Gedragsdeterminanten van de zorgaanbie ders

Gedrag gemodelleerd

Ook in de gezondheidszorg mogen we er van uit gaan dat organisaties zullen streven naar continuïteit op lange termijn. In een marktomgeving impliceert dit: efficiënt functioneren, reageren op de vraag en innovaties toepassen. In Nederland is in de zorgsector het non-profit model dominant. Gecombi- neerd met substantiële toetredingsbeperkingen en een lande- lijk, van overheidswege, gelimiteerd budget, leidt dit tot andere gedragsmodellen dan in een op winstgerichte for profitsector. Het gedrag van zorgorganisaties kan op basis van uiteenlopen- de gedragsdoelstellingen gemodelleerd worden. Men spreekt ook wel van regulerende motivaties. Zo kan budgetmaximalisa- tie gezien worden als een regulerend motief om continuïteit te waarborgen, net zoals winst hetzelfde doel dient in een com- merciële marktomgeving (Janssen en Van de Made, 1988 en Van Mierlo, 1987). Hieronder beschrijven we een aantal moge- lijke gedragsmodellen voor zorgorganisaties en vrije beroeps- beoefenaren.

Gedragsalternatieven van non-profit zorgorganisaties:

- Maximering van de productie (output) met acceptabele kwaliteit (het sobere ziekenhuis).

- Maximering van de kwaliteit, geringere output (het presti- gieuze academische ziekenhuis, de privé kliniek).

- Maximering van een combinatie van hoeveelheid en kwali- teit.

- Maximering van het beschikbare budget (omzet).

-

Maximering van belangen van management en artsen (hogere kosten, geringere output).

Het kwaliteits-hoeveelheidsmaximalisatiemodel lijkt een relevant model om de Nederlandse situatie te analyseren. Aan twee belangrijke randvoorwaarden11 _{voor de toepassing van het}

model in de Nederlandse situatie is voldaan, aangezien inde Nederlandse situatie er sprake is van hogetoetredingsbarrières en de ziekenhuiskostenverzekerde kosten zijn (Den Hartog en Janssen, 2000). De kwaliteit van de zorg wordt in het algemeen geassocieerd met de inputs. Verondersteld wordt dat door een verdergaande medische specialisatie de kapitaalintensiteit, zorgzwaarte en kosten per verpleegdag toenemen. De afgelo- pen jaren heeft deze dynamiek geleid tot schaalvergroting

(Den Hartog en Janssen, 2000). De Nederlandse overheid heeft een beleid gevoerd dat gericht was op kostenbeheersing. Dit heeft zich vertaald in een plannings- en financieringsregi- me, waarbij met name het streven was het aantal bedden te reduceren. Dit beleid heeft consequenties voor de mogelijkhe- den waarop de hierboven genoemde gedragsdoelstelling kan worden vormgegeven, namelijk door te fuseren. Met name kleine en middelgrote ziekenhuizen waren betrokken bij fusies. Daarnaast vond een uitstroom van kleine algemene ziekenhui- zen plaats. Dit suggereert dat de kwaliteitsnorm zoals deze in termen van een minimum capaciteit wordt gesteld, effect heeft gehad en dat schaalvergroting een middel is om de continuïteit van het ziekenhuis te verzekeren.

Gedragsmodellen van artsen

- De arts als agent van de patiënt.

- De arts streeft naar inkomensmaximalisatie.

- De arts streeft naar een bepaald doelinkomen (target- income hypothese).

- De arts streeft naar een combinatie van doelen (inkomen, vrije tijd, patiënttevredenheid, professionele kwaliteit).

Kwaliteitsmaximalisatie wordt veeleer bepaald door de beschik- bare middelen en kan eveneens niet onbeperkt plaatsvinden omdat bepaalde medische - veelal topklinische- behandelingen - gebonden zijn aan een zekere schaalgrootte en een vergun- ningenstelsel. Tevens valt de afgelopen decennia een afname van het aantal verpleegdagen en een toename van het aantal opnames, dagverplegingsdagen en poliklinische bezoeken per ziekenhuis te constateren. Deze ontwikkeling, gecombineerd met de tendens tot schaalvergroting, suggereert dat ziekenhui- zen eerder gericht zouden zijn op kwaliteits- of omzetmaxima- lisatie dan op hoeveelheidsmaximalisatie dan wel het omzet- verlies wilden compenseren door een toename van het aantal opnames, dagverplegingsdagen en polikliniekbezoeken. (Jans- sen e.a., 199812) bevestigen met behulp van een analyse, die gebaseerd is op het bureaucratiemodel van Niskanen (1971), dat een dergelijk gedrag, dat gericht is op omzet- respectieve- lijk budgetmaximalisatie, waarschijnlijk is.

