Analyse en conclusies

Hoofdstuk 5 bevat een analyse van de resultaten beschreven in hoofdstuk 4. In hoofdstuk 5 vindt ten eerste een analyse van de huidige zorgproces en zorgvraag plaats. Het zorgproces is nader geanalyseerd op routingcomplexiteit en –variëteit. De zorgvraag is nader geanalyseerd op variëteit in type zorgvraag en urgentie en variëteit in volume over tijd. Vervolgens is gekeken wat de gevolgen van de routing complexiteit en –variëteit en de variëteit in de zorgvraag (type zorgvraag en volume over tijd) voor de coördinatie van het proces zijn. Daarna worden de taakverdeling en coördinatie nader geanalyseerd. Deze analyse resulteert in een overzicht waarin de transparantie, overlap en hiaten van verschillende soorten taken in het huidige proces wordt weergegeven. Vervolgens wordt de huidige performance nader geanalyseerd om op deze manier tot taken te komen die de regieverpleegkundige kan uitvoeren binnen het proces. De analyse beschrijft dus eerst in welke mate er sprake is van fit

tussen de taakomgeving en de organisatiestructuur en beschrijft daarna de invloed van deze fit op de performance. Door de analyse van de taakomgeving, organisatiestructuur en performance kunnen in het laatste gedeelte van de analyse optionele taken van de regieverpleegkundige worden gepresenteerd.

Hoofdstuk 6 geeft antwoord op de geformuleerde onderzoeksvraag en zal belichten op welke wijze de regieverpleegkundige een rol kan spelen in het proces. Dit laatste hoofdstuk zal bovendien de verschillende soorten taken die de regieverpleegkundige optioneel kan uitvoeren behandelen en de relatie van deze taken met de verschillende performance dimensies aangeven.

3.5 “Credibility” van resultaten

De “credibility” van de resultaten gaat in op de geloofwaardigheid van de resultaten. Dit omvat ten eerste de betrouwbaarheid dat bij herhaling van dit onderzoek dezelfde resultaten gevonden worden. Ten tweede omvat geloofwaardigheid de validiteit. Validiteit betreft de mate waarin gemeten is, wat beoogd is te meten (Saunders e.a., 2003). De betrouwbaarheid en validiteit van dit onderzoek worden in deze paragraaf kort toegelicht.

3.5.1 Betrouwbaarheid

De betrouwbaarheid van een onderzoek heeft te maken met de nauwkeurigheid en precisie van de meetmethode (Cooper en Schindler, 2003). Er zijn verschillende data verzamelmethoden gebruikt en per data verzamelmethode wordt toegelicht hoe de betrouwbaarheid getracht is te vergroten. Ten eerste is gebruik gemaakt van documentatie van het Martini ziekenhuis om meer inzicht te krijgen in het proces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen. Onduidelijkheden over de standaardtijden uit dit zorgpad zijn verduidelijkt door de projectleiding. Hierdoor zijn de standaardtijden zoals in dit onderzoek zijn opgenomen zo nauwkeurig mogelijk geformuleerd. Ten tweede is gebruik gemaakt van interviews. Tijdens deze interviews zijn aantekeningen gemaakt en deze aantekeningen zijn direct na het interview uitgewerkt. Door de aantekeningen direct na het interview uit te werken werd de kans dat belangrijke informatie vergeten werd zo klein mogelijk gemaakt. Bovendien is gebruik gemaakt van gegevens uit verschillende digitale planningssystemen. De gegevens uit deze planningsystemen hadden betrekking op de afspraken van patiënten in het Martini Ziekenhuis met betrekking tot de diagnose en behandeling van colon carcinoom. Gegevens zijn verzameld nadat informatie over het proces is verzameld. Op deze manier was het meer duidelijk naar welke afspraken gezocht moest worden in de verschillende planningssystemen. Bij twijfel of een afspraak wel betrekking had op de diagnose en/of behandeling van een colon carcinoom werd overlegd met de regieverpleegkundige. Op deze manier is getracht zo precies en nauwkeurig mogelijk alle afspraken in het Excel bestand te zetten. Een aanname is dat de data in de verschillende planningssystemen kloppen. Verder is gebruik gemaakt van de informatie verkregen tijdens twee bezoeken aan andere ziekenhuizen. Tijdens deze bezoeken zijn aantekeningen gemaakt die dezelfde avond nog zijn uitgewerkt. Bovendien was de regieverpleegkundige mee tijdens deze bezoeken en ook zij heeft aantekeningen gemaakt. Door mijn uitwerkingen van de aantekeningen te vergelijken met de aantekeningen van de regieverpleegkundige kon worden nagegaan in of mijn uitwerkingen correct en volledig waren. Als laatste is gebruik gemaakt van een onderzoek van HBO-V studenten over de informatievoorziening richting de patiënten met colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis.

3.5.2 Validiteit

Er zijn verschillende vormen van validiteit en in dit onderzoek wordt aandacht besteed aan interne en externe validiteit. Interne validiteit heeft betrekking op de meetmethode; meet het instrument daadwerkelijk wat de onderzoeker zegt dat het beoogd te meten. De interne validiteit is ondermeer verhoogd door middel van “triangulation”. Triangulation houdt in dat er verschillende methoden/bronnen gebruikt zijn voor het meten van dezelfde variabelen. Hierdoor ontstaat de mogelijkheid om resultaten van de verschillende data verzamel methoden met elkaar te vergelijken. Op deze manier kon bijvoorbeeld getest worden of de volgorde van afspraken en diagnostiek zoals verteld werd tijdens de verschillende interviews, in 2007 ook daadwerkelijk zo hadden plaats gevonden door dit in de verschillende planningssystemen op te zoeken. De externe validiteit heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van de resultaten. De mate van detail waarin optionele taken voor de regieverpleegkundige zijn geformuleerd heeft tot een praktisch resultaat voor het Martini Ziekenhuis geleid, maar beperkt de generaliseerbaarheid naar andere zorgpaden. De bevindingen van dit rapport zijn specifiek voor het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis. De gebruikte methode kan wel toegepast worden om taken voor nieuwe functies in andere zorgprocessen te formuleren. Het beschrijven en analyseren van het zorgproces en de zorgvraag, de huidige taakverdeling en coördinatie en de performance kunnen als uitgangspunt dienen bij het formuleren van taken van nieuwe functies.

4. Resultaten

n dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek gepresenteerd. De resultaten worden behandeld aan de hand van de verschillende deelvragen. Ten eerste wordt in paragraaf 4.1 een beschrijving van het zorgpad gegeven en zal dieper ingegaan worden op routing complexiteit en routing variëteit. Bovendien wordt in paragraaf 4.1 de zorgvraag gekarakteriseerd. Vervolgens wordt in paragraaf 4.2 de huidige taakverdeling en coördinatie nader toegelicht. Daarnaast worden verschillende soorten taken onderscheiden die uitgevoerd worden binnen het proces en worden twee case studies gepresenteerd waarin taken van verpleegkundigen, soortgelijk als de regieverpleegkundige, in andere ziekenhuizen beschreven worden. De coördinatie binnen het huidige zorgproces wordt beschreven aan de hand van de coördinatiemechanismen van Mintzberg (1983). Paragraaf 4.3 beschrijft de prestaties van het huidige zorgproces en maakt onderscheid in de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid, kwaliteit, flexibiliteit en kosten.

4.1 Zorgproces en zorgvraag

Het zorgproces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen wordt in deze paragraaf uitvoerig beschreven aan de hand van AAD schema’s . Het zorgpad colon carcinoom geeft de volgorde van afspraken weer zoals de patiënt deze doorloopt en heeft hier vervolgens standaardtijden aan gekoppeld. De standaardtijden worden in deze paragraaf niet in beschouwing genomen, daarvoor wordt verwezen naar paragraaf 4.3.

4.1.1 Beschrijving van het zorgproces

Patiënten kunnen in aanraking komen met het zorgpad colon carcinoom door een verwijzing van de huisarts, een interne verwijzing of via de SEH. De patiëntengroep die via de SEH in aanraking komt met het proces wijkt af van de twee andere patiëntengroepen, omdat patiënten via de SEH opgenomen blijven gedurende het diagnostische traject. Deze patiëntengroep brengt dus geen bezoek aan de poliklinieken, maar de specialisten komen bij de opgenomen patiënt langs. Echter, deze patiënten ondergaan veelal dezelfde diagnostische testen en hebben dezelfde afspraken als de poliklinische patiëntengroep. Daarom is er voor gekozen geen onderscheid te maken tussen beide patiëntengroepen in de verschillende AAD schema’s. Het diagnostische traject dat patiënten doorlopen is weergegeven in figuur 3 en 4 en begint met een lichamelijk onderzoek door de MDL arts of internist. Vervolgens wordt gekeken welke diagnostische testen nodig zijn en de behandelend arts voegt zijn/haar bevindingen toe aan het poliklinisch of klinisch patiëntendossier. Vaak vindt het bloedonderzoek dezelfde dag plaats als het lichamelijk onderzoek. De secretaresse van de MDL arts of internist vult een aanvraag formulier voor een CT-scan in. Een CT scan is een methode van onderzoek van het menselijk lichaam, in dit geval van het colon en de lever waarbij röntgenstralen gebruikt worden. Ook plant de secretaresse van de MDL arts of internist de overige beeldvormende diagnostische testen in via het planningsysteem Ultragenda. Vaak zijn dit een colonoscopie en een X-thorax. Een colonoscopie is een kijkonderzoek aan de binnenkant van de dikke darm en een X-thorax is een röntgen foto van de borst en de longen. De patiënt laat vervolgens bloed prikken, wat onderzocht wordt op het lab. Daarna gaat de poliklinische patiëntengroep naar huis, de klinische patiëntengroep blijft opgenomen.

Op de dag van de colonoscopie melden patiënten zich bij het scopiecentrum en vind een colonoscopie plaats. Tijdens de colonoscopie wordt een biopt genomen en dit wordt naar de patholoog anatoom (PA) gestuurd. De MDL arts of internist die de colonoscopie heeft uitgevoerd vertelt het vermoeden van een colon carcinoom dezelfde dag nog aan de patiënt.

De laborant schrijft een verslag over het bloedonderzoek en de patholoog anatoom over het onderzoek van het biopt. Beide sturen dit vervolgens naar de behandelend arts (MDL arts / internist). De behandelend arts voegt deze verslagen toe aan het poliklinisch of klinisch patiëntendossier.

FIGUUR 3

Taakverdeling diagnostisch traject (1)

Patient ^{MDL arts /} internist

Secr. MDL/

Interne ^{Laborant P.A. Ultragenda}

Secr. Radiologie patient Lichamelijk onderzoek / screening patient Uitleg diagnostiek

Afspraak plannen voor colonoscopie en X-thorax Folders

diagnostiek

Patient naar huis

patient colonoscopie patient Bloed afname Lab formulier invullen Vermoeden vertellen biopt Patient naar huis Bloed onderzoek Biopt onderzoek verslag verslag

CT aanvraag langs brengen

De secretaresse van de MDL arts of internist stuurt een aanvraag voor de CT scan via de interne post naar de secretaresse van de radioloog. Deze CT aanvraag wordt door de radioloog beoordeeld en vervolgens wordt aangegeven binnen welke termijn de CT-scan moet plaats vinden. De secretaresse van de radioloog plant de CT scan in en roept de patiënt op voor deze scan. De patiënt meldt zich voor één of meerdere diagnostische testen op de afdeling radiologie. De CT-scan en X-thorax kunnen op dezelfde dag plaats vinden, maar dit komt weinig voor aangezien deze afspraken door verschillende actoren gepland worden. De radioloog schrijft verslagen over de CT scan en de X-thorax en stuurt ze naar de behandelend arts (MDL arts / internist). De behandelend arts voegt deze verslagen toe aan het (poli)klinisch patiëntendossier. Tijdens de multidisciplinaire Gastro Enterologische (GE)

bespreking wordt aan de hand van alle verslagen een behandelbesluit genomen. De GE bespreking is een multidisciplinaire bespreking waarin onder meer behandelbesluiten genomen worden voor patiënten met een oncologische aandoeningen in het gastro-enterologische gebied. Indien er een operatie plaats vindt wordt de patiënt op deze GE bespreking overgedragen aan de chirurg. De chirurg vult het opname formulier in en stuurt dit naar de opname planning. De MDL arts of internist roept de patiënt op voor het spreekuur om het behandelbesluit mede te delen. Daarnaast vind in sommige gevallen ook screening plaats voor de behoefte aan paramedici, zoals de diëtist, fysiotherapeut of maatschappelijk werk. De behandelend arts voegt zijn bevindingen met betrekking tot de screening toe aan het (poli)klinisch patiënten dossier. De opname planning plant de voorlopige operatie in het planningsprogramma ZIP. Daarnaast plannen ze ook een bezoek aan de polikliniek chirurgie en het POS. Dit gebeurt met het planningsprogramma Ultragenda. Vervolgens krijgt de patiënt schriftelijk bericht over de afspraken op de polikliniek chirurgie en de POS.

FIGUUR 4

Taakverdeling diagnostisch traject (2)

Patient radioloog ^ZIP/

Ultragenda MDL arts / internist ^Chirurg Opname planning Secr. radiologie Afspraak CT scan patient CT aanvraag Inplannen CT scan X-thorax

Patient naar huis

Patient

CT-scan Verslag schrijven

Patient naar huis

Verslag schrijven verslagen Patient Slecht nieuws gesprek / screening Patient naar huis

Invullen opname formulier o.b.v. GE bespreking Opname formulier Voorlopige OK-inplannen Afspraak poli chirurgie / POS Patient oproepen afspraak poli chirurgie en POS

Beoordelen CT-aanvraag Beoordeelde CT

Nadat de afspraken ingepland zijn door de opnameplanning wordt er een kopie gemaakt van het opname formulier en wordt het origineel naar de anesthesist gestuurd. De kopie van het opname formulier blijft op de opname planning zelf. De patiënt komt vervolgens op het spreekuur van de chirurg. Hier wordt onder andere informatie verstrekt over de ingreep. Daarna gaat de patiënt naar de Pre Operatieve Screening (POS). Hier bepaalt de anesthesist de anesthesievorm en wordt gekeken of een consult bij de longarts en cardioloog nodig is. Vervolgens vindt er door de intake verpleegkundige een anamnese plaats en wordt de behoefte aan paramedici gescreend. Indien de anesthesist een anesthesievorm heeft bepaald wordt het opname formulier gefiatteerd en terug naar de opnameplanning gestuurd. De operatie wordt dan definitief ingepland en de definitieve opname en operatie datum wordt gecommuniceerd naar de patiënt. Figuur 5 geeft een overzicht van dit pre-operatieve proces.

FIGUUR 5

Taakverdeling pre-operatief traject

De patiënt wordt vervolgens opgenomen en geopereerd. Tijdens de operatie wordt ook weer een biopt genomen dat naar de patholoog anatoom gestuurd wordt. De patholoog anatoom schrijft hier een verslag over en stuurt dit naar de chirurg. Dit verslag wordt aan het patiëntendossier dat de chirurg heeft aangemaakt toegevoegd. Tijdens de tweede multidisciplinaire GE bespreking wordt een besluit genomen over de follow-up en of de patiënt in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie. Indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt wordt de patiënt overgedragen aan de internist-oncoloog. De patiënt komt

en vertelt of de patiënt in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie. Indien de patiënt hiervoor in aanmerking komt wordt op een later tijdstip een bezoek aan de internist oncoloog gebracht, waar uitvoerig over de aanvullende chemotherapie gepraat wordt. Indien de internist oncoloog en de patiënt zelf akkoord gaan met deze therapie wordt er een afspraak met de oncologieverpleegkundige gepland. Deze verpleegkundige overhandigt de patiënt een Patiënten Informatie Dossier (PID) waarin onder andere informatie staat over de chemotherapie, belangrijke telefoonnummers, afspraken en ruimte voor vragen en notities van de patiënt zelf. Dit licht de verpleegkundige mondeling toe. Daarna begint de patiënt met de aanvullende chemotherapie. Indien de patiënt niet in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie kan de patiënt kan onder controle blijven bij de chirurg, bij de MDL arts of bij de internist. Dit follow-up beleid is nog niet nader gespecificeerd binnen het zorgpad colon carcinoom. Figuur 6 geeft ten slotte een overzicht van de taakverdeling in dit post-operatieve traject indien de patiënt in aanmerking komt voor aanvullende chemotherapie.

FIGUUR 6