Van micro- tot macroniveau

Zoals eerder opgemerkt kent FPC Oldenkotte geen positiebepaling binnen de INK-systematiek. Daarbij doet het feit zich voor dat een positiebepaling niet per definitie een oplossing is om op een hoger plan te komen en efficiënter en effectiever te functioneren omdat de gewenste of beschreven situatie en de praktijk niet altijd in overeenstemming met elkaar zijn. Tevens bleek de kwaliteitscyclus op het behandelvlak in de vorm van de P-D-C-A cyclus (zie par. 2.6.2) op basis van de managementgesprekken tijdens de onderzoeksperiode in het algemeen niet optimaal te verlopen. Eerder is al geconstateerd dat het voornemen de behandelduur terug te brengen, waarbij de klinische behandeling binnen twee jaar dient plaats te vinden, op zichzelf niet vanzelfsprekend leidt tot beweging in de doorlooptijd.

Om te komen tot handvatten om de behandelduur terug te brengen kende FPC Oldenkotte drie speerpunten van beleid die ingedeeld kunnen worden met behulp van het model en de ontwikkelingsfasen van het INK-model. Dat zijn achtereenvolgens de speerpunten dwang

& drang, verlofmanagement en resultaatgerichtwerken.277

Gezien vanuit dwang & drang beweegt de kliniek zich op incidentniveau ofwel product- of activiteitenniveau. Op min of meer onvoorspelbare momenten doen zich incidenten voor

276 Robbins & DeCenzo 1995, p. 156.

die in overleg en onder verantwoordelijkheid van de leidinggevende ad hoc opgepakt moeten worden. Voorbeelden van incidenten zijn automutilatie, fysiek geweld of dreiging naar een medewerker, een onttrekking en verstoring van de orde in een afdeling. De reguliere procesgang of het functioneren van het programma raakt verstoord of zelfs geblokkeerd. Een ernstige verstoring kan er de oorzaak van zijn dat een activiteit van het kritieke pad gestopt of niet opgestart kan worden, zoals de aanvraag van een machtiging. De interventies zijn gericht op preventie of het herstel van de samenwerking om de draad weer op te kunnen pakken.

Het verlofmanagement omvat de activiteiten gericht op het aanvragen van verlofmachtigingen, het bepalen van de vrijheden binnen de machtiging en het verlenen, plannen en realiseren van verloven. Daarbij zijn in dit proces het evalueren, eventueel intrekken, voorkomen van onttrekkingen, het systematisch inschatten van risico’s en een voortdurende monitoring van de praktijk belangrijke activiteiten. Het verlofmanagement is erop gericht samen met de patiënt toe te werken naar een volgende verloffase en beweegt zich daarmee op procesniveau en bevat de knooppunten van het kritieke pad. Het concept resultaatgerichtwerken heeft als doelstelling een beweging te maken van inspanningsverplichting naar resultaatverplichting. Er worden in het behandeltraject piketpaaltjes geslagen die centraal vastgesteld worden en op operationeel niveau niet verplaatst kunnen worden. Ook wordt er gebruik gemaakt van meetbare doelen en waar mogelijk wordt beleid en kennis structureel verwerkt in de behandelstructuur. Aangezien op basis van het beleid van FPC Oldenkotte de klinische behandeling binnen twee jaar moet plaatsvinden, kent de planning van de behandelplanbesprekingen een cyclus van twee maanden na opname, zes maanden na opname en een daarop volgende cyclus van zes maanden. Vastgelegde kennis leidt tot een systematische inzet van behandelmodules ten behoeve van meetbare doelen, wat het weer mogelijk maakt de kennis te toetsen. Het geheel van resultaatgerichtwerken vormt een systeem rond en is verweven met het verlofmanagement en ondersteunt daarmee waar mogelijk het kritieke pad.

