Uitgangspunten en doelstellingen

Hoe kunnen zorgaanbieders ertoe gebracht worden zorg aan te bieden en te verlenen waarbij rekening wordt gehouden met het cliëntenperspectief? Hoe kan de zorg ‘vraaggestuurd’ wor- den aangeboden? Cliëntenperspectief bij zorginstellingen en professionals. Dat is de aanleiding voor het schrijven van deze beschouwing. “De (individuele) vragen en behoeften van de zorggebruiker moeten zoveel als mogelijk richtinggevend zijn voor het aanbod van zorg. Hierbij wordt gestreefd naar een situatie waarbij de ‘afzet’ van de zorgaanbieder niet zonder meer gegarandeerd is, maar mede afhankelijk is van de keuzes die zorggebruikers of zorgverzekeraars maken wanneer zij namens hun verzekerden optreden en zorg inkopen en finan- cieren. Teneinde een dergelijke situatie te realiseren moeten zorggebruikers over daartoe geëigende instrumenten beschik- ken. Daarnaast moeten zorgaanbieders de nodige prikkels krijgen om vraaggericht te handelen.”

Van aanbodregulering naar vraagsturing. Cliëntenperspectief en vraagsturing zijn de toverwoorden die de programmering van zorgaanbod in het eerste decennium van de 21ste _{eeuw kleuren.}

De aloude effectiviteit van zorg - een voorname drijfveer van professionele zorgverleners - en de iets jongere doelmatig- heidsprikkel worden hier aangevuld met ‘patiëntgerichtheid’ en ‘afstemming op de reële behoefte van de patiënt’. En zie, we zijn bij het kwaliteitsconcept, dat sinds het begin van de negentiger jaren van de vorige eeuw, gangbaar is geworden als

gentiger jaren van de vorige eeuw, gangbaar is geworden als ideaal van goede zorgverlening. Dat leidt tot het volgende uitgangspunt.

Verantwoorde zorg omvat net zo goed het cliëntenperspectief en vraagsturing als doeltreffendheid en doelmatigheid. Kwaliteit is synoniem voor professionaliteit. De moderne professional combineert vakmanschap met hart voor zijn pati- ent. De professionele autonomie als vrijplaats voor de hulpver- lener, als enclave van exclusiviteit – een beeld dat jaren gele- den vooral met artsen werd vereenzelvigd – verdwijnt uit beeld. Dokters die met een beroep op die autonomie weer- stand bieden aan patiëntenrechten en zich niet in de kaart willen laten kijken, laten zich kennen als ouderwetse beroeps- beoefenaren, die de betiteling professional niet waardig zijn. Zo slinkt de afstand tussen arts en patiënt. Ontzag moet plaatsmaken voor respect, volgzaamheid voor meegaandheid. Bij het construeren van een eigentijds beeld van de hulpverle- ningsrelatie wordt wel eens een poging gedaan gelijkheid te suggereren; dat wordt tot uitdrukking gebracht in de gedachte dat de patiënt en de hulpverlener elkaars partner zijn. In een optimistische stemming heb ik dat wel eens een pracht perspec- tief genoemd (Van Wijmen, 1989). Bij nadere beschouwing blijkt dat het contract te hulp wordt geroepen om een zeker evenwicht in de verhouding te stipuleren of te forceren. Door met name de rechten van de patiënt uit te schrijven en vast te leggen wordt de afhankelijkheid die de patiënt voelt ten opzich- te van de hulpverlener als het ware gecompenseerd: hij heeft rechten om op te staan, rechten die afdwingbaar zijn. “Wij zijn gewend geraakt aan het beeld van de afhankelijke patiënt. Hij was het ook lang en dit was ons argument om een aantal acties te bepleiten, zoals betere gezondheidsvoorlichting en –opvoeding, betere voorzorg, begeleiding en nazorg, ruim baan voor patiëntenorganisaties en een verbetering van de rechtspositie, kortom: een patiëntenbeleid. Tot de verworven- heden gaan, hopelijk nog ruim voor de eeuwwisseling, een wettelijke regeling voor de relatie van de patiënt met zijn hulp- verlener en een gerichte detaillering daarvan bij wege van zelf- regulering behoren. In het beste geval is dat een steun in de rug voor een zelfbewuste patiënt, in het slechtste een waarborg voor een minimumpositie, die tot aan de rechter kan worden afgedwongen. Een overeenkomst is een tweepartijenverhou- ding. De geneeskundige behandelingsovereenkomst gaat de

