FIGUUR 10 Grondvorm Zorgpad
6. Conclusie en discussie
it hoofdstuk geeft de antwoorden op de geformuleerde vragen in paragraaf 6.1. Vervolgens wordt in paragraaf 6.2 ingegaan op punten welke in aanmerking komen voor verder onderzoek.
6.1 Conclusie
De eerste geformuleerde deelvraag heeft betrekking op de omgeving van de regieverpleegkundige en is als volgt gedefinieerd:
7. Hoe zien het huidige zorgproces en de huidige zorgvraag van patiënten met een colon carcinoom eruit in het Martini Ziekenhuis?
Het zorgproces is in hoofdstuk 4 uitgebreid beschreven door gebruik te maken van AAD schema’s en is in hoofdstuk 5 nader geanalyseerd op routing complexiteit en –variëteit. Uit deze gegevens kwam naar voren dat het diagnostische proces gekenmerkt kan worden door een hoge complexiteit en routing variëteit. Het proces met betrekking tot de behandeling wordt daarentegen door weinig variëteit gekenmerkt. De routing complexiteit en variëteit in het diagnostische proces vragen om een meer procesmatige planning. Op deze manier kan de complexiteit gereduceerd worden en kunnen fouten in de planning voorkomen worden. Deze procesplanning kan bewerkstelligd worden door één persoon; de regieverpleegkundige verantwoordelijk te maken voor de planning van het totale proces. Hierdoor ontstaat bovendien een meer vraaggerichte planning. In de zorgvraag kan verder onderscheid gemaakt worden in type zorgvraag. Er bestaan verschillende stadieringen die de behandeling van een colon carcinoom beïnvloeden en daarmee ook de mate waarin afgeweken moet worden van het zorgproces. Daarnaast wordt de zorgvraag gekenmerkt door pieken en dalen en kent geen duidelijk patroon. Dit bemoeilijkt de voorspelbaarheid van de zorgvraag en kan de planning bovendien bemoeilijken.
Door de beschrijving van het zorgproces en de zorgvraag komen onder meer taken naar voren die uitgevoerd moeten worden binnen het proces. Deze taakverdeling vraagt vervolgens om coördinatie. De tweede deelvraag heeft betrekking op deze taakverdeling en coördinatie en luidt:
8. Hoe is de huidige taakverdeling en coördinatie binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis?
Binnen het zorgpad colon carcinoom kunnen verschillende type taken worden onderscheiden; taken met betrekking tot het primaire proces, planningstaken en taken met betrekking tot de monitoring en continue verbetering. Taken met betrekking tot het primaire proces kunnen verder onderverdeeld worden in cure-, care- en screening georienteerde taken. Deze verschillende taken zijn nader geanalyseerd op transparantie, hiaten en overlap. Uit deze analyse kwam naar voren dat er weinig transparantie bestaat in de voorlichting richting de patiënt en de screening voor de behoefte aan paramedici. Dit vraagt daarom om meer multidisciplinaire afstemming. De multidisciplinaire afstemming in de informatievoorziening kan bereikt worden door gebruik te maken van een PID en een checklist waarop wordt afgevinkt welke informatie gegeven is. De regieverpleegkundige kan in samenwerking met de betrokken specialismen en bureau communicatie een PID en een checklist ontwerpen. Bovendien kan zij uitleg geven over het gebruik van een PID. De transparantie in de
hier verantwoordelijk voor te maken. Op deze manier kunnen hiaten of overlap in deze taken voorkomen worden. Uit de analyse van planningstaken blijkt dat deze taken door veel verschillende actoren gepland worden en mede hierdoor kan het proces moeilijk in zijn geheel gepland worden. De kans dat er fouten gemaakt worden in de planning wordt hierdoor vergroot. Dit kan opgelost worden door de regieverpleegkundige de verschillende afspraken voor de patiënt te laten plannen. Daarnaast blijkt uit de analyse van de monitoring- en continue verbetertaken dat er geringe data gemonitord wordt met betrekking tot de tijden in het procesverloop en patiënttevredenheid. Bovendien worden deze gegevens niet structureel teruggekoppeld. De regieverpleegkundige kan gegevens met betrekking tot doorlooptijden monitoren en kan een centrale rol beslaan in het initiëren van patiënttevredenheid onderzoeken. De gegevens die verzameld kunnen worden doormiddel van beide data verzamelmethoden dienen daarnaast structureel terug gekoppeld te worden in een multidisciplinair overleg om op deze manier het proces continue te verbeteren.
