Verkenning literatuur wereldwijd

3.1.1 Inleiding

DMT2 is een toenemend wereldwijd probleem, maar in de hedendaagse maatschappij bestaan er voldoende behandelingen die de ziekte onder controle kunnen houden. Chronische complicaties zoals hart- en vaatziekten, nier- en zenuwaantasting, diabetische voet en retinopathie zijn evenwel nooit helemaal te vermijden en hebben een negatieve impact op de levenskwaliteit en levensverwachting. Het vroegtijdig opsporen en behandelen van deze aandoening is daarom erg belangrijk (Diabetes Liga, 2016a). Nog beter is voorkomen dat de aandoening zich manifesteert door middel van preventiemaatregelen. Hiervoor is een brede maatschappelijke samenwerking noodzakelijk. Bovendien moet preventie ingebed zijn in de volledige levenscyclus en niet enkel op de voorgrond treden indien er zich risicofactoren manifesteren. Het uitganspunt betreft dus primaire preventie (World Health Organization, 2016).

Op internationaal niveau is er steeds meer aandacht voor de preventie van DMT2. Onderzoek wereldwijd heeft aangetoond dat interventies die ingrijpen in de persoonlijke levensstijl het risico op de aandoening kunnen verminderen. Deze interventies hebben voornamelijk betrekking op het aanpassen van voedingsgewoonten, het stimuleren van fysieke activiteit en het reduceren van overtollig lichaamsgewicht, maar de manier waarop dit gepromoot wordt varieert sterk. Zo beperken sommige studies zich tot het geven van advies en voorlichting terwijl andere studies persoonlijke trainingsprogramma’s opstellen (Alberti, Zimmet, & Shaw, 2007; World Health Organization, 2016). Hierna volgt een overzicht van de literatuur omtrent verschillende preventiemethodieken en hun effecten op internationaal niveau.

3.1.2 literatuurstudie

Verschillende studies onderzochten de mogelijkheden van een (intensief) voedings- en/of beweeginterventieprogramma in het terugdringen van DMT2. Deze interventies zouden in sommige gevallen immers voor een normalisatie van het glucosegehalte kunnen zorgen ofwel een remissie van de aandoening.

Één van de eerste studies die het effect van een leefstijlverandering onderzocht was ‘the Da Qing study’. Via clusterrandomisatie werden 577 deelnemers met een GGT gedurende 6 jaar opgevolgd. Personen in de controlegroep kregen laagdrempelige informatie omtrent diabetes en een gezonde levensstijl via brochures terwijl de 3 interventiegroepen zich focusten op voeding, beweging of een combinatie van beide aan de hand van individuele en groepsgerichte begeleiding. Er werden significante verschillen gevonden tussen de controlegroep en de 3 interventiegroepen, maar niet tussen de interventiegroepen onderling. Zo lag de cumulatieve

22

incidentie van diabetes na 6 jaar beduidend lager in de interventiegroepen (41% tot 46%) tegenover de controlegroep (68%) en lag de kans om DMT2 te ontwikkelen 33%, 47% en 38% lager voor respectievelijk de voedingsinterventiegroep, de beweeginterventiegroep en de gecombineerde leefstijlinterventiegroep vergeleken met de controlegroep. Na 20 jaar bedroeg de cumulatieve incidentie van DMT2 80% voor de 3 interventiegroepen samen en 93% in de controlegroep en lag de kans om DMT2 te ontwikkelen 43% lager voor deelnemers gerandomiseerd in een leefstijlinterventiegroep tegenover de controlegroep (Alberti et al., 2007; Li et al., 2008; Pan et al., 1997).