positie van de patiënt als partner in de individuele hulpverle- ningsrelatie bezegelen. Het geven van deugdelijke informatie over diagnose, behandelingsalternatieven, prognoses, risico’s en dergelijke zal, voor zover dat niet reeds het geval is, tot de gebruikelijke rituelen van de arts-patiëntrelatie gaan behoren evenals het vragen van toestemming en het behoorlijk vastleg- gen daarvan. De arts vergewist zich ervan of de patiënt goed doordrongen is van zijn toestand en streeft naar een duidelijke uitspraak van de patiënt over de geprefereerde behandeling, want een goede informed consent is beter en prettiger dan het verlenen van inzage in het dossier. De andere kant van deze zelfbewuste medaille is, dat de arts meer dan tot nu toe in de patiënt een gesprekspartner vindt, met wie hij over het beleid kan overleggen. Nog maar een keer het recept uitschrijven, omdat tenminste het placebo-effect lijkt te werken of voor de lieve vrede maar doorverwijzen, omdat de aandrang van de patiënt welhaast een claim lijkt, hoeven er niet meer bij te zijn. Het gevolg is een adequatere balans tussen hulp en eigen ver- antwoordelijkheid, een efficiënter gebruik van voorzieningen en dus zowel in ideëel als in materieel opzicht een voordeel voor de gezondheidszorg.” (Van Wijmen, 1989).

Wij schreven 1989 toen dit werd uitgegeven; we zien een mix van uitgekomen verwachtingen en ijzeren optimisme. De WGBO is er gekomen en nog veel meer wettelijke regels. Die hebben er inderdaad voor gezorgd dat de positie van de pati- ent beter juridisch is gegrondvest. Of dat de afhankelijkheid werkelijk heeft verminderd staat nog te bezien.

De patiënt als partner van de hulpverlener bestempelen is optisch bedrog als die hulpverlener er niet in slaagt de patiënt het gevoel te geven dat hij zelf wat te vertellen heeft over on- derzoek en behandeling, dat hij voor de hulpverlener een vol- wassen gesprekspartner is, serieus genomen wordt. Als patiëntge- richtheid en vraagsturing worden gesymboliseerd met de leuze ‘De klant is koning’ is dat voor vrijwel alle patiënten eerder een belediging dan dat daarmee de werkelijkheid wordt gety- peerd.

Tegenover het goed hulpverlenerschap heb ik het goed patiënt- schap gezet, dat in de paragraaf hierna verder wordt geconcreti- seerd. Deze notie heb ik in mijn tweede inaugurale rede als volgt verder onder woorden gebracht. “Voor mij bestaat het goed patiëntschap er met name in, dat de patiënt goed - te goeder trouw - gebruik maakt van zijn rechten. In die zin dient de patiënt - zoals ik hier verder zal uitwerken - verantwoord

gebruik te maken van de gezondheidszorg, geeft hij zo nauw- keurig mogelijk aan welke zorg hij nodig heeft, sluit hij met de juiste hulpverlener een contract, geeft hij adequate informatie, komt hij afspraken en instructies over de behandeling na, vraagt hij niet onnodig inzage in zijn dossier, is hij niet weiger- achtig of recalcitrant, bespreekt hij onvrede direct met de hulpverlener alvorens te gaan klagen en is hij op zijn tijd zelfs zó altruïstisch dat hij terwille van de medemens als proefkonijn meedoet aan een medisch-wetenschappelijk onderzoek. Hij staat daarbij oog in oog met hulpverleners; die hun beroeps- uitoefening zien als kunst; geneeskunst en waarom eigenlijk ook niet verpleegkunst, verloskunst en zo verder? Ook patiënt zijn is een kunst, zeker als die patiënt intussen zoveel rechten heeft. Zowel de patiënt als de hulpverlener moeten rechten en plichten kennen en er mee weten om te gaan. Dan pas werkt het systeem ten volle. Dan pas kunnen we afrekenen met de gedachte dat de patiënt afhankelijk is en zich blind verlaat op de deskundigheid van de hulpverlener. De relatie wordt daar- mee evenwichtiger, gelijkwaardiger. Deze belofte van de WG- BO moet nog in belangrijke mate worden waargemaakt. Mijn stelling is, dat we ons daar best de tijd voor mogen gunnen. […..] Dichters kunnen veel mooier kleur bekennen dan ik met woorden van wet en wetenschap. Op mijn verzoek heeft Em- ma Crebolder […] al associërend rond het thema goed patiënt- schap als spiegelbeeld van verantwoorde zorg het gedicht ge- maakt, dat hieronder staat afgedrukt.” (Van Wijmen, 1996). Koningklant en zorgtiran

