Kenmerken van de zorgmarkt, de dominantie van markt en stuurimperfecties

Inleiding

Voordat we overgaan tot de beschrijvingen van een aantal fundamentele kenmerken van de zorgmarkt is het goed om even het beeld op te halen van de ideaaltypische markt. Zie daarvoor ook het tekstblok ‘De markt, bestaat die nog?’. In een ideaaltypische markt is de consument zich bewust van zijn voorkeuren en wordt zijn keuzeproces mede beïnvloed door het aanbod, de kwaliteit en de prijzen daarvan. Als er meer aanbod is dan vraag dan dalen de prijzen en de minst efficiënte aanbieder wordt uit de markt gedrukt. Nieuwe efficiënte of innovatieve aanbieders kunnen de markt betreden. De klant sluit zelf een contract en heeft daarbij altijd de opties om er alsnog vanaf te zien (de zogenoemde exit-optie). Er kan tijde- lijk sprake zijn van een frictie (te weinig aanbod), maar op langere termijn ontstaat er een evenwicht van vraag en aanbod. Bij dit type markt wordt verondersteld dat er sprake is van kostenefficiëntie en allocatieve efficiëntie. Dit betekent dat er efficiënt geproduceerd wordt en dat datgene geproduceerd wordt, waar vraag naar is.

De markt, bestaat die nog?

Martin loopt op zaterdagmorgen op de markt. Hij heeft in grote lijnen helder wat hij in de komende weken gaat koken en heeft zich voorgenomen om voor 7 dagen groenten te kopen voor zijn gezin. Hij loopt eerst het gehele groente- en fruitge- deelte van de markt af om een beeld te krijgen van de aanbie- dingen en de prijzen. Hij heeft ook een globaal beeld welke specialiteiten diverse marktlieden hebben. Afhankelijk van wat er die zaterdag aantrekkelijk geprijsd is koopt hij in. Daarbij houdt hij niet alleen rekening met de voorkeuren van hemzelf maar ook met die van zijn gezinsleden. Soms heeft hij een van zijn kinderen bij zich die, al staande voor een kraam en soms gefascineerd door de kleur van de uitgestalde waar, invloed uitoefent op zijn keuzeproces. Overigens, in zijn achterhoofd speelt nog van alles mee dat zijn keuzeproces beïnvloedt, zoals de weersvoorspellingen voor de komende week, wat ze de afgelopen week gegeten hebben, of zijn grootouders meeëten enzovoorts. Maar omdat hij een frequent bezoeker is van de zaterdagmarkt kennen de diverse marktlieden hem, hij is een goede klant en zij kennen zijn voorkeuren zo’n beetje. Zo overkomt het hem wel eens dat hij bij een kraam iets koopt, dat hij eigenlijk bij een ander kraam had willen kopen, gewoon

omdat de verkoper hem juist op dat moment dat duwtje geeft dat hem toch over de streep haalt. Hij komt elke week weer thuis van de markt met een pakket, dat er deels anders uitziet dan dat hij van te voren bedacht had. Wel probeert hij zich te houden aan het huishoudbudget, dat hij heeft vastgelegd voor groenten en fruit. Voor vlees en vis is een apart budget be- schikbaar. Overigens, Martin gaat altijd met veel plezier naar de markt, hij kent zijn pappenheimers. Als hij iets van zijn budget overhoudt trakteert hij zichzelf op een cappuccino en zijn kinderen op een ijsje.

Het hierboven geschetste beeld is lang niet altijd herkenbaar in de concrete zorgmarkt. Daarvoor is een aantal redenen aan te dragen. Deze zetten we in de volgende paragraaf op een rij. Imperfecties van de zorgmarkt

Onzekerheid

Dit is een van de belangrijkste elementen waarin de gezond- heidszorg zich onderscheidt van de ideaaltypische markt. De onzekerheid heeft betrekking op de voorspelbaarheid van je eigen gezondheidstoestand in de toekomst en als gevolg daar- van ook op de onzekerheid over het tijdstip, de aard en de omvang van de behoefte aan zorg die niet bekend is. Deze onzekerheid speelt ook aan de aanbodzijde. De effecten van medische behandeling zijn lang niet altijd van te voren bekend. Voor aanbieders is het moeilijk om adequate prognoses te maken over de toekomstige vraag. Overigens is voor zorgvraag als gevolg van chronische ziekten deze onzekerheid aanmerke- lijk geringer.