Uit de analyse van de coördinatie blijkt dat de multidisciplinaire GE bespreking en de poliklinische patiëntendossiers niet tot de gewenste afstemming tussen verschillende disciplines leidt. Een nieuwe vorm van coördinatie; directe supervisie is daarom gewenst. De regieverpleegkundige kan als supervisor van het proces worden gezien, door afspraken voor de patiënt te plannen en te monitoren en het vaste aanspreekpunt voor de patiënt te zijn. Zodra blijkt dat er iets mis gaat binnen het proces kan zij hier stuurinformatie over geven. Bovendien, dient ook informatie met betrekking tot de patiënt tevredenheid teruggekoppeld te worden door de regieverpleegkundige.
De derde deelvraag heeft betrekking op de performance van het zorgpad.
9. Hoe presteert het zorgpad nu en waar liggen mogelijkheden tot verbetering in de performance?
Er is onderscheid gemaakt tussen verschillende dimensies bij het beoordelen van de performance, te weten: snelheid en betrouwbaarheid, kwaliteit, flexibiliteit en kosten.
Ten eerste blijkt uit de beschrijving en analyse van de performance dimensies snelheid en betrouwbaarheid dat maar weinig standaardtijden zoals vastgelegd in het zorgpad gehaald zijn in 2007. De standaardtijden worden in het bijzonder weinig gehaald indien sprake is van overdrachten van patiënten tussen verschillende disciplines. Dit wijst er op dat het monitoren van doorlooptijden en een directe supervisor van het proces gewenst is, om op deze manier stuurinformatie te genereren en terug te koppelen. Ten tweede is voor het beoordelen van de kwaliteit van zorg gekeken naar de kwaliteit van de informatievoorziening. De kwaliteit van de informatievoorziening wordt gekenmerkt door weinig transparantie en multidisciplinaire afstemming. De kwaliteit van informatievoorziening kan positief beïnvloed worden door het PID en de checklist. De regieverpleegkundige kan een centrale rol beslaan in het ontwikkelen van een PID en een checklist. Bovendien kan zij gedurende het proces een PID verder aanvullen met informatie die aansluit bij de behoefte van de patient. Uit de analyse van de leverflexibiliteit is gebleken dat er weinig afspraken gecombineerd worden doordat veel verschillende actoren activiteiten plannen voor de patiënt. Door de regieverpleegkundige deze afspraken te laten plannen kunnen de verschillende afspraken meer gecombineerd worden en hoeft de patiënt minder vaak naar het ziekenhuis te komen. De performance dimensie kosten kan ten slotte beïnvloed worden door de taken die regieverpleegkundige mogelijk gaat uitvoeren. De regieverpleegkundige kan monitoren in welke mate doorlooptijden voor klinische patiënten gehaald worden en hier stuurinformatie over geven. Daarnaast kan de
ontwikkeling van een PID tot een meer transparante informatievoorziening leiden, waardoor de kans dat dingen dubbel gedaan worden zo klein mogelijk gemaakt worden. Daarnaast kan door de regieverpleegkundige de afspraken voor de patiënt te laten plannen een betere doorstroming gecreëerd worden. Op deze manier kunnen meer patiënten geholpen worden, wat voor meer inkomsten voor het Martini Ziekenhuis leidt.
Doormiddel van de antwoorden op de verschillende deelvragen kan de onderzoeksvraag beantwoordt worden.
Op welke wijze kan de functie regieverpleegkundige bijdragen aan een hogere snelheid en meer betrouwbaarheid, hogere kwaliteit van zorg, meer flexibiliteit en lagere kosten binnen het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis en welke taken moeten specifiek worden uitgevoerd door de regieverpleegkundige om hieraan bij te dragen?
Ten eerste kan de regieverpleegkundige de snelheid en betrouwbaarheid beïnvloeden door afspraken voor de patiënten te plannen. Op deze manier kan gewaarborgd en gemonitord worden of de afspraken binnen de gestelde standaardtijden plaats vinden en vindt een positieve invloed op de coördinatie binnen het zorgpad plaats. Daarnaast kan door het borgen en monitoren in welke mate de standaardtijden gehaald worden stuurinformatie gegenereerd worden. Indien afspraken niet binnen de gestelde standaardtijden plaats kunnen vinden dienen deze gegevens teruggekoppeld worden in een multidisciplinair overleg. Op deze manier kan de performance van het zorgpad op de dimensies snelheid en betrouwbaarheid structureel worden geëvalueerd en verbeterd.
Ten tweede kan de regieverpleegkundige de kwaliteit van het zorgpad positief beïnvloeden door afspraken te maken met de afdeling kwaliteit met betrekking tot patiënttevredenheid onderzoeken. Door een centrale rol in het initiëren van patiënttevredenheid onderzoeken en de gegevens die uit deze onderzoeken naar voren komen terug te koppelen in een multidisciplinair overleg kan de performance dimensie kwaliteit positief beïnvloed worden. Daarnaast kan de regieverpleegkundige een centrale rol beslaan in de informatievoorziening richting de patiënt. Doormiddel van een PID en een checklist waarop wordt aangegeven welke informatie de patiënt ontvangen heeft kan een betere multidisciplinaire afstemming in de informatievoorziening gecreëerd worden. Bovendien kan de regieverpleegkundige taken uitvoeren met betrekking tot de psychosociale begeleiding.
Verder kan de regieverpleegkundige de flexibiliteit van het zorgpad beïnvloeden door afspraken voor de patiënten te combineren. Door één persoon verantwoordelijk te maken voor de planning van afspraken, kunnen deze afspraken meer gecombineerd worden en hoeven patiënten minder vaak naar het ziekenhuis te komen. Bovendien kan op deze manier het proces meer in zijn geheel gepland worden en kan de routingcomplexiteit gereduceerd worden. De routingvariëteit als gevolg van verschillen in patiënt kenmerken zal blijven bestaan, maar de kans op fouten wordt hierdoor verkleind.
Daarnaast wordt de performance dimensie kosten beïnvloed door de monitoring van de performance dimensie snelheid en betrouwbaarheid. Indien uit de gegevens van de regieverpleegkundige blijkt dat de standaardtijden voor klinische patiënten niet gehaald worden moet deze rede zijn tot terugkoppeling richting het betreffende specialisme. Bovendien kan de regieverpleegkundige de kosten beïnvloeden doordat zij voorlichting- en begeleidingstaken overneemt van (duurdere) professionals. Echter, indien de regieverpleegkundige hier meer tijd voor uittrekt dan de huidige professionals kan dit de
kosten negatief beïnvloeden. Bovendien, de nieuwe taken met betrekking tot de monitoring en continue verbetering vormen een extra kostenpost voor het zorgpad en het Martini Ziekenhuis. Ook dienen bepaalde ontwikkeltaken uitgevoerd te worden, voordat de structurele taken uitgevoerd kunnen worden (tabel 8). Deze ontwikkeltaken kunnen ook als extra kostenpost voor het zorgpad en het Martini Ziekenhuis gekarakteriseerd worden.
Concluderend, de regieverpleegkundige kan toegevoegde waarde leveren op de verschillende performance dimensies. Desalniettemin kan dit gepaard gaan met extra kosten. Echter, door de regieverpleegkundige een centrale rol in de coördinatie van het zorgpad te laten beslaan en het vaste aanspreekpunt voor patiënten binnen het zorgpad te laten zijn, kan de continuïteit van de zorg positief beïnvloed worden. Het zorgpad colon carcinoom is een multidisciplinair zorgpad en dit vereist een multidisciplinaire aanpak met betrekking tot het leveren van toegevoegde waarde. Het uitvoeren van de geformuleerde taken voor de regieverpleegkundige vraagt om nauwe samenwerking met de betrokken disciplines. De regieverpleegkundige kan dus toegevoegde waarde leveren, maar ze kan het niet alleen
6.2 Discussie
Tijdens de afbakening van dit onderzoek zijn weloverwogen keuzes gemaakt wat wel en wat niet in beschouwing werd genomen. De geformuleerde doelstelling heeft hierin een centrale rol beslaan. Tijdens het onderzoek zijn gegevens gevonden die niet zijn meegenomen in dit onderzoek, maar die wel voor nader onderzoek in aanmerking komen.
Allereerst dient onderzoek verricht te worden waarom standaardtijden zoals vastgelegd in het zorgpad weinig gehaald zijn in 2007. Dit onderzoek heeft de performance van het zorgpad geëvalueerd, maar het “waarom” is onderbelicht gebleven. Gezien het feit dat weinig standaardtijden gehaald zijn is het van belang dat hier verder onderzoek naar verricht wordt. Verder geldt dat het ontbreken van ervaringen van de patiënt een tekortkoming van dit onderzoek is. Er is in dit onderzoek uitgebreid aandacht besteed aan de performance van het zorgpad, maar het is niet bekend hoe patiënten deze performance beoordelen. Er dient dus een patiënttevredenheid onderzoek verricht te worden, welke gericht is op de ervaringen van de patiënt. De regieverpleegkundige zou een actieve rol kunnen beslaan in het initiëren van een patiënttevredenheid. Daarnaast kan zij de patiënt uitleg geven over dit onderzoek en de resultaten terugkoppelen in een multidisciplinaire bespreking. Het onderzoek zelf dient door de afdeling kwaliteit uitgevoerd te worden.
Ook dient met veel zorgvuldigheid gekeken te worden naar de ontwerp van de functie van regieverpleegkundige. De functie regieverpleegkundige dient ingebed te worden in de huidige organisatiestructuur (taakverdeling). Voor een functie die in een multidisciplinair zorgpad nauw samen moet werken met veel verschillende disciplines is het van belang dat deze wordt ingebed in de huidige taakverdeling. Het proces van implementatie vraagt daarom ook om nader onderzoek. De verschillende disciplines dienen met elkaar in gesprek te gaan om te voorkomen dat er substitutie plaats vindt en/of dat men niet van elkaar weet wie wat doet. Er is door het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging (LEVV) onderzoek verricht naar bevorderende en belemmerende factoren bij ontwikkeling en invoering van nieuwe verpleegkundige functies in ziekenhuizen in Nederland. Het Martini Ziekenhuis zou deze rapporten verder kunnen gebruiken bij het proces van implementatie van de regieverpleegkundige.
Daarnaast geldt dat de invloed van de regieverpleegkundige op de performance dimensie kosten geen gebruik is gemaakt van een tijdsstudie. Er is niet gekeken hoeveel tijd er in het huidige proces aan bepaalde taken wordt besteed en hoeveel tijd de regieverpleegkundige hier aan gaat besteden. Om de precieze invloed van de regieverpleegkundige op de kosten weer te geven, dient hier verder onderzoek naar verricht te worden.
Als laatste dient ook verder onderzoek verricht te worden binnen het Martini Ziekenhuis naar het zorgpad colon carcinoom. Dit onderzoek heeft het zorgpad beschreven als omgevingsfactor van de functie regieverpleegkundige. Het is dus beschouwd als een gegeven. Echter tijdens de bezoeken aan andere ziekenhuizen is gebleken het zorgpad in het Martini Ziekenhuis verschilt van de zorgpaden uit andere ziekenhuizen. Wellicht biedt dit perspectief om het proces in het Martini Ziekenhuis te optimaliseren. Bovendien is in dit onderzoek de afstemming tussen het zorgpad colon carcinoom en de zorg buiten de muren van het Martini Ziekenhuis onder belicht gebleven. Nader onderzoek naar de totale zorgketen dient uitgevoerd te worden, om op deze manier de transmurale zorg zo goed mogelijk te laten aansluiten op het zorgpad colon carcinoom in het Martini Ziekenhuis.
Referenties
Alblas, G., Vliert, Evert van der: Doelmatig organiseren, Wolters Noordhof Groningen, 1990 Asoh, D.A., Rivers, P.A.: A research model of health-care competition and customer
satisfaction, Health Services Management Research Vol. 20, 2007, pp 244–252
Berg, A.J. van den: Zorg op orde, Afstudeerscriptie Zorgwetenschappen, Maastricht, 2005 Beulens, M., Kreitner, R., Kinicki, A.: Organizational behaviour, second edition, McGraw Hill, Berkshire, 2002
Broekhuis, H., Vaart, T. van der: A framework to grasp the complexity of healthcare operations in order to improve performance, internal paper faculty of management and organizations University of Groningen, Groningen, 2005
Chenhall, R., Langfield-Smith, K.: Multiple Perspectives of Performance Measures, European Management Journal, Vol. 25, 2007, pp. 266–282
Cooper, D.R. and Schindler, P.S.: Business research methods, Mc Graw Hill, 8th edition, 2003 Daft, R.L., Organization Theory and design, Thomson South Western, 8th edition 2004 Dam, E. van, Kraayvanger, G., Hövels, B.: Het slagen en falen van functiedifferentiatie in de verpleging en verzorging, Kenniscentrum Beroepsonderwijs Arbeidsmarkt, Nijmegen, 2004 Fitzsimmons en Fitzsimmons: Service Operations, McGraw Hill, 2006
Gysels, M., Richardson, A., Higginson, I.: Does the patient-held record improve continuity and related outcomes in cancer care: a systematic review, Health Expectations, Vol. 10, 2006, pp.75–91
Haggarty, J.L., Reid, R.J., Freeman, G.K., Starfield, B.H., Adair, C.E., McKendry, R.: Continuity of care: a multidisciplinary review, BMJ, 2003, pp 1219-1221
Kathan, C.D.: Emergency Physicians in the Netherlands: the development and organizational impact of new multidisciplinary professionals in hospitals (proefschrift), Groningen, 2007 Knip, M., Werken met nurse practitioners; effecten van functiedifferentiatie op de grens van care en cure (proefschrift), Groningen, 2005
Milliat-Guittard, L., Charlois, A., Letrilliart, L., Favrel, V, Galand-Desme, S., Schott, A., Berthoux, N., Chapet, O., Mere, P., Colin, C.: Shared medical information: Expectations of breast cancer patients, Gynecologic Oncology Vol. 107, 2007, pp 474–481
Mintzberg, H.: Structure in fives, designing effective organizations, prentice hall, 1983 Nyssen, A.S., Coordination in hospitals: organized or emergent process?, Cogn Tech Work, vol. 9, 2007, pp 149-154
O’Leary, Z.: Researching real-world problems, a guide to methods of inquiry, Sage publications, 2005
Ong, L.M.L., Visser, M.R.M., Lammes, F.B., de Haes, J.C.J.M.: Doctor–Patient
communication and cancer patients’ quality of life and satisfaction, Patient Education and Counseling, Vol. 41, 2000, pp 145–156