In deze lange gangen waar angst te loeren ligt, in deze hokjes waar je naakter bent dan bot

word je pas gelijk als al het lamgelegde zich verenigt,

in de overdrijving schiet, in de lach als je je in een spiegel ziet als koningklant en zorgtiran.

Dan als was het afgesproken je kroon afzet, als was je aan je beeld verplicht de grens te kennen tussen gebroken en gedicht.

Bron: Emma Crebolder.

Kijkend in de spiegel van de verantwoorde zorg ziet de patiënt zich als de karikatuur van koning en tiran, die zich toch liever onttroont weet en zo op zoek gaat naar zelfstandigheid. Al even gevaarlijk als de suggestie dat de patiënt het in de gezondheidszorg voor het zeggen heeft is de gedachte dat de patiëntenzorg zich steeds onder het gesternte van wederzijds vertrouwen zou afspelen.

Met name van medische zijde is de opmars van het recht in de zorg gezien als een aanslag op de vertrouwensrelatie. Bij de in- troductie van de WGBO heb ik daarover het volgende ge- schreven.

Tovenaarsleerling, die de gevolgen van zijn magie niet geheel kan overzien en in de hand heeft, is de medicus nog niet zo lang. Iedereen, die met patiëntenzorg te maken heeft, zou zo af en toe eens moeten teruggrijpen op het boekje ‘Medische macht en medische ethiek’ van prof. dr. Jan Hendrik van den Berg. Ik bepleit dat niet omdat hij daarin een perfecte handlei- ding-avant-la-lettre geeft voor de omgang met de patiënt vol- gens de WGBO, maar vanwege de authentieke manier waarop Van den Berg de decorwisseling van de medische macht analy- seert. Ik citeer een cruciale passage in haar geheel:

«Wat was de faam van de oude geneesheer? In onze ogen kon hij niets. Hij kon niet ingrijpend opereren. Hij wist niets van de verwekkers van infecties. Hij kon een infectie niet echt bestrijden. Hij kende geen vitamines en had nog nooit gehoord van hormonen. Hij had geen inzicht in de eenvoudigste ver- richtingen van het lichaam. Van de meeste organen was hem de functie onbekend. Hij kon geen bloed, geen urine, geen ontlasting onderzoeken. Hij bezat geen van de moderne, tref- zekere medicamenten. Geen tabletten, geen ampullen. Hij kon geen bloedtransfusie tot stand brengen. Wat kon hij eigenlijk wel? De oude arts kon natuurlijk allerlei. Het is niet aan te nemen dat zijn roem zonder grond was. Hij had macht. Maar zijn macht was volledig ongelijk aan de medische macht van zijn huidige collega. Diens technische macht had hij niet. De oude arts was een kundig dokter. Wat daaronder te verstaan is, kan ieder zien die meemaakt hoe een zieke zich in nood aan zijn arts kan vastklampen, op een moment dat van deze niets meer te verwachten is. De macht die de arts dan toont, de macht die troost, die pijn en angst wegneemt, deze macht bezat de arts vroeger»

De door Van den Berg genoemde inzichten en mogelijkheden van tegenwoordig - en sinds 1969 is er nog wel het één en ander bijgekomen - hebben een overweldigende technologie de plaats laten innemen van troost en steun, welke functies nu veeleer door de verpleging en verzorging worden vervuld. Vertrouwen in termen van troost en steun zoeken is vanaf eind zestiger, begin zeventiger jaren als het ware uitgesplitst in twee bewegingen: ontdekking en ontwikkeling van zelfvertrouwen enerzijds en anderzijds vertrouwen in termen van overgave aan,

