In verschillende landen heeft men de afgelopen jaren meer marktconforme sturingsprincipes in de zorg ingevoerd. Hier- onder beschrijven we de ervaringen met hervormingen in de Engelse National Health Service (NHS) en het zorgsysteem van Nieuw Zeeland (zie onder andere Croxson ,1999 en Ashton, 1998). Daarbij typeren we een aantal veelvoorkomen- de typecontracten in de gezondheidszorg.
In beide landen was voor de stelselherziening, van respectieve- lijk 1990 en 1993, sprake van een zorgstelsel waarbij de plan- ning, de organisatie en de voortbrenging van zorg binnen één, door de overheid gestuurde organisatie plaatsvonden. Met de stelselherziening werden die functies in tweeën gedeeld. Hier- door ontstonden enerzijds inkooporganisaties van zorg én anderzijds organisaties die zich alleen met de voortbrenging van zorg bezig hielden. Met deze wijziging probeerde men de vraagkant van de zorg te versterken en de efficiëntie van het zorgproces te bevorderen. De ervaringen die in deze landen zijn opgedaan met het afsluiten van contracten in een markt- conforme omgeving lijken relevant voor de Nederlandse situa- tie. Het is hierbij van belang vast te stellen dat in de genoemde landen de rol van vrager vervuld wordt door een overheidsor- ganisatie; in Nederland gebeurt dat door de verzekeraars waar- van een deel op winst gericht is. Zie voor een bespreking van de ervaringen in de NHS ook Maarse, et al. (2002).
Contracten bevatten in principe clausules over de aard, de omvang en de beloning van de productie (Bartlett, 1991). Croxson (1999) beschrijft verschillende contracttypen zoals deze sinds 1993 voorkomen in de Engelse National Health Service (NHS). Hierbij staan zogenoemde blokcontracten aan het ene uiterste van het spectrum en volumecontracten aan het andere uiterste. Hieronder volgt een overzicht van de contrac- ten die Croxson onderscheidt, in casu:
- simpele blokcontracten (block contracts);
- verfijnde blokcontracten (sophisticated contracts);
- kosten- en volumecontracten (cost- and volume contracts); - kostenverrichting per contracten (cost-per-case contracts).
Simpele blokcontracten
Bij deze contracten betalen de inkopers van zorg een vast bedrag voor toegang tot een vaste groep van diensten. Het contract vergoedt de beschikbaarheid van de faciliteiten. In deze contracten is meestal een bepaald indicatief gebruiksni- veau opgenomen. Daarnaast bevatten ze vaak afspraken over de maximale wachtduur. Bij blokcontracten dragen de aanbie- ders het risico van een onverwachte stijging van de vraag. De kosten hiervan komen voor rekening van de aanbieders omdat de toegang tot zorg voor een gegeven groep patiënten is afge- kocht door de verzekeraar. Is de afzet lager dan verwacht, dan draagt de vragende partij het risico. Dit type contract komt binnen de NHS het meeste voor aldus Chalkley, et al. (2001). Men typeert dit ook wel als een ‘lumpsum’-financiering. In Nederland zijn de abonnementstarieven voor huisartsen bij ziekenfondsverzekerden te typeren als simpele blokcontracten.
Verfijnde blokcontracten
Bij deze contracten betalen de afnemers eveneens een vast bedrag voor de toegang tot een bepaalde groep van diensten. In aanvulling daarop bevatten de contracten afspraken ten aanzien van de activiteitenniveau´s. Worden deze overschre- den dan wordt er onderhandeld over de betalingen voor de additionele verrichtingen. Meestal wordt niet in het contract aangegeven hoe deze additionele betalingen bepaald worden. Er wordt slechts de mogelijkheid tot heronderhandelen open- gelaten.
Kosten- en volumecontracten
Deze contracten luiden in termen van prestaties. Er wordt veelal een vast bedrag in rekening gebracht voor een bepaald volume aan behandelingen. Daarnaast is een prijs opgenomen voor prestaties boven het afgesproken volume. Meestal is er een maximum aangegeven aan het totaal aan prestaties.
