Conclusie en aanbevelingen

De zonet besproken studies hebben allemaal gemeen dat ze de diagnose van DMT2 willen vertragen of voorkomen, maar wat betekent dit concreet? Vanuit het perspectief van een gezondheidszorgsysteem vertraagt of voorkomt het de directe medische kosten van diabetes inclusief het opsporen en de behandeling van complicaties of anders gezegd het verlicht de financiële druk op het gezondheidszorgsysteem. Vanuit een sociaal perspectief vermindert preventie bovendien de kosten, als gevolg van de aandoening, voor het individu die niet door het gezondheidszorgsysteem worden vergoed en de kosten voor de tijd die verloren gaat op bijvoorbeeld het werk of anders gezegd het verlicht de financiële druk op de gezinnen/individuen. Daarnaast verbetert preventie ook de kwaliteit van leven. (The Diabetes Prevention Program Research Group, 2012).

Concreet tonen deze kosten(effectiviteits)studies en systematische reviews aan dat leefstijlinterventies, bestaande uit een voedings- en beweegprogramma, zeer kosteneffectief kunnen zijn tot zelfs kostenbesparend en dit zowel voor personen met een laag tot een verhoogd risico op DMT2. Doorgaans kosten deze interventies het meest, maar leveren deze ook de grootste gezondheidswinst op. Sommige studies onderzochten eveneens het gebruik van metformine als behandeling, deze blijkt ook een kosteneffectief en soms zelfs een kostenbesparend karakter te hebben. Deze preventie initiatieven resulteren dus in een efficiënt gebruik van middelen voor gezondheidszorg. Tabel 18 geeft een beknopt overzicht weer van de besproken studies. Hieruit blijkt dat de resultaten erg variëren. Deze variatie kan toegeschreven worden aan verschillende factoren zoals het gebruik van verschillende methoden in de bepaling van kosten, de soort kosten die in de analyse worden opgenomen, de tijdshorizon die gehanteerd wordt, verschillen in de assumpties van toekomstige effecten en kosten, onzekerheid over de duur van de interventie-effecten en het gebruik van verschillende modelleringstechnieken, maar evengoed speelt de leeftijd van de deelnemers en hun risico op DMT2 een rol en de mate waarin een individuele of groepsgerichte aanpak gehanteerd wordt. Vanuit een economisch oogpunt wordt de behandeling met metformine doorgaans gedomineerd door de leefstijlinterventie. Indien echter andere overwegingen gemaakt worden zoals de beschikbaarheid van behandelingen en de voorkeur van de patiënt, kan de behandeling met metformine nog steeds een waardevolle interventie betekenen in de strijd tegen DMT2. Daarnaast waren interventies gericht naar individuen met een verhoogd risico op DMT2 gewoonlijk meer kosteneffectief vergeleken met interventies gericht naar personen met een laag risico. Bovendien blijkt dat binnen de groep personen met een verhoogd risico, interventies met ouderen als doelgroep slechtere kosteneffectiviteitsresultaten aantonen dan wanneer voornamelijk jongeren deel uitmaken van de doelgroep. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn een lagere therapietrouw, een positieve correlatie tussen leeftijd en een hoger risico op DMT2 en minder incrementele voordelen als gevolg van de

58

levensverwachting (Duijzer et al., 2019; Herman et al., 2005; International Diabetes Federation, 2016; Jacobs-van der Bruggen et al., 2007; Li et al., 2015; Odnoletkova et al., 2014; The Diabetes Prevention Program Research Group, 2003a, 2003b)

Het is echter belangrijk om op te merken dat het mogelijk is om de behandelingskosten te reduceren door middel van goedkopere generische geneesmiddelen en door de beschikbare tijd van het zorgpersoneel efficiënter in te zetten door bijvoorbeeld groepssessies te organiseren (efficiëntiewinsten). Interventies in groep kosten minder aangezien meer personen tegelijkertijd behandeld kunnen worden waardoor de kost per patiënt daalt, maar er toch een vergelijkbaar effect kan bekomen worden zoals bij individuele sessies. De belangrijkste interventiekosten bestaan immers uit personeelskosten om het programma aan te bieden. Deze ingrepen kunnen op hun beurt zorgen voor een betere kosteneffectiviteit. The Diabetes Prevention Program Research Group (2003b) kwam bijvoorbeeld tot de bevinding dat indien de leefstijlinterventie (DPP) in groepen van 10 personen werd aangeboden, de kost per voorkomen diabetesdiagnose en de kost/QALY kan dalen met >70% vanuit het perspectief van een gezondheidszorgsysteem en met >40% vanuit een sociaal perspectief. Indien daarnaast de metformine behandeling aan 75% lagere kosten kan geïmplementeerd worden, dan verminderde de kost per voorkomen diabetesdiagnose en de kost/QALY met ongeveer 60%. Ook de International Diabetes Federation (2016) onderzochten in hun systematische review het verschil tussen individuele en groepsgebonden interventies. Daaruit blijkt dat interventies in groep goedkoper zijn in vergelijking met individuele interventies. De interventiekosten varieerden respectievelijk van ID1500 tot 10 000 en van ID8000 tot 20 000. Daarnaast is het mogelijk om de kosten van leefstijlinterventies te drukken door in te zetten op (getrainde) vrijwilligers in plaats van professionelen. Studieresultaten verschillen immers niet significant van elkaar naargelang deelnemers werden behandeld en opgevolgd door professionelen of vrijwilligers. Dit betekent dat de inzet van vrijwilligers een goedkopere en kosteneffectieve manier kan zijn om leefstijlinterventies te implementeren (Duijzer et al., 2019; Herman et al., 2005; International Diabetes Federation, 2016; Kent et al., 2013; Li et al., 2015; Morton, 2012; The Diabetes Prevention Program Research Group, 2003a, 2003b)

