Continuïteit van zorg

Continuïteit van zorg

De rol van de regieverpleegkundige binnen het zorgpad colon carcinoom in

het Martini Ziekenhuis te Groningen

Door:

Monique van der Laan (s1484079) Mutua Fidesstraat 15

9741 CB Groningen Tel. 06-46615103

e-mail: m_vanderlaan@hotmail.com Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Economie en Bedrijfskunde Afstudeerrichting: Operations and Supply Chains

Augustus 2008

Begeleiders RuG: Dr. H. Broekhuis Dr. G.C. Ruël

Begeleiders Martini Ziekenhuis: T. Runia

Voorwoord

e studie bedrijfskunde van de Rijksuniversiteit Groningen heb ik afgesloten met een onderzoek naar de toegevoegde waarde van de regieverpleegkundige in het Martini Ziekenhuis te Groningen. “Continuïteit van zorg” is het resultaat van dit onderzoek. Met continuïteit van zorg wordt een vast aanspreekpunt en een goede coördinatie binnen het zorgproces bedoeld. Het belicht aspecten vanuit de vakgebieden Operations Management en HRM. Deze vakgebieden genoten mijn voorkeur gedurende mijn studie en ik ben blij dat ik van beide heb mogen proeven gedurende mijn afstudeerstage.

Terugkijkend op de vijf maanden welke ik in het Martini Ziekenhuis heb doorgebracht kan ik concluderen dat ik veel geleerd heb. Ik heb gezien hoe een multidisciplinair zorgpad

geïmplementeerd werd en dat dit niet zonder slag of stoot gaat. Niet alleen het proces van implementatie, maar ook zorgpad op zich is niet iets wat makkelijk uitgevoerd kan worden. Veel verschillende disciplines zijn betrokken bij het zorgpad en daarbij kwam ook een nieuwe functie welke taken moest uitvoeren. Ik heb geleerd dat je er met een beschrijving van een zorgpad alleen nog niet bent.

Mijn leerproces heb ik niet alleen doorgemaakt. Ik heb hulp gehad van veel mensen en deze mensen ben ik daarom dank verschuldigd. Ten eerste wil ik Tineke Runia en Caroline Otter bedanken voor het mogelijk maken van dit onderzoek. Daarnaast wil ik Alice Meijer bedanken voor de gezellige samenwerking en haar steun op momenten dat ik dat nodig had. Ook heeft zij de bezoeken aan twee andere ziekenhuizen mogelijk gemaakt. Hier heb ik veel van geleerd. Als begeleider van de faculteit bedrijfskunde ben ik dr. Manda Broekhuis veel dank verschuldigd. Niet alleen voor het doorlezen van mijn stukken en het geven van opbouwende kritiek, maar ook voor het oprechte meeleven en haar advies hoe ik bepaalde situaties het best kon aanpakken.

Met mijn scriptie “Continuïteit van zorg” sluit ik niet alleen mijn onderzoek af, maar ook vier jaar studeren. Ik kan terugkijken op en fijne studententijd waarin ik getracht heb het studeren zo goed mogelijk te combineren met “vrije tijd”. Ik heb veel gezellige avonden doorgebracht met vrienden en vriendinnen. In het bijzonder wil ik Lara en Noor bedanken voor hun adviezen en steun gedurende mijn studie en natuurlijk ook voor alle gezellige momenten. Ik ben blij met zulke lieve vriendinnen. Ook mijn ouders wil ik bedanken voor al hun medeleven gedurende mijn studie. Jullie staan altijd voor mij klaar en dit waardeer ik enorm. Als laatste wil ik Ronald bedanken. Ik ben blij met je steun, gezelligheid en humor. Met jou kan ik lachen om het feit dat ik dingen erger maak dan ze daadwerkelijk zijn. Hierdoor laat je mij inzien dat ik me onnodig druk maak en zorg je ervoor dat ik tot rust kom. Ik zie uit naar de geweldige reis die we gaan maken en ik vind het fijn dat we het avontuur samen tegemoet gaan!

Monique van der Laan Augustus 2008

Samenvatting

it verslag is het resultaat van mijn onderzoek in het Martini Ziekenhuis te Groningen naar de toegevoegde waarde van de regieverpleegkundige in het zorgpad colon carcinoom. Het Martini Ziekenhuis constateerde dat de continuïteit en kwaliteit van de oncologische zorg voor verbetering vatbaar is. De afstemming tussen verschillende disciplines, medewerkers en afdelingen schiet soms tekort waardoor toegang- en

doorlooptijden negatief beïnvloed worden. Het Martini Ziekenhuis tracht deze problematiek onder meer op te lossen door discipline overstijgende zorgpaden. Het zorgpad colon

carcinoom is een dergelijk discipline overstijgend zorgpad dat gericht op patiënten met een colon carcinoom (dikke darm kanker). Bovendien is de intentie dat de nieuwe functie “regieverpleegkundige” binnen dit zorgpad geïmplementeerd wordt. Mijn onderzoek is gericht op de meerwaarde van deze nieuwe functie binnen het zorpad colon carcinoom. Om het onderzoek verder af te bakenen is eerst een theoretisch kader geschetst. Het

theoretisch kader heeft de contingentietheorie als uitgangspunt gebruikt. Deze theorie geeft aan dat het van belang is om naar de taakomgeving waarin georganiseerd wordt te kijken. Verschillende contingentiefactoren uit de omgeving zijn van invloed op de

organisatiestructuur van een organisatie en andersom. In de taakomgeving is onderscheid gemaakt in zorgproces en zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom. Binnen de organisatiestructuur kan verder onderscheid gemaakt worden in taakverdeling en coördinatie. Een goede “fit” tussen de taakomgeving en de organisatiestructuur leidt tot een optimale performance zo stelt deze theorie. De performance van een organisatie kan vanuit

verschillende belanghebbenden worden gedefinieerd en bestaat uit verschillende dimensies. Binnen dit onderzoek is de keuze gemaakt om de vijf performance dimensies van Slack e.a. (2004): snelheid, betrouwbaarheid, kwaliteit, flexibiliteit en kosten, te gebruiken om de performance te beschrijven en te analyseren. Op basis van dit theoretisch kader is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

Op welke wijze kan de functie regieverpleegkundige bijdragen aan een hogere snelheid en meer betrouwbaarheid, hogere kwaliteit van zorg, meer flexibiliteit en lagere kosten binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis en welke taken moeten specifiek worden uitgevoerd door de regieverpleegkundige om hieraan bij te dragen?

Om deze onderzoeksvraag te beantwoorden zijn verschillende deelvragen geformuleerd. De eerste deelvraag heeft betrekking op het zorgproces en de zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom en luidt als volgt:

1. Hoe zien het huidige zorgproces en de huidige zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom eruit in het Martini Ziekenhuis?

Het huidige proces wordt beschreven op basis van gegevens verzameld tijdens interviews en documentatiemateriaal van het Martini Ziekenhuis. Actor Activity Diagrams (AAD) zijn gebruikt om het huidige proces in kaart te brengen. De zorgvraag is beschreven door variëteit in type zorgvraag (urgentie) en variëteit in volume over tijd. Deze gegevens zijn verzameld door data uit verschillende planningssystemen te selecteren. Door de beschrijving van het huidige proces en de zorgvraag te geven, komen taken naar voren die verdeeld moeten worden en die vervolgens om coördinatie vragen. Hier komt de tweede deelvraag uit naar voren:

2. Hoe is de huidige taakverdeling en coördinatie binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis?

De taakverdeling is geanalyseerd door verschillende type taken te onderscheiden en door de beschrijving van het zorgproces met de verschillende AAD schema’s als uitgangspunt te nemen. Daarnaast zijn twee case studies van taken die regieverpleegkundigen in andere ziekenhuizen uitvoeren gebruikt ter inspiratie. Vervolgens zijn de vijf coördinatie

mechanismen van Mintzberg (1983) gebruikt om de huidige coördinatie te beschrijven en nader te analyseren.

De derde deelvraag heeft ten slotte betrekking op de performance van het zorgproces en is als volgt geformuleerd:

3. Hoe presteert het zorgpad nu en waar liggen mogelijkheden tot verbetering in de performance?

Ten eerste zijn de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid gemeten door de doorlooptijden te vergelijken met de standaardtijden die zijn vastgesteld in het zorgpad. Gegevens met betrekking tot de doorlooptijden zijn gevonden in verschillende

planningssystemen. Vervolgens is de kwaliteit van zorg beoordeeld door naar de kwaliteit van informatievoorziening te kijken. De kwaliteit van de informatievoorziening is van in vloed op de patiënttevredenheid; één van de meest gehanteerde en erkende uitkomsten van een proces. Helaas was er geen data met betrekking tot de patiënttevredenheid beschikbaar. Vervolgens is de flexibiliteit van het zorgpad beoordeeld door te kijken naar service en mix flexibiliteit, volume flexibiliteit en lever flexibiliteit. Ten slotte is gekeken hoe de verschillende performance dimensies de kosten beïnvloeden.

