Betrokkenheid bij beleid

De gemeente Nieuwegein is volgens zorgorganisaties te veel bezig met het vormgeven van de bezuinigingen en te weinig met de voortgang en het inrichten van het proces rond de Wmo. Zij geven aan als organisatie een duidelijk beeld te hebben van de huidige situatie en van de problemen die er zijn met de implementatie van de Wmo. Zorgorganisaties achten zichzelf het best in staat om te bepalen wat de vraag van cliënten is en welke

diensten/producten daarvoor moeten worden ontwikkeld. Daarnaast heeft één

zorgorganisatie vanaf 2010 invloed uitgeoefend op de gemeente Nieuwegein om zaken op te pakken die voor 2015 geregeld zouden moeten worden:

‘Ik ben in 2010 al naar de wethouder geweest om te zeggen dit komt eraan, hier moet je rekening mee houden. Toen werd gezegd het duurt allemaal zo lang, de uitvoering zou toen ook januari 2013 zijn. Ik heb ze een brief gestuurd met daarin; gij zult dat allemaal moeten regelen vanaf de zorginkoop tot afrekening, maar je moet ook kwaliteitsborging hebben en

51 allerlei andere zaken. Hoeveel cliënten heb je, wat voor typen zorg denk je te gaan leveren als gemeente Nieuwegein.’ (R8, 2015)

En:

‘Ik had het de gemeente Nieuwegein gegund dat ze meer met zorgaanbieders in gesprek zouden zijn geweest over, wat is nou de vraag, welke diensten/productportfolio zouden nou ontwikkeld moeten worden. Dat hebben ze niet gedaan en dat laten ze nu allemaal aan Geynwijs over, maar Geynwijs is nog nat achter de oren. Met alle respect, wij weten beter wat de vraag is.’ (R6, 2015)

Tijdens de bijeenkomsten met de gemeente Nieuwegein hebben zorgorganisaties deze kennis ook gebruikt om aan te geven wat mogelijk is binnen hun eigen beleid. De gemeente Nieuwegein wilde een aantal maatregelen invoeren zoals een andere financieringsvorm of een maatregel, waarbij zorgorganisaties uitkeringsgerechtigden in dienst moesten gaan nemen. Deze maatregelen hebben zorgorganisaties kunnen ‘tegenhouden’ of hebben ervoor gezorgd dat dit uitgesteld werd:

‘Ja, een van de dingen die we hebben gezegd is over het tarief. Daarbij hebben we meerdere keren aangegeven wat ons discussiepunt was, want zij wilde naar een lump sum financiering en wij niet. Dat is wel veranderd.’ (R11, 2015)

En:

‘Wij hadden op een gegeven moment een punt als het gaat om de SROI (Social Return On

Investment) waar de gemeenteraad op stond dat het er in zou komen. Dat is uiteindelijk een

jaar vertraagd, omdat wij zeiden; ja, we moeten juist afscheid nemen van mensen en nou verwacht je van ons dat wij uitkeringsgerechtigden in dienst nemen.‘ (R7, 2015)

Wat opvalt, is dat zorgorganisaties de voorgestelde ‘financieringsvormen’ zoals de lump sum financiering hebben tegen gehouden, maar dat er vervolgens door beide partijen geen nieuwe financieringsvorm is afgesproken. Hierdoor vindt de financiering nog steeds plaats

52 op basis van uren en de gemeente Nieuwegein kan hierop maar beperkt controle op

uitoefenen. Dit, terwijl één organisatie juist aanstuurt op een andere financieringsvorm (resultaatfinanciering) om zo aan de hand van prestatieafspraken gerichter zorg te kunnen bieden (R8, 2015).

Daarnaast maakt het voorstel van de gemeente Nieuwegein om zorgorganisaties na een flinke bezuiniging, uitkeringsgerechtigden in dienst te laten nemen duidelijk dat ‘zaken’ niet goed afgestemd zijn. Het gaat daarnaast ook in tegen de kwaliteitseisen van de

gemeente Nieuwegein dat eisen stelt aan de deskundigheid van beroepskrachten. Een mogelijke oplossing hiervoor zou zijn dat deze uitkeringsgerechtigden bij zorgorganisaties een opleiding gaan volgen, maar dit kost extra geld.