Empirische evidentie van deze gedragsmodellen

- Toename van het aanbod, leidt niet tot afname van de prijs, maar een stijging van het gebruik.

-

Verlaging van de tarieven beïnvloedt de productie positief, in plaats van negatief.

Al met al kunnen we stellen dat het gedrag van zorgorganisa- ties minder makkelijk modelmatig is vast te leggen dan bij op winst gerichte organisaties in marktconforme omstandigheden. In zekere zin heeft het management van een zorgorganisatie meer vrijheidsgraden om haar beleid te bepalen. De wet- en regelgeving, waarmee de overheid sturing aan het gedrag pro- beert te geven, leidt veelal tot onbedoelde gedragsreacties (neveneffecten), die op termijn zelfs dominant kunnen wor- den. Een voorbeeld hiervan is dat het input -georiënteerd budgetsysteem, met kostenbeheersing als oogmerk, heeft bij- gedragen aan het verdwijnen van kleine ziekenhuizen. Het gevolg hiervan is dat relatief grote ziekenhuizen de regionale zorgmarkt zijn gaan domineren.

Na de opheffing van het ziekenhuis Horst (L) is nagegaan of de productie van het betreffende ziekenhuis terug te vinden was bij de omliggende zorgaanbieders. Uit het onderzoek bleek dat binnen één jaar 50% van de productie van het betreffende ziekenhuis ‘verdampt’ was, zonder aantoonbare gezondheids- effecten!

De empirische evidenties dat een aantal marktconforme wet- matigheden in de gezondheidszorg niet waarneembaar is of net andersom blijkt te werken heeft alles te maken met de ken- merken van de zorgmarkt die we aan het begin van dit rapport gesignaleerd hebben. Informatieasymmetrie, gecombineerd met specifieke omzet- of inkomensdoelstellingen leiden ertoe dat er sprake is van een ‘aanbodgeïnduceerde vraag’. Het aan- bod is in staat om vraag te genereren, indien dat bijdraagt aan de realisatie van haar oorspronkelijk doelstelling. Maar ook omgekeerd minder prestaties te leveren indien deze niet bij- dragen aan de eigen doelstelling. In die delen van de gezond- heidszorg waar deze marktimperfecties minder sterk aanwezig zijn, zoals bijvoorbeeld op een aantal deelmarkten waar vrije beroepsbeoefenaren werkzaam zijn, zal de stuurbaarheid van het gedrag toenemen. De markt van fysiotherapiediensten is daar een goed voorbeeld van. Op deze markt zijn verzekeraars

het afgelopen jaar in staat geweest om over dienstverleningsar- rangementen, prijzen en kwaliteit, effectief te onderhandelen Vergoedingssystemen, budgettering en gedragsbeïn- vloeding

Welke mogelijkheden hebben zorginkopers nu om met behulp van vergoedings- en honoreringssystemen het gedrag van zorgaanbieders te beïnvloeden, gegeven hun gedragsdoelstel- lingen? Deze vraag hangt overigens sterk samen met het eer- dergenoemde fenomeen van de derde partij. Deze derde partij (overheid of verzekeraar) moet ten behoeve van collectieven van verzekerden zaken doen met de zorgaanbieders. Daarbij maakt zij gebruik van vergoedings- of bekostigingssystemen. De maatschappelijke doelen, die mede een context vormen, compliceren de vormgeving van deze vergoedingssystemen. Zo leidt de inkomensgerelateerde premieheffing via de belas- tingheffing er toe dat de relatie met de prestaties van de verze- keraar zeer indirect is.

Budgettering is een vorm van bekostiging die vooral binnen hiërarchische systemen wordt toegepast. Budgettering is het verantwoordelijk stellen van een instantie of functionaris voor de realisatie van een vastgesteld activiteitenplan of productie- niveau met een daarvoor overeengekomen hoeveelheid midde- len of geld. Budgettering past eigenlijk bij een hiërarchisch systeem, dat wil zeggen binnen een organisatie of binnen een overheidssysteem. Dienstverlening tussen private partijen wordt over het algemeen geregeld op basis van contracten. Op dit laatste gaan we in paragraaf 6.4 verder in. In deze paragraaf concentreren we ons op de mogelijkheden van budgettering om de belangen van de zorgvrager via de budgetsystematiek te behartigen. In een budgetsysteem kunnen prikkels worden ingebouwd die de budgetontvangers motiveren tot het nastre- ven van doelstellingen die de budgetgevers belangrijk vinden of van algemeen belang geacht worden (bijvoorbeeld verbete- ring van kwaliteit, effectiviteit en efficiency). Eerst inventarise- ren we nog eens de diverse budgetsystematieken.

