4.1.2 Routing complexiteit en –variëteit
Het zorgproces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen bestaat uit veel verschillende activiteiten en actoren. Dit is goed te zien in de verschillende AAD schema’s (figuur 3 t/m 6). Verder blijkt uit de gegevens die uit verschillende planningssystemen zijn gehaald dat er sprake was van meer variëteit dan uit de verschillende interviews en de beschrijving van het zorgpad bleek. Het zorgpad zoals weergegeven in de verschillende AAD schema’s is als uitgangspunt genomen. Vervolgens is gekeken of patiënten verschillende routings doorlopen en in welke mate van het zorgpad wordt afgeweken. Uit de gegevens uit verschillende planningssystemen bleek ten eerste dat er sprake is van variëteit in het type diagnostische testen en de volgorde van de diagnostische testen. De volgorde van diagnostiek zoals in het zorgpad colon carcinoom is beschreven: polikliniekbezoek/SEH en bloed onderzoek – colonoscopie – vervolgdiagnostiek (CT scan en X-thorax) werd in 24 van de 126 gevallen gevolgd. De overige 102 patiënten hebben de diagnostiek in een andere volgorde doorlopen en/of hebben (deels) andere diagnostische testen ondergaan. Type diagnostiek die niet in het zorgpad staat, maar wel zijn uitgevoerd voor deze patiëntengroep zijn:
• Een sigmoidscopie is 34 keer uitgevoerd voor deze patiëntengroep; dit is een kijkonderzoek, waarbij alleen het eerste gedeelte van de dikke darm van de binnenkant wordt bekeken.
• Een echo is 71 keer uitgevoerd; dit is een beeldvormend onderzoek van de buik waarbij gebruik gemaakt wordt van geluidsgolven.
• Een X-Buikoverzicht is 33 keer uitgevoerd; dit is een foto van de buik en dus niet van de borst en de longen, zoals bij een X-thorax het geval is.
• Een MRI scan is zes keer uitgevoerd; dit is een beeldvormend onderzoek om organen of inwendige lichaamsdelen te bekijken doormiddel van magnetische stralen.
• Een X-colon is 5 keer uitgevoerd; dit is een foto van het colon.
• Een CT colon is vier keer uitgevoerd; dit is een CT scan van het colon en dus niet van de het colon en de lever zoals bij een gewone CT scan het geval is.
Ten tweede worden de aantallen afspraken op de polikliniek MDL ziekten, interne geneeskunde en chirurgie en de pre operatieve screening door variëteit gekenmerkt. Figuur 7 geeft een overzicht van de percentages patiënten welke geen, één, twee, drie of vier bezoeken voor operatie afleggen aan de polikliniek MDL ziekten of Interne geneeskunde. De variëteit in het aantal polikliniek bezoeken geldt voor beide poliklinieken. Wel legden patiënten die een eerste bezoek gebracht hadden aan de polikliniek MDL ziekten of Interne geneeskunde hun vervolgafspraak ook bij deze polikliniek af en veelal bij dezelfde specialist.
FIGUUR 7
Aantal bezoeken aan polikliniek MDL ziekten/Interne Geneeskunde voor OK
32% 26% 29% 11% 2% geen 1 2 3 4
De afspraken op de polikliniek chirurgie wordt in 59 gevallen niet afgelegd. Van deze 59 gevallen zijn 6 patiënten niet geopereerd. Daarnaast brengen van de 112 patiënten die geopereerd worden er 89 een bezoek aan de pre operatieve screening.
De behandeling van patiënten met een colon carcinoom wordt door weinig variëteit gekenmerkt. Van de 126 patiënten waarbij in 2007 een colon carcinoom is gediagnosticeerd zijn er 112 geopereerd. Twee patiënten worden palliatief behandeld en 12 patiënten worden niet behandeld. Het overgrote gedeelte van de patiënten wordt dus geopereerd. Na de operatie komen nog 24 patiënten in aanmerking voor aanvullende chemotherapie. Het diagnostische proces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen wordt gekenmerkt door een hoge routingvariëteit, maar het proces van behandeling daarentegen door weinig routingvariëteit. Hierbij moet vanzelfsprekend opgemerkt worden dat routingvariëteit in de gezondheidszorg veel voorkomt, omdat de zorg moet worden toegespitst op de specifieke patiënt.
Ook zijn er een aantal restricties tussen de verschillende handelingen. Ten eerste moeten alle verslagen van de radioloog en het lab geschreven en beschikbaar zijn tijdens de multidisciplinaire GE bespreking, voordat een besluit genomen kan worden met betrekking tot de operatie. Ten tweede moet de anesthesist het opname formulier fiatteren alvorens de operatie definitief ingepland kan worden. De operatie wordt door de opname planning eerst voorlopig ingepland, maar wordt pas definitief gemaakt indien de anesthesist zijn goedkeuring heeft gegeven. Verder geldt dat voor de tweede GE bespreking plaats vindt de uitslag van het biopt dat genomen is tijdens de operatie bekend moet zijn.
4.1.3 Zorgvraag
In totaal is er in 2007 bij 126 patiënten colon carcinoom gediagnosticeerd in het Martini Ziekenhuis. Binnen deze patiëntengroep kan verder onderscheid gemaakt worden in het type zorgvraag. Er kan onderscheid gemaakt worden in verschillende stadia van het colon carcinoom. Het stadium kan bepaald worden aan de hand van de TNM classificatie. In totaal is voor 94 patiënten de TNM classificatie gevonden. Deze classificatie is vertaald naar een stadium tussen de I en IV. Figuur 8 geeft een overzicht van deze gegevens.
FIGUUR 8
Zorgvraag getypeerd naar stadium
13% 39% 39% 9% 1 2 3 4
Stadium I komt relatief weinig voor binnen de patiëntgroep met een colon carcinoom. Dit stadium wijst op een relatief kleine tumor, zonder uitbreiding naar de regionale lymfeklieren en zonder metastasen op afstand. Stadium II daarentegen komt relatief vaak voor; dit wijst op een relatief grote tumor, zonder uitbreidingen naar de regionale lymfeklieren en zonder metastasen op afstand. Ook stadium III komt relatief vaak voor. Dit wijst op een tumor met
uitbreiding in de regionale lymfeklieren, maar zonder metastasen op afstand. Stadium IV komt daarentegen weer minder voor. Dit wijst op een tumor met of zonder uitbreiding naar de regionale lymfeklieren, maar wel met metastasen op afstand. Dit onderscheid in type zorgvraag leidt tot verschillen in behandeling. Naast het onderscheid in type zorgvraag kan ook onderscheid gemaakt worden in het volume over tijd. Het aantal patiënten met colon carcinoom per week in 2007 is weergegeven in figuur 9. Bij het bepalen van de omvang van de zorgvraag per week is gekeken naar de datum van aanmelding bij a.) voor polikliniekbezoek MDL ziekten of Interne geneeskunde b.) bij de SEH of c.) voor de scopie, indien deze voor het eerste polikliniekbezoek plaats vond.
FIGUUR 9
Aantal aanmeldingen per week
0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 week a a n ta l p a ti e n te n p e r w e e k
Het volume van de zorgvraag wordt gekenmerkt door pieken en dalen en kent geen duidelijk patroon. In de maanden februari, juni en augustus is er een piek in de vraag, terwijl de maanden maart en juli en oktober-december worden gekenmerkt door een geringe vraag. Opvallend is dat in de maand augustus 10 patiënten via de SEH in aanraking komen met het zorgpad. De helft van deze patiënten melden zich in week 32 bij de SEH.
4.2 Taakverdeling en coördinatie
4.2.1 Verschillende typen taken
De taakverdeling binnen het zorgpad colon carcinoom is in de vorige paragraaf uitvoerig beschreven aan de hand van AAD schema’s. Uit dit overzicht blijkt dat er verschillende typen taken onderscheiden kunnen worden binnen het proces. Ten eerste kunnen taken met betrekking tot het primaire proces onderscheiden worden. Hieronder worden de volgende taken verstaan: cure georiënteerde taken, care georiënteerde taken en taken met betrekking tot screening van de behoefte aan paramedici. Cure georienteerde taken worden binnen het zorgproces voor patiënten met een colon carcinoom uitgevoerd door de MDL arts of internist, de patholoog anatoom, de radioloog en de chirurg. Deze actoren voeren taken uit met betrekking tot de diagnose en behandeling. Onder care georienteerde taken worden taken met betrekking tot de lichamelijke verzorging, psychosociale begeleiding en voorlichtingstaken verstaan. Deze taken worden uitgevoerd door de MDL arts en de internist, de secretariaten van de verschillende poliklinieken (deze verschaffen informatiefolders) en de chirurg. Bovendien wordt tijdens de opname periode door de verpleegkundigen op de verpleegafdeling aandacht besteed aan care georienteerde taken, maar dit deel van het proces is niet weergegeven in de verschillende AAD schema’s. Screening georienteerde taken worden
uitgevoerd door de MDL arts en de internist en door de intake verpleegkundige op het pre operatieve spreekuur.
Ten tweede kunnen taken met betrekking tot de planning onderscheiden worden. Binnen het zorgproces moeten verschillende afspraken voor de patiënt worden gepland. Wat opvalt aan de beschrijving van het zorgproces, gebruikmakend van de verschillende AAD schema’s, is dat afspraken voor de patiënten door veel verschillende medewerkers worden gepland. De secretariaten van de poliklinieken MDL ziekten en Interne geneeskunde plannen de colonoscopie en de X-thorax en een eventuele vervolgafspraak op de polikliniek. Het secretariaat van de afdeling radiologie plant de CT-scan. De opname planning plant de afspraken voor de polikliniek Chirurgie, de POS en de opname datum en de datum dat de operatie plaats vindt. Het secretariaat van de Chirurgie plant de vervolgafspraken op de polikliniek chirurgie en het secretariaat van de internist oncologen plant de afspraken op deze polikliniek.
Ten derde kunnen taken met betrekking tot de monitoring en continue verbetering onderscheiden worden. Deze taken zijn niet terug te vinden in de verschillende AAD schema’s aangezien deze taken niet direct bijdragen aan het primaire proces. Deze gegevens zijn gebaseerd op de gesprekken die hebben plaats gevonden met de verschillende actoren uit het proces. Binnen het zorgpad colon carcinoom worden weinig gegevens gemonitord. De secretaresse van de oncologiecommissie houdt in een Excel bestand bij: patiëntnummer, geslacht, leeftijd, datum colonoscopie, wie het biopt genomen heeft (MDL arts of internist), datum eerste GE bespreking, datum operatie, datum tweede GE bespreking, het behandel advies dat in de tweede GE bespreking gegeven is, de TNM code van de tumor en eventuele bijzonderheden. Deze gegevens worden echter niet structureel teruggekoppeld en hierdoor is het moeilijk de proces continu te verbeteren. Bovendien omvatten de gegevens die de secretaresse van de oncologiecommissie verzamelt niet alle afspraken die gepaard gaan met de diagnose en behandeling van een colon carcinoom. Hierdoor kunnen niet alle geformuleerde standaardtijden uit het zorgpad berekend worden. Wel wordt binnen de Gastro Intestinale tumoren (GI) beleidsgroep aandacht besteed aan continue verbetering. In deze beleidsgroep is ook de intentie om het zorgpad colon carcinoom te ontwikkelen ontstaan. Om een idee te krijgen wat de regieverpleegkundige voor taken zou kunnen uitvoeren binnen het proces zijn twee bezoeken aan andere ziekenhuizen gebracht. Deze ziekenhuizen hebben een zorgpad colon carcinoom geïmplementeerd en binnen deze zorgpaden zijn soortgelijke functies als de regieverpleegkundige werkzaam. De beschrijvingen van de taken van de verpleegkundigen in de andere ziekenhuizen staan weergegeven in case studie 1 en case studie 2.
4.2.2 Case studie 1
Twee nurse practitioners zijn werkzaam binnen het zorgpad colon carcinoom van het eerste ziekenhuis waar een bezoek aan is gebracht. Per jaar wordt binnen dit ziekenhuis bij 150 tot 200 patiënten een colon carcinoom gediagnosticeerd. Deze verpleegkundigen vervullen een “regie” rol binnen het zorgpad. Pre-operatief bezoeken patiënten waarbij een colon carcinoom is gediagnosticeerd twee keer het spreekuur van de nurse practitioners. Tijdens deze bezoeken zijn de taken van de nurse practitioners vooral gericht op begeleiding, voorlichting, plannen van vervolgafspraken en screening voor de behoefte aan paramedici. Bovendien wordt tijdens het eerste consult een Patiënten Informatie Dossier (PID) overhandigd aan de patiënt. In de PID staan ondermeer belangrijke gegevens over het ziekenhuis, de aandoening en de diagnostiek. Het eerste consult bij de nurse practitioner vindt plaats na de colonoscopie,
indien hier een afwijking gevonden is. Het tweede consult vindt plaats na het bezoek aan de polikliniek chirurgie, waar de patiënt wordt geïnformeerd over de ingreep. Tijdens het tweede bezoek aan het spreekuur van de nurse practitioner wordt het PID verder aangevuld met informatie over de operatieve ingreep. De taken welke de nurse practitioners uitvoeren tijdens de twee preoperatieve consulten staan weergegeven in tabel 3
TABEL 3
Taken nurse practitioner
Tijdstip Taken
1 tot 3 dagen na de colonoscopie
- Informatie verschaffen/ begeleiding na slecht nieuws 1 dag na colonoscopie (Patiënten Informatie Map)
- Verdere diagnostiek plannen (X-thorax, CT abdomen, bloed onderzoek) binnen twee weken
- Afspraken op de polikliniek chirurgie plannen - Opname datum + datum O.K. aanvragen - Screening voedingstoestand - Bepalen of fysiotherapie - Huisarts faxen Na afspraak op de polikliniek chirurgie (voor de operatie)
- Begeleiding na gesprek over ingreep - Voorlichting over opname en operatie - PID aanvullen
- Bepalen noodzaak andere disciplines in consult (cardioloog, longarts, paramedici)
De nurse practitioners brengen een bezoek aan de patiënt wanneer deze ligt opgenomen voor de operatieve ingreep, maar dit is geen specifiek consult. Post operatief nemen de nurse practitioners samen met de chirurg de follow-up voor hun rekening. Met wie de patiënt in aanraking komt is dus afhankelijk van wie er werkt. Patiënten kunnen tot vijf jaar na de operatieve ingreep telefonisch contact opnemen met de nurse practitioners voor vragen. Wanneer de patiënt in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie brengen de nurse practitioners bezoeken aan de verpleegafdeling waar de patiënt cytostatica krijgt toegediend, maar dit zijn geen specifieke consulten. Naast deze taken vervullen de nurse practitioners ook nog taken met betrekking tot de monitoring en continue verbetering. In een Excel bestand worden patiëntgegevens, verschillende data van onderzoeken, type onderzoeken, type OK en doorlooptijden bijgehouden. Wanneer uit de verzamelde gegevens blijkt dat doorlooptijden niet worden gehaald, wordt dit teruggekoppeld aan het betreffende specialisme. Het complete verslag van het bezoek aan dit ziekenhuis is te vinden in bijlage 3.
4.2.3 Case studie 2
Drie coördinerend oncologieverpleegkundigen zijn werkzaam binnen het zorgpad colon carcinoom van het tweede ziekenhuis waar een bezoek aan is gebracht. Per jaar wordt er binnen dit ziekenhuis bij ongeveer 70 patiënten een colon carcinoom gediagnosticeerd. De patiënt brengt een eerste bezoek aan het spreekuur van de coördinerend oncologieverpleegkundige indien een afwijking is gevonden tijdens de colonoscopie. De coördinerend oncologieverpleegkundige geeft tijdens het spreekuur informatie over de dagopname. Tijdens de dagopname vinden aanvullende diagnostiek en consulten bij de chirurg en paramedici plaats. Bovendien is er tijdens het spreekuur ruimte voor vragen en wordt de behoefte aan een consult bij paramedici bepaald. Tijdens de dagopname zelf vindt ook een consult bij de coördinerend oncologieverpleegkundige plaats. Dit consult vindt plaats na het gesprek met de chirurg, waarin de patiënt wordt geïnformeerd over de ingreep. Tijdens
het gesprek met de chirurg ontvangt de patiënt het PID, waar de coördinerend oncologieverpleegkundige vervolgens meer uitleg over kan geven. Ook kunnen vragen die patiënten hebben naar aanleiding van het gesprek met de chirurg gesteld worden. Bovendien zal de coördinerend oncologieverpleegkundige verdere uitleg geven over de ingreep. Na de operatieve ingreep neemt de coördinerend oncologieverpleegkundige telefonisch contact op om te vragen hoe het met de patiënt gaat. Ook is de verpleegkundige aanwezig tijdens het gesprek met de chirurg na de operatieve ingreep om de patiënt na dit gesprek op te vangen en eventuele vragen te beantwoorden. Wanneer de patiënt in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie zal de internist oncoloog de patiënt doorverwijzen naar de coördinerend oncologieverpleegkundige, welke vervolgens een intake gesprek met de patiënt heeft. Hier zal het PID van de patiënt verder worden aangevuld. Tabel 4 geeft een overzicht van de taken die de coördinerend oncologieverpleegkundigen uitvoeren.
TABEL 4
Taken coördinerend oncologieverpleegkundige
Tijdstip Taken
1-3 dagen na colonoscopie
- Informatie verschaffen/ begeleiding/vragen beantwoorden na slecht nieuws 1 dag na colonoscopie
- Uitleg geven over de dagopname
- Anamnese (voedingstoestand/psychosociale begeleiding/fysiotherapeut)
Na afspraak chirurg (dagopname)
- Begeleiding na gesprek over ingreep - Voorlichting over opname en operatie Post O.K. (2
weken)
- Begeleiding na gesprek chirurg over de ingreep - Eventuele vragen beantwoorden
Na gesprek oncoloog
- Intake gesprek over de chemotherapie - PID aanvullen
- Afspraak plannen voor eerste chemokuur
De coördinerend oncologieverpleegkundige heeft naast de taken uit tabel 4 ook een monitorende taak. Er wordt een Excel bestand bijgehouden, waarin patiëntgegevens en verschillende data staan, zodat doorlooptijden gemeten kunnen worden. Indien doorlooptijden niet gehaald worden, vindt hier terug koppeling over plaats richting de betreffende specialismen. Bovendien participeren de coördinerend oncologieverpleegkundigen in een project van het Integraal Kankercentrum Noord Oost (IKNO) over het zorgproces voor patiënten met een colon carcinoom. Op deze manier blijven ze op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en dragen ze bij aan de continue verbetering. Het complete verslag van het bezoek aan dit ziekenhuis is te vinden in bijlage 4.
4.2.4 Coördinatie
De coördinatie binnen het zorgproces voor patiënten met een colon carcinoom vindt op verschillende manier plaats. In deze verschillende vormen van coördinatie zijn de coördinatiemechanismen onderlinge afstemming en standaardisatie van (zorg)processen van Mintzberg (1983) te herkennen. Onderlinge afstemming vindt ten eerste plaats tijdens een multidisciplinaire oncologie bespreking. Deze multidisciplinaire bespreking is gericht op oncologische aandoeningen in het Gastro Enterologische gebied en daarom wordt deze bespreking ook wel de GE bespreking genoemd. Patiënten worden doorgaans twee keer besproken op de GE bespreking. Aanwezig tijdens de GE bespreking zijn MDL artsen, internisten, arts assistenten, GE georiënteerde chirurgen, de patholoog anatoom, de radioloog,
internist oncologen, de diëtist en de stoma verpleegkundige. Tijdens de eerste GE bespreking wordt een behandelbesluit genomen met betrekking tot de operatie. Alle resultaten van diagnostische testen worden gepresenteerd en besproken en op basis van deze gegevens wordt besloten over het type operatie. Bovendien wordt de patiënt tijdens de GE bespreking overgedragen aan de chirurg, indien er een operatie plaats vindt. Tijdens de tweede GE bespreking wordt de mogelijkheid voor aanvullende chemotherapie besproken en indien de patiënt hier voor in aanmerking komt wordt hij/zij overgedragen aan de internist oncoloog. De GE bespreking wordt dus gebruikt om behandelbesluiten te nemen en om patiënten over te dragen aan andere disciplines.
Ten tweede vindt onderlinge afstemming plaats doormiddel van (poli)klinische patiëntendossiers. In het Martini Ziekenhuis wordt onderscheid gemaakt in (papieren) poliklinische en klinische patiënten dossiers waar informatie over de patiënt in wordt bewaard. Hierbij valt te denken aan uitslagen van diagnostische testen, brieven richting de huisarts en aantekeningen van de specialist. De klinische patiëntendossiers worden bewaard op de afdeling waar de patiënt ligt opgenomen en de poliklinische dossiers worden op de polikliniek van de behandelend arts bewaard. Deze poliklinische patiëntendossiers zijn discipline specifiek en worden dus niet gedeeld tussen verschillende disciplines. Indien sprake is van overdrachten van patiënten zoals op de GE bespreking bijvoorbeeld gebeurd, wordt het poliklinische dossier niet overgedragen aan de andere discipline. Ieder specialisme heeft zijn eigen poliklinische dossier van de patiënt. Indien een patiënt wordt overgedragen wordt door de behandelend arts wel een brief geschreven met de belangrijkste informatie over de patiënt en deze brief wordt vervolgens in het poliklinische dossier van de nieuwe discipline geplaatst. Naast deze papieren dossiers kan ook veel informatie over de patiënt worden teruggevonden in het planningssysteem MCS. Hierin kunnen brieven richting de huisarts, labuitslagen en afspraken met de patiënt worden teruggevonden.
Naast onderlinge afstemming wordt het coördinatiemechanisme standaardisatie van processen gebruikt binnen het Martini Ziekenhuis. Verschillende deelprocessen zijn geprotocolleerd en terug te vinden in een centrale database. Voornamelijk verpleegkundige handelingen zijn geprotocolleerd, maar ook een stapsgewijze beschrijving van het deelproces met betrekking tot een colonoscopie is terug te vinden in de database. Naast deze deelprocessen wordt ook het hele proces voor de diagnose en behandeling van een colon carcinoom gestandaardiseerd door een klinisch zorgpad. Het zorgpad colon carcinoom het hele proces voor patiënten met een colon carcinoom gestandaardiseerd. Het zorgpad colon carcinoom heeft tot doel de