Met: Hanneke Balk en Paulien Staal: Coloncare verpleegkundigen, afgestudeerd Nurse practitioners.
Aanleiding tot implementatie
De chirurg had het initiatief genomen bij het implementeren van het zorgpad. In Ede liep met tegen de volgende problemen aan:
- Poliklinisch weinig tijd voor begeleiding en voorlichting
- Meerder polikliniekbezoeken voordat de diagnostiek compleet was - Variatie in work up (diagnostiek/POS en OK)
- Lange wachttijd radiologie
- Andere disciplines pas post operatief in consult (fysiotherapeut, diëtist, stoma verpleegkundige)
- Veel verschillende disciplines
Daarom is het zorgpad geïmplementeerd en geprobeerd zoveel mogelijk monodisciplinair te maken.
Wijze van implementatie
De chirurg was de initiatiefnemer van het zorgpad. In januari 2003 is men begonnen met de ontwikkeling van het zorgpad. Er was een werkgroep samengesteld bestaande uit:
- Chirurg - MDL arts
- Clustermanager interne - Clustermanager chirurgie - Unithoofd polikliniek chirurgie
- Nurse practitioners (2) Deze kwamen in januari 2004 bij de werkgroep
Tijdens de werkgroep overleggen werd de functie van de coloncare verpleegkundige verder uitgewerkt. Tijdens de eerste drie maanden van 2004 kregen de coloncare verpleegkundigen veel begeleiding van de betrokken afdelingen. Bovendien hebben zij op alle betrokken afdelingen stage gelopen. Daarnaast hebben ze van alle specialisten literatuur ontvangen wat ze moesten leren. Tijdens deze drie maand vond wekelijks een werkgroep overleg plaats en tijdens deze overleggen is het zorg pad geoperationaliseerd. Taken en verantwoordelijkheden werden steeds duidelijker. De coloncare verpleegkundigen hebben met name veel steun van de chirurg gehad en geven aan dat zonder zijn gewicht hun rol, zoals die nu is binnen het zorgpad, niet bestaan had. Bovendien geven zij aan dat het onmogelijk voor een verpleegkundige alleen om invulling te geven aan een functie. Ook zeggen ze tijdens hun gesprek dat de organisatie van een zorgpad en de invulling van ieders taken in samenwerking en overleg met alle betrokken disciplines gecreëerd moet worden.
Het zorgpad Colon carcinoom
De huisarts vraagt een scopie aan bij de polikliniek MDL ziekten/internisten (1 maatschap). De huisarts heeft hier een speciaal aanvraagformulier voor, welke per fax verzonden wordt. De MDL arts beoordeelt vervolgens dit formulier en geeft aan binnen hoeveel dagen de patiënt de colonoscopie moet krijgen (die moet maximaal binnen twee weken). De secretaresse van de MDL artsen plant de colonoscopie in en belt de patiënt wanneer de scopie plaats vind en bericht de huisarts hier ook over.
Binnen twee weken komt de patiënt dus voor een colonoscopie naar het ziekenhuis (poliklinisch). Tijdens de colonoscopie ziet de MDL arts/internist al of er sprake is van een
poliep of tumor waaraan de patiënt geopereerd moet worden. Het maakt dus niet uit of er sprake is van goedaardige of kwaadaardige cellen, de specialist weet vaak al dat de patiënt geopereerd moet worden. Wanneer de patiënt is bijgekomen van zijn/haar roesje (aan het einde van de middag) komt de MDL arts/internist langs bij de patiënt en verteld hem/haar dat hij/zij geopereerd moet worden en het vermoeden van dikke darmkanker. Daarnaast meld hij de patiënt aan bij de coloncare verpleegkundige via een speciaal formulier voor een afspraak (binnen drie werkdagen na slecht nieuws, maar het liefst 1 werkdag na slecht nieuws). De colon care verpleegkundige doet een aanvraag van de gewenste verder onderzoeken via protocol (Bloed onderzoek/ CT thorax abdomen binnen twee weken).
Tijdens de afspraak met de coloncare verpleegkundige krijgt de patiënt een Patiënten Informatie Map met informatie en legt de patiënt uit wat er verder moet gebeuren. Daarnaast is er op dat moment ook ruimte om vragen te beantwoorden van de patiënt. Verder vind er een screening van de voedingstoestand plaats en wordt de noodzaak tot fysiotherapie bepaald. Daarnaast plant ze afspraken op de polikliniek:
- met de chirurg - met de anesthesist - eventueel fysiotherapeut
- met de coloncare verpleegkundige na de afspraken met chirurg en anesthesist
Bovendien stuurt ze een fax naar de huisarts met de afspraken. Ook dient ze een opname aanvraag in voor de OK na de afspraken op de polikliniek chirurgie. De patiënten met coloncarcinoom worden doorgaans NIET besproken op de multidisciplinaire patiënten bespreking, aangezien dit allemaal protocollair is vast gelegd. Iedere patiënt met een tumor/poliep moet worden geopereerd en de chirurg bepaald zelf welke operatie hij gaat uitvoeren op basis van de PA uitslag die binnen moet zijn op zijn spreekuur met de patiënt op de polikliniek chirurgie.
De patiënt komt naar het ziekenhuis voor bloedonderzoek en de CT thorax abdomen. Het lab. Schrijft een rapport over het bloed en de radioloog schrijft een verslag bij de CT thorax abdomen. Beide rapporten worden naar de chirurg verstuurd.
De afspraken op de polikliniek chirurgie vind 2-4 dagen na de onderzoeken plaats. Hier worden de uitslagen van de onderzoeken met de patiënt besproken (door de chirurg). Hij/zij bespreekt de PA uitslag van de colonoscopie, bloedonderzoek en verslag van de radioloog. Op basis hiervan heeft de chirurg een behandeling vastgesteld. Daarna vind een gesprek met de anesthesist plaats en deze bevestigd vervolgens de opname afspraak en O.K. datum als alles goed is. De patiënt heeft voor zijn bezoeken aan de chirurg en anesthesist al een brief van de opname gekregen wanneer hij/zij wordt opgenomen. Vervolgens vind ook een gesprek met de coloncare verpleegkundige plaats. Hier wordt de patiënt de gelegenheid gegeven tot het stellen van vragen. Bovendien legt de verpleegkundige de operatie uit en voegt een extra mapje toe aan de patiënten informatie map met informatie over de operatie. Dit kan bovendien begeleiding van tweede slecht nieuws gesprek zijn, aangezien de patiënt nu de PA uitslag te horen heeft gekregen.
Vervolgens wordt de patiënt opgenomen en geopereerd. Ook in Ede vindt het sneller beter traject plaats. De colon care verpleegkundigen kunnen tijdens de opname nog wel even langs de patiënt gaan, om te kijken hoe het met ze gaat, maar er vind geen vast interventiemoment plaats. De zorg voor de patiënt wordt verder overgelaten aan de verpleegkundigen van de afdeling. Tijdens de operatie wordt ook weer een biopt genomen, welke naar de PA gestuurd wordt
Twee weken na de OK komt de patiënt ter controle bij de chirurg. Bovendien is dan ook de PA uitslag van de operatie binnen. De chirurg bepaald op basis van de PA uitslag of er indicatie is van uitzaaiingen (protocollair, landelijk bepaald). Wanneer er indicatie is verwijst de chirurg de patiënt door naar de oncoloog.
De oncoloog bepaalt vervolgens in een gesprek met de patiënt of er aanvullend chemotherapie gaat plaats vinden en welke soort, etc. Vervolgens wordt de patiënt doorverwezen naar de verpleegafdeling en krijgt de patiënt een intake gesprek met de oncologieverpleegkundige. Vervolgens vindt de adjuvante therapie plaats.
In geval er geen adjuvante therapie plaats vindt, komt de patiënt zes weken na de OK bij de coloncare verpleegkundige/chirurg. Deze voert de controles uit. Deze behandeld met de patiënt de uitslagen van onderzoeken, verricht anamnese, lichamelijk onderzoek en plant een vervolgafspraak. Bij twijfel/afwijkingen raadpleegt de coloncare verpleegkundige de chirurg. Bovendien kunnen de patiënten tot 5 jaar na O.K. contact opnemen met de coloncare verpleegkundige tijdens het telefonische spreekuur (dagelijks van half 9 tot half 10). Het totale follow up beleid voor post OK van een coloncarcinoom in de Gelderse vallei is weergegeven in tabel 1
TABEL 1
Follow-up beleid Gelderse vallei
Tijd post OK Chirurg/NP CEA Colonoscopie/ MDL arts Echo lever 2 weken X (PA) 6 weken X ½ jaar X X X 1 jaar X X X X 1 ½ jaar X X 2 jaar X X X 2 ½ jaar X X 3 jaar X X X 4 jaar X X X 5 jaar X X X X
Ook zijn AAD schema’s gemaakt om het zorgpad nog verder te verduidelijken. Deze staan in figuur 1 t/m 3. Bovendien worden hier de taken van de coloncare verpleegkundige verder in verduidelijkt.
FIGUUR 1