Soorten budgetten

Budgettering komt in een zeer groot aantal varianten voor. Hieronder zullen enkele belangrijke indelingscriteria besproken worden. Budgetten kunnen onderscheiden worden naar het moment waarop de budgetten worden bepaald. Wanneer het budget voor het begin van de budgetperiode wordt vastgesteld en deze gedurende de budgetperiode niet meer verandert, spreekt men closed-end (fixed) budget.

Tabel 6.2 Overzicht kenmerken van budgetsystemen

Fase in het budgetterings-

proces Kenmerken van budget- systemen Onderscheiden budget-systemen Budgetbepaling Budget bepalende factoren - input

- proces (intermediaire productie) - output (prestatie- eenheid) - outcome (effect) Bekostigingseenheid - kostensoort

- per eenheid product - functie (afdeling) - organisatie als geheel - programma Besluitvorming Start van besluitvorming - bottum-up

- top-down Moment van vaststelling - ex-ante (closed-end)

- ex-post (open end) Wijze van vaststelling - zero-base

- incrementeel Mate van bestedingsvrij-

heid - geoormerkte - lumpsum middelen Opstelling en presentatie Lengte van budgetperiode - korte termijn (1 jaar)

- middellange termijn 2- 5 jaar)

- lange termijn (> 5 jaar) Bestuurlijk niveau - sector (macro)

- deelsector - regio

- instelling (micro)

Bron: Bewerking van T. Groot en G. van Helden, Financieel management van non-profit organisa- ties, Groningen 1999 en A. van Montfort, Kostprijssystemen in de zorg: visie vanuit een zorg- verzekeraar, Acta Hospitalia, 1999, no. 3.

Men kan echter ook alleen afspraken maken over de wijze waarop de budgetten worden vastgesteld, waardoor pas na de budgetperiode het definitieve budget kan worden bepaald, afhankelijk van de uitkomsten van bepaalde variabelen (input, proces of output). Dit is bijvoorbeeld het geval wanneer men alleen een prijs per verpleegdag of verrichting afspreekt, maar geen afspraken over de hoeveelheid productie maakt. In dat geval spreekt men van openeindfinanciering. De mate van vrijheid die men als budgetontvanger krijgt bij de besteding van het budget is bepalend voor het onderscheid tussen ge-

oormerkte budgettering (de bestemming van de gelden is in het budget bepaald) en lumpsum of globale budgettering (gro- tere vrijheid).

Budgetten kunnen worden bepaald aan de hand van verschil- lende factoren: input, proces of outputvariabelen. Bij input- budgettering wordt niet gekeken naar kenmerken van het pro- ductieproces of de output, maar vindt louter financiering plaats van de aanwezige productiefactoren (bijvoorbeeld bed- den, specialisten, enzovoort). Bij procesbudgettering wordt het budget bepaald op basis van de activiteiten die met een be- paalde hoeveelheid middelen dienen te worden uitgevoerd (bijvoorbeeld het aantal te verplegen of te behandelen patiën- ten). Men spreekt ook wel van intermediaire productie. Bij outputbudgettering is de basis van het budget de gerealiseerde output of prestaties (bijvoorbeeld het aantal genezen patiënten per diagnosecategorie).

De wijze waarop een budget wordt vastgesteld, kan sterk ver- schillen. Wanneer het budget voor een nieuwe periode in be- langrijke mate wordt bepaald aan de hand van een oud budget (uit een oudere periode), spreekt men van incrementele bud- gettering. Vaak wordt een dergelijk budget gebaseerd op be- leidswijzigingen ten opzichte van de voorafgaande periode en de mutaties in productie en middelen die daarmee gepaard gaan. Doorlopende activiteiten en de daarvoor noodzakelijke middelen staan veel minder ter discussie, dit in tegenstelling tot zerobase budgettering. Hierbij worden juist elke activiteit en uitgave ter discussie gesteld: men bouwt het budget als het ware ‘vanaf nul’ op. De prioriteitenstelling betreft dan alle activiteiten en niet alleen de nieuwe activiteiten. Duidelijk is dat hiermee meer tijd gemoeid zal zijn en de kans op over- gangsfricties groter wordt.

De praktijk van budgettering van zorginstellingen en artsen/specialisten

In de praktijk van de gezondheidszorg kunnen globaal de vol- gende stelsels van bekostiging via budgetten worden onder- scheiden:

a. tarief/verrichtingenstelsel (variabele outputbudgettering); b. vast budget (veelal gebaseerd op genormeerde inputs); c. case based budget (Diagnosis Related Groups). Dit onderscheid weerspiegelt ook de ontwikkeling die het Nederlandse financieringsstelsel heeft doorlopen.Tot 1983

werden bijna alle aanbieders gefinancierd op basis van tarie- ven. Dit systeem werkte productie- en daarmee kostenbevor- derend. Vanaf 1983 werden, net als in andere landen, steeds meer instellingen gebudgetteerd. Het systeem van gefixeerde budgetten heeft het management van zorginstellingen gemoti- veerd tot verbetering van het financieel beheer.

