In deze paragraaf willen we kort enkele veelal onderbelichte vraagtekens plaatsen bij vraagsturing.
Verzakelijking
Vraagsturing kan leiden tot verzakelijking van verhoudingen. Het beste valt dit wellicht te illustreren aan de hand van het persoonsgebonden budget. Dit kan ook worden ingezet om informele zorgverleners te belonen voor hun inspanningen in het zorgproces van een zieke. Echter, daarmee wordt een soort formele arbeidsrelatie aangegaan, hetgeen de informele relatie onder druk kan zetten. Ook kunnen niet-betaalde informele zorgverleners zich gaan afvragen waarom zij zonder vergoe- ding hetzelfde werk zouden moeten doen. Het gevaar bestaat dat wat nu in de sfeer van de familie en vrijwilligers aan hulp wordt geboden straks allemaal vanuit PGB’s moet worden betaald. Men kan hierbij spreken van de externalisering van interne motivatie, waardoor deze interne motivatie kan afne- men (een bekend voorbeeld hierbij is dat van de fiscale aftrek- baarheid van giften). Een wat andere vorm van verzakelijking betreft de relatie tussen aanbieder en zorgvrager. Wanneer het gedeeltelijk gaat om vertrouwensrelaties (zoals bijvoorbeeld bij huisartsen) kan een frequentere wisseling van huisarts (doordat contracten worden omgezet etc.) leiden tot een minder ver- trouwelijke band tussen arts en patiënt. Dit kan voor beide betrokkenen als kwaliteitsverlies worden ervaren.
Juridisering
Een voortvloeisel uit het vorige punt is een verdere juridise- ring van de gezondheidszorg. Niet alleen zal steeds nader moe- ten worden gepreciseerd wat men precies van elkaar mag ver- wachten in de zorg, ook zullen gepercipieerde schendingen van
het contract misschien sneller worden opgevat als falen of wanprestaties in plaats van normale risico’s binnen de gezond- heidszorg. Uiteraard is de claimcultuur in de VS een schrik- beeld en dienen uitwassen als daar (zoals torenhoge WA- premies voor gynaecologen) vermeden te worden. Zorgvragers: een actieve rol?
Cruciaal voor een systeem van gereguleerde concurrentie is de actieve betrokkenheid van verzekerden. Op dit moment is de inertie van verzekerden echter nog groot. Ondanks aanzienlij- ke verschillen in nominale premies tussen verschillende zie- kenfondsen getroosten zich maar weinig mensen de moeite om van ziekenfonds te veranderen. Het lijkt er soms op dat zorg- vragers weinig zin hebben in een actievere rol. Immers, ook daar waar het gaat om wachttijdverkorting blijken wachtende patiënten wachttijdinformatie nauwelijks aan te grijpen om van ziekenhuis te wisselen. Alhoewel men in theorie zegt te willen reizen, komt hiervan in de praktijk weinig van terecht, al hele- maal weinig richting het buitenland (Brouwer, et al., 2002). Het zou dus kunnen dat het nieuwe stelsel rondom de zwakste schakel wordt gebouwd.
Vraagsturing?
Vraagsturing betekent dat de consument invloed zou moeten kunnen uitoefenen op het soort (en de omvang van die) zorg dat hij (of zij) op een bepaald moment zou willen hebben. Daarbij zou de consument moeten kunnen aangeven wat hij allemaal belangrijk en prettig zou vinden in bepaalde omstan- digheden. Dat houdt niet alleen de keuze in van aanbieder (waarop nu veelal wordt gefocust), maar ook een keuze voor een bepaalde invulling van de zorg. De consument zou niet alleen moeten kunnen bepalen door wie er iets wordt geleverd, maar ook wat er wordt geleverd en in welke mate. In de plan- nen voor de huidige stelselwijziging komt dit echter maar be- perkt en meer indirect naar voren. Terwijl de meeste stukken op dit gebied wel beginnen met de opmerking dat we een meer vraaggestuurd stelsel nodig hebben, gaat het daar naar met name over het spel tussen verzekeraar en aanbieder. Het is echter maar de vraag of een invloed van consumenten op de daad- werkelijk geleverde zorg zal kunnen worden waargenomen. Zo stelde Rob Oudkerk (PvdA) recent: ‘De vraag is en blijft of verzekeraars de regie in dit alles wel waar kunnen maken. Het heeft weinig zin om van ‘door de overheid aanbodgestuurde zorg’ te gaan naar ‘door verzekeraars aanbodgestuurde zorg’. Ook zal het nog wel even duren voordat aanbieders, die veelal gewend zijn (en het veelal prettig lijken te vinden) om voor de consument te
bedenken wat goed voor hem is, een dergelijk ‘inmenging’ van vragers accepteren. Prikkels helpen natuurlijk wel, maar een mentaliteitsverandering vergt vaak meer en tijd. Verder blijft onduidelijk wat een dergelijke inmenging precies doet met de kwaliteit van zorg. Richten consumenten zich wel (voldoende) op de medisch gezien juiste zaken? Met andere woorden, zijn consumenten wel voldoende doordrongen van kennis- asymmetrie?