Kosten per verrichting contracten
De aanbieder van de diensten krijgt iedere periode betaald op basis van een vooraf overeengekomen prijs per verrichting. In tegenstelling tot de blokcontracten, worden in de volumecon- tracten (ook wel ‘cost-per-case’ contracten genaamd) geen afspraken gemaakt over de omvang van de productie. Als gevolg hiervan worden alle geleverde prestaties vergoed. Het risico ten aanzien van een onverwachte hoge vraag en produc- tie komt hierdoor voor de rekening van de vragende partij. Het komt echter voor dat een maximum aantal behandelingen
wordt opgenomen in de overeenkomst, zodat de vragende partij de lasten binnen de perken kan houden. In vergelijking met de blokcontracten zijn de volumecontracten informatierij- ker en vollediger. In een volledig ‘cost-per-case’ contract wordt gebruik gemaakt van een hoogwaardig informatiesys- teem waarbij aan iedere activiteit een prijs gekoppeld is (Bart- lett, 1991). Hoewel dit type contract gedetailleerde bepalingen bevat, blijkt het in de praktijk moeilijk te zijn om contracten op te stellen die in alle mogelijke situaties voorzien en dus volledig zijn.
Uit onderzoek van Croxson (1999) blijkt dat de meeste zorg- contracten in Engeland bepalingen bevatten ten aanzien van de kosten, de omvang van de activiteit en de maximale duur waarop mensen op een wachtlijst mogen staan. De meeste contracten bevatten bepalingen ten aanzien van activiteiten (output) in plaats van resultaten van activiteiten (outcome). Het ‘no cure no pay’ contract is zeldzaam in de gezondheids- zorg.
Ashton (1998) laat zien dat ook na de stelselherziening in Nieuw Zeeland van 1993 voor de bekostiging van ingewikkel- de ziekenhuiszorg er veelal gebruik werd gemaakt van de wei- nig marktconforme blokcontracten. Dit ligt allerminst voor de hand indien men zich realiseert dat de stelselherziening juist meer marktwerking moet gaan opleveren. Ashton voert dit terug op de hoge transactiekosten die verbonden zijn aan an- dere dan blokcontracten.
Noten
1 Voor het leesgemak: daar waar in deze bijdrage ‘patiënt’
staat, kan ook ‘cliënt’, ‘consument’ of ‘zorggebruiker’ worden gelezen.
2 Voor het leesgemak: met ‘zorgaanbieder’ refereren we
zowel aan ‘zorginstellingen’ als aan zorgprofessionals.
3 Dit is geen uitspraak over individuele zorgaanbieders of
succesvolle experimenten; het gaat om de Nederlandse zorg in zijn algemeenheid. Het gaat hier steeds om suboptimale preventie-activiteiten (primair en/of se- cundair), suboptimale monitoring van chronische pati- enten, discontinuïteiten in de keten, enzovoort.
4 Zie bijvoorbeeld www.qualitymeasures.ahrq.gov voor
een ambitieuze poging om een ‘bibliotheek’ van kwali- teitsindicatoren te maken.
5 Dit rijtje is geïnspireerd door een presentatie van Niek
Klazinga.
6 Zie de recente VWS nota Vraag aan Bod. De genoemde
‘publieke belangen’ vormen een verwarrende indeling, omdat ‘kwaliteit’ vaak ook de dimensies van toeganke- lijkheid en doelmatigheid omvat. Hier wordt met ‘kwali- teit’ ‘medisch inhoudelijke kwaliteit’ of ‘doeltreffend- heid’ bedoeld.
7 ICT zal dit probleem niet vanzelf oplossen: registratie
per computer kost in het algemeen meer tijd in plaats van minder [36].
8 Dit is geen theoretische kwestie – zie bijvoorbeeld de
discussies in de VS omtrent managed care.
9 Dit zijn geen verzonnen voorbeelden: dit is precies de
perverse ‘bureaucratische competentie’ welke door een stuursysteem met behulp van externe indicatoren kan worden veroorzaakt (Jones, personal communication; [4]).
10 Pratt J.W. en R.J. Zeckhauser, Principals and agents: the
structure of business. Boston: Harvard Business School Press, 1985, p. 1-35.
11 Feldstein, P. Health care economics. New York: Del-
mar publishers, 4rd edition, 1993.
12 Janssen R.T.J.M., et al. Centrale tarieven, te veel zorg,
ESB, 1998, vol. 83, no. 4144, p. 224-228.
13 Janssen, R. Schaarste in de gezondheidszorg, afwegen
14 Vandermeulen, L. Spel en spelers bij vraagsturing.
Zorgvisie, 2002, no. 10.
15 Tweede Kamer der Staten-Generaal. De rol van het
zorgkantoor. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2000-2001. No. 27810-1, 2.
16 Janssen, R. en T. Choy. Het zorgkantoor, maatschappe-
lijk verantwoord? ZM Magazine, 2003, no 1, p. 2-7.
17 Vandermeulen, L. Spel en spellers bij vraagsturing.
Zorgvisie, 2002, no.10.