De specialisten bleven echter op verrichtingenbasis gefinan- cierd. De tegengestelde prikkels verhinderden een goede sa- menwerking op instellingsniveau. Bovendien werden over- schrijdingen van het macrobudget vertaald in tariefsverlagin- gen die op hun beurt weer productiestijgingen en nieuwe over- schrijdingen uitlokten. Nadat de inkomsten van de specialisten geïntegreerd werden in het ziekenhuisbudget, trad er weer een heel ander ongewenst effect op. Als gevolg van het doorbre- ken van de relatie tussen het aantal verrichtingen en het inko- men, nam de productie van de specialisten fors af. Met het resultaat daarvan worden we dagelijks geconfronteerd, name- lijk de wachttijden.

Doel van een vergoedingensysteem kan, naast bevordering van efficiency en stimulering van prestaties, zijn de sensitiviteit voor de vraag te stimuleren (aanbod reageert op verschuiving in preferenties). Randvoorwaarden vanuit maatschappelijk gedragen doelstellingen zouden onder andere kunnen zijn: - garantie van voldoende en toegankelijke zorg voor de

bevolking;

- garantie van acceptabele kwaliteit van de dienstverlening (dit impliceert effectieve en efficiënte zorg);

- garantie van een redelijke verdeling van de lasten. Veelal worden instellingen betaald op basis van verpleegdagen of verrichtingen. Dit betreffen in feite tussenproducten. De doelstelling van bevordering van efficiency heeft echter be- trekking op een tweetal deelaspecten. In de eerste plaats op voortbrenging van genoemde tussenproducten tegen een zo laag mogelijke kostprijs en daarnaast op realisatie van het ge- wenste effect bij de patiënt met zo weinig mogelijk middelen. Een vergoedingensysteem dat gekoppeld is aan de genoemde tussenproducten bevordert alleen het eerste aspect van effici- ency. Daarbij kan sprake zijn van een stimulans om de produc- tie van deze tussenproducten te maximaliseren.

Er zijn een vijftal ideaaltypen van vergoedingssystemen voor ziekenhuizen:

2. vergoeding voor alle afzonderlijke verrichtingen (fee for service);

3. vergoeding per verpleegdag (per day payment); 4. vergoeding per opname gerelateerd aan diagnose-

kostengroepen (per case payment);

5. vergoeding op basis van een vastgesteld budget voor een bepaalde periode (prospective budgeting, ofwel op basis van een vaste aanneemsom).

Tabel 6.3 Effecten van vergoedingssystemen

Criteria Mate van

specificatie per klant

Beheersing

kosten Efficiëntie Effectiviteit (gezondheids- winst) Per verrichting _ _ _ _ Per opname + _ _ _ Per verpleegdag _ _ _ _ Per DRG + + + + Vast budget _ + +/_ _ Bron: R.T.J.M. Janssen.

Bovenstaand overzicht geeft een indicatief beeld van welke effecten je van de diverse vergoedingssystemen mag verwach- ten op bepaalde doelstellingen, zoals kostenbeheersing, effici- entie, effectiviteit en specifieke eisen van individuele klanten. Daarbij blijkt dat vooral het systeem dat gebaseerd is op een vergoeding per case, het zogenoemde systeem van Diagnosis Related Groups in zijn totaliteit het best scoort. Dit is ook wel logisch daar deze systematiek gebaseerd is op klantenkenmer- ken, namelijk de diagnose. Verder gaat het om een integraal arrangement van verrichtingen gericht op diagnose en behan- deling. In Nederland noemen we deze systematiek Diagnose Behandel Combinaties. Deze systematiek zal met ingang van het jaar 2003 ingevoerd worden als grondslag voor de bekosti- ging van de ziekenhuizen. Budgettering is een vergoedingssys- teem dat in een hiërarchische situatie kan worden toegepast. In een meer marktgeoriënteerde situatie komen transacties op basis van contracten tot stand. Gezien het streven naar meer marktconforme sturing in de gezondheidszorg gaan we in de

volgende paragraaf in op contracten als hulpmiddel voor een meer adequate incentive structuur.

6.4 Contracten als hulpmiddel om tot een ade-

In document Zorgaanbod en cliëntenperspectief (pagina 154-162)