De ‘Action for Health in Diabetes’ studie maakt eveneens gebruik van een gecombineerd dieet- en beweegprogramma. De 4-jarige interventie heeft als doel de fysieke activiteit te verhogen en ≥7% gewichtsverlies te bekomen. 5145 volwassenen met DMT2 en overgewicht werden ad random onderverdeeld in een controlegroep, die ondersteuning en informatie omtrent een gezonde leefstijl aangeboden kreeg, en een interventiegroep, die een intensief voedings- en beweegprogramma volgden. In de interventiegroep werd de calorie-inname beperkt tot 1200 à 1800 calorieën en werd minstens 175 minuten beweging per week aanbevolen. Personen uit de interventiegroep verloren significant meer gewicht en bereikten een betere conditie tegenover personen uit de controlegroep. Hoewel remissie van diabetes niet de primaire uitkomst was in deze studie, werd bij 11,5% in het 1ste jaar na de interventie een gedeeltelijke of volledige remissie van de ziekte vastgesteld in vergelijking met slechts 2% van de participanten uit de controlegroep. Na 4 jaar waren deze percentages respectievelijk gedaald naar 7,3% en onveranderd gebleven. Bovendien slaagden personen uit de interventiegroep er beter in om deze remissie aan te houden. Jaarlijks werd bij 1/3 van deze personen een terugval waargenomen terwijl deze terugval ongeveer 50% bedroeg in de controlegroep. De beste resultaten (remissie in 15% tot 21% van de gevallen) werden waargenomen bij personen met een groot gewichtsverlies (>6,5%) of een sterke verbetering in fitheid, lagere HbA1c waarden, geen insulinegebruik en bij personen bij wie de diagnose nog niet zo lang werd vastgesteld (<2 jaar) (Look AHEAD Research Group, 2012).

In de Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) werden 522 personen met een GGT en overgewicht gerandomiseerd in een leefstijlinterventie- of controlegroep en gedurende 3 jaar opgevolgd. Personen uit de interventiegroep kregen info en individuele bijstand om een gezonde levensstijl te bekomen (≥5% gewichtsverlies en ≥30 minuten beweging per dag) door onder andere kooklessen, hulp bij boodschappen en vrijwillige groepssessies. De controlegroep kreeg daarentegen dezelfde info via individuele of groepssessies, maar niets meer. Na 3 jaar studie bleek dat personen uit de interventiegroep significant meer gewicht verloren, gezonder aten en meer bewogen. De incidentie van DMT2 bedroeg in de interventiegroep (9%) minder dan de helft

waargenomen in de controlegroep (20%) en het risico om DMT2 te ontwikkelen lag na de interventie 58% lager voor personen uit de interventiegroep. Bovendien was er een positief verband tussen de afname van de incidentie en de hoeveelheid en intensiteit van veranderingen in de levensstijl (Alberti et al., 2007; Lindström et al., 2003) Tijdens de follow-up studie werd nagegaan of de veranderingen in levensstijl en de daarmee gepaard gaande reductie van het risico op DMT2 duurzaam waren. Personen die vrij waren van DMT2 werden 3 jaar langer opgevolgd. Tijdens deze post-interventie follow-up periode lag het risico om DMT2 te ontwikkelen 36% lager in de interventiegroep terwijl het risico over de volledige follow-up periode 43% lager lag. Dit betekent dat mensen erin slagen om ook na de individuele begeleiding hun gezonde levensstijl aan te houden (Lindström et al., 2006).

De prospectieve longitudinale studie van Steven et al. (2016) bestond uit 3 fasen, namelijk een caloriearm dieet gedurende 8 weken (624-700 calorieën/dag), 2 weken gewenning naar een normale calorie-inname en een geïndividualiseerd programma gedurende 6 maanden om op gewicht te blijven. In de Diabetes Remission clinical Trial (DiRECT) onderging de interventiegroep een gelijkaardig traject, namelijk een caloriearm dieet gedurende 3 maanden (825-853 calorieën/dag) en 2 tot 8 weken gewenning naar een normale calorie-inname in combinatie met maandelijkse individuele consultaties. Dit ‘Counterweight-plus’ programma had als voornaamste doel 15kg lichaamsgewicht te verliezen. Deze studie maakte bovendien gebruik van een controlegroep die de gebruikelijke richtlijnen in verband met diabeteszorg volgde. Via clusterrandomisatie werden 306 personen met diabetes en overgewicht toegewezen aan de interventie- of controlegroep. Na 1 jaar werd een gemiddeld gewichtsverlies bekomen van 10kg in de interventiegroep en 1kg in de controlegroep. Bovendien slaagde 36% van de personen in de interventiegroep erin om ≥15kg gewicht te verliezen tegenover 0% in de controlegroep en werd een remissie van diabetes bekomen in respectievelijk 46% en 4% van de gevallen. Deze resultaten bleken significant (Lean et al., 2017). Steven et al. (2016) rekruteerde daarentegen 30 personen via advertenties zonder inbreng van een controlegroep. Voor 87% van de personen met recent gediagnosticeerde diabetes (<4 jaar) en voor 50% van de personen met een langere diagnose (>8 jaar) betekent het caloriearm dieet een remissie van de ziekte. Bij de terugkeer naar een normaal voedingspatroon blijkt deze remissie stand te houden voor 40% van alle deelnemers terwijl dit na 6 maanden opnieuw is gestegen naar 43%. 13 van de 30 deelnemers hadden na 6 maanden dus opnieuw een normaal bloedsuikergehalte. Personen die wel of niet evolueerden naar een remissie van de aandoening verschillen van elkaar. Zij die er wel in slaagden hadden gemiddeld een minder lange ziekteduur (<4 jaar), waren jonger, hadden een lagere nuchtere glucose en HbA1c bij de beginmeting, hadden een lager vetpercentage en kregen minder behandelingen voor de aandoening (Steven et al., 2016). Beide studies bekomen, ondanks de

24

verschillen in methodiek en aantal deelnemers, gelijkaardige resultaten betreffende een remissie van DMT2.

Dambha-Miller et al. (2019) en Sanchez et al. (2018) tonen aan dat het niet noodzakelijk is om een leefstijlinterventie met een extreem lage calorie-inname na te streven om een remissie te bekomen. Echter, gewichtsverlies blijkt de doorslaggevende factor en hoe groter het gewichtsverlies hoe groter de kans op een remissie. Zo hadden personen die ≥10% van hun lichaamsgewicht verloren in het 1ste jaar of binnen de 5 jaar na diagnose significant meer kans (2,43 keer meer kans) om na 5 jaar een remissie van de aandoening te bekomen tegenover personen waarvan het lichaamsgewicht stabiel bleef. Het bereiken van een zeker niveau van gewichtsverlies is dus belangrijker dan de manier waarop, zo waren er geen strikte beperkingen of verplichtingen wat betreft voeding en beweging. Het verschil lag voornamelijk in de begeleiding die intensiever en vaker georganiseerd werd voor de interventiegroep (Dambha-Miller, Day, Strelitz, Irving, & Griffin, 2019). Sanchez et al. (2018) maakten daarentegen gebruik van het Diabetes in Europa preventieplan door in te zetten op een gezondere levensstijl (voeding en beweging) aan de hand van een educatief interventieprogramma. Personen in de controlegroep kregen de gebruikelijke zorgen volgens de huidige klinische praktijkrichtlijnen toegediend. Via clusterrandomisatie werden 1088 personen met een Finse diabetes risicoscore ≥14 geïncludeerd. Personen uit de interventiegroep bleken 32% minder kans te hebben om DMT2 te ontwikkelen na 24 maanden vergeleken met de controlegroep. De interventiegroep slaagt er tevens beter in om hun levensstijl aan te passen en dit vol te houden. Naast de interventie spelen ook persoonskenmerken een rol. Zo hebben 60 plussers en personen met een verhoogde glycemie en BMI meer kans om DMT2 te ontwikkelen. Tot slot bedraagt de number needed to treat (NNT) 26 personen gedurende 2 jaar om 1 diabetesdiagnose te voorkomen en dit blijkt gelijkaardig aan andere studies (Sanchez, Silvestre, Campo, & Grandes, 2018).