Het terugbrengen van het aantal en de ernst van maatregelen draagt er wellicht aan bij dat het kritieke pad minimaal verstoord wordt. In het geval van het verlofmanagement kunnen interventies gezocht worden die direct een positief effect hebben op de duur van het proces. De optimalisatie kan gericht zijn op een activiteit als de interne verloftoetsingscommissie die het hele verlofmanagement doorloopt, maar ook een onderdeel zijn van de individuele fasen geen verlof, begeleid verlof, onbegeleid verlof en transmuraal verlof omdat deze opgeteld wat duur betreft gelijk zijn aan het kritieke pad. Andere activiteiten die normaal ook als primair proces gedefinieerd worden, worden in deze benadering vooral beoordeeld op basis van hun ondersteunende karakter aan het kritieke pad in de vorm van het verlofmanagement. De inrichting van de behandelplancyclus is dan belangrijk, maar ook het doorplaatsingsbeleid binnen de kliniek. Een vertraging in het module-aanbod leidt tot een latere oefening en toetsing van de behandeling aan de hand van verloven. Een efficiënte inzet van best practice modules zal het verlies aan tijd beperken. Een tijdige overgang naar een afdeling met meer vrijheden leidt onder andere tot een meer motiverende en stimulerende omgeving. Daarmee kunnen

interventies op basis van het resultaatgerichtwerken gezien worden als mogelijk effectief op systeemniveau.

FPC Oldenkotte kent tevens interventies die gericht zijn op de keten en het beleidsnetwerkniveau. Er zijn bijvoorbeeld contracten gesloten met onderaannemers om patiënten met transmuraal verlof op te nemen. Ook is met de ggz in de vorm van de eerder beoogde fusiepartner Dimence een gemeenschappelijke afdeling Forence opgericht om de regie over een groter deel van de keten te optimaliseren en daarmee de doorstroom naar de reguliere ggz te verbeteren. Met de reclassering zijn afspraken gemaakt over een tijdige insteek van de reclassering in de behandeling: het Forensisch Psychiatrisch Toezicht (FPT). Een hoofddoel van FPT is het bevorderen van de door- en uitstroom van terbeschikkinggestelden door de mogelijkheden op het gebied van toezicht, behandeling

en begeleiding te vergroten.278

En onder anderen de staatssecretaris, de directeur-generaal, rechters, de verlofunit en media zijn in de kliniek uitgenodigd om een goede inkijk te krijgen. FPC Oldenkotte had daarbij tevens als doelstelling zo bij te dragen aan een betere afstemming in het beleidsnetwerk en een versterking van de geloofwaardigheid van de sector. In veel gevallen is er tijdens de bezoeken ook een overleg georganiseerd met een vertegenwoordiging van de patiëntenraad Oldenkotte (PRO).

Deze interventies zijn belangrijk en zullen ook in meer of mindere mate bijgedragen hebben aan een verkorting van de behandelduur of de geloofwaardigheid van de sector. Een beleidsinterventie in de kliniek op het vlak van het aanvragen van verlofmachtigingen dient bijvoorbeeld zorgvuldig gecommuniceerd te worden met de verlofunit. Tijdens het bezoek bleek dat een niet gecommuniceerde verandering in beleid van FPC Oldenkotte bij de beoordeling van de verlofaanvragen op patiëntniveau opgevat werd als een inconsistentie, één van de belangrijke criteria. Het effect van deze interventies is echter moeilijker meetbaar of valt in het geval van Forence buiten de onderzoeksperiode. Zij zijn daarom uit het onderzoek weggelaten.

Een recent initiatief van de sector was de Werkconferentie Recht & tbs.279 Aanwezig

waren vertegenwoordigers van DForZo, de klinieken, officieren van justitie, rechters, advocaten, reclassering, verlofunit, AVT, NIFP, LAP en het EFP. Het terugbrengen van de behandelduur stond hoog op de agenda, evenals de thema’s dilemma’s tijdens de verlengingszitting en de longstay. Mede naar aanleiding van het beleid van FPC Oldenkotte is nagedacht over de prognose van de behandeling. Dit heeft ertoe geleid dat als een van de actiepunten is opgenomen vanaf 2015 in het verlengingsadvies een prognose af te geven van de uitstroom.