Het onderzoek heeft de volgende bevindingen met betrekking tot het zorgproces en de zorgvraag opgeleverd. Ten eerste voeren veel verschillende actoren handelingen uit binnen het proces en deze handelingen hebben daarnaast restricties. Ook is er sprake van een grote routing variëteit is het type diagnostische testen, de volgorde van deze testen en verschillende polikliniekbezoeken. Het zorgproces kan gekenmerkt worden door een hoge routing

complexiteit en –variëteit. Deze variëteit ligt deels ten grondslag aan verschillen in patiëntkenmerken. Er is onderscheid gemaakt in patiëntkenmerken door te kijken naar het type zorgvraag. Daarnaast is gekeken naar variëteit in volume over tijd en hieruit bleek dat het de vraag door pieken en dalen in de zorgvraag, zonder duidelijk patroon, gekenmerkt kan worden. Bovendien kan er onderscheid gemaakt worden in variëteit in urgentie.

planning. Daarnaast bleek uit de analyse van de monitoring en continue verbeter taken dat er weinig gemonitord wordt binnen het proces. Een klein aantal gegevens met betrekking tot tijden in het proces worden gemonitord, maar hier vind geen structurele terugkoppeling over plaats. Ook worden gegevens met betrekking tot de patiënttevredenheid over het totale proces niet gemonitord. Hierdoor vindt weinig terugkoppeling plaats over de performance van het proces en kunnen moeilijk continue verbeter taken worden uitgevoerd.

Uit de bevindingen met betrekking tot de huidige performance blijkt ten eerste uit de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid dat weinig standaardtijden zoals in het zorgpad geformuleerd zijn, gehaald worden. Bovendien gaan overdrachten van de patiënt aan een andere discipline gepaard met lange wachttijden. Ten tweede komt uit de resultaten en analyse van de performance dimensie kwaliteit naar voren dat weinig multidisciplinaire afstemming in de informatievoorziening plaats vindt. Verder komt uit de beoordeling van de performance dimensie flexibiliteit onder meer naar voren dat afspraken voor patiënten weinig gecombineerd kunnen worden, als gevolg van de verschillende actoren die afspraken plannen voor de patiënt. Wel kan het proces flexibel omgaan met veranderingen in volume over tijd. De kosten worden negatief beïnvloed door de lange ligduur en door het ontbreken van afstemming in de informatievoorziening.

Uit de beschrijving van de taakomgeving, organisatiestructuur en performance zijn

verschillende optionele taken voor de regieverpleegkundige geformuleerd. Binnen deze taken wordt ook weer verder onderscheid gemaakt in taken met betrekking tot het primaire proces, planning taken en taken met betrekking tot de monitoring en continue verbetering. Bovendien wordt verder onderscheid gemaakt in taken die de regieverpleegkundige tijdens de dagelijkse bezigheden kan uitvoeren en taken die moeten worden uitgevoerd alvorens deze dagelijkse bezigheden kunnen worden uitgevoerd.

Inhoudsopgave

Pag.

Voorwoord 2

Samenvatting 3

1. Inleiding 8

1.1 Introductie van het onderzoek 8

1.2 Het Martini Ziekenhuis 9

1.3 Aanleiding tot dit onderzoek 10

1.4 Maatschappelijk belang 11

1.5 Inhoud en structuur van dit verslag 11

2. Theoretisch kader 13 2.1 Omgeving 14 2.1.1 Zorgproces 15 2.1.2 Zorgvraag 15 2.2 Organisatiestructuur 16 2.2.1 Taakverdeling 16 2.2.2 Coördinatie 18 2.3 Performance 21 2.3.1 Snelheid en betrouwbaarheid 21 2.3.2 Kwaliteit 23 2.3.3 Flexibiliteit 24 2.3.4 Kosten 24 2.4 Samenvatting en vraagstelling 25 3. Methodologie 28 3.1 Zorgproces en zorgvraag 28 3.2 Taakverdeling en coördinatie 29 3.3 Performance 30 3.4 Analyse en conclusies 31

3.5 “Credibility” van de resultaten 32

3.5.1 Betrouwbaarheid 32

3.5.2 Validiteit 33

4. Resultaten 34

4.1 Zorgproces en zorgvraag 34

4.1.1 Beschrijving van het zorgproces 34

4.1.2 Routing complexiteit en –variëteit 39

4.1.3 Zorgvraag 40

4.2 Taakverdeling en coördinatie 41

4.2.1 Verschillende type taken 41

4.2.2 Case study 1 42

4.2.3 Case study 2 42

4.2.4 Coördinatie 44

4.3.1 Snelheid en betrouwbaarheid 45

4.3.2 Kwaliteit 50

4.3.3 Flexibiliteit 50

4.3.4 Kosten 51

5. Analyse 52

5.1 Analyse zorgproces en zorgvraag 52

5.1.1 Routing complexiteit en –variëteit 52

5.1.2 Variëteit in type zorgvraag, in urgentie en in volume over tijd 53

5.1.3 Conclusie 53

5.2 Analyse van taakverdeling en coördinatie 54

5.2.1 Taakverdeling 54

5.2.2 Coördinatie 56

5.2.3 Conclusie 56

5.3 Analyse van de performance 56

5.3.1 Snelheid en betrouwbaarheid 57

5.3.2 Kwaliteit 57

5.3.3 Flexibiliteit 57

5.3.4 Kosten 58

5.4 Opties taken regieverpleegkundige 58

5.4.1 Taken met betrekking tot het primaire proces 58

5.4.2 Taken met betrekking tot de planning 59

5.4.3 Taken met betrekking tot monitoring en continue verbetering 60

6. Conclusie en discussie 65

6.1 Conclusie 65

6.2 Discussie 68

Referenties 70

Bijlage 1) Legenda AAD schema’s 73

Bijlage 2) Beschrijving van de meetpunten uit het onderzoek 74

Bijlage 3) Verslag bezoek ziekenhuis 1 (De Gelderse Valei te Ede) 78

1. Inleiding

1.1 Introductie van het onderzoek

iekenhuizen worden tegenwoordig gekenmerkt door een steeds verdergaande specialisatie in de diverse disciplines. Dit geldt zowel binnen de medische als binnen de verpleegkundige discipline. Bovendien zijn er steeds meer hooggekwalificeerde paramedici en andere hoogopgeleiden (fysiotherapeuten, diëtisten en psychologen) werkzaam binnen verschillende zorgprocessen. Een gevolg hiervan is dat patiënten met meer verschillende medische en verpleegkundige specialismen in aanraking komen tijdens het zorgverleningproces dan voorheen en is het van belang dat de geleverde zorg goed op elkaar wordt afgestemd. Eén van de zorgprocessen waar dit aan de orde is en waar veel afstemming tussen de diverse betrokkenen gewenst is, is bij zorgprocessen voor oncologische patiënten. Oncologische patiënten kennen vaak een langdurig ziekteproces waar veel verschillende zorgvragen aan de orde komen die de inzet vereisen van verschillende disciplines en specialismen. Onvoldoende afstemming tussen medewerkers, disciplines, locaties en fasen van het ziekteproces kan leiden tot inadequate overdrachten van informatie en dit kan uiteindelijk resulteren in gefragmenteerde zorg. Bij onvoldoende afstemming wordt de continuïteit van het zorgproces bedreigd (Knip, 2005; Gysels e.a., 2006).

Met continuïteit van zorg wordt ondermeer een vaste relatie tussen zorgverlener en zorgvrager bedoeld, welke zich voortzet over verschillende fasen van het ziekteproces (Haggarty e.a., 2003). Deze definitie heeft derhalve betrekking op continuïteit in de persoon van hulpverlener. Deze vaste relatie tussen hulpvrager en hulpverlener impliceert een gevoel van loyaliteit: “mijn dokter” en/of “mijn patiënt” en het hebben van een vast aanspreekpunt. Tegenwoordig wordt een dergelijke typering van de relatie nog wel eens als ouderwets en onrealistisch beschouwd. Toch hebben sommige patiëntengroepen, waaronder oncologische patiënten, waarschijnlijk wel behoefte aan een vast aanspreekpunt gedurende hun ziekteproces (Knip, 2005, Haggarty e.a., 2003). Het tweede element van continuïteit van zorg heeft betrekking op de continuïteit van zorg geleverd over tijd. Hierbij ligt het accent op een goede coördinatie van de totale geleverde zorg (Knip, 2005, Haggarty e.a., 2003). Dit houdt in dat een uitgezet beleid voor diagnose en behandeling wordt gecontinueerd tenzij er vanuit de patiënt en de behandeling aanwijzingen zijn die erop wijzen dat een wijziging noodzakelijk is. Het beleid is echter zo veel mogelijk onafhankelijk van de zorgprofessionals die op een bepaald moment in het proces de zorg leveren. Discontinuïteit in zorgprofessional en/of in het beleid kan een negatieve invloed hebben op de kwaliteit en de doelmatigheid van zorg. Hiaten in de informatie overdrachten kunnen leiden tot onnodige ziekenhuisbezoeken en herhaalde diagnostische testen. Uiteindelijk kan dit resulteren in verspilling van schaarse resources (Knip, 2005; Gysels e.a., 2006).