blind vertrouwen in de almacht van de geneeskunde. De eerste beweging laat zich herkennen als die van de democratisering en de emancipatie. Groeperingen, ook van cliënten en patiën- ten, zoeken identiteit en vinden zelfbewustzijn. Zij verlangen respect en behoeven soms bescherming. Het gaat daarbij niet alleen om de collectieve dimensie, de vertaalslag naar het ni- veau van de individuele beslissing wordt evenzeer gemaakt. Zelfbeschikking is het motto dat inspiratie geeft. In ethisch beladen thema’s als abortus en euthanasie komt dat heftig aan het maatschappelijk oppervlak. Daar waar het om bescherming gaat ontmoet de wetgever veel meer consensus; denk aan de wetgeving inzake de psychiatrische patiënt en de vertegen- woordiging van meerderjarige onbekwamen. In deze lijn vin- den ook wetten inzake het klachtrecht en - terug naar de col- lectieve dimensie - de medezeggenschap een plaats. De patiënt werkt aan zijn zelfbewustzijn, de samenleving biedt hem waar nodig wettelijke bescherming. De tweede beweging is die van de overgave, het blinde vertrouwen. De vooruitgang in de geneeskunde heeft - denk nog eens aan de tovenaarsleerling - naast zegeningen ook onmiskenbaar riskante en ongewenste bijwerkingen. Ook hier ziet de wetgever zich genoodzaakt om in te grijpen. Zichtbaar wordt het andere deel van het wettelijk beschermingsprogramma: wetgeving op het gebied van de orgaandonatie, medische experimenten en medische keuringen. […] Patiënten worden ervoor behoed zich blindelings ter be- schikking te stellen, hulpverleners en onderzoekers worden verplicht de patiënt expliciet om medewerking te vragen voor andere dan behandelingsdoeleinden (Van Wijmen, 1995). Toename van medische mogelijkheden vergroot eerder de afhankelijkheid van de patiënt van de hulpverlener en van het systeem. Wettelijke rechtsbescherming verschaft de patiënt een positie, die vergt dat hij als gesprekspartner serieus wordt genomen. Wil er sprake zijn van een wederzijdse vertrouwensrela- tie dan vraagt dat in de eerste plaats van hulpverleners dat zij hun opstelling in de relatie in termen van het geven van ver- trouwen herdefiniëren.

In deze plaatsbepalende introductie dient ook een toekomst- perspectief te worden geschetst. Een beeld, gebaseerd op schattingen en verwachtingen over datgene wat ons in de 21ste

eeuw te wachten staat, is gepubliceerd in een bundel bij gele- genheid van het 150-jarig bestaan van de KNMG. (Van Wij- men, 1999). Alleen Leonardo da Vinci kon daar niet worden afgedrukt.

INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG IN DE 21ste _EEUW

Inleiding

Dit plaatje werpt een blik op de eerste decennia van de 21ste _{eeuw. Het betreft de relatie tussen patiënt en hulpverlener}

(verticale as), die beschouwd wordt in het spanningsveld tussen technologie aan de ene kant en ethiek en recht aan de andere kant. Vanzelfsprekend is dat een reductie van de werkelijkheid. Het is wél zo dat de toenemende technologische ontwikkelingen de samenleving in het algemeen en de gezondheidszorg zullen gaan domineren, zo niet gedeeltelijk zullen

gaan bepalen. Het recht zal zich dat aan moeten trekken en ook de ethiek wordt ermee geconfronteerd. Patiënt

Het proces van toename van zelfbewustzijn en zelfstandigheid zet zich onverdroten voort. Er komt meer evenwicht in de verhouding met de hulpverlener. Dat komt niet alleen doordat de wettelijke rechtsbe- schermingsregelingen wederzijds als gewoner worden ervaren, maar ook door de hierna te schetsen ontwikkelingen in de technologie. Gelijkwaardigere omgangs- vormen geven patiënten meer gevoel van eigenwaarde en halen in het professioneel gedrag van de hulpverlener de druk van de ketel.

Technologie Dominant blijft de invloed van technologie, die - letterlijk – indringend verdergaat. Het tempo van communicatie wordt hoger, de penetratie in het persoonlijk leven groter, de transparantie schaamte- lozer. Kennis en informatie worden nog laagdrempeliger toegankelijk. Dat stimuleert mensen in hun zelfstandigheid.

Technologie is ook vormgeving van organisaties en besluitvorming. Onontkoombare bureaucratisering zet zich daar voort. De paradox met individualiteit en zelfstandig- heid groeit. Zowel de patiënt als de hulpverlener hebben daar last van. In de zorg blijven ook technologi- sche ontwikkelingen in de sfeer van genetica en reproductie een grote en nog steeds groeiende invloed uitoefenen.