2.5 Conclusies
In dit artikel zijn twee belangrijke deelvragen behandeld. Ten eerste, onder welke voorwaarden leidt vraagsturing tot kosten- effectieve zorg. Zoals aangegeven in paragraaf 3.2 dient aan vele voorwaarden te worden voldaan om een gereguleerde markt naar doelmatige en rechtvaardige uitkomsten te leiden. Het lijkt er op dat de mogelijkheden en de politieke wil om de benodigde stappen te zetten om tot een dergelijk stelsel te komen aanwezig zijn.
Teneinde een dergelijk stelsel daadwerkelijk gestalte te geven, dienen de vertrouwde, maar knellende budgettaire kaders te worden losgelaten. Hoewel vraagsturing zeker niet per definitie tot kostenstijgingen hoeft te leiden, lijkt het voor de Neder- landse situatie aannemelijk dat dit wel het geval zal zijn. Met name op kortere termijn zullen de kosten waarschijnlijk sterker toenemen dan zonder het nieuwe stelsel. Dit heeft te maken met het feit dat in de Nederlandse situatie de kwaliteit, de hoeveelheid en de prijs van zorg waarschijnlijk zullen toene- men, met name op korte termijn.
De vraag kan worden gesteld welke instrumenten er straks nog bestaan (na het loslaten van prijs- en aanbodregulering) wan- neer de kosten zodanig stijgen dat de toegankelijkheid van de zorg met name voor de lagere inkomens in gevaar komt. Met het opnieuw invoeren van prijsregulering bestaan slechte erva- ringen in de VS. Introductie van prijsregulering geeft aanbie- ders een sterke prikkel tot ‘dumping’ (ernstige patiënten door- verwijzen) en verschuiven van kosten naar andere aanbieders (vroeg ontslag) en is een belemmering voor innovatie. Over een langere periode bezien, laten staten in de VS waar compe- titie de drijvende kracht is een lagere kostengroei zien dan staten met prijsregulering (Feldstein, 1993).
Een belangrijk instrument in handen van de overheid blijft de bepaling van het verstrekkingenpakket van de beoogde basis- verzekering. Gegeven de kennisasymmetrie en de achterstand in inhoudelijke kennis over doelmatige zorg bij verzekeraars ligt hier een belangrijke sleutel tot succes van de marktwerking en beperking van kostenstijging. Een scherpe maar verant- woorde afbakening van dit pakket, zowel in termen van ver- trekkingen en de bijbehorende indicaties als door inbouwen van prikkels tot prudent gebruik van dit pakket (eigen bijdra- gen en een eigen risico aan de voet), geeft de marktpartijen aan de vraagzijde houvast omtrent wat noodzakelijk is en wat eventueel extra in polissen kan worden opgenomen. Boven- dien kan de premie (en de financiering uit collectieve midde- len) van dit basispakket dan beperkt en betaalbaar blijven. Als de pakketafbakening verantwoord is en daarbij criteria als voorgesteld door de commissie ‘Keuzen in de zorg’ (1991) en recent door het CVZ (2001) worden gehanteerd, hoeft de ‘tweedeling’ die ongetwijfeld door de marktwerking zal ont- staan, niet echt zorgen te baren (iBMG, 2002). De kostenstij- ging zal dan voor een belangrijk deel het particuliere segment betreffen en de collectieve financiering zou dan een gematigde ontwikkeling kunnen laten zien.
Wanneer men kiest voor vraagsturing is het niet voldoende te denken dat ‘het stemmen met de voeten’ van de consument wel leidt tot een efficiënte allocatie. Zoals ook hierboven be- toogd, is het van belang dat de patiënt ook bij het besluit tot afnemen van gezondheidszorgdiensten een afweging maakt tussen opbrengsten en kosten. Van de Ven (Lapré, et al., 2001, hoofdstuk 5) stelt terecht dat het een illusie is te denken dat doelmatigheid en kostenbeheersing via een model van geregu- leerde concurrentie kan worden gerealiseerd, terwijl de consu- ment volledig verzekerd is. Het is dus noodzakelijk om ook het basispakket naar financiële toegankelijkheid te beperken zodat ‘managed care’ initiatieven van verzekeraars niet worden gefrustreerd door ongebreidelde vraag.
Een duurder maar doelmatiger stelsel ligt in het verschiet. We betalen een prijs voor vraagsturing, maar we krijgen er ook wat voor terug, namelijk: wat we vragen!
Noot
1 Verzekerden moeten onbelemmerd kunnen kiezen tussen
verschillende verzekeraars en mogen derhalve niet gewei- gerd worden.
Literatuur
Brouwer, W.B.F. en H.E.G.M. Hermans. Europese regelgeving grijpt in op nationaal zorgstelsel. Tijdschrift voor Sociale Ge- neeskunde, 79, 2001, p. 176-179.
Brouwer, W.B.F., et al. Should I stay or should I go? Cross- border care and waiting lists in the Netherlands. Health Policy 2002. In druk.
Brouwer, W.B.F., E.K.A. van Doorslaer en H.E.G.M. Her- mans. Wachtlijsten in de Nederlandse zorg: Europese invloe- den. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland, 2001.
Centraal Planbureau. Concurrentie in de zorg. CPB document no. 23. Den Haag: CPB, 2002.
College voor Zorgverzekeringen. Breedte geneesmiddelenpak- ket. Publicatienummer 01/54. Amstelveen: CVZ, 2001. Commissie Dekker. Bereidheid tot verandering. Den Haag: Commissie structuur en financiering gezondheidszorg, 1987. Commissie Keuzen in de zorg. Kiezen en delen. Den Haag: Ministerie van WVC, 1991.
Commissie Toekomstige Financieringsstructuur Huisartsen- zorg. Een gezonde spil in de zorg. Den Haag: Ministerie van VWS, 2001.
Cullis, J.G., P.R. Jones and C. Propper. Waiting lists and medi- cal treatment. In: Culyer A.J. and J. Newhouse (eds). Hand- book of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. Donaldson, C. and K. Gerard. Economics of Health Care Financing. The Visible Hand. London: MacMillan Press, 1993. Enthoven, A.C. Health plan: the only practical solution to the soaring cost of medical care. Boston: Addisson-Wesley Pub- lishing Company, 1979.
Exel, I.M. van, N.J.A. van Exel en W.B.F. Brouwer. Het nota- riaat aan banden. Economische Statistische Berichten, 87, 2002, no. 4348, p. 151-153.
Feldstein, P.J. Health Care Economics. New York: Delmar, 1993.
Gerdtham, U.G. and B. Jönsson. International comparisons of health expenditure. In: Culyer A.J. and J. Newhouse (eds). Handbook of Health Economics. Amsterdam: Elsevier, 2000. Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg. Manifest; twintig zorgpunten over het toekomstige zorgstelsel. Rotter- dam: iBMG, Erasmus Universiteit, 2002.
Klant moet kunnen switchen in zorgstelsel. Volkskrant, 20 april 2002.
KPMG, Bureau voor Economische Argumentatie. Zeven deelmarktanalyses gezondheidszorg. Hoofddorp: KPMG BEA/KPMG Gezondheidszorg, 2002.
Lamers, L.M., R.C.J.A. van Vliet en W.P.M.M. van de Ven. Farmacie Kosten Groepen: een verdeelkenmerk voor normuit- keringen gebaseerd op medicijngebruik in het verleden. Rot- terdam: iBMG, Erasmus Universiteit, juli 1999.
Lapré, R., F. Rutten en F.T. Schut. Algemene Economie van de Gezondheidszorg. Maarssen: Elsevier, 2001.
Lipsey, R.G. and K. Lancaster. The general theory of second best. Review of Economic studies, 24, 1956, p. 11-32. Miller, R.H. and H.S. Luft. Does managed care lead to better or worse quality of care? Health Affairs, 16, 1997, no. 5, p. 7- 25.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Vraag aan bod; hoofdlijnen van vernieuwing in het zorgstelsel. Den Haag: VWS, 2001.
Polder, J.J., et al. Kosten van ziekten in Nederland 1994. Rot- terdam: Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit, 1997.
Rutten, F.F.H., et al. Review Handbook of Health Economics. Journal of Health Economics, 20, 2001, no. 5, p. 855-879.
Rutten, F.F.H. en W.B.F. Brouwer. Meer zorg met beperkt budget. Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde, 146, 2002, no. 47, p. 2254-2258.
Schut, F.T. en W.P.M.M. van de Ven. De toekomst van het zorgstelsel. Openbare Uitgaven, 29, 1997, no. 5/6, p. 239-251. Schut, F.T. en T. Laske-Aldershof. Volledige nominale premies dienen geen doel. Economische Statistische Berichten, 86, 2001, no. 4333, p. 860-863.
Sullivan, K. Managed care plan performance since 1980: an- other look at 2 literature reviews. American Journal of Public Health, 89, 1999, no. 7, p. 1003-1008.
Ven, W.P.M.M. van de and F.T. Schut. Should catastrophic risks be included in a regulated competitive health insurance market? Social Science and Medicine, 39, 1994, no. 110, p. 1459-1472.
Ven, W.P.M.M. van de, et al. Premiebandbreedte en accepta- tieplicht op een concurrerende zorgverzekeringsmarkt. Rotter- dam: Erasmus Universiteit Rotterdam, 1995.