Naast continuïteit is kwaliteit van zorg een relevante prestatiemaatstaf als het gaat om het leveren van zorg. Kwaliteit omvat meerdere dimensies zoals (1) het voldoen aan patiëntenwensen- en eisen, als zodanig sterk gerelateerd aan patiënttevredenheid, (2) organisatorische kwaliteit zoals het beperken van wachttijden en (3) medische/verpleegkundige inhoudelijke kwaliteit.

Een belangrijk vraagstuk voor veel ziekenhuizen is hoe de continuïteit en ook de kwaliteit van zorg kan worden gewaarborgd bij zorgprocessen waarin veel verschillende disciplines en specialismen moeten samenwerken. Ook het Martini Ziekenhuis te Groningen speelt met dit vraagstuk. Zij heeft in haar beleidsdocumentatie aangegeven dat afstemming tussen verschillende disciplines, actoren en afdelingen voor verbetering vatbaar is. Eén van de opties

die het Martini Ziekenhuis verkent om kwaliteit en continuïteit te waarborgen is de ontwikkeling van zorgpaden. Een zorgpad, ook wel een klinisch pad genoemd wordt door het netwerk klinische paden (2002) als volgt gedefinieerd:

“een verzameling van methoden en hulpmiddelen om de leden van een multidisciplinair en interprofessioneel team op elkaar af te stemmen en taakafspraken te maken voor een specifieke patiëntenpopulatie. Het is een concretisering van een zorgprogramma met als doel kwalitatieve en efficiënte zorgverlening te verzekeren“ (Vanheacht, e.a., 2002)

Doormiddel van een (klinisch) zorgpad wordt getracht de variabiliteit in het medisch handelen te reduceren. Dit moet vervolgens leiden tot een meer homogene en betere kwaliteit van de zorg (www.wikipedia.nl, 2008). Een zorgpad is dus een middel om de continuïteit en kwaliteit van zorg te doen laten verbeteren.

Naast het invoeren van zorgpaden verwacht het Martini Ziekenhuis ook dat de ontwikkeling van nieuwe functies zoals “de regieverpleegkundige” een bijdrage kan leveren aan de continuïteit en kwaliteit van zorg aan bijvoorbeeld oncologische patiënten. Het idee is dat de regieverpleegkundige een vast aanspreekpunt voor de patiënten wordt en dat ze het totale zorgproces coördineert. Men verwacht dat op deze manier de continuïteit, tevredenheid van patiënten en de medisch inhoudelijke kwaliteit positief beïnvloed worden. Het lijkt tegenstrijdig, door een nieuwe functie toe te voegen aan het zorgproces, de continuïteit te doen laten verbeteren, maar de regieverpleegkundige wordt juist een rol toegekend in het komen tot een betere afstemming binnen het zorgproces.

Dit onderzoek richt zich op de toegevoegde waarde van de nieuwe functie “regieverpleegkundige” die binnen het Martini Ziekenhuis wordt ontwikkeld, en wel binnen het zorgpad colon carcinoom. Het Martini Ziekenhuis heeft een eerste opzet voor deze functie ontwikkeld, maar het is onduidelijk hoe de functie precies vorm moet krijgen binnen het zorgpad colon carcinoom en binnen de opbouw van functies die in dit zorgpad werkzaam zijn. Het Martini ziekenhuis heeft van zorgverzekeraar Menzis financiële steun ontvangen om onderzoek te doen naar de toegevoegde waarde van de functie regieverpleegkundige binnen het zorgpad colon carcinoom, zowel op de performance dimensies kwaliteit en continuïteit als op de kosten. Dit onderzoek moet helderheid geven welke toegevoegde waarde de functie regieverpleegkundige in het zorgpad colon carcinoom kan hebben, welke performance op die manier kan worden verbeterd en op welke wijze de functie vorm moet worden gegeven binnen het geheel van functies die in dit zorgpad werkzaam zijn.

Om een indruk te geven van de organisatie waarin deze nieuwe functie werkzaam is, bevat de volgende paragraaf een korte omschrijving van het Martini Ziekenhuis. Daarna wordt in paragraaf 1.2 de aanleiding tot dit onderzoek beschreven en wordt het doel van dit onderzoek geformuleerd. In paragraaf 1.3 wordt het maatschappelijke belang van dit onderzoek geschetst doormiddel van cijfers met betrekking tot de incidentie van colon carcinoom in Nederland. Tot slot geeft paragraaf 1.4 een overzicht van de inhoud en structuur van deze scriptie.

1.2 Het Martini Ziekenhuis

2007 is de bouw van het nieuwe ziekenhuis voltooid. De beide locaties zijn opgegaan in één nieuw Martini Ziekenhuis. Een aantal poliklinieken bevinden zich op dit moment nog op de locatie Van Ketwich, vanwege de renovatie in de voormalige locatie van Swieten. Wanneer deze renovatie is afgerond zal de locatie Van Ketwich verdwijnen (www.martiniziekenhuis.nl, 2008).

De kerngetallen van de in 2006 behandelde patiënten in het Martini Ziekenhuis geven de significante positie van dit ziekenhuis in de regio aan. In 2006 zijn 24.622 patiënten opgenomen, hebben er 21.606 dagverplegingen plaatsgevonden en zijn 282.456 polikliniekbezoeken afgelegd (Kerndocument strategie Martini Ziekenhuis, 2006). Op dit moment telt het Martini Ziekenhuis 29 specialismen waarin meer dan 150 medisch specialisten werkzaam zijn en heeft het +/- 2308 personeelsleden in loondienst (Kerndocument Strategie Martini Ziekenhuis, 2006). De specialismen kunnen worden onderverdeeld in verschillende centra. In totaal telt het Martini Ziekenhuis 13 centra welke aangestuurd worden door de directeur Zorg. Dit onderzoek is geïnitieerd vanuit het centrum Interne geneeskunde. Het centrum Interne geneeskunde bestaat uit drie poliklinieken met hun eigen secretariaat; Interne geneeskunde, Maag Darm Lever (MDL) ziekten en Reumatologie. Daarnaast bevat dit centrum vier verpleegafdelingen, een unit diëtiek, verpleegkundig specialisten (palliatief, oncologisch en een reuma consulent), een dialysecentrum en een endoscopiecentrum met een eigen secretariaat (intranet, 2008).

1.3 Aanleiding tot dit onderzoek

In 2003 heeft er een accreditatieproces voor de oncologische zorg plaatsgevonden binnen het Martini Ziekenhuis. Een accreditatieproces is een procedure waarbij een derde partij een geschreven garantie geeft dat een proces of dienst beantwoordt aan specifieke vereisten. (www.wikipedia.nl, 2008). In het Martini Ziekenhuis is dit uitgevoerd door het Nederlandse Instituut voor Accreditatie van Ziekenhuizen (NIAZ) en het Integraal Kankercentrum Noord (IKN). Het NIAZ toetst of zorginstellingen hun organisatie zó hebben ingericht, dat ze op reproduceerbare wijze een acceptabel niveau van kwaliteit van zorg voortbrengen. Door middel van accreditatie stimuleert het NIAZ instellingen om de kwaliteit van de organisatie van de zorg te (waar-)borgen en te blijven verbeteren (www.niaz.nl, 2008). Het IKN is een instituut welke onderzoek verricht naar de oncologische zorg en deze zorg ook evalueert (www.ikn.nl, 2008).

Het accreditatieproces door het NIAZ heeft geresulteerd in een accreditatierapport. In dit rapport staat beschreven waar de oncologische zorg in het Martini ziekenhuis voor verbetering vatbaar is. Het accreditatierapport is niet beschikbaar gesteld voor dit onderzoek. Het actieplan, ontwikkeld naar aanleiding van het accreditatierapport mocht wél gebruikt worden. Uit dit actieplan kwamen een aantal speerpunten naar voren. Het eerste speerpunt is gericht op de verbetering van de continuïteit en kwaliteit van de oncologische zorg. Afstemming tussen verschillende disciplines, actoren en afdelingen is voor verbetering vatbaar, zo blijkt uit het actieplan (Actieplan n.a.v. accreditatierapport oncologisch proces, 2005). Verder beschrijft het actieplan speerpunten welke meer samenhang en afstemming tussen verschillende disciplines, afdelingen en medewerkers trachten te creëren.

het zorgpad en haar prestaties kan bepaald worden waar de regieverpleegkundige toegevoegde waarde kan leveren en welke taken hiervoor uitgevoerd moeten te worden. Het doel van dit onderzoek is daarom:

Inzicht geven hoe de functie regieverpleegkundige toegevoegde waarde kan leveren binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis te Groningen en welke taken hiervoor uitgevoerd moeten worden

Dit onderzoek weerspiegelt niet alleen de belangen van het Martini Ziekenhuis en zorgverzekeraar Menzis maar heeft daarnaast ook een maatschappelijk belang.