5.2 Conclusie

De gemeente Nieuwegein is afwachtend geweest in het betrekken van zorgorganisaties bij haar beleid. Zorgorganisaties hebben het idee dat het proces beter ingericht had kunnen worden wanneer zij eerder bij het proces waren betrokken. Volgens enkele zorgorganisaties komt dit, omdat de gemeente Nieuwegein te veel bezig is geweest met het doorvoeren van de bezuinigingen die gepaard gaan met de decentralisatie. De gemeente Nieuwegein had volgens de zorgorganisaties haar tijd beter kunnen besteden met het inrichten van het proces rond de Wmo in samenwerking met de zorgorganisaties. De bezuinigingen hebben er echter wel toe geleid dat zorgorganisaties meer de samenwerking moesten zoeken met andere partijen om meer aan de uitgangspunten van de Wmo te voldoen. De ervaring van de gemeente Nieuwegein is echter het tegenovergestelde, want zij heeft het idee dat

organisaties elkaar als concurrenten zien en erg gericht zijn op het ‘instellingsbelang’. Dit komt mogelijk, omdat de gemeente Nieuwegein te veel stuurt op samenwerking, terwijl zorgorganisaties elkaar juist willen opzoeken.

De ervaringen die zorgorganisaties hebben over het contact met de gemeente

Nieuwegein zijn daarnaast ook wisselend. Zo zijn er organisaties die goed contact hebben en zich gehoord voelen, terwijl andere organisaties niet of nauwelijks betrokken worden bij het beleid. Enkele organisaties hebben daarbij het idee dat de gemeente Nieuwegein niet goed weet wat er speelt binnen de zorgorganisaties. Hierdoor kan de gemeente haar beleid niet

53 goed afstemmen op de lokale situatie en is het minder slagvaardig. De ervaring van

zorgorganisaties is dan ook dat de gemeente Nieuwegein bij het inrichten van het proces te weinig in gesprek is geweest met zorgorganisaties over de problemen die zij ervaren en de mogelijke oplossingen (producten/diensten) die zij hiervoor zien. Hierdoor hadden er samen met zorgorganisaties producten ontwikkeld kunnen worden die beter zouden aansluiten bij de wensen en behoeften van de inwoners van Nieuwegein.

55

6 Conclusie en aanbevelingen

Vanaf 1 januari 2015 is de gemeente Nieuwegein geheel verantwoordelijk geworden voor de kwaliteit van zorg binnen de Wmo. De overheveling van zorgtaken is daarbij gepaard gegaan met een enorme bezuiniging. Binnen dit onderzoek is de relatie tussen de bezuinigingen binnen de Wmo en het waarborgen van de kwaliteit van zorg door zowel de gemeente Nieuwegein als zorgorganisaties onder de loep genomen aan de hand van de volgende onderzoeksvraag:

Hoe zorgen de gemeente Nieuwegein en zorginstellingen ervoor dat de kwaliteit van zorg binnen de Wmo onder druk van bezuinigingen gewaarborgd blijft?

Bij het beantwoorden van de hoofdvraag moet rekening worden gehouden met het feit dat de transformatie pas enkele maanden bezig is en enkele zaken nog volop in ontwikkeling zijn.

De ‘kanteling’ heeft tot gevolg dat de gemeente Nieuwegein in zijn geheel

verantwoordelijk is geworden voor activiteiten op het gebied van begeleiding, dagbesteding en verzorging binnen de Wmo. Deze activiteiten moet zij gaan uitvoeren met 25 procent minder geld, waardoor de dienstverlening versoberd moet worden.

Om haar visie uit te voeren kiest de gemeente (principal) daarbij verschillende zorgorganisaties (agents) om de doelstellingen te realiseren. Deze ‘contract-like

relationships’ zorgen ervoor dat de doelstellingen die door de gemeente Nieuwegein zijn opgesteld, prestatiegericht zijn. Zij zijn erop gericht om de kwaliteit van de dienstverlening te verbeteren en de kosten zo laag mogelijk te houden (Pollit, 2002: 276; O’Flynn, 2007: 355). Zorgorganisaties merken echter dat de gemeente Nieuwegein voornamelijk de nadruk legt op het laag houden van de kosten en minder op de uitgangspunten van de Wmo. De houding van de gemeente Nieuwegein hierin is ook ‘wie betaalt, bepaalt’ en zij wil dan ook dat

zorgorganisaties ‘meebewegen’. Daarnaast zijn er in de contracten geen prestatieafspraken gemaakt over specifieke doelstellingen die behaald moeten worden op het gebied van kwaliteit. Het beleid van de gemeente Nieuwegein is daardoor te weinig gericht op het