Ethiek en recht Ethiek en recht blijven gericht op vergroting van zelfstandigheid, maar zien dat de patiënt dat eerder bereikt als hij niet alleen rechten consumeert maar ook besef heeft van plichten. Bescher- ming van fundamentele menselijke waarden blijft de missie van ethiek en recht. Het recht stelt kaders, ethiek instrumenteert de hulpverlener om verantwoord te handelen. De snelle en open communicatie eist behoedzame omgang met privacy. Zegeningen van de technologie moeten in balans blijven met de eigenheid van het individu en mensen mogen niet geforceerd worden om te doen wat zij niet willen. Zij die niet kunnen willen, verdienen onze blijvende bescherming.

Hulpverlener

De hulpverlener heeft het niet gemakkelijk. Hij krijgt van doen met patiënten die minder passief en volgzaam zijn. Die beter op de hoogte zijn en die meer zullen vragen en eisen. Hij moet ook zelf de technologie in de geschetste dimensies meester worden en een plaats zien te geven in zijn professionele performance. Hij wordt hoe dan ook steeds afhankelijker van anderen en van de techniek. Lange tijd had hij veel last van het recht en ervoer hij regels als blokkade voor vertrouwen. Intussen heeft hij ontdekt dat het recht ook helpt.

Deze beschouwing betreft het cliëntenperspectief en vraagstu- ring als prikkels voor zorgaanbieders om adequate zorg te leveren. Tijdens de jongste Leidschendamconferentie in 2000 zijn als thema’s voor toekomstig landelijk kwaliteitsbeleid genoemd: ontwikkeling en implementatie van zorgprogram- ma’s, accent op uitkomstindicatoren en afstemming van exter- ne beoordeling. We moeten zorgen dat met name patiënten daadwerkelijk profiteren van kwaliteitsverbetering (Van Wij- men, 2001). Dat laat zich goed associëren met cliëntgericht- heid en vraagsturing. Centraal staat het primaire proces, ook in deze beschouwing. In het voetspoor van de studie ‘Zorgtech- nologie. Kansen voor innovatie en gebruik’ onderscheiden we drie zorgprocessen:

- kortdurende, op genezing gerichte zorgprocessen die be- ginnen met preventie en diagnostiek, gevolgd door een bij voorkeur kort verblijf in een zorginstelling en zo nodig postoperatieve monitoring thuis;

- in het zorgproces van mensen met een chronische ziekte of functiebeperking gaat het om monitoring en eventueel behandeling van de aandoening, met aanvullende onder- steuning om zolang mogelijk zelfstandig te functioneren; - terminale patiënten hebben voor een korte periode inten-

sieve zorg nodig; zij hebben behoefte aan technologie voor symptoombestrijding en voor verzorging en verple- ging thuis.

Deze indeling is leidraad voor een deel van onze beschouwin- gen. In de paragrafen 6.7, 6.8 en 6.9 wordt deze indeling ge- volgd. Daar wordt het goed patiëntschap verder onder de loep genomen, waarbij in de toekomst wordt gekeken en met name de mogelijkheden die nieuwe technologieën te bieden hebben in de beschouwingen betrokken. Gids is daarbij de genoemde studie, die de Stichting Toekomstbeeld der Techniek in sa- menwerking met velen in en buiten de zorgsector onlangs het licht heeft doen zien (Van Kammen, 2002).

De opdracht voor het schrijven van deze beschouwing ging vergezeld van een probleemstelling. Daarin werd gesteld dat de zorgmarkt op dit moment nog veel kenmerken vertoont van een aanbiedersmarkt. De keuze- en beïnvloedingsmogelijkhe- den van zorggebruikers zijn beperkt.

Zorgaanbieders houden nog te weinig rekening met de wensen en preferenties van de zorggebruiker. Om hierin verandering te brengen verdienen de volgende vragen beantwoording:

1. Welke informatie of hulpmiddelen heeft de aanbieder no- dig om zich in zijn handelen te richten op wat de zorgvra- ger wenst?

2. Zijn de voorwaarden aanwezig waaronder een instelling of een professional zich op een marktconforme wijze laat lei- den door de behoefte van de cliënt?

3. Op welke manier kunnen zorgaanbieders worden geprik- keld om zich te richten naar de vragen en informatiebe- hoefte van de zorggebruiker?