1.4 Maatschappelijk belang

Om het maatschappelijke belang van dit onderzoek aan te tonen zijn cijfers met betrekking tot de incidentie van colon carcinoom noodzakelijk. Colon carcinoom, ook wel dikke darmkanker genoemd, wordt per jaar bij circa 10.000 nieuwe patiënten vastgesteld. In Nederland staat het colorectale carcinoom bij mannen met 14% van het totale aantal tumoren op de derde plaats qua incidentie, na prostaat- (21%) en longkanker (16%). Bij vrouwen staat het met 13% op de tweede plaats, na borstkanker (33%). Verwacht wordt dat het aantal patiënten bij wie de diagnose colorectaal carcinoom gesteld wordt in 2015 zal zijn gestegen tot ongeveer 14.000 als gevolg van een licht stijgende incidentie (voornamelijk bij mannen), de bevolkingsgroei en de vergrijzing (www.oncoline.nl, 2008). Op grond van alleen demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal nieuwe patiënten met dikke darmkanker in de periode 2005-2025 zal toenemen met 41,7% (www.rivm.nl, 2008).

In de regio Groningen ligt de incidentie in de periode 2001-2004 in verhouding tot de rest van Nederland beneden gemiddeld. Het jaarlijkse aantal opnamen per 10.000 inwoners ligt tussen de 6,6 en 7,3. Echter, Groningen heeft een relatieve hoge grijze druk. Grijze druk is een demografisch begrip dat de verhouding aangeeft tussen het aantal personen van 65 jaar of ouder en het aantal personen in de zogenaamde “productieve leeftijdsgroep” van 20-64 jaar (www.rivm.nl, 2008). Aangezien de stijging van de incidentie van colon carcinoom beïnvloedt wordt door vergrijzing, kan gesteld worden dat de incidentie in Groningen de komende jaren meer dan gemiddeld stijgt. Het Martini Ziekenhuis moet daarom rekening houden met een toename in zorgvraag voor dit ziektebeeld. Meer inzicht in het zorgpad en de manier waarop de regieverpleegkundige toegevoegde waarde kan leveren is dan ook van groot belang, zodat ook in de toekomst kwalitatief goede zorg verleend kan worden aan deze groeiende patiëntengroep.

1.5 Inhoud en structuur van dit verslag

2. Theoretisch Kader

an het begin van de twintigste eeuw bestond de gedachte dat er één juiste manier van organiseren bestaat. Voorbeelden van de destijds bestaande theorieën zijn Taylor’s “Scientific Management” benadering en Weber’s bureaucratische benadering. Beide theorieën veronderstellen dat er één manier van organiseren bestaat welke het meest efficiënt is (Daft, 2004). Eind jaren ’60 ontstond een reactie op het idee dat er één juiste manier van organiseren bestaat. Deze reactie wordt in de organisatiekundige literatuur aangeduid als de contingentie theorie. De contingentie theorie veronderstelt, in tegenstelling tot de destijds bestaande theorieën, dat er niet één juiste manier van organiseren bestaat en wordt ook wel omschreven als: “het hangt er van af” (Daft, 2004). “Het hangt er van af” heeft betrekking op de omgeving waarin georganiseerd wordt. Een manier van organiseren die voor de ene organisatie tot een optimale performance leidt, kan voor een andere organisatie tot een slechte performance leiden, vanwege verschillen in de omgeving. De omgeving is een belangrijk gegeven binnen de contingentie theorie. Organisaties worden niet als losstaande entiteiten beschouwd, maar als levende systemen. Aangezien elementen van een levend systeem met elkaar in verband staan, leidt een verandering in het ene element automatisch tot veranderingen in andere elementen. Het is daarom van belang om naar de omgeving te kijken waarin georganiseerd wordt (Alblas, van der Vliert, 1990, Daft, 2004, Kathan, 2008).

De contingentie theorie stelt dat contingentiefactoren uit de omgeving van invloed zijn op de organisatiestructuur en andersom. Het centrale uitgangspunt van de contingentie theorie is dat er sprake moet zijn van een goede “fit” tussen de omgeving en de organisatiestructuur en dat dit leidt tot een optimale performance. Een “misfit” daarentegen leidt tot een slechtere performance (Beulens e.a., 2002; Daft, 2004; Knip, 2005; Kathan, 2007). Met “fit” wordt bedoeld dat factoren uit de omgeving structuurvariabelen beïnvloeden en andersom en dat deze verschillende relaties de performance beïnvloeden (Umanath, 2003). Dit sluit aan bij de “systeembenadering” die de term “fit” als volgt definieert:

“the internal consistency of multiple contingencies and multiple structural characteristics affecting organizational performance” (Drazin en Van de Ven, 1985 in Kathan, 2007)

Deze definitie van de term “fit” gaat uit van patronen van afhankelijkheden tussen de omgeving, de organisatiestructuur en de performance. Binnen de systeembenadering wordt “fit” toegepast op een logische kwalitatieve manier en niet op een kwantitatieve rekenkundige manier. Er wordt niet gekeken naar gepaarde factoren uit de omgeving en de organisatiestructuur en hun invloed op de performance, zoals de “interactiebenadering” veronderstelt (Kathan, 2008). Het is moeilijk om in een complexe organisatie aan te geven welke gepaarde factoren daadwerkelijk de performance beïnvloeden (Knip, 2005; Kathan, 2007) en daarom wordt de interactiebenadering niet gebruikt binnen dit onderzoek. Naast de systeem- en interactiebenadering bestaat een derde benadering welke “fit” beschrijft als de aanpassing van de organisatiestructuur aan de omgeving. Dit wordt aangeduid als de “selectiebenadering”. Deze benadering benoemt niet expliciet de invloed van “fit” op de performance (Knip, 2005; Kathan, 2007) en wordt daarom ook niet gebruikt binnen dit onderzoek. Figuur 1 geeft een schematisch overzicht van de term “fit”, zoals gedefinieerd wordt door de systeembenadering.

FIGUUR 1 Contingentie theorie

Bron: Kathan, 2007

De contingentie theorie en “fit” zoals weergegeven in figuur 1 dienen als uitgangspunt voor dit onderzoek. De drie elementen; omgeving, organisatiestructuur en performance worden in dit hoofdstuk nader toegelicht. Paragraaf 2.1 zet uiteen wat wordt verstaan onder de omgeving binnen dit onderzoek. Er zal worden ingegaan op het zorgproces en de zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom. Vervolgens belicht paragraaf 2.2 de organisatiestructuur. Binnen de organisatiestructuur wordt verder onderscheid gemaakt in taakverdeling en coördinatie. Er wordt beschreven dat taken verdeeld moeten worden over de actoren uit het zorgproces en dat deze taakverdeling om coördinatie vraagt. Om deze coördinatie te bewerkstelligen kunnen de verschillende coördinatiemechanismen van Mintzberg (1983) gebruikt worden. Paragraaf 2.3 gaat in op de verschillende dimensies van performance. Nadat de verschillende elementen beschreven zijn en het onderzoeksmodel gepresenteerd is wordt in paragraaf 2.4 afgesloten met een samenvatting. In deze samenvatting worden tevens de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen geformuleerd.

2.1 Omgeving

In de breedste zin van het woord is de omgeving oneindig en omvat het alles buiten de organisatie. Om meer specifiek te zijn kan onderscheid gemaakt worden in de algemene omgeving en de taakomgeving van een organisatie. De algemene omgeving heeft betrekking op veel verschillende doelen en taken van een organisatie en is daarom nog steeds niet erg specifiek. De taakomgeving is al meer specifiek en omvat alle elementen waar directe interactie mee plaats vindt en die direct van invloed zijn op het behalen van de doelen van een organisatie (Daft, 2004). De taakomgeving wordt als volgt gedefinieerd in het proefschrift van Kathan (2007):

“everything that bears on de immediate achievement of the organizational goal, for example state of the art technology, competitors, market structure, sales network and source of finance” (Sorge, 2002 in Kathan, 2007)

patiëntengroep te karakteriseren. De volgende subparagrafen gaan dieper in op het zorgproces en de zorgvraag.

2.1.1 Zorgproces

Binnen de bedrijfskundige literatuur wordt van een proces gesproken indien een “transformatie” van een tastbaar goed, informatie of een klant plaats vindt. Met transformatie wordt een verandering van conditie of staat bedoeld (Slack e.a., 2004). In de gezondheidszorg kan ruwweg gesteld worden dat zieke mensen getransformeerd worden in gezonde mensen doormiddel van verschillende “bewerkingen”. Deze bewerkingen zijn de verschillende handelingen die uitgevoerd worden door de verschillende professionals waar de patiënt mee in aanraking komt. Tegenwoordig voeren steeds meer professionals handelingen uit binnen het proces. Dit is ondermeer het gevolg van de vergaande specialisatie van de medische en verpleegkundige disciplines. Doordat patiënten een diverse zorgvraag hebben en door de toenemende specialisatie en functiedifferentiatie wordt ook de complexiteit en variëteit van de routing die patiënten doorlopen groter. Routing complexiteit refereert naar de verschillende handelingen welke uitgevoerd moeten worden binnen een proces, de relatie tussen deze handelingen en hun restricties (Broekhuis en Van der Vaart, 2005). Routing variëteit heeft betrekking op het aantal verschillende routes welke patiënten uit een bepaalde patiëntengroep kan doorlopen (Broekhuis en Van der Vaart, 2005). Het zorgproces kan dus geanalyseerd worden door te kijken naar:

• Routing complexiteit en • Routing variëteit

2.1.2 Zorgvraag

(Fitzsimmons and Fitzsimmons, 2006). Om bij het voorbeeld van de SEH te blijven; het aantal aanmeldingen bij de SEH wordt veelal door een patroon over tijd gekenmerkt. ’s Nachts worden weinig patiënten aangemeld, tussen 8.00 uur en 10.00 uur wordt het drukker en tussen 12.00 uur en 16.00 uur bereikt de vraag naar zorg zijn piek (Kathan, 2007). Indien dergelijke patronen bekend zijn, kunnen de capaciteit en de vraag beter op elkaar afgestemd worden.

