Om de kwaliteiten van een ieder ook optimaal in te zetten bij de aanpak om de behandeling te versnellen wordt het proces zoals beschreven in het verlofmanagement gebruikt als onderlegger. Het gaat er uiteindelijk ook nu weer om dat de betrokkenheid, kennis, ervaring, vaardigheden en inschattingsvermogen van de professional op een effectieve en efficiënte manier ingezet worden. De kansen moeten er niet alleen zijn, ze moeten gezien worden en gegrepen. In het kader van resultaatgerichtwerken wordt eerst gezocht naar meetbare behandeldoelen. Vervolgens worden de doelen aan een passend format voor het behandelplan gekoppeld. De volgende stap is nagaan, gegeven het gebruik van een vaste lijst van meetbare doelen, in hoeverre gebruik gemaakt zou kunnen worden van profielen die samengesteld zijn uit bij de behandeldoelen passende doelscores. Vervolgens wordt
395 Verheugt 2009, p. 5.
396 LBHIV/ODO 2010.
nagegaan of het mogelijk is modules of disciplines aan doelen te koppelen, en welke kansen dit biedt. Hierbij wordt ook aandacht geschonken aan het systematisch gebruik van afdelingsprogramma’s in relatie tot de behandeldoelen. Om trajecten uit te kunnen zetten, te kunnen monitoren en tijdig bij te sturen is gereedschap nodig. Daartoe wordt beschreven hoe hiervoor de trajectkaart en het kerndossier ingezet kunnen worden. Tot slot wordt kort een beeld geschetst in welke mate en hoe in de praktijk met het concept is gewerkt.
7.2.1 Resultaatgerichtwerken
Aan doelen werken is mooi, resultaten behalen is beter. Het thema resultaatgerichtwerken lijkt niets nieuws. Al decennia is het uitgangpunt dat doelen SMART geformuleerd moeten
worden, ofwel Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en in Tijd uitgezet.398 Dit geldt
ook voor behandeldoelen. De praktijk levert echter een aantal knelpunten op. Het onderscheid tussen doelen en middelen wordt niet altijd gemaakt. Maar ook een relatie tussen doel en wie aan de doelen moet werken wordt niet consequent vastgelegd (zie figuur 3). Er is in de praktijk dan geen heldere cyclus te realiseren waarbij doelen getoetst en
bijgesteld worden.399 Het probleem goede behandeldoelen te formuleren ligt breder dan
FPC Oldenkotte.400 De aangehaalde illustratie uit 2007 betreft het eerste behandelplan van
een patiënt na zijn opname. De illustratie is beperkt tot drie van de tien in het behandelplan geformuleerde doelen voor de korte termijn en het enige doel dat voor de lange termijn was gesteld.
Er zijn een aantal redenen om tot goed geformuleerde doelen te komen. Een eerste is dat vage doelen of als interventies geformuleerde doelen niet evalueerbaar zijn. Dit is ook van belang om te voorkomen dat patiënten langer dan nodig opgenomen blijven. Verder helpt het helder formuleren van doelen bij het op gang brengen van het onderhandelingsproces bij aanvang. Ook wordt het dan duidelijker of de patiënt en zijn behandelaar hetzelfde voor ogen hebben. En heldere doelen helpen relevante van niet-relevante zaken te onderscheiden. Tot slot helpen goed geformuleerde behandeldoelen om zowel
evidence-based als vraaggericht te werken.401
398 De Amerikaanse schrijver en hoogleraar management P. Drucker introduceerde de SMART-methode in de jaren ‘50 van de vorige eeuw. Het is een onderdeel van zijn managementtheorie Management by Objectives, die gaat over het strategisch managen van mensen.