Onvolledige informatie

Het vraagstuk van onzekerheid heeft deels te maken met een gebrek aan informatie. De beschikbare informatie is ongelijk over de partijen verdeeld. De vraag van de gebruiker in de gezondheidszorg heeft veelal ook te maken met een vraag naar informatie. Hij kan zijn behoefte niet specificeren noch kan hij overzien welk aanbod beschikbaar en adequaat is, laat staan dat hij kan beoordelen of de prijs daarvan zich verhoudt tot die van alternatieven. De vooronderstelling die in de ideaalty- pische markt gemaakt wordt dat consumenten soeverein zijn, gaat niet op voor veel vragers in de gezondheidszorg. Dit vraagstuk van beperkte informatie is ook geldig voor de verze- keraar en de aanbieder.

Dominante rol van non-profit organisaties

In alle gezondheidszorgsystemen hebben non-profitorganisa- ties een dominante rol. Oorspronkelijk gedreven door ideële motieven hebben zij veelal een schaal en omvang bereikt waarbij deze ideële motieven nauwelijks nog invloed hebben op het dagelijks handelen en de drijfveer van aandeelhou- der/eigenaren ontbreekt.

Beperkingen van concurrentie en competitie

In een ideaaltypische markt wordt concurrentie bevorderd doordat het aanbod groter kan zijn dan de vraag en doordat nieuwe toetreders makkelijk de markt kunnen betreden bij een tekort aan aanbod. In de gezondheidszorg zijn deze mecha- nismen vaak aan beperkingen onderhevig. De specialistische aanbieders hebben sleutelposities in het opleiden van nieuwe specialisten. Tevens is er is veelal sprake van een vergunningen beleid om de capaciteit van het aanbod te beperken. Professi- onele codes weerhouden aanbieders om onder specifieke om- standigheden nieuwe klanten diensten aan te bieden (huisart- sen). Daar komt nog eens bij dat er vaak geen vrije toetreding is van aanbieders op de gezondheidsmarkt, vanwege wet- en regelgeving. Al deze mechanismen beperken de werking van het prijs- en marktmechanisme, zoals dat in een ideaaltypische markt gebeurt.

Specifieke positie aanbieders

De informatievoorsprong van aanbieders kan tot precaire situaties leiden, aangezien aanbieders niet altijd met eenduidige belangen worden geconfronteerd. Enerzijds treden ze op als de belangenbehartigers van de patiënten. Anderzijds worden ze vaak geprikkeld (door de vergoedingsstructuur) om gedrag te vertonen dat strijdig is met de belangen van de patiënt. Als gevolg van de informatievoorsprong is de aanbieder in staat om de vraag naar de door hem of haar geleverde diensten te vergroten. In dit verband wordt de term ‘supply-induced demand’ gebezigd. Om dit verschijnsel aan te duiden wordt ook vaak de Nederlandse term aanbodgeïnduceerde vraag gebruikt. De sterke positie van zorgaanbieders wordt versterkt doordat in bepaalde segmenten van de zorg, met name de intramurale, sprake is van een beperkt aantal aanbieders. Maar ook de markt van huisartsenzorg heeft kenmerken waardoor de cliënt beperkt wordt in zijn mogelijkheid om van hulpverlener te veranderen. Heterogeniteit van het product

In een ideaaltypische markt met homogene producten (elektri- citeit of benzine) kan de consument zich richten op verschillen

in prijs en service. Binnen de markt van de gezondheidszorg zijn de producten vaak heterogeen. De producten liggen niet op voorraad en de dienstverlening vindt plaats in een één op één relatie. Vertrouwen en reputatie gaat in zo´n situatie een belangrijke rol spelen. Het voorgaande wil niet zeggen dat alle zorgproducten deze kenmerken hebben. In de chronische zorg met diensten als ondersteuning, wonen, verplegen en begelei- den is er sprake van een grotere vergelijkbaarheid.