Samengevat, de zorgvraag wordt in dit onderzoek gekenmerkt door:

• Variëteit in de zorgvraag ( verschillende typen zorgvraag en urgentie) • Volume van de zorgvraag (variatie in volume over tijd)

Door het zorgproces en de zorgvraag te beschrijven en te karakteriseren wordt transparant welke taken moeten worden uitgevoerd binnen het zorgproces. Deze taken moeten verdeeld worden over verschillende actoren die een rol spelen in het proces, maar hierin zijn natuurlijk nog wel veel keuze mogelijkheden. De taakverdeling is een belangrijk onderdeel van de organisatiestructuur. De volgende paragraaf zet uiteen wat wordt verstaan onder de organisatiestructuur.

2.2 Organisatiestructuur

In het boek “Structure in Fives, designing effective organizations” van Mintzberg (1983) wordt organisatiestructuur als volgt gedefinieerd:

“The structure of an organization can be defined simply as the sum total of ways in which its labour is divided into distinct tasks and then its coordination is achieved among these tasks” Deze definitie geeft aan dat de “structuur” van een organisatie twee elementen omvat: taakverdeling en coördinatie. Taakverdeling beschrijft hoe taken in de organisatie zijn toegekend aan personen of afdelingen. Een taak is een volgens bepaalde regels geformuleerde activiteit, die een zinvol, logisch en noodzakelijk bestanddeel is in het uitvoeren van werk, gericht op een bepaald doel (RVZ, 2002). De mate van taakverdeling creëert afhankelijkheden, welke vervolgens de behoefte aan coördinatie genereren. Coördinatie reïntegreert taken welke verdeeld zijn om op deze manier een bepaald resultaat te halen (Mintzberg, 1983). In de volgende subparagrafen worden de twee elementen van organisatiestructuur; taakverdeling en coördinatie nader toegelicht.

2.2.1 Taakverdeling

Taakverdeling wordt in de literatuur ook wel aangeduid als differentiatie (Kathan, 2007). In dit onderzoek staat een nieuwe functie centraal, daarom wordt wel gesproken over functiedifferentiatie. Functie differentiatie wordt als volgt gedefinieerd door Kanters (1999) (in Van Dam, 2003; Van den Berg, 2005):

verschillen (Roodbol, 2005). In het Martini Ziekenhuis wordt de nieuwe functie aangeduid als regieverpleegkundige.

Roodbol (2005) benadrukt dat het van belang is dat helder is wie welke taken uitvoert en wie waar verantwoordelijk voor is, indien een nieuwe functie wordt gecreëerd. De verschillende actoren die taken uitvoeren binnen het proces moeten daarom met elkaar in gesprek. Gebeurt dit niet, dan wordt er een situatie gecreëerd waarin men van elkaar niet weet wat men doet en vind er geen afstemming plaats. Binnen dit onderzoek worden taken beschreven die uitgevoerd worden door artsen, verpleegkundigen, ondersteunend personeel zoals verschillende secretariaten en paramedici. De taken die uitgevoerd worden door de verschillende actoren kunnen vervolgens nader geanalyseerd worden op het type taak. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen taken met betrekking tot het primaire proces, taken met betrekking tot regelende processen en taken met betrekking tot ondersteunende processen (Paul e.a., 1996).

Met taken die betrekking hebben op het primaire proces worden taken bedoeld die waarde toevoegen aan het proces. Dit type taken moet worden uitgevoerd binnen het transformatieproces en behelst de feitelijke dienstverlening (Paul e.a., 1996). In de gezondheidzorg kunnen hier de volgende taken onder worden verstaan: cure georiënteerde taken, care georiënteerde taken en taken met betrekking tot screening van de behoefte aan paramedici. Onder cure georienteerde taken worden taken met betrekking tot de medische diagnose en behandeling verstaan en onder care georienteerde taken kan de lichamelijke verzorging, de psychosociale begeleiding van de patiënt en de informatievoorziening richting de patiënt en eventuele familie (Van Offenbeek, 2007).

Taken die betrekking hebben op regelende processen zijn taken die erop gericht zijn processen te sturen en te beheersen (Paul, 1996). Deze taken hebben betrekking op de planning binnen een proces en daarom worden deze taken in het vervolg van dit onderzoek aangeduid als planningstaken. In zorgprocessen moeten verschillende afspraken voor de patiënt worden gepland. Bijvoorbeeld: diagnostische testen, polikliniekbezoeken en de operatie.

Taken met betrekking tot ondersteunende processen zijn taken die niet direct een bijdrage leveren aan het voortbrengen van de zorg, maar die de voortgang van het primaire proces wel mogelijk maken (Paul e.a., 1996). In dit onderzoek wordt met dit type taken monitoring en continue verbetertaken bedoeld. De performance van het proces dient gemonitord te worden en indien blijkt dat dingen beter kunnen moet dit rede zijn tot verbeteracties.

taakverdeling besteed. Door hier aandacht aan te besteden is de analyse van de taakverdeling meer compleet en kan een completere functie opgebouwd worden. Door nieuwe taken te formuleren kan een verder onderscheid gemaakt worden in type taken, namelijk structurele taken en ontwikkeltaken. Met structurele taken worden taken bedoeld die tot de dagelijkse werkzaamheden behoren. Als deze structurele taken nieuwe taken zijn, gaan deze hoogstwaarschijnlijk gepaard met ontwikkeltaken. Ontwikkeltaken zijn taken die uitgevoerd moeten worden alvorens structurele taken uitgevoerd kunnen worden.

Door een nieuwe functie toe te voegen ontstaan er nieuwe afhankelijkheden binnen het proces. Deze afhankelijkheden vragen om afstemming. De volgende subparagraaf zal verschillende manieren uiteenzetten hoe deze afstemming bereikt kan worden.

2.2.2 Coördinatie

De behoefte aan afstemming in het zorgproces ligt ten grondslag aan verschillende relaties. Dit kan bijvoorbeeld de relatie tussen een specialist en een verpleegkundige zijn welke informatie uitwisselen over een patiënt. Daarnaast vraagt de diagnose en behandeling van de patiënt om afstemming tussen verschillende disciplines, expertisedomeinen en vaak ook afdelingen. Ook is er afstemming nodig tussen de verschillende fasen waar de patiënt zich in begeeft (Nyssen, 2006). Er kan dus onderscheid worden gemaakt in afstemming tussen (Nyssen, 2006; Knip, 2005):

• Medewerkers • Locaties/disciplines • Fasen

Indien geen afstemming plaatsvindt, wordt de continuïteit van zorg in de vorm van goede coördinatie, bedreigd. Medewerkers weten dan niet van elkaar wie wat doet, waardoor de kans ontstaat dat dingen dubbel of juist niet gebeuren. Bovendien, hoe meer verschillende medewerkers taken uitvoeren binnen het proces, hoe groter de behoefte aan coördinatie, aangezien dit de complexiteit en variëteit van de routing kan beïnvloeden. Immers, meer verschillende medewerkers betekent meer verschillende handelingen, meer relaties en eventueel ook meer restricties. Door het toevoegen van een nieuwe functie kunnen patiënten ook meer verschillende routes binnen het proces doorlopen. Het is overigens niet zo dat wanneer er sprake is van een hoge routing complexiteit dat dit per definitie moeilijk te coördineren is. Bijvoorbeeld; wanneer het gehele proces of delen ervan beschouwd kunnen worden als één activiteit dat in zijn geheel gepland kan worden, of als alle patiënten dezelfde complexe route volgen en de resources gestructureerd kunnen worden volgens dit proces, zal dit tot makkelijkere coördinatie leiden (Broekhuis en Van der Vaart, 2005). Coördinatie mechanismen zijn ontwikkeld om coördinatie te bewerkstelligen. Mintzberg (1983) onderscheidt vijf vormen van coördinatie: onderlinge afstemming, directe supervisie, standaardisatie van output en standaardisatie van vaardigheden. Deze coördinatie mechanismen vragen om nadere toelichting.