399 Goosensen & Caglayan, Oldenkotte. Intern onderzoek, 27 maart 2007, p. 8.
400 Tiemens, Reijs, Van Sonsbeek & Hutschemaekers 2010, p. 785.
De bevindingen zoals ook geformuleerd in het interne rapport staan niet op zichzelf. Er wordt gewezen op: “de dringende verantwoordelijkheid van de forensische professionals om meer inzicht te verwerven in de vraag – simpel gezegd – wat werkt bij wie? Door het ontbreken van een samenhangend onderzoek naar deze vraag door de sector zelf zou
misschien eveneens gesproken kunnen worden van een professionele crisis”.402
Maar ook: “Op dit moment is de behandeling in de tbs nog een ‘black box’, net zo goed als die in de justitiële jeugdinrichtingen en reguliere psychiatrische ziekenhuizen. We weten nog onvoldoende wat werkt bij welk individu. Flinke inspanningen zullen verricht moeten worden voor behandeleffectstudies, voor risicoprofielen van bepaalde psychiatrische patiënten zoals blijvend delict gevaarlijke, voor de evaluatie van behandelprogramma’s en
402 Raes 2003, p. 15.
Figuur 3: Opsomming van enkele doelen en de per doel daaraan gekoppelde middelen uit een behandelplan van FPC Oldenkotte uit 2007
Doelen korte termijn
Doel: Adequaat sociaal netwerk bevorderen en pedofiele c.q. risicovolle contacten vermijden
Middel: Contacten met moeders, zus en stiefvader onderhouden en overige contacten nadrukkelijk begeleiden/monitoren
Doel: Risico inschatten en managen
Middel: Keycard toestaan; Risicotaxatie maken
Doel: Pedofiele kernopvattingen uitdagen en betekenis overlijden vader (c.q. identificatie met vader en moeder) in relatie tot pedofiele ontwikkeling inzichtelijk maken en zo nodig bewerken/verwerken
Middel: Individuele psychotherapie. Exacte indicatie vaststellen na psychodiagnostiek in overleg met mdt
Doelen lange termijn
De behandeling zal na één jaar worden geëvalueerd. Wanneer verdere behandeling mogelijk blijkt zal deze (zeer) langdurig zijn. Verdere behandeling afdeling 2C/2D
voor nieuwe behandelingswijzen gebaseerd op het voortschrijdend inzicht in de forensische psychiatrie. Als we de zorg en beveiliging echt op maat kunnen gaan aanbieden door continuïteit in de zorgketen te bieden en gebruik te maken van alle beschikbare kennis wordt de kans op een succesvolle behandeling groter. Deze kennis komt tot nu toe nog moeilijk tot stand. Wetenschappelijk onderzoek binnen deze populatie met psychische stoornissen en crimineel gedrag is niet gebaat bij onderzoeken die ieder voor zich doet op
basis van een kleine populatie”.403
Een deel van de kennis zou ‘geleend’ kunnen worden uit de ggz, zoals de geïsoleerde syndromen angst- of stemmingsstoornissen. Er is echter een belangrijk verschil tussen de sector terbeschikkingstelling en de ggz. De dwang & drang van de terbeschikkingstelling “kan bijvoorbeeld invloed hebben op de werkzaamheid van interventies die in de reguliere ggz worden toegepast. Verder is een groot deel van de psychopathologie in de reguliere ggz enkelvoudig, terwijl een groot deel van de terbeschikkinggestelden een meervoudige problematiek heeft, vaak in combinatie met middelenmisbruik. En in de ggz gaat het om het terugbrengen van ziektelast en genezing, in de terbeschikkingstelling is de doelstelling
reductie van het risico op ongewenst gedrag en recidive.”404
Op basis van een voorstel, verwerkt in een presentatie van een hoofd behandeling, is in de nota ‘perspectief Oldenkotte 2010 – 2011’ vastgelegd dat een patiënt recht heeft op een klinische behandeling die twee jaar na opname duidelijkheid geeft over het vervolgtraject. Het vervolg kan dan bestaan uit resocialisatie, een verdere behandeling, plaatsing in de
psychiatrie of herselectie.405 Deze doelstelling vereiste een intensivering van het behandel-
en verloftraject. Eerder gaf de eerste geneeskundige aan het leidinggevend kader een
presentatie waarin hij voorstelde de risicotaxatie in de behandeling centraal te stellen.406
Risicofactoren kunnen dan een indicatie zijn om tot de keuze van modules te komen en de behandeling zodanig in te richten dat de risicofactoren meetbaar naar beneden gebracht worden. Hij stelde in de daarop volgende notitie: “Het ligt eigenlijk voor de hand om uitgaande van de items van de HKT-30 een behandeling zodanig in te richten dat de
risicofactoren meetbaar naar beneden gebracht kunnen worden.”en verder “Een geslaagde
behandeling kan gezien worden als een proces waarin gezocht wordt naar een minimale vorm van externe controle in relatie tot het delictrisico. Er zijn argumenten om er voor te pleiten het klinische deel zo kort mogelijk te houden. Klinische behandeling leidt snel tot hospitalisatie. Verder is het klinisch milieu voor een tbs-gestelde erg beperkend. Er is weinig ruimte om fouten te maken en de kans op een chronische machtsstrijd is meer dan levensgroot. De middelen die hierbij ingezet worden (brute of psychologische macht van de kant van de kliniek of juridische macht van de kant van de patiënt) heeft geen goede invloed op het behandelklimaat. En hoe langer iemand niet deelneemt aan het
403 Kuyvenhoven & Van Marle 2003, p. 271.
404 De Beurs & Barendregt 2010, p. 333.
405 A. Nanninga, presentatie met als onderwerp: Tijdslijn van twee jaar verdeeld over drie maanden diagnostische fase, anderhalf jaar behandelfase en drie maanden evaluatiefase, juli 2009.
maatschappelijke leven, hoe moeilijker het is om de draad op te pakken.”407 In voorgaande wordt een eerste beweging gemaakt de risicofactoren bij de behandeling te betrekken. Daarnaast wordt ook op inhoudelijke gronden benadrukt dat de behandeling geïntensiveerd moet worden en teruggebracht in duur.
FPC Oldenkotte gebruikte als risicotaxatie instrument de HKT-30. Dit instrument is in opdracht van de directeur van de sector TBS ontwikkeld en te beschouwen als een Nederlandse variant van de Historical Clinical Risk management-20 (HCR-20). Als vervolg op de aanbevelingen van de werkgroep Ten Horn (1999) en met het mandaat van het Directeurenoverleg TBS heeft het Ministerie van Justitie (Dienst Justitiële Inrichtingen, Directie TBS) het comité Instrumentarium Forensische Psychiatrie (CIFP) onder voorzitterschap van Van den Brink geïnstalleerd. Onderzoekers van alle forensisch psychiatrische centra hebben toen de HKT-30 ontwikkeld, een instrument dat naast elf
historische kenmerken negentien kenmerken bevat die dynamisch zijn.408 Nadien is het
nut van kennis over dynamische persoonskenmerken over de inschatting van de kans op delictrecidive aangetoond (Brand & Van Emmerik, 2001; Hildebrand et al., 2005, 2006; Brand & Nijman, 2007). In 2007 werd na het onderzoek van de commissie Visser het belang van de jaarlijkse metingen van dynamische kenmerken van relatief nog groter belang gevonden: wanneer de HCR-20 wordt gebruikt als instrument voor risicotaxatie dient deze lijst nog aangevuld te worden met negen items over dynamische kenmerken,
welke voor een belangrijk deel HKT-30 items zijn.409
De inspanningen en het behandelinstrumentarium in FPC Oldenkotte dienden op basis van het idee gericht te zijn op het terugbrengen van de dynamische risicofactoren van de HKT-30 en daarmee op het delictrisico. De redenering is dat de maatschappij om veiligheid en bescherming vraagt, de veiligheidsrisico’s gemeten worden met risicotaxatie instrumenten en FPC Oldenkotte met de HKT-30 werkt. Het uitgangspunt is dat de historische indicatoren statisch zijn en niet te veranderen, de klinische indicatoren betrekking hebben op actueel gedrag en daarom mogelijk veranderbaar zijn en de toekomstige situatieve indicatoren verwijzen naar beschermende factoren in de context en zodoende ook zijn te beïnvloeden.
Uit onderzoek op basis van de FP40 Observatielijst voor sociotherapeutisch medewerkers (STM) en de FP40 Copinglijst bleek dat personen met de hoogste scores later daadwerkelijk gaan recidiveren. De onderzoekers stellen dat behandeling die tot lagere STM-scores leidt mogelijk ook een vermindering van het recidivegevaar kan bewerkstelligen. Dit betekent volgens de onderzoekers niet dat aan de hand van de lijst individuele beoordelingen kunnen worden uitgevoerd. Ook bleek dat de voorspellende waarde van de significant samenhangende dynamische factoren na verloop van tijd vermindert. Wel is de conclusie dat de STM-lijst een dynamische lijst lijkt te zijn die nuttig
407 B. Simons, ‘Notitie behandelbeleid, Huidige stand van zaken met betrekking tot het behandelperspectief en het behandelbeleid’, 2008, p.3, 6.
408 Brand, Emmerik & Raes 2009, p. 41, 42; Werkgroep Risicotaxatie Forensiche Psychiatrie, ‘Handleiding HKT-30 versie 2002. Risicotaxatie in de Forensische Psychiatrie’, januari 2003.
kan zijn voor de behandelevaluatie. En “Omdat de maatregel terbeschikkingstelling met dwangverpleging gericht is op het veranderen dan wel reduceren van ‘delictgevaar’ is het van belang dat gedurende de behandeling door middel van herhaalde metingen veranderbare variabelen in kaart worden gebracht, waarvan bekend is dat ze met de kans
op een latere delictrecidive samenhangen.”410. Er is in het onderzoek niet gezocht naar een
lijst van behandeldoelen, maar naar variabelen die gedurende de behandeling gevolgd kunnen worden. De onderzoekers stellen expliciet voor aan de behandeling te gaan meten, op basis van variabelen die indicatief zijn voor mogelijk delictgevaar.
Ook is onderzocht of in de praktijk risicofactoren van de HKT-30 ten goede veranderen. Hiertoe zijn onderscheiden populaties onderzocht: nieuwe patiënten, oude patiënten en overgeplaatste patiënten. Het resultaat was dat de som van de scores van de klinische factoren en de som van de scores van toekomst factoren significant afnamen. Dit betekent dat veel dynamische risicofactoren in de praktijk veranderbaar te zijn. Of de veranderingen
het effect waren van de behandeling kon nog niet geconcludeerd worden.411
Als voorwaarden voor goede zorg kunnen de drie hoofdprincipes van ‘What Works’ van Andrews genomen worden, te weten het risico-, het behoefte- en het responsiviteitsprincipe, maar ook het behandelintegriteitsprincipe. Het risicoprincipe vereist dat de behandeling afgestemd moet worden op het recidiverisico, het behoefteprincipe stelt dat elk individu zijn eigen individuele combinatie heeft van factoren die tot crimineel gedrag leiden, het responsiviteitsprincipe richt zich op het uitgangspunt dat de vorm van de behandeling aan de leerstijl, motivatie en vaardigheden van de patiënt aangepast moet worden en het behandelingsprincipe vereist dat de behandeling een doelgericht en doeltreffend protocol heeft, dat de behandelaren goed getraind zijn, de behandeling gemonitord en bijgestuurd wordt en de organisatie deze werkwijze
faciliteert.412
De predictieve validiteit van de klinische en toekomstige factoren van de HKT-30 is goed,
wat belangrijke handvatten kan bieden met het oog op risicomanagement na ontslag.413
Een score verandering op de historische schaal kan zich in de loop van de tijd echter wel voordoen. Naar aanleiding van incidenten kan de factor ‘schendingen van voorwaarden betreffende behandeling en toezicht’ toenemen. Dit item van de HKT-30 heeft een aanzienlijke voorspellende waarde voor latere recidive. Dit onderstreept het belang eventuele verslechteringen op de historische schaal in de beoordelingen van verlenging of
verlof te laten meewegen.414 Zowel in het verlofformat van de verlofaanvraag als in het
format van het verlengingsadvies wordt gevraagd de incidenten van de afgelopen periode
weer te geven, dit inclusief de interventies.Door risicotaxatie kan men in de diagnostische
fase het recidiverisico bepalen en de statische en dynamische risicofactoren
410 Brand & Nijman 2007, p. 230.
411 De Jonge, Nijman & Lammers 2009, p. 211.
412 Lucker, Bruggeman, Kristensen & Hