Vraaggerichtheid en vraagsturing

De gedachtegang is dat de patiënt in een cliëntgerichte en vraaggestuurde zorg de ruimte krijgt om te beslissen over eigen lijf en leven en dat hem zijn zelfstandigheid zoveel mogelijk gegund wordt. In een analyse waarom patiëntenbelangen vaak in de verdrukking komen wijst de RVZ drie spanningen aan: 1. afgewogen moet worden wat de patiënt wil en belangrijk

vindt tegen wat de professional noodzakelijk acht; 2. individuele behoeften van patiënten staan nogal eens op

gespannen voet met het streven van de overheid om kosten te beheersen en gelijke toegang te waarborgen;

3. voor de oplossing van gezondheidsproblemen zijn ook andere collectieve voorzieningen dan gezondheidszorg no- dig, zoals arbeidsvoorziening, volkshuisvesting en aanvul- lend openbaar vervoer.

Een groter accent op het perspectief van de cliënt kan helpen. Vraaggerichte zorg is een gezamenlijke inspanning van patiënt en hulpverleners die erin resulteert dat de patiënt de hulp ont- vangt die tegemoet komt aan zijn wensen en verwachtingen en die tevens voldoet aan professionele standaarden. Vraagsturing is het mogelijk maken dat binnen de structuur en financiering van de gezondheidszorg en de daaraan direct gerelateerde beleidsterreinen beter ingespeeld wordt op wat patiënten wil- len en belangrijk vinden (RVZ, 1998). Om werkelijk van vraaggerichte zorg te kunnen spreken moeten patiënten meer kunnen kiezen, goed geïnformeerd worden, moet meer vraag- sturing in de aanbodregulering worden gebracht en moeten de stelsels beter afgestemd worden, aldus de aanbevelingen van de RVZ in het genoemde advies. Centraal staat hier de infor- matievoorziening om patiënten in staat te stellen zelf te beslis- sen. Allereerst betreft dat informatie tijdens de hulpverlening. Meer dan tot nu toe moet aan zorgvraagverheldering worden gedaan en aan informed consent moet aandacht worden be- steed.2 _{Verder moet de informatievoorziening over het aanbod}

worden verbeterd. Als derde aanbeveling in dit kader is gefor- muleerd ontwikkeling en bevorderingen van goed patiëntschap. “Het pleidooi van de Raad om goed patiëntschap te bevorderen, betekent geenszins dat de hulpverlener wordt ontslagen van zijn verplichting tot goed hulpverlenerschap. Integendeel, dit blijft centraal staan en is in tegenstelling tot goed patiëntschap ook wettelijk afdwingbaar. De overheid zou in samenwerking met de patiëntenbeweging en in goed overleg met beroepsbe- oefenaren goed patiëntschap moeten stimuleren. Voor een stimuleringsprogramma goed patiëntschap is het noodzakelijk dat patiëntenorganisaties en organisaties van hulpverleners en van zorginstellingen overeenstemming bereiken over de in- houd van het begrip goed patiëntschap. Vervolgens moeten specifieke voorlichtingsacties worden ontwikkeld, gericht op verschillende doelgroepen. Tenslotte zullen deze ook moeten worden uitgevoerd om zo het goed patiëntschap te bevorde- ren” (RVZ, 1998).

Aan vraagsturing is inherent de verbetering van informatie over het aanbod en over de zorg zelf en de ontwikkeling van het concept van het goed patiëntschap.

Deze suggesties zijn noch door de overheid noch door enige andere partij overgenomen. Overigens vraagt een redelijk prin- cipe van reciprociteit dat patiënten/consumentenorganisaties in gelijke mate worden betrokken bij het operationaliseren van

het concept van het goed hulpverlenerschap als het omgekeer- de dat hier wordt bepleit.

4.6 Goed patiëntschap

Het hanteerbaar maken van het cliëntenperspectief en van vraagsturing is niet mogelijk zonder het concept van het goed patiëntschap concreet te maken en uit te werken. Daartoe wordt hierna een model ontwikkeld.

Tabel 4.2 Model voor goed patiëntschap

fase uitgangspunt invulling

verantwoordelijkheid de burger/consument weet zich

verantwoordelijk voor zijn gezondheid

leefstijl de burger/consument houdt er

een gezonde leefstijl op na voorafgaand aan de zorg

profiteren van preventie de burger/consument maakt

gebruik van de mogelijkheden die de preventie hem biedt

informatie geven de patiënt geeft de vereiste

informatie aan de hulpverlener

meebeslissen de patiënt neemt een beslissing

inzake de gewenste zorg zorgfase

meewerken de patiënt geeft de vereiste

medewerking aan de behandeling

persoonlijk leerproces de patiënt hanteert de verkregen

zorg als een leerproces

evaluatie de patiënt draagt bij aan de

evaluatie van de verkregen zorg volgend op de zorg

repressieve feedback de patiënt maakt gepast gebruik

van de mogelijkheden van repressieve feedback Bron: F.C.B. van Wijmen.

Ter toelichting diene het volgende. Hier zijn uitgangspunten geformuleerd betreffende gedragingen die de patiënt tot een ‘goede patiënt’ bestempelen. Ze zijn onderverdeeld in de fase voorafgaand aan, tijdens en volgend op de feitelijke individuele gezondheidszorg.

1 Voorafgaand aan de zorg 1a Verantwoordelijkheid

In de literatuur is onomstreden dat de eigen verantwoordelijk- heid van de burger voor gezondheid een centrale basiswaarde is. Men is dan – in het model – nog geen patiënt, al geldt deze waarde onverminderd voor het geval dat iemand het lot treft dat hij patiënt is geworden. Verdedigd wordt wel dat deze eigen verantwoordelijkheid als het ware het toegangsbewijs is om aanspraak te kunnen maken op het collectieve goed dat gezondheidszorg is.

1b Leefstijl

In het verlengde van 1a ligt een gezonde leefstijl als belangrijke waarde, waar een burger of consument van de gezondheids- zorg aan moet beantwoorden. Nog sterker dan bij de eigen verantwoordelijkheid wordt hier een verbinding gelegd met de aanspraak die men kan maken op het delen in (schaarse) goe- deren. Omkering van deze gedachte leidt tot de overtuiging dat wie zijn billen brandt op de blaren moet zitten: verdedigd wordt wel dat ongezond gedrag zou worden bestraft met een verminderde toegang tot de zorg.

1c Profiteren van preventie

Een laatste uitgangspunt in deze fase is dat burgers dienen te profiteren van preventie. Een groot aantal preventieve maatre- gelen zijn de burgers welgevallig zonder dat zij er iets voor hoeven te doen. Maar er zijn net zo goed voorzieningen in de sfeer van preventie, die mensen iets ‘kosten’. Voor voorlich- ting moet men openstaan, periodieke keuringen moet men willen ondergaan, net zoals men aan screeningsprogramma’s in het kader van bevolkingsonderzoek moet deelnemen. Preven- tie is gericht op gedragsbeïnvloeding. Daarom vergt dit uit- gangspunt dat men zich verantwoordelijk voelt voor de eigen gezondheid en dat men zich aan die gedragsbeïnvloeding iets gelegen laat liggen, dus desgewenst zijn leefstijl aanpast. 2 Tijdens de zorg

2a Informatie geven

Een vitaal element van ‘goed patiëntschap’ is dat het individu, eenmaal patiënt geworden, de hulpverlener van geëigende informatie voorziet. Voor de laatste is dat een must om tot een goede diagnose en een juiste therapie te komen. Adequate individuele gezondheidszorg staat of valt met goede en eerlijke inlichtingen van de patiënt over wat hij mankeert, maar even- zeer wat hij eraan gedaan heeft om bijvoorbeeld het ontstaan van een ziekte te voorkomen dan wel de genezing in de hand

te werken. Aan deze openhartigheid is het beroepsgeheim onlosmakelijk verbonden: om de patiënt in staat te stellen zich niet alleen letterlijk maar ook figuurlijk helemaal bloot te geven moet hij ervan op aan kunnen dat alles tussen hem en zijn hulpverlener blijft.

2b Meebeslissen

Informed consent, het recht om toestemming te geven voor onderzoek of behandeling op basis van deugdelijke informatie, kan net zo goed worden omgekeerd: de patiënt moet ook ac- tief gebruik maken van de mogelijkheid om toestemming te geven. Wettelijk gaat het hier om toestemmingsvereiste, iets wat de hulpverlener nodig heeft om gelegitimeerd te kunnen onderzoeken of te behandelen. Een goede patiënt denkt con- structief mee over de modaliteiten voor onderzoek en/of be- handeling en participeert actief in het beslissingsproces. Eerder was sprake van de uit de ethiek afkomstige noties van negotia- ted consent of shared decision making. Juridisch gaat het hier om de geschetste actieve participatie; patiënt en hulpverlener overleggen en nemen ieder een eigen beslissing.

2c Meewerken

Hier gaat het om het verlenen van medewerking aan onder- zoek en/of behandeling. Natuurlijk zijn de uitgangspunten sub 2a en 2b ook vormen van medewerking. De adviezen van de hulpverlener opvolgen en consequent uitvoeren (therapie- trouw) wordt doorgaans als een aparte zaak gezien. Met name ook hier gaat het weer om de mate waarin en de wijze waarop de patiënt verantwoordelijkheid draagt voor zijn eigen herstel. Hoe sterk dit element is kan worden afgeleid uit het feit dat een gebrek aan therapietrouw voor de hulpverlener een ge- wichtige reden kan zijn om zijnerzijds de behandelingsover- eenkomst te beëindigen.

3 Volgend op de zorg 3a Persoonlijk leerproces

Dit ligt in het verlengde van voorgaande uitgangspunten: ‘De patiënt hanteert de verkregen zorg als een leerproces’. Aan de basis van gedragsverandering ligt de bereidheid om te leren. Men zou kunnen zeggen dat het verkrijgen van zorg op zich- zelf al een leerproces is: het lichaam ondergaat de behandeling en stelt zich in op een nieuw gezond evenwicht, hetgeen ge- paard kan gaan met verlies of beperking van functies. De goe- de patiënt werkt op deze wijze mee aan herstel en het verkrij- gen of herkrijgen van zelfstandigheid. Dit item is, min of meer

voor het evenwicht in het model, in de fase na de zorg gesitu- eerd; ook tijdens de zorg kan dit al toepasselijk zijn.

3b Evaluatie

Verantwoorde zorg is zorg die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Om te kunnen vaststellen of van doeltreffendheid, patiëntgerichtheid en afstemming op de behoefte sprake is, is informatie van de patiënt nodig. Vandaar het uitgangspunt dat de patiënt moet meewerken aan evaluatie van de zorg of meer in het algemeen aan kwaliteitszorg. Men kan hierin nog verder gaan en van de patiënt een actieve op- stelling vragen in dezen: de patiënt geeft aan hoe het zorgpro- ces verloopt en welke effecten dit naar zijn observatie of naar zijn gevoel heeft op herstel en genezing. Typologisch is dit uitgangspunt na afloop van de zorg gesitueerd, maar vanzelf- sprekend geldt een dergelijke houding ook tijdens de zorg. 3c Repressieve feedback

Dit laatste uitgangspunt doelt eigenlijk op het spiegelbeeld van het klachtrecht. Na afloop van de zorg (dus repressief) moet de patiënt ook bereid zijn om de hulpverlener feedback te geven. Dat betekent dat van de goede patiënt verwacht mag worden dat hij, alvorens een klacht in te dienen, zich tot de hulpverlener wendt en deze met zijn onvrede confronteert. Eerder noemde ik dat ‘goed klagerschap’. Ik merkte daarbij op dat het bespreken van de onvrede met de hulpverlener die haar heeft veroorzaakt zelfoverwinning kost en dat vooralsnog het probleem veeleer is dat nogal wat hulpverleners klachten als een aanval beschouwen, als een twijfel aan hun competentie of als de voorbode van een aansprakelijkstelling, kortom als ‘iets engs’. Willen hulpverleners ‘goede klagers’ creëren, dan zullen zij voor het bespreken van onvrede open moeten staan en dat ook moeten uitstralen. Tot goed klagerschap kan vervolgens gerekend worden dat men openstaat voor uitleg en dat men plausibele verklaringen en verontschuldigingen accepteert (Van Wijmen, 1996).

Centraal in het hier gepresenteerde model van het goed pati- entschap staat eigen verantwoordelijkheid voor lijf en leven, die zich onder andere uit in het streven naar een gezond leef- gedrag en voorts medewerking aan het herwinnen van zelf- standigheid in termen van adequate informatie, ook over de effecten van de zorg.

Voor een dergelijke operationalisering van het begrip goed patiëntschap bestaat reeds een wettelijke basis. Artikel 7:452 BW bepaalt het volgende: “De patiënt geeft de hulpverlener naar beste weten de inlichtingen en de medewerking die deze redelijkerwijs voor het uitvoeren van de overeenkomst be- hoeft.” Dat ‘naar beste weten’ geeft aan dat er aan de kant van de patiënt belemmeringen kunnen liggen. Alom aanvaard is in het gezondheidsrecht de gedachte dat het hier overigens niet om een juridische, dus in rechte afdwingbare verplichting gaat. Op zich is dat merkwaardig, want de tekst is als verplichting te lezen en nergens wordt de gang van de hulpverlener naar de rechter uitgesloten. Praktisch zien we dit echter niet voor ons. Wat zou een hulpverlener beogen als hij een patiënt die tekort- schiet in het geven van inlichtingen of het verlenen van mede- werking voor de rechter zou dagen? Alsnog nakoming eisen? Zou de rechter een dergelijke eis toewijzen en zal de patiënt zich door de rechter laten dwingen? Hij kan de overeenkomst zonder vorm van proces opzeggen. Schadevergoeding? Welke schade lijdt de hulpverlener? Is hij op geld uit? Beëindiging van de overeenkomst? Als hij dat beoogt kan hij zich de ingewik- kelde gang naar de rechter besparen, want alom aanvaard is de opvatting dat non-compliance nu juist een van de gewichtige redenen is waarom de hulpverlener de overeenkomst mag beëindigen (artikel 7:460 BW). De juridische betekenis van artikel 7:452 BW is dat nalatigheid van de patiënt de hulpver- lener een goed verweer in handen geeft als hij door de patiënt in rechte zou worden aangesproken.

Is het gerechtvaardigd een patiënt, die immers niet voor deze hoedanigheid kiest, zelfs ook maar een morele verplichting op te leggen? Ja, want zelfs een niet gekozen miserabele status neemt niet weg dat hij verantwoordelijk is voor eigen lijf en leven. Wie goed doet goed ontmoet. Over en weer mogen patiënt en hulpverlener erop rekenen dat de ander bijdraagt aan een succesvolle relatie als zij ervoor zorgen dat hun aan- deel daarin optimaal wordt ingevuld. In die zin is goed patiënt- schap het spiegelbeeld van verantwoorde zorg. Goed hulpver- lenerschap aan de andere kant vergt van die hulpverlener een actieve opstelling in de richting van de patiënt. Het is vaak van de hulpverlener afhankelijk of de patiënt in staat is zijn goed patiëntschap werkelijk vorm en inhoud te geven.

Ook al kiest men er niet voor om patiënt te zijn, het goed patiëntschap houdt wel de morele plicht in tot gezond gedrag en medewerking aan de behandeling.