Paul, J.C.L., Van Gils, M.R., Karsten, L., Van Offenbeek, M.A.G., De Vries, J.: Organisatie
en gedrag, Kluwer bedrijfswetenschappen, tweede druk, 1996
Quinn, R.E., Rohrbaugh, J.: A Spatial Model of Effectiveness Criteria: Towards a Competing Values Approach to Organizational Analysis, Management Science, Vol. 29, 1983, pp. 363-377
Raad van Volksgezondheid en Zorg (RVZ): Taakherschikking in de gezondheidszorg, Zoetermeer, 2002
Reichhart, A., Holweg, M.: Creating the customer-responsive supply chain: a reconciliation of concepts, International Journal of Operations & Production Management, Vol. 27, 2007, pp. 1144-1172
Reynolds, P.M., Sanson-Fisher, R.W., Polle, A.D., Harker, J., Byrne, M.J.: Cancer and communication: information given in an oncology clinic, Britisch Medical Journal, Vol. 282, 1981, pp 1449-1451
Roodbol, P.F.: Dwaallichten, struikeltochten, tolwegen en zangsporen, onderzoek naar taakherschikking tussen verpleging en artsen (Proefschrift), Groningen, 2005
Runia, T., Zorgprogramma Coloncarcinoom Martini Ziekenhuis, Groningen, 2008
Sainio,C., Eriksson, E.: Keeping cancer patients informed: a challenge for nursing, European Journal of Oncology Nursing, Vol. 7, 2003, pp 39-49
Saunders, M., Lewis, P., Thornhill, A.: Research methods for business students, Prentice Hall, 3th edition, 2003
Schaap, D.J., “Modeleren van bedrijfsprocessen met behulp van Actor Activity Diagramming”, Syllabus BIK, Rijksuniversiteit Groningen, 2000
Schimmel, H.B. en Reijmerink, I.: Conferentiebundel; Strategische conferentie Martini Ziekenhuis, Groningen, 2006
Schönsleben, P.: Integral logistics management, operations and supply chain management in comprehensive value added networks, Auerbach publications, Boca Raton, New York, 3th edition, 2007
Slack, N., Chambers, S., Johnston, R.: Operations management, Prentice Hall, 4th edition, 2004
Stuurgroep Strategie: Kerndocument Strategie “De patiënt kiest voor het Martini”, Interne strategienota Martini Ziekenhuis, Groningen, 2007
Tiebosch, A.T.M.G., Schimmel, H.B., Mijnheer, H.M.: Actieplan n.a.v. accreditatierapport oncologisch proces Martini Ziekenhuis, Groningen, 2005
Tregunno,D., Baker,G.R., Barnsley,J., Murray M.: Competing Values of Emergency Department Performance: Balancing Multiple Stakeholder Perspectives, HSR: Health Services Research, 2004, pp 771-792
Umanath, The concept of contingency beyond “It depends”: illustration from IS research stream, Information and Management, 2003, pp 551-562
Vanhaecht, K., Sermeus, W., Vleugels, A., Peeters, G.: Ontwikkeling en gebruik van klinische paden (“clinical pathways”) in de gezondheidszorg, Tijdschrift voor de geneeskunde, 2002, pp 1542-1552
Van Offenbeek, M.A.G., De tweedelige bijdrage van nurse practitioners, mogelijkheden en beperkingen van deze functie in ziekenhuizen, Management en Organisatie, 2007, pp 125-145 Van Offenbeek, M.A.G., Knip, M., The organizational and performance effects of nurse practitioner roles, Journal of Advances Nursing, vol.47, 2004, pp 672-681
Veen, J. en Werkhoven, J.: Afstudeeronderzoek patiëntinformatievoorziening in het zorgprogramma colon carcinoom, 2008
Wright, F.C., De Vito, B. Langer en Hunter, A.: Multidisciplinary cancer conferences: A systematic review and development of practice standards, European journal of cancer, 2007, vol. 43,1002-1010
Websites
http://www.bdk.rug.nl/medewerkers/d.j.schaap/htmfilesNL/homeNL.htm www.ikn.nl
www.martiniziekenhuis.nl intranet Martini Ziekenhuis www.niaz.nl
www.oncoline.nl www.rivm.nl www.wikipedia.nl
Bijlage 1) Legenda Actor Activity Diagrams