1. Onderlinge afstemming

“Multidisciplinary cancer conferences (MCCs), also known as multidisciplinary tumour boards or case conferences, are a forum for multidisciplinary discussion regarding diagnostic and treatment aspects of a cancer patient’s care” (Wright e.a., 2007)

Tijdens deze multidisciplinaire oncologische besprekingen wordt gediscussieerd over de diagnose en behandelmethoden van patiënten met een oncologische aandoening door specialisten van verschillende disciplines. Een multidisciplinair oncologisch overleg is een coördinatiemechanisme welke in de vorm van een overleg plaats vindt. Onderlinge afstemming kan daarnaast ook plaatsvinden door de verslaglegging van de directe patiëntenzorg in het patiëntendossier (Knip, 2005). Vaak wordt er onderscheid gemaakt tussen een medisch en verpleegkundig patiëntendossier. Een medisch dossier bevat informatie over de klachten van de patiënt, de onderzoeken die zijn uitgevoerd en de uitslagen van deze onderzoeken en wordt op de polikliniek en op de verpleegafdeling gebruikt. Er kan op deze manier coördinatie plaats vinden tussen medewerkers binnen dezelfde afdeling, maar ook tussen verschillende afdelingen. Vaak is het wel zo dat verschillende specialismen hun eigen medische dossier hebben en de verschillende medische dossiers niet aan elkaar gekoppeld zijn. Het medische dossier kan op verschillende vlakken tekort schieten als coördinatiemechanisme. Het kan niet gelijktijdig gebruikt worden door verschillende hulpverleners, raakt snel zoek en het dossier kan onoverzichtelijk raken naarmate het voller wordt (Knip, 2005).

Een verpleegkundig dossier wordt gebruikt op de verpleegafdelingen. Hierin worden de lichamelijke condities van de patiënt en werkinstructies voor verpleegkundigen vastgelegd. Dit dossier heeft als doel de coördinatie tussen verpleegkundigen te realiseren tijdens verschillende diensten (Knip, 2005).

Een andere vorm van coördinatie dat steeds vaker in de zorg voor oncologische patiënten gebruikt wordt, is een patiëntendossier dat eigendom is van de patiënt zelf. Dit dossier dient de patiënt mee te nemen tijdens alle ziekenhuisbezoeken. Doordat de patiënt zijn dossier mee neemt naar alle verschillende specialismen, wordt de informatie met betrekking tot de zorg voor de patiënt meer gedeeld. Een dergelijk dossier wordt als handig beschouwd en het helpt de informatie en communicatie en continuïteit van zorg te verbeteren (Gyssels e.a., 2006, Milliat-Guittard e.a., 2007).

2. Directe supervisie

In dit coördinatiemechanisme heeft één persoon de directe verantwoordelijkheid voor het werk van anderen, geeft ze instructies en monitort hun acties (Mintzberg, 1983). De eerste twee vormen van coördinatie; onderlinge afstemming en directe supervisie, vinden plaats tijdens de werkzaamheden en zijn dus niet programmeerbaar. Vormen van coördinatie die wel programmeerbaar zijn en dus voor het uitvoeren van werk kunnen plaatsvinden zijn: standaardisatie van (zorg) processen, standaardisatie van output en standaardisatie van vaardigheden (Knip, 2005).

3. Standaardisatie van (zorg)processen

opnieuw wordt uitgevonden (Knip, 2005). Naast het vastleggen van deelprocessen, kunnen ook hele zorgprocessen gestandaardiseerd worden. Met standaardisatie van zorgprocessen wordt in dit onderzoek gerefereerd naar een zorgpad, ook wel een klinisch pad genoemd. Dit begrip is in de inleiding van deze scriptie al kort toegelicht. In de inleiding is beschreven dat het Martini Ziekenhuis de kwaliteit en de continuïteit tracht te verbeteren door middel van het zorgpaden. Een zorgpad kan daarnaast ook gebruikt worden om de routing complexiteit en variëteit te reduceren (Broekhuis en van der Vaart, 2005). Er zijn echter ook punten van kritiek op klinische zorgpaden. Zo zou het leiden tot “kookboek geneeskunde” of “Mc Donaldisatie van de zorg”. Met “kookboek geneeskunde” en “Mc Donaldisatie van zorg” wordt bedoeld dat een zorgpad als dwingend recept wordt gezien, waar niet vanaf geweken mag worden. De arts- patiëntrelatie wordt hierdoor teniet gedaan (Vanhaecht e.a., 2002). Toch ontstaan er een groeiende hoeveelheid studies welke empirisch bewijs leveren dat klinische paden potentieel bieden om de kwaliteit van zorg te verbeteren (Broekhuis en van der Vaart, 2005).

4. Standaardisatie van output

In deze vorm van standaardisatie ligt de uitkomst van een proces, bijvoorbeeld de prestatie vast, maar de manier waarop dit bereikt wordt niet (Mintzberg, 1983). Indien werkzaamheden moeilijk vooraf programmeerbaar zijn, is het mogelijk de uitkomsten te standaardiseren (Knip, 2005). Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn wanneer de manier waarop de diagnose achterhaald wordt niet uitmaakt, maar de output; dat de diagnose binnen één week bekend moet zijn, wel vastligt.

5. Standaardisatie van vaardigheden

In sommige gevallen zijn processen, evenals de output niet te standaardiseren. Er kan dan gebruik gemaakt worden van standaardisatie van vaardigheden (en kennis). Vaardigheden (en kennis) zijn gestandaardiseerd wanneer een bepaalde training of opleiding is gespecificeerd om het werk uit te voeren (Mintzberg, 1983). Bijvoorbeeld, wanneer een anesthesist en een chirurg samen werken in de operatiekamer, hoeven ze bijna niet te communiceren als gevolg van hun training. Ze weten precies wat ze van elkaar moeten verwachten. De standaardisatie van hun vaardigheden zorgt voor de coördinatie (Mintzberg, 1983).

Dit onderzoek beschrijft welke coördinatiemechanismen gebruikt worden om de verschillende relaties in het zorgproces op elkaar af te stemmen. De vijf coördinatie mechanismen van Mintzberg (1983) worden hierbij als uitgangspunt genomen:

• Onderlinge afstemming • Directe supervisie

• Standaardisatie van (zorg) processen • Standaardisatie van output

• Standaardisatie van vaardigheden (en kennis)

als de contingentie theorie is aangeduid. Dit onderzoek beschrijft hoe een “fit” tussen de taakomgeving, taakverdeling en coördinatie tot een optimale performance leidt. De volgende paragraaf zet uiteen wat wordt verstaan onder performance en dat performance uit verschillende dimensies bestaat.

2.3 Performance

Performance werd in het verleden veelal alleen weergegeven doormiddel van financiële gegevens. Tegenwoordig, spelen inzichten van niet-accounting disciplines een steeds grotere rol in het beoordelen van performance. Aan het begin van de jaren ’90 werden er methoden ontwikkeld die zowel financiële als niet financiële performance dimensies introduceerden (Chenhall en Langfield-Smith, 2007). Het is van belang verschillende dimensies in ogenschouw te nemen bij het beoordelen van de performance, omdat verschillende belanghebbenden baat hebben bij verschillende dimensies van performance. Belanghebbenden zijn mensen en groepen die belang hebben bij de performance en/of de performance kunnen beïnvloeden (Slack, e.a., 2004). De performance kan vanuit de verschillende belanghebbenden worden gedefinieerd. Ook in de gezondheidszorg bestaat de behoefte om bij de beoordeling van performance rekening te houden met de verschillende dimensies en belanghebbenden (Quinn, Rohrbaugh, 1983; Tregunno, 2004; Chenhall, Langfield-Smith, 2007). In verschillende onderzoeken naar nieuwe functies in de gezondheidszorg worden dan ook verschillende performance dimensies gebruikt. De Raad van Volksgezondheid en Zorg besteedt in haar advies over taakherschikking in de gezondheidszorg aandacht aan de medische inhoudelijke kwaliteit, capaciteit en kosten effectiviteit. (RVZ, 2002). Het Landelijk Expertise centrum Verpleging en Verzorging (LEVV) heeft onder leiding van Van Dam een onderzoek verricht naar het ontstaan van nieuwe functies in de verzorging en verpleging in Nederlandse ziekenhuizen. In dit onderzoek worden drie belanghebbenden bij het invoeren van een nieuwe functie in ogenschouw genomen; de verplegende en verzorgende medewerkers, de patiënten en de organisatie als geheel (Van Dam e.a., 2004). In het onderzoek van Van Offenbeek en Knip (2004) over de effecten van nieuwe functies in de gezondheidszorg wordt gekeken naar de vier dimensies van performance: kwaliteit van zorg, kosten, kwaliteit van werkleven en leerklimaat. Er zijn naast deze drie onderzoeken veel meer onderzoeken te onderscheiden welke de effecten van nieuwe functies in de gezondheidszorg beschrijven. Naar alle waarschijnlijkheid maken deze onderzoeken gebruik van weer andere performance dimensies of worden perspectieven van andere belanghebbenden uiteengezet. Het beoordelen van het effect van een nieuwe functie in de gezondheidszorg vraagt dus om keuzes. Dit onderzoek maakt gebruik van de vijf performance dimensies van Slack e.a. (2004): snelheid, betrouwbaarheid, kwaliteit, flexibiliteit en kosten. Deze performance dimensies omvatten de perspectieven van verschillende belanghebbenden (Slack e.a., 2004) en geven op deze manier een compleet beeld van de performance van een organisatie. De vijf performance dimensies vragen om nadere toelichting en verdere operationalisatie. De volgende subparagrafen gaan dieper in op de verschillende performance dimensies.