Daarnaast werd ook onderzoek verricht naar het effect van medicamenteuze behandelingen zoals metformine in de Diabetes Prevention Program studie (DPPS). Via clusterrandomisatie werden 3234 personen met een verhoogd risico op DMT2 onderverdeeld in 3 interventiegroepen. Namelijk een groep met standaard leefstijlaanbevelingen en metformine, een groep met standaard leefstijlaanbevelingen en een placebo of een groep met een intensief voedings- en beweegprogramma (‘Lifestyle Balance’). De leefstijlinterventie had als doel het bereiken van 7% gewichtsafname en minstens 150 minuten beweging per week voor iedere deelnemer, maar met een persoonlijk plan op maat. De randomisatie in deze studie overstijgt deze in voorgaande studies omdat zo’n 45% van de deelnemers gerekruteerd werden uit raciale of etnische minderheidsgroepen die in grotere mate getroffen worden door de aandoening (The Diabetes Prevention Program Research Group, 2002). Maar ook andere risicogroepen werden

geïncludeerd zoals vrouwen met een voorgeschiedenis van zwangerschapsdiabetes en personen met een familiale geschiedenis van diabetes. Slechts 50% van de deelnemers in de leefstijlinterventiegroep behaalde het streefdoel van minstens 7% gewichtsverlies aan het einde van het programma terwijl 74% de beweegdoelstelling volbracht. Personen in deze groep behaalden wel het grootste gewichtsverlies en ze waren fysiek meer actief. De incidentie van diabetes lag beduidend lager voor de leefstijlinterventiegroep en de metforminegroep tegenover de placebogroep, respectievelijk 58% en 31% lager. Ten opzichte van de metforminegroep lag de incidentie 39% lager voor de leefstijlinterventiegroep. Deze effecten waren bovendien niet significant verschillend naargelang geslacht, ras of etnische groep. De geschatte cumulatieve diabetesincidentie na 3 jaar bedraagt 28,9%, 21,7% en 14,4% voor respectievelijk de placebogroep, de metforminegroep en de leefstijlinterventiegroep. Na 10 jaar blijkt dat voor personen die de leefstijlinterventie volgden en zij die metformine bleven nemen de kans om DMT2 te ontwikkelen nog steeds respectievelijk 34% en 18% lager lag in vergelijking met de placebogroep. Terwijl dit na 15 jaar is gedaald tot respectievelijk 27% en 18%(Alberti et al., 2007; Knowler et al., 2002; The Diabetes Prevention Program Research Group, 2006, 2009; NIKKD, z.d.).

Ali et al. (2012) gingen hierop verder en onderzochten 28 studies die een aangepaste versie van het Diabetes Prevention Program (DPP) toegepast hebben in de praktijk aan lagere kosten. De onderzoekers focusten op gewichtsverlies aangezien dit een belangrijke factor blijkt om de incidentie van DMT2 te verminderen. Daarnaast werden ook verschillende programma karakteristieken onderzocht die het gewichtsverlies, maar ook de kosten beïnvloeden zoals het aantal sessies en het type interventiepersoneel. In totaal namen 3797 personen deel en bereikten zij een gemiddelde gewichtsafname van 4% na 12 maanden over alle studies heen. Dit resultaat was vergelijkbaar ongeacht of de interventie werd geleverd door medisch personeel of leken uit de gemeenschap. Er was bovendien een dosis-respons verband tussen het aantal sessies en het gewichtsverlies. Per 4 bijgewoonde sessies werd een 1% groter gewichtsverlies waargenomen. De positieve resultaten waren niet zozeer gerelateerd aan de programmaduur, maar aan de effectiviteit van gedragsmodificatietechnieken en de perceptie van deelnemers over de kans dat ze DMT2 zouden ontwikkelen (Albright & Gregg, 2013; Ali, Echouffo-Tcheuqui, & Williamson, 2012).

Dimova et al. (2017) onderzochten het effect van preventiemaatregelen die een invloed hadden op de levensstijl specifiek bij familieleden van personen met DMT2. Eerstegraadsfamilieleden zoals de partner en ouders hebben immers een verhoogd risico om de ziekte te ontwikkelen, nakomelingen en broers en zussen blijken zelfs een 3 keer groter risico te hebben. Dit wordt veroorzaakt door genetische en omgevingsfactoren die vaak gedeeld worden zoals een