56 verhogen van de kwaliteit van de dienstverlening en legt vooral de nadruk op het

laaghouden van de kosten, waardoor er mogelijk een ‘race to the bottom’ ontstaat. De gemeente kan binnen de principal-agent verhouding bepalen aan welke

voorwaarden zorgorganisaties moeten voldoen en daarbij gericht prikkels inzetten (O’Flynn, 2007: 356). Het beleidsplan van de gemeente Nieuwegein moet daarbij eenduidige

richtlijnen hebben, zodat zorgorganisaties duidelijk hebben aan welke voorwaarden zij moeten voldoen (Sabatier & Mazmanian, 1979: 484/485). Deze voorwaarden zijn echter niet met ‘harde eisen’ afgesproken, waardoor zorgorganisaties niet de visie van de gemeente Nieuwegein volgen, maar uitgaan van de uitgangspunten van de Wmo. Hierdoor wordt het voor de gemeente Nieuwegein ook moeilijker om gericht prikkels in te zetten. Wat opvalt daarbij is dat de gemeente Nieuwegein heel erg stuurt op samenwerking tussen de verschillende partijen en voornamelijk financiële instrumenten hierbij inzet. Door de bezuinigingen willen zorgorganisaties de financiering niet delen en zien zij elkaar als concurrent, waardoor de samenwerking faalt. Door de bezuinigingen zoeken

zorgorganisaties juist zelf meer de samenwerking op met lokale partners om zo effectiever en efficiënter te kunnen werken. Sturing vanuit de gemeente lijkt daardoor juist een averechts effect te hebben.

De ‘contract-like relationships’ zorgen er tevens voor dat de gemeente Nieuwegein gebruik kan maken van prestatie-indicatoren om kwaliteit van zorg binnen haar beleid te meten en te controleren (Pollit, 2003: 27). Tijdens het onderzoek werd duidelijk dat er geen directe controle plaatsvindt op kwaliteit van zorg en dat zorgorganisaties voornamelijk verantwoording afleggen in hun voortgangsrapportages. Hierin staat voornamelijk het aantal uren geleverde zorg centraal en dat is de belangrijkste controle vanuit de gemeente

Nieuwegein. Met zorgorganisaties is wel afgesproken dat zij de resultaten van hun eigen cliënttevredenheidsonderzoeken aanleveren om de gemeente Nieuwegein inzicht te geven over de ervaringen van cliënten. In de overlegtafels is door de gemeente Nieuwegein ook ingebracht dat iedere cliënt hierop een 8 moet scoren, zodat zij zeker weten dat de geleverde zorg aan de kwaliteitseisen voldoet. Zorgorganisaties geven echter aan dat kwaliteit van zorg moeilijk te meten is aan de hand van cliënttevredenheidsonderzoeken, omdat de onderzoeken moeilijk uit te voeren zijn en de hiervan resultaten subjectief zijn.

De gemeente Nieuwegein heeft met betrekking tot de kwaliteit van zorg in haar beleidsplan geen duidelijke doelstellingen geformuleerd. Het beleid van de gemeente is er

57 voornamelijk op gericht om de gestelde bezuinigingen door te voeren. Hierdoor is het voor zorgorganisaties onduidelijk aan welke voorwaarden (prestatie-indicatoren) zij moeten voldoen om binnen de gemeente Nieuwegein kwalitatief goede zorg te leveren en waarop zij door de gemeente gecontroleerd gaan worden.

De bezuinigingen hebben ertoe geleidt dat zorgorganisaties in hun beleid meer moeten uitgaan van marktwerking en de managementtechnieken moeten toepassen die hierbij horen. Zij worden min of meer gedwongen om processen efficiënter in te richten en te bezuinigen op personeel. Dit heeft tot gevolg dat de zorg geleverd wordt met minder personeel en in enkele gevallen zelfs met vrijwilligers. De transformatie is pas enkele

maanden in gang, maar het feit dat bij één organisatie het werken met vrijwilligers tot meer incidenten heeft geleid is zorgelijk. Helemaal gezien het feit dat de gemeente Nieuwegein juist enorm stuurt op een verschuiving van formele- naar informele zorg, terwijl volgens de meeste zorgorganisaties de doelgroep van de Wmo hiervoor niet geschikt is.

Daarnaast zorgen de bezuinigingen er mogelijk voor dat het voor zorgorganisaties onmogelijk wordt om specialistische zorg te leveren, omdat dit voor organisaties

onbetaalbaar wordt. Hierdoor bestaat er de mogelijkheid dat specialistische zorg uit Nieuwegein verdwijnt. Om toch de kwaliteit van zorg, onder druk van de bezuinigingen, te kunnen waarborgen zetten zorgorganisaties naast het efficiënter inrichten van de

organisatie in op kennis en innovatie om zo onder druk van de bezuinigingen, maatwerk te kunnen blijven leveren.