Verschillende studies zoals de DPP studie en de CHIP studie hebben een korte interventieduur. Deze studies overschatten mogelijk de kosten en onderschatten de voordelen van een behandeling. De implementatiekosten zijn namelijk het hoogst in het 1ste jaar en nemen daarna af terwijl de meeste gezondheidsvoordelen wellicht pas later zullen optreden. Korte termijnstudies zijn dus beperkt in het vastleggen van alle mogelijke gezondheidseffecten en eventuele kostenbesparingen. Een langere tijdsperiode hanteren kan dit probleem tegemoet komen, maar het inschatten van langetermijneffecten en -kosten is omwille van de onzekerheid geen sinecure.

Interventies op langere termijn blijken dan ook vaker en meer kosteneffectief te zijn (Duijzer et al., 2019; Kent et al., 2013; The Diabetes Prevention Program Research Group, 2003b).

Tot slot blijkt de kosteneffectiviteit verschillend voor interventies met een lage tot hoge intensiteit, maar wat beschouwd wordt als laag of hoog intensief is wederom verschillend van studie tot studie. Doorgaans bestaat een laag intensieve leefstijlinterventie uit minder sessies en groepssessies begeleid door getrainde leken, worden algemene doelstellingen en methoden vooropgesteld waarbij een vast protocol wordt gevolgd onafhankelijk van de persoonlijke situatie en is de interventieduur korter. Deze kenmerken kunnen de kosten drukken waardoor deze interventies vaak goedkoper zijn. Een intensieve leefstijlinterventie bestaat daarentegen veelal uit individuele sessies onder begeleiding van zorgprofessionals die een plan op maat opstellen, maar deze gespecialiseerde aanpak vraagt ook meer middelen. In de studie van Roberts et al. (2018) bestaat de laag intensieve leefstijlinterventie bijvoorbeeld uit 20 sessies over 2 jaar terwijl de intensieve leefstijlinterventie uit 52 sessies gedurende 3 jaar bestaat met daarbovenop nog 1 à 2 herinneringsoproepen per maand. Hoe specifieker de doelgroep hoe intenser, maar ook hoe duurder de interventie doorgaans is. Een gemeenschapsinterventie zoals in de studie van Jacobs-van der Bruggen et al. (2007) bestaat voornamelijk uit massacampagnes zonder individuele interactie terwijl de leefstijlinterventie gericht naar personen met een verhoogd risico op DMT2 een individueel plan volgt bestaande uit 114 sessies met betrekking tot gezonde voeding en beweging over 3 jaar. De interventiekosten lopen daarbij erg uiteen en bedragen respectievelijk €6 en €700 per persoon per jaar. Hoewel intensieve leefstijlinterventies doorgaans meer kosten, leveren ze betere resultaten op en zijn er minder bijkomende kosten voor ziekenhuisopnames en/of complicaties wat maakt dat deze interventies ook kosteneffectief kunnen zijn, maar vaak minder kosteneffectief vergeleken met laag intensieve leefstijlinterventies. In de studie van Roberts et al. (2018) bijvoorbeeld lopen de interventiekosten voor de intensieve leefstijlinterventie op tot £2585 voor 3 jaar tegenover £283,46 voor de laag intensieve leefstijlinterventie gedurende 2 jaar. Terwijl deze personen respectievelijk 35-39% en 7% minder kans hadden om DMT2 te ontwikkelen 10 jaar later. Een verklaring voor de hogere kosten en daarmee gepaard gaande hogere kosteneffectiviteit van intensieve leefstijlinterventies is voornamelijk de hoge personeelskosten (professionals, meer sessies, meer persoonlijke begeleiding). Zonder aan de intensiteit van deze interventies te sleutelen zou de personeelskost kunnen afnemen door meer getrainde leken in te schakelen aangezien zij even goed in staat zijn om personen effectief te begeleiden (Bogers, Vijgen, & Bemelmans, 2006; International Diabetes Federation, 2016; Jacobs-van der Bruggen et al., 2007; Roberts et al. 2018). Een Nederlandse studie komt tot de bevinding dat een leefstijlinterventie waarbij 5% gewichtsverlies nagestreefd wordt, na 1 jaar kan bereikt worden aan een interventiekost van €150 per deelnemer (onzekerheidsrange van €300 tot 400). Iedere extra besteding van €100 zou bovendien 1% extra