26

sedentaire levensstijl. Deelnemers werden gerekruteerd via advertenties, in de gemeenschap en via personen met DMT2 of een verhoogd risico. De studies verschillen van elkaar op veel punten, maar één van de belangrijkste betreft de intensiteit van de interventies. Studies varieerden namelijk van een éénmalige sessie tot 2 jaar en van laagdrempelige informatie via brochures tot persoonlijke leefstijlprogramma’s. De resultaten lopen dan ook sterk uiteen. De combinatie van voedings- en beweegadvies blijkt het meest significant in het bekomen van gedragsaanpassingen. Daarnaast wordt de correlatie tussen het gedrag van personen met DMT2 en hun echtgenoten bevestigd, een interventie gericht op personen met DMT2 heeft dus een indirect effect op de partners. Andere studies tonen een effect aan tijdens het studieverloop, maar dat verdwijnt na de interventie. Het is voor personen dus niet evident om de aangepaste leefstijl te onderhouden (Dimova, Mohan, Swanson, & Evans, 2017).

Steeds vaker maken interventies gebruik van electronic health (eHealth) en mobile health (mHealth) aangezien deze systemen laagdrempelig zijn en gemakkelijk in gebruik. Daarnaast is het mogelijk om te personaliseren, kan informatie makkelijk verspreid worden, is communicatie mogelijk zonder persoonlijk contact en kunnen grote groepen bereikt worden. Maar zijn deze middelen nu effectief? In de studie van Griauzde et al. (2019) werden na 12 weken geen significante resultaten gevonden tussen de pre- en postmeting betreffende de intrinsieke motivatie van de 69 deelnemers. In de app+ interventiegroep (info over prediabetes en preventie van DMT2 + mobiele smartphone app + activiteitstracker) volbracht wel iedereen de interventie tot het einde en was er dus sprake van 100% compliance terwijl dit in de controlegroep (info) en app interventiegroep (info + smartphone app) maar 70% bedroeg. Bij verschillende personen uit de interventiegroepen had participatie effectief een leefstijlverandering tot gevolg zoals toegenomen fysieke activiteit, aangepaste eetgewoonten en een beter begrip van andere gezondheid gerelateerde factoren zoals voldoende slaap. Uit bijkomende interviews bleek dat de app en de tracker handig waren om te reflecteren over het eigen gedrag en de gewoonten en om de persoon te stimuleren tot meer beweging, maar het dagelijks gebruiken ervan werd ervaren als vermoeiend. Bovendien bleek het gebrek aan persoonlijk contact en concrete doelstellingen nadelig (Griauzde et al., 2019; Poppe et al., 2019). Poppe et al. (2019) maakte daarentegen gebruik van het Myplan 2.0 als interventie die bestond uit een website waar deelnemers gedurende 5 weken 5 sessies konden volgen om hun doelstellingen te evalueren met optioneel een mobiele applicatie. Deelnemers kozen zelf een doelstelling, namelijk meer bewegen of minder sedentair gedrag vertonen. In een randomized controlled trial (RCT) werden 58 personen met DMT2 afhankelijk van hun gekozen doelstelling onderverdeeld in 2 interventiegroepen en een controlegroep (verder zetten dagelijkse activiteiten). Personen in de interventiegroepen gaven significant sneller op. Bovendien blijkt dat personen die de doelstelling ‘meer bewegen’ nastreefden, na de interventie significant meer bewogen terwijl personen die als doel hadden om

minder sedentair te zijn significant meer actieve onderbrekingen namen gedurende de dag. Daarnaast was er een matige therapietrouw met 36% uitval en blijkt dat personen uit de interventiegroepen doorgaans beter een actieplan konden opstellen en opvolgen en bovendien meer zelfvertrouwen en de intentie hadden om te veranderen in vergelijking met personen uit de controlegroep (Poppe et al., 2019). Tot slot onderzochten Arens et al. (2018) het effect van persoonlijke feedback via app- en webondersteunende tools op gewichtsverlies tegenover standaardzorg bij 166 deelnemers. Er was een grote vroegtijdige uitval (voor 1 jaar studie) van 79,8% in de interventiegroep en 59,8% in de controlegroep. Verder blijkt dat de kans om 5% gewichtsverlies te bekomen 6,2 keer groter (significant) was voor deelnemers uit de interventiegroep onafhankelijk van BMI, geslacht of leeftijd. Deze personen, die het doel van 5% gewichtsverlies behaalden, hadden doorgaans een hogere BMI, bleven gemiddeld 2 maanden langer in de studie, kregen minder actieve berichten toegezonden en hadden initieel ook meer moeite op psychologisch vlak om met hun zwaarlijvigheid om te gaan. Aangezien personen die meer moeite hadden met hun zwaarlijvigheid eerder deelnamen aan het ambitieuzere interventieprogramma (vrije keuze) is het inherent verschil in motivatie om het gedrag aan te passen een mogelijk logische verklaring voor de resultaten. Echter, in deze studie is het Hawthorne effect, waarbij deelnemers zich gedragen in de richting van het te bereiken doel door deelname, een mogelijke verstorende factor (Arens, Hauth, & Weissmann, 2018).

3.1.3 conclusie en aanbevelingen

Succesvolle studies, waarbij een leefstijlaanpassing een positief effect heeft op de ontwikkeling van DMT2, hebben enkele kenmerken gemeen. Zo werden deze studies doorgaans uitgevoerd bij personen met een verhoogd risico zoals een GGT of GNG, werd er doorgaans gebruik gemaakt van intensieve één-op-één interventies of in een kleine groep, duurde de interventie maximum 1 jaar en werd er in iedere studie een opvolgperiode voorzien om te voorkomen dat personen terugvielen in hun oude gewoontes. Hoewel er gelijkenissen zijn is er ook verdeeldheid. Zo is er nog geen eensgezindheid over het optimale gewichtsverlies en de manier waarop dit kan bereikt worden. Dit is afhankelijk van het individu, dus personalisatie blijft de kerngedachte. Chirurgische ingrepen werden lang als één van de beste interventies beschouwd om een groot gewichtsverlies te bekomen, maar hier zijn grote risico’s en kosten aan verbonden. Het is bovendien niet mogelijk om iedere diabetespatiënt op deze manier te behandelen. De resultaten in deze studies zijn veelbelovend, door in te spelen op de voedingsgewoonten en fysieke (in)activiteit van personen is het mogelijk om het risico op DMT2 te verlagen. Een aanpassing van de levensstijl maakt dus wel degelijk een verschil in de strijd tegen diabetes en maakt van DMT2 zelfs een potentieel omkeerbare aandoening (Albright & Gregg, 2013; Dambha-Miller et al., 2019; Pan et al., 1997).

28

Studies zoals deze van Sanchez et al. (2018) en Lean et al. (2017) werden in de klinische praktijk uitgevoerd door eerstelijnszorgwerkers zoals verpleegkundigen en artsen. Dit heeft als voordeel dat de effecten nauw aansluiten bij de realiteit, maar er is ook een groter risico op verstorende variabelen die de validiteit van het onderzoek kunnen belemmeren. Daarnaast maken verschillende studies zoals deze van Arens et al. (2018) gebruik van deelname via zelfselectie in plaats van randomisatie. Daarbij is het erg waarschijnlijk dat de meest gemotiveerde personen deelnamen wat de resultaten kan beïnvloeden. Een ander nadeel betreft de generaliseerbaarheid van studies. Enkel de DPPS hield rekening met de etnische/raciale verdeling in de bevolking bij randomisatie. Bepaalde bevolkingsgroepen blijken immers gevoeliger te zijn voor diabetes. Zo komt DMT2 bij personen van Turkse of Marokkaanse origine 2 tot 6 keer meer voor. Dit maakt dat de bekomen resultaten niet zomaar te generaliseren zijn naar de algemene populatie of bepaalde groepen. Tot slot bekomen de meeste studies resultaten die gebaseerd zijn op zelfrapportage. Dit is een makkelijke en goedkopere manier om data te verzamelen, maar er zijn risico’s aan verbonden. Deelnemers mogen geen data manipuleren om een gewenst resultaat te bekomen, ze moeten de gegevens juist interpreteren en metingen op de gevraagde tijdstippen