Wordt dwang & drang iets breder getrokken in de zin van de hantering van afwijkingen, dan leidt dit tot een driedeling op micro-, meso en macroniveau op basis waarvan achtereenvolgens de kansen op het niveau van afwijkingen, verlofmanagement en

278 Ministerie van Veiligheid en Justitie, Beleidskader Forensisch Psychiatrisch Toezicht (fpt), april 2011.

resultaatgerichtwerken onderzocht worden om handvatten te vinden die kunnen helpen om tot de gewenste verkorting van de behandelduur te komen.

4.4 Samenvatting

De behandeling in een forensisch psychiatrisch centrum is een complex proces. Om te komen tot een model dat de mogelijkheid biedt variabelen die van invloed kunnen zijn op de behandelduur te onderkennen en systematisch te benaderen ten behoeve van de optimalisering van de behandelduur zijn een aantal invalshoeken genomen. Eerst is gekeken naar de manier waarop de respectievelijke fasen volgens het INK-model zich tot elkaar verhouden, daarbij te zien als een beweging van micro- tot macroniveau. Vervolgens is per fase nagedacht over de vertaling naar een forensisch psychiatrisch centrum, waarbij FPC Oldenkotte als voorbeeld is genomen. Het behandelproces is daarna in een visueel model gegoten dat bestaat uit het proces/project in combinatie met een aantal programma’s. Dit model gecombineerd met speerpunten van het beleid van FPC Oldenkotte heeft ten slotte geleid tot een afbakening en fasering op micro-, meso- en macroniveau. Hierbij zijn de grenzen zoals het INK-model hanteert tussen de fasen van de ontwikkeling enerzijds vertaald naar de werkelijkheid van de behandeling, maar daarbij ook enigszins verschoven. Op systeemniveau is het primair proces uitgesplitst in het kritieke pad op basis van het verlofmanagement en activiteiten van het primair proces die dit kritieke pad ondersteunen.

Hoofdstuk 5 Afwijkingen

De afwijkingen ten opzichte van de reguliere gang van zaken in het primaire proces bestaan vooral uit incidenten en de daar mogelijk aan gekoppelde maatregelen. Een incident kan leiden tot geen of een vrijheidsbeperkende maatregel. De incidenten en maatregelen zijn geclassificeerd en verwerkt in tabellen. Deze tabellen zijn opgenomen in

MITS.280 Maatregelen worden standaard geregistreerd, incidenten indien er een maatregel

aan gekoppeld is. Een belangrijke maatregel die niet expliciet als zodanig wordt geregistreerd, is de terugplaatsing naar een afdeling met minder vrijheden. De verschillende maatregelen zullen in meer of mindere mate effect hebben op de behandelduur. In dit hoofdstuk wordt op microniveau onderzocht welke factoren wellicht van invloed zijn op de behandelduur of de geloofwaardigheid van de terbeschikkingstelling. Tevens wordt nagegaan in welke mate ze beïnvloedbaar zijn en kunnen bijdragen aan de optimalisatie van de behandelduur.

5.1 Oriëntatie

Ernstiger incidenten en maatregelen in een forensisch psychiatrisch centrum kennen landelijk vastgestelde definities. Deze definities zijn afgestemd op de wetgeving. Maar het intrekken van bijvoorbeeld een begeleid verlof is niet in de landelijke tabellen opgenomen, evenals het ter afkoeling even naar de kamer sturen. Deze maatregelen worden niet in de Beginselenwet verpleging terbeschikkinggestelden genoemd. In deze paragraaf wordt ingegaan op de relatie tussen de wetgeving en afwijkingen, met daarbij aandacht voor de onderverdeling in ernst, bevoegdheden en gronden tot het nemen van een maatregel. Vervolgens komt de hantering van de incidenten en maatregelen op basis van de praktijk in de bereikbaarheidsdienst aan de orde, waarna de mogelijke beleidsruimte aan de orde komt.