60

Figuur 25: Gemiddeld gewichtsverlies (%) na 1 jaar per kwartiel van de interventiekosten (Bogers et al., 2006)

gewichtsverlies opbrengen. Wanneer de grens van €1000 overschreden wordt zou extra begeleiding niet langer tot extra gewichtsverlies leiden. In dit rapport worden enkel de vaste kosten voor de groepssessies en variabele kosten zoals materiaal- en personeelskosten in rekening gebracht. Deze interventiekostprijs weerspiegelt dus niet alle gemaakte kosten en mag dus niet zomaar als de norm beschouwd worden, maar kan een goede leidraad zijn bij het opstellen van een interventieprogramma. Afhankelijk van onder meer de programmaduur, soort begeleiding, het aantal personen per groepssessie en het beschikbare materiaal kunnen de kosten immers sterk variëren. Om het gewichtsverlies aan te houden gedurende volgende jaren zijn bovendien nieuwe investeringen noodzakelijk. De cumulatieve kosten van een succesvolle interventie liggen dan ook hoger naarmate de interventie intenser is en langer duurt. In deze studie varieert deze van €54 gedurende 1 jaar tot €6696 gedurende 5 jaar (Bogers et al., 2006).

Samengevat is preventiebeleid een domein met veel interne spanningen. Er bestaat namelijk niet 1 optimale interventie die voor alle groepen en in alle samenlevingen toepasbaar is, maar alles is afhankelijk van de focus die men hanteert. Zo kunnen beleidsmakers zich de vraag stellen of interventies het best toegepast worden bij populaties die de meest aantrekkelijke ICER’s voortbrengen of moeten interventies gericht zijn naar populaties die de grootste gezondheidsvoordelen ervaren ongeacht de kosteneffectiviteit of moet er net op die interventies gefocust worden die de budgetimpact minimaliseren ongeacht de effecten? Geen enkele opvatting domineert, er zal steeds een afweging gemaakt moeten worden tussen de verschillende perspectieven. Samen met de cultuur en de gebruiken in een samenleving kan dit de

verschillende keuzes verklaren tussen landen en de verschillende effecten die eenzelfde interventie tot gevolg heeft (Roberts et al., 2018).

62

Tabel 18: Incrementele kosteneffectiviteitsratio's van een leefstijl en/of metformine interventie bij personen met een verhoogd risico op DMT2

niet significant resultaat

leefstijl vs placebo of geen interventie metformine vs placebo of geen interventie

drempelwaarde die bepaald of een interventie (niet-)kosteneffectief is

Δkost/ΔQALY Δkost/ΔQALY kost/QALY

perspectief van een gezondheidszorgsysteem

van Wier et al. (2013) • individuele sessies: -€298 €8000 tot €80 000

Roberts et al., (2018)

GNG:

• laag intensief, groepssessies: £195 • intensief, individuele sessies: £6820 GGT

• laag intensief, groepssessies: £44 • intensief, individuele sessies: £2775 HbA1c

• laag intensief, groepssessies: £186 • intensief, individuele sessies: £7376

GNG: £6842

GGT: £5224

HbA1c: £372

£20 000

Jacobs-van der Bruggen et al. (2007) • individuele leefstijlinterventie: €5500 tot €3900 • interventie op bevolkingsniveau: €3900 tot €3100

€20 000

Herman et al. (2005) – DPPS • individuele sessies: $1124 $31 286 ICER van de leefstijlinterventie ligt binnen het aanvaardbaar bereik

The Diabetes Prevention Program Research

Group (2012) – DPPOS •

individuele sessies: $10 037 • groepssessies: kostenbesparend

kostenbesparend

Duijzer et al. (2019) • combinatie individueel en in groep: €13 605 €20 000 tot €80 000 Li et al. (2015)

• mediaanwaarde totaal: $13 761

• mediaanwaarde individuele sessies: $15 846 • mediaanwaarde groepssessies: $1819

$50 000

sociaal perspectief

van Wier et al. (2013) • individuele sessies: -€50 237 €8000 tot €80 000

Herman et al. (2005) – DPPS • individuele sessies: $8800 $29 900 ICER van de leefstijlinterventie ligt binnen het aanvaardbaar bereik

The Diabetes Prevention Program Research

Group (2012) – DPPOS • • individuele sessies: $14 365 groepssessies: $1681

kostenbesparend

Duijzer et al. (2019) • combinatie individueel en in groep: €28 094 €20 000 tot €80 000 systematische reviews

International Diabetes Federation (2016)

gecombineerde leefstijlinterventie: meerderheid van de interventies <ID20 000

meerderheid van de

interventies: <ID50 000 ID50 000 leefstijlinterventie + medicatie: ID116 per vermeden diabetes case

Odnoletkova et al. (2014)

patiënteneducatie als onderdeel van de leefstijlinterventie • personen met prediabetes: gemiddeld €18 000 • personen met DMT2: gemiddeld €29 700

Figuur 26: Een geïntegreerde strategie als randvoorwaarde voor diabetespreventie in Vlaanderen (Diabetes Liga, z.d.-b)