18 Janssen, R. Evaluation of the organization and
financing of the Danish Health Care System. Health Policy, volume 59, 2002, no. 2, p. 145-159.
19 Kertzman, M.R. en R. Janssen E-business in health
care: does it contribute to strengthen consumer inter- est? Health Policy, in print.
Literatuur
Ashton, T. Contracting for health services in New Zealand: a transaction cost analysis. Social Science and Medicine, 46, 1998, no. 3, p. 357-367.
Bartlett, W. Quasi-markets and contracts: a markets and hier- archies perspective on NHS Reform. Public Money & Man- agement, 11, 1991, no. 3, p. 53-61.
Centraal Planbureau. Yardstick competition: theory, design, and practice. Den Haag: CPB, 2000.
Chalkley, M.en D. McVicar. Contracts in the National Health Service: an empirical study. Dundee Discussion Papers, 2001, no. 124.
Croxson, B., Organisational costs in the new NHS: An intro- duction to the transction costs and transition costs of deliver- ing health care. London, Office of Health Economics, 1999. Hartog, M. den en R. Janssen. Een analyse van de onderhande- lingskracht van verzekeraars ten opzichte van ziekenhuizen. Acta Hospitalia, 33, 1993, no. 3, p. 17-32.
Hartog , M. den, R. Janssen en H. Kennis. De dynamiek van de ziekenhuismarkt in kaart gebracht. ZM magazine, 14, 1998, no. 5, p. 12-15.
Hartog, M. den en R.T.J.M Janssen. De ontwikkeling van de marktstructuur van ziekenhuizen van 1979 tot 2000 in Neder- land. Acta Hospitalia, 40, 2000, no. 3, p. 45-62.
Haselbekke, B.J., E.N. Kertzman, en R.T.J.M. Janssen. Con- tracteren op de markt van ziekenhuiszorg. Acta Hospitalia, 2002, no. 4.
Janssen, R. en J. van der Made. Staat en gezondheidszorg: over de toepassing van de klassieke politieke economie, de nieuwe politieke economie en het neo-corporatisme. In: Plasmeijer, H. (red.). De theoretische grondslagen van economisch beleid. Groningen: Wolters Noordhof, 1988.
Janssen, R. Schaarste in de gezondheidszorg, afwegen of af- wentelen? Tilburg: Tilburg University Press, 1997.
Kertzman, M.R., R. Janssen. E-business in health care. Does it contribute to strengthen consumer interest? Health Policy, in print.
Lapré, R.M., en F. Rutten. Algemene economie van de ge- zondheidszorg. Maarssen: Elsevier, 2001.
Maarse, H., et al. Marktwerking in de ziekenhuiszorg. Maas- tricht: Universiteit Maastricht, 2002.
Mierlo, J. van. Een politiek-economische analyse van externe adviseringen in de Nederlandse gezondheidszorg. In: Janssen, R., P. Kocken en J. van der Made. Externe Adviesorganen in de Gezondheidszorg: het grijze circuit belicht. Lochem: s.n., 1987.
Mühlberger, U. Economic approaches to organizations and their implications in relational contracts and dependent out- sourcing. Florence: European University Institute, 2000. Niskanen, W.A. Bureaucracy and Representative Government. Chicago: Aldine Atherton, 1971.
Nyfer. Geneesmiddelen: handel of zorg? Den Haag: Sdu Uit- gevers, 1997.
Tweede Kamer der Staten-Generaal. Vraag aan bod. Den Haag: Sdu Uitgevers, vergaderjaar 2000-2001. No. 27855-1-2. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zicht op zorg. Plan van aanpak Modernisering AWBZ. Den Haag: Mi- nisterie van VWS, 1999.
Williamson, O.E. Markets and hierarchies: analysis and anti- trust implications,. New York: Free Press, 1975.
Williamson, O.E. Transaction cost economics: the governance of contractual relations. Journal of Law and Economics, 1979, no. 22, p. 233-261.
Williamson, O.E. The economics of organization: the transac- tion cost approach. American Journal of Sociology, 87, 1981, no. 3, p. 548-577.
Williamson, O.E. The economic institutions of capitalism. New York: Free Press, 1985.
Williamson, O.E. Markets, hierarchies, and the modern corpo- ration; an unfolding perspective. Journal of Economic Behav- ior and Organization, 17, 1992, no. 3, p. 335-352.
Williamson, O.E. Public and private bureaucracies: a transac- tion cost economics perspective. Journal of Law, Economics and Organization, 15, 1999, no. 1, p. 306-342.