Gezondheidszorg als object van maatschappelijke doelen

Gezien de aard en de sterk uiteenlopende omvang van de be- hoefte aan zorg en de indringendheid ervan wordt het maat- schappelijk onaanvaardbaar geacht indien delen van de bevol- king uitgesloten zouden worden van zorg omwille van gebrek- kige koopkracht. (Lapré, Rutten en Schut, 1999). Daarnaast wordt het maatschappelijk niet gewenst geacht dat mensen met een verhoogd gezondheidsrisico significant hogere uitgaven aan zorg hebben dan mensen met een lager gezondheidsrisico. Met andere woorden het zorgaanbod dient, onafhankelijk van inkomen, toegankelijk te zijn. Daarnaast domineren er opvat- tingen dat de uitgaven niet overwegend gerelateerd dienen te zijn aan het ziekterisico, maar ook aan het inkomen dat be- schikbaar is.

Tabel 6.1 Context waarbinnen herontwerp van markt en reguleringin de gezondheidszorg plaatsvindt

Kenmerken van de zorg-

markt: Maatschappelijke doelen/ eisen: - Onzekerheid

- Informatieasymmetrie - Beperkte concurrentie - Marktmacht aanbieders - Dominante rol non-

profits - Heterogene producten - Toegankelijkheid - Rechtvaardige verdeling van lasten - Beheersing collectieve uitgaven - Verbeteren arbeidsmarkt Bron: R.T.J.M. Janssen.

Om aan de solidariteitsbehoefte tegemoet te komen, onzeker- heid te beperken en de toegankelijkheid te garanderen, zijn de wettelijke sociale ziektekostenverzekeringen ingevoerd. Verder worden de kosten van de gezondheidszorg als arbeidsgerela- teerde kosten gezien en als onderdeel van de collectieve sector (voorzover deze gefinancierd is in het kader van wettelijke regelingen). Het gevolg hiervan is dat er macro-economische doelstellingen, zoals publieke lasten en internationale concur-

rentiepositie, meespelen in het beleidskader van de overheid. Daarnaast zien werkgevers als gevolg van de toenemende eigen risico´s de inzet van adequate gezondheidszorg juist als middel om de kosten van ziekteverzuim te verminderen of te voor- komen. Deze laatste invalshoek wordt relevant indien de ge- volgen van de capaciteitsbeperkende maatregelen (wachtlijsten) de kosten van arbeid als gevolg van ziekteverzuim verhogen. Zorg en zorgvoorzieningen als ‘collectief goed’

Voorgaande kenmerken leiden er toe dat in de gezondheids- zorg veelal sprake is van een derde partij die de belangen van de individuele consument behartigt. In sommige systemen heeft de overheid deze rol op zich genomen, zoals in Enge- land, met zijn NHS of in Denemarken waar de regionale over- heden deze rol behartigen. In Canada waar de overheid als enige koper (monopsonist) optreedt, in een overigens privaat uitgevoerde zorgsector. In systemen waar de overheid voor een meer terughoudende rol heeft ‘gekozen’ treden de verze- keraars op als derde partij. Overigens was dit type oplossing er al heel lang, juist in situaties waarin de staatsvorming ontbrak of heel zwak is. Zij hadden de vorm van onderlinge verzeke- ringen, waarbij de risicodragers hun risico onderling deelden en tegelijkertijd een collectieve inkooporganisatie vormden. Dit laatste fenomeen zie je in deze tijd terugkomen in de vorm van op webtechnologie gebaseerde inkooporganisaties (bij- voorbeeld in de markt van autobrandstoffen). Andere hebben zich wonderwel al die tijd kunnen handhaven zoals de Dela (draagt elkanders lasten). In de landen waarin het verzeke- ringsmodel domineert kan onderscheid gemaakt worden tussen het sociale zekerheidsmodel, zoals we dat kennen in landen als België, Frankrijk en Duitsland en het private verzekeringsmo- del, zoals dat in de VS domineert. Hierna zullen we met be- hulp van de transactiekostentheorie, de contracttheorie en de principaalagent theorie laten zien, waarom er nog meer rede- nen zijn, waarom het in de praktijk vaak opportuun is om voor niet-marktconforme oplossingen te kiezen.

Principaalagent theorie

Het gegeven van de ‘derde partij’ leidt in beginsel tot princi- paalagentvraagstukken. Een principaalagentrelatie bestaat wanneer één partij, de principaal, een tweede partij, de agent inhuurt om enkele taken uit te voeren ten behoeve van de principaal. De principaalagentrelatie is een belangrijke compo- nent van transacties en dientengevolge van economisch belang. Bij elke principaalagentrelatie is er sprake van twee partijen. De agent kiest zijn actie uit een aantal opties, die zowel van

invloed zijn op zijn eigen welvaart als die van de principaal. Hierbij gelden twee voorwaarden. Ten eerste vallen de belan- gen van beide partijen niet samen en ten tweede zijn de activi- teiten van de agent voor de principaal niet altijd transparant. De principaal staat voor een dilemma waarin er een afruil bestaat tussen enerzijds de kosten om suboptimale resultaten te voorkomen en anderzijds het verlies in termen van nutver- mindering door afwijkingen van het optimale resultaat10_. Figuur 6.1 Actoren en markten in de gezondheidszorg

regelgeving door overheid verzekerde zorgmarkt ondernemer, manager zorginkoop- markt zorginkoper zorgvrager zorgaanbieder verzekerings- markt verzekeraar geld zorg premie risico afgedekt vergoeding leveringsplicht

In bovenstaand figuur heeft de burger een tweetal principaal rollen. Hij heeft de rol van verzekerde (principaal) in relatie tot de verzekeraar (agent) en de rol van zorgvrager (principaal) in relatie tot de zorgaanbieder (agent). De verzekeraar heeft de rol van zorginkoper (principaal) in relatie tot de zorgaanbieder (agent). Anders gezegd, de rollen die de consument op de reguliere markt heeft in de vorm van beslisser, betaler en ge- bruiker, zijn in de gezondheidszorg veelal verdeeld over diver- se actoren. Overigens komen we in de zorgmarkt alle modali- teiten tegen. Bij het concept van de health maintenance orga- nisatie neemt de zorgaanbieder het risico van de verzekeraar over, waardoor deze zorgaanbieder er belang bij heeft, de gezondheid van de verzekerde tegen minimale kosten op een acceptabel peil te houden. In Nederland wordt dit concept gehanteerd door tandartsen, die tegen een vooraf vaststaand bedrag het gebied van de klant onderhouden.

Gevolgen van de ‘derde partij’

Door het bestaan van ziektekostenverzekeringen hoeft voor het gebruik van zorg veelal geen direct kostendekkende prijs betaald te worden. Het prijsmechanisme tussen zorgvragers en aanbieders is hiermee (gedeeltelijk) uitgeschakeld. Dit kan de individuele patiënt aanzetten tot overconsumptie van gezond- heidszorg. Overconsumptie vanuit dit oogmerk wordt ook wel aangegeven met de term ‘moral hazard’ oftewel moreel wange- drag. Hiermee is het spanningsveld geschetst dat bestaat tussen de solidariteitsbehoefte en behoefte tot nivellering van moreel wangedrag.

Slot

Het voorgaande maakt duidelijk dat de zorgmarkt een verre van perfecte markt is. Vaak is er sprake van een derde partij, de verzekeraar, of maakt het aanbod van zorgvoorzieningen deel uit van de publieke sector.

Het Nederlandse stelsel is bij uitstek een hybride systeem, waarin de private sector een belangrijke rol speelt bij de orga- nisatie en uitvoering van het zorgaanbod. De rol van de over- heid is er een van regel- en wetgever en toezichthouder. Een belangrijk deel van de heffingen ten behoeve van de financie- ring hebben een wettelijke grondslag gekregen en zijn daarmee een onderdeel van de publieke sector geworden.

Gevolgen van imperfecties gezondheidsmarkt: - Moral hazard gedrag

- Selectieproblemen - Supply-induced demand - Kosten inefficiënt - Aanbod is niet adaptief - Incomplete contracten - Principaalagent vraagstukken - Transactiekosten

6.3 Gedragsdeterminanten van de zorgaanbie-