2.3.1 Snelheid en betrouwbaarheid

“the span of time required to perform a process (or a series of operations). In logistics context, it is the time between the recognition of the need for an order and the receipt of goods and services” (Schönsleben, 2007)

Deze definitie heeft betrekking op de snelheid van een proces in een productie omgeving. Dit kan vertaald worden naar een ziekenhuissetting en heeft dan onder meer betrekking op de tijd vanaf het moment dat de zorgvraag zich voordoet tot aan de laatste behandelfase en eventuele controle. De doorlooptijd bestaat uit “bewerkingstijd”, de tijd die nodig is om bepaalde handelingen uit te voeren en de tijd tussen de verschillende bewerkingen. De bewerkingstijd wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten, aangezien hier een medische achtergrond voor vereist is. De tijd tussen de verschillende handelingen daarentegen kan wel nader worden geanalyseerd. De tijd tussen de verschillende handelingen kan vanuit het perspectief van de patiënt worden aangeduid als wachttijd. Wachttijd omvat dan de (kalender)tijd die de patiënt moet wachten tot de volgende afspraak. Dit omvat ook de tijd tot een eerste polikliniekbezoek, ook wel de toegangstijd genoemd. In zorgpaden worden veelal standaardtijden geformuleerd voor de doorlooptijd(en) van (deel)processen. Deze standaardtijden geven aan hoe lang een doorlooptijd maximaal mag zijn. Ook het Martini Ziekenhuis heeft standaardtijden opgenomen in het zorgpad colon carcinoom:

1. Elke patiënt die met verdenking colon carcinoom door de huisarts wordt verwezen naar het Martini Ziekenhuis wordt binnen één week gezien door de medisch specialist. 2. Colonoscopie + bloed onderzoek binnen één week na eerste polikliniek bezoek

3. Het verslag van het biopt (genomen tijdens colonoscopie), geschreven door Patholoog Anatoom (PA) is binnen drie werkdagen bij aanvragend arts.

4. Binnen één week na colonoscopie vindt vervolgdiagnostiek (CT abdomen, X thorax) plaats.

5. Uitslagen van de vervolgdiagnostiek is binnen twee weken na eerste consult met medisch specialist in het Martini Ziekenhuis beschikbaar.

6. Binnen twee weken na het eerste consult met de medisch specialist in het Martini Ziekenhuis is voor de patiënt met de diagnose colon carcinoom besproken een behandel besluit genomen.

a. Besluit→ opereren: binnen drie werkdagen na het behandelbesluit vindt een afspraak polikliniek chirurgie plaats. Opname en operatie vinden binnen twee weken na het behandelbesluit plaats. Afspraak voor de Pre Operatieve Screening (POS) vindt binnen één week na het behandelbesluit plaats.

b. Besluit→ consult collega medisch specialist: consult vindt plaats binnen 3 werkdagen plaats.

c. Besluit→ niet behandelen: gesprek met behandelen arts binnen één week nadat het behandelbesluit is genomen, proces valt verder buiten dit zorgpad.

d. Besluit→ palliatief behandelen: gesprek oncoloog binnen één week nadat het behandelbesluit is genomen, proces valt verder buiten dit zorgpad

7. Eén dag nadat het behandelbesluit genomen is, bespreekt behandelend arts bevindingen met patiënt.

8. Eén week na de operatie heeft de patiënt een gesprek met de chirurg over hoe de ingreep is verlopen.

a. Besluit → chemotherapie: afspraak polikliniek internist-oncoloog binnen twee weken na behandelbesluit. De behandeling start binnen 6 weken na de operatie. b. Besluit → geen chemotherapie: de landelijke protocollen met betrekking tot de

nazorg/follow-up worden gevolgd (Zorgprogramma colon carcinoom, 2008). De standaardtijden vastgelegd in het zorgpad colon carcinoom kunnen als de belangrijkste afspraken binnen dit zorgpad gezien worden. Aangezien de belangrijkste afspraken binnen dit zorgpad betrekking hebben op doorlooptijden (inclusief toegang en wachttijden) worden de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid samen behandeld in dit onderzoek. De performance dimensie betrouwbaarheid heeft betrekking op het tijdig uitvoeren van activiteiten en het nakomen van afspraken (Slack e.a., 2004). De doorlooptijden op zich zeggen weinig, maar door de doorlooptijden te vergelijken met de standaardtijden uit het zorgpad kan de performance van het zorgpad op deze dimensies beter in kaart gebracht worden. Snelheid en betrouwbaarheid worden geanalyseerd door:

• Het realiseren van standaardtijden uit het zorgpad (inclusief toegang- en wachttijden) 2.3.2 Kwaliteit

De afgelopen tientallen jaren hebben veel experts zich gebogen over het formuleren van een definitie van kwaliteit in de gezondheidszorg die algemeen toepasbaar is (Asoh en Rivers, 2007). Echter, kwaliteit van zorg bestaat uit meerder dimensies en het is daarom moeilijk een alomvattende definitie te geven van kwaliteit. Ten eerste is patiënttevredenheid een belangrijke dimensie van kwaliteit van zorg. Patiënttevredenheid is één van de meest gehanteerde en erkende uitkomsten van een zorgproces (Ong e.a., 2000; Knip, 2005). Patiënttevredenheid heeft ondermeer betrekking op het voldoen aan patiëntwensen en –eisen en weerspiegelt de ervaringen van de patiënt met het zorgproces. Patiënttevredenheid zal in dit onderzoek ondermeer als indicator voor kwaliteit van zorg dienen. Daarbij zal bovendien dieper ingegaan worden op de kwaliteit van de informatievoorziening. Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van de informatievoorziening van grote invloed is op de patiënttevredenheid. Patiënten met een oncologische aandoening, hebben grote behoefte aan aanvullende informatie en begeleiding (Reynolds e.a., 1981; Ong e.a., 2000; Sainio en Erikson, 2003; Knip, 2005).

Ten tweede wordt de organisatorische kwaliteit als belangrijke dimensie van kwaliteit van zorg beschouwd. Onder organisatorische kwaliteit wordt verstaan dat er sprake is van een goede organisatie van het diagnostische- en behandeltraject in de zin van goede onderlinge samenhang en afstemming tussen alle betrokkenen (Knip, 2005). Maatstaven die veel gebruikt worden om de organisatorische kwaliteit weer te geven zijn doorlooptijden en wachttijden. Deze maatstaven worden in dit onderzoek behandeld onder de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid.

Als laatste wordt de medisch inhoudelijke kwaliteit als belangrijke dimensie van kwaliteit van zorg beschouwd. Deze dimensie van kwaliteit wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten, aangezien hier een medische achtergrond voor is vereist.

2.3.3 Flexibiliteit

Flexibiliteit wordt als volgt gedefinieerd door Reichhart en Holweg (2007):

“the ability of any system to adapt to internal or external influences, thereby acting or responding to achieve a desired outcome”

Deze definitie gaat uit van interne en externe invloeden die van invloed zijn op een proces en de mogelijkheid om het proces aan te passen zodat beter aan de behoeften van de patiënt wordt voldaan. Het Martini Ziekenhuis tracht doormiddel van een zorgpad een meer gestandaardiseerd proces te creëren. Echter, het moet niet de bedoeling zijn dat, indien de specialist of de patiënt dit noodzakelijk acht, niet afgeweken mag worden van dit zorgpad. Het zorgpad moet niet tot “kookboek geneeskunde” leiden. De performance dimensie flexibiliteit geeft ondermeer aan dat, indien noodzakelijk, van het zorgpad moet kunnen worden afgeweken. Hierbij kan gedacht worden aan het leveren van aanvullende zorg, bijvoorbeeld in de vorm van een diëtist, psycholoog of fysiotherapeut. Dit sluit aan bij service en mix flexibiliteit van Slack e.a. (2004). Immers, door de patiënt zorg aan te bieden, die niet vastgelegd is in het zorgpad ontstaat de mogelijkheid om de patiënt “nieuwe” zorg te bieden en hierin kan bovendien de mogelijkheid bestaan om verschillende soorten zorg aan te bieden. Naast service- en mix flexibiliteit onderscheiden Slack e.a. (2004) volume- en leverflexibiliteit. Met volume flexibiliteit wordt bedoeld de mogelijkheid om output niveaus te veranderen of het volume over tijd te wijzigen. Een piek in de zorgvraag zou niet tot langere wachttijden moet leiden. Lever flexibiliteit is de mogelijkheid om de levering van de service aan te passen (Slack e.a., 2004). Een voorbeeld van lever flexibiliteit is het combineren van afspraken, zodat een patiënt minder vaak naar het ziekenhuis hoeft te komen. Dit onderzoek zal de verschillende dimensies van flexibiliteit in ogenschouw nemen door te kijken naar:

• De mogelijkheid tot leveren van aanvullende zorg (diëtist, psycholoog, fysiotherapeut) • De relatie tussen pieken in de zorgvraag en wachttijden

• De interne flexibiliteit om afspraken te combineren 2.3.4 Kosten

geformuleerd zijn en is het van belang te weten van wie deze taken worden overgenomen of dat het om nieuwe taken gaat. Indien taken van andere medewerkers worden overgenomen moet worden nagegaan hoeveel tijd in de persoon die het nu doet er aan besteedt. Dit kan vervolgens vergeleken worden met de tijd die de regieverpleegkundige er aan besteedt. Hier kunnen vervolgens kosten aan verbonden worden. Echter dit is een tijdrovend proces wanneer dit precies en nauwkeurig gedaan wordt. Daarom zal voor dit gedeelte naar secundaire data gezocht worden (zie hoofdstuk 3 voor een nadere toelichting). Samengevat: kosten worden in dit onderzoek weergegeven door:

• Invloed snelheid, betrouwbaarheid, kwaliteit en flexibiliteit op de kosten • Taken overgenomen van andere actoren uit het proces

In de voorgaande paragrafen zijn de verschillende onderdelen van de contingentietheorie, zoals weergegeven in figuur 1 aan het begin van dit hoofdstuk, uitgebreid beschreven. Deze beschrijving heeft het mogelijk gemaakt figuur 1 meer specifiek te maken voor dit onderzoek. Het onderzoeksmodel staat weergegeven in figuur 2.

FIGUUR 2 Onderzoeksmodel

De volgende paragraaf geeft een korte samenvatting van het theoretisch kader en op basis van deze samenvatting wordt de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen geformuleerd.

2.4 Samenvatting en vraagstelling

Op welke wijze kan de functie regieverpleegkundige bijdragen aan een hogere snelheid en meer betrouwbaarheid, hogere kwaliteit van zorg, meer flexibiliteit en lagere kosten binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis en welke taken moeten specifiek worden uitgevoerd door de regieverpleegkundige om hieraan bij te dragen?

Om de onderzoeksvraag te beantwoorden wordt gebruik gemaakt van de contingentietheorie. Deze theorie stelt dat het van belang is om naar de omgeving te kijken waarin georganiseerd wordt. Het zorgproces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen en de zorgvraag van deze patiëntengroep worden in dit onderzoek als de twee belangrijkste elementen uit de omgeving van de regieverpleegkundige beschouwd. De eerste deelvraag die hieruit naar voren komt luidt:

4. Hoe zien het huidige zorgproces en de huidige zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom eruit in het Martini Ziekenhuis?

Uit de beschrijving van het zorgproces en de zorgvraag komen taken naar voren. Deze taken moeten verdeeld worden over de verschillende spelers in het proces. De mate van taakverdeling creëert afhankelijkheden, welke vervolgens de behoefte aan coördinatie genereren. Coördinatie reïntegreert taken welke verdeeld zijn om op deze manier een bepaald resultaat te halen. Door de huidige taakverdeling en coördinatie te beschrijven wordt getracht inzicht te krijgen waar de regieverpleegkundige een rol kan spelen. De tweede deelvraag die hierdoor rijst is:

5. Hoe is de huidige taakverdeling en coördinatie binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis?

Het derde element van de contingentietheorie is gericht op de performance. Indien sprake is van een goede “fit” tussen omgeving en organisatiestructuur zal dit leiden tot een optimale performance. De derde deelvraag die hierdoor ontstaat luidt:

6. Hoe presteert het zorgpad nu en waar liggen mogelijkheden tot verbetering in de performance?

In dit onderzoek worden de performance dimensies snelheid, betrouwbaarheid, kwaliteit, flexibiliteit en kosten van Slack e.a. (2004) als uitgangspunt genomen. Deze performance dimensies zijn geoperationaliseerd voor dit onderzoek. Tabel 1 geeft hier een overzicht van:

TABEL 1

Operationalisatie performance indicatoren

Performance indicator Operationalisatie

Snelheid en betrouwbaarheid _• Het realiseren van standaardtijden uit het zorgpad (inclusief toegang- en wachttijden)

Kwaliteit _• Patiënttevredenheid (incl. Kwaliteit van de informatie

voorziening)

Flexibiliteit _• De mogelijkheid tot het leveren van aanvullende zorg • De relatie tussen pieken in de zorgvraag en wachttijden • De interne flexibiliteit om afspraken te combineren

Kosten _• De invloed van snelheid en betrouwbaarheid, kwaliteit en flexibiliteit op de kosten

Door de geformuleerde deelvragen te beantwoorden wordt een complete beschrijving van de huidige zorgpad, de zorgvraag, de taakverdeling, coördinatie en de performance gegeven. Op basis van deze beschrijving kan geanalyseerd worden waar de regieverpleegkundige een rol kan spelen in het zorgpad.

3. Methodologie

et methodologische ontwerp behelst de “hoe” vraag van dit onderzoek; hoe zijn antwoorden op vragen tot stand gekomen, hoe is data verzameld en hoe is de data geanalyseerd (O’Leary, 2005). Dit hoofdstuk neemt de deelvragen, geformuleerd in hoofdstuk 2, als uitgangspunt. Per deelvraag wordt aangegeven hoe antwoorden op deze vragen tot stand zijn gekomen, hoe de data verzameld is en hoe de data geanalyseerd is.

3.1 Zorgproces en zorgvraag

In hoofdstuk 4 wordt begonnen met een uitgebreide beschrijving van het proces dat patiënten met een colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis doorlopen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van Actor Activity Diagrams (AAD’s). Dit instrument voor het modeleren van bedrijfsprocessen geeft een gedetailleerd overzicht van het proces en benoemt actoren, activiteiten en informatiesystemen. Bovendien worden overdrachten tussen actoren, afdelingen en informatiesystemen inzichtelijk middels AAD schema’s (Schaap, 2000). Bijlage 1 geeft een legenda van AAD. De beschrijving van het zorgproces is tot stand gekomen door het bestuderen van het zorgpad colon carcinoom en informatie verkregen uit semi-gestructureerde interviews. Semi-semi-gestructureerde interviews verschillen van semi-gestructureerde interviews doordat ze niet geheel uitgewerkt zijn. Er is een lijst van thema’s en vragen opgesteld, maar de feitelijke vragen varieerden per interview. De interviews hebben “one to one” en “face to face” plaats gevonden met een Maag Darm Lever (MDL) arts, een internist oncoloog, de regieverpleegkundige, een secretaresse van de polikliniek MDL ziekten, het unithoofd van de verpleegafdeling chirurgie en het unithoofd van de verpleegafdeling cytostatica. Bovendien is voor het beantwoorden van deze deelvraag informatie verkregen door informatie te selecteren uit een Excel bestand van de secretaresse van de oncologiecommissie en zelf data uit digitale planningssystemen Ultragenda, MCS en ZIP te selecteren. Het Excel bestand van de secretaresse van de oncologiecommissie bevat de volgende patiëntgegevens: patiëntnummer, geslacht, leeftijd, datum colonoscopie, wie het biopt genomen heeft (MDL arts of internist), datum eerste GE bespreking, datum operatie, datum tweede GE bespreking, het behandeladvies dat in de tweede GE bespreking gegeven is, de TNM code van de tumor en eventuele bijzonderheden. De patiëntgegevens hebben betrekking op patiënten waarbij in 2007 een primaire tumor in het colorectale gebied is gediagnosticeerd en dus niet op patiënten met uitzaaiingen in het colon. De patiëntnummers uit het Excel bestand van de secretaresse van de oncologiecommissie zijn gebruikt om alle afspraken van deze patiënten met betrekking tot de diagnose en behandeling van colon carcinoom te achterhalen uit de planningssystemen Ultragenda, MCS en ZIP. Deze data is vastgelegd in een nieuw Excel bestand. Voor een verder beschrijving van de meetpunten die zijn vastgelegd in dit Excel bestand wordt verwezen naar paragraaf 3.3 en bijlage 2. Bijlage 2 geeft een overzicht van de meetpunten en beschrijft het doel van deze meetpunten. De beschrijving van het huidige proces heeft als uitgangspunt gediend bij het analyseren van de routingcomplexiteit en -variëteit. De complexiteit van de route is bepaald door de verschillende handelingen, de relatie tussen deze handelingen en de restricties nader te analyseren. Variëteit van de route is bepaald door te kijken in welke mate van het zorgpad colon carcinoom wordt afgeweken. Het zorgpad is dus als uitgangspunt genomen voor de analyse van de variëteit. Er is gekeken in welke mate de volgorde van afspraken afwijkt van het zorgpad en in welke mate andere diagnostiek is uitgevoerd. Hierbij zijn alle afspraken die verband houden met de diagnose en behandeling van een colon carcinoom in beschouwing genomen. Na de beschrijving van het huidige zorgproces dat patiënten met een colon carcinoom doorlopen wordt in hoofdstuk 4 verder ingegaan op de zorgvraag van deze patiëntengroep. De zorgvraag is gekarakteriseerd door variëteit in type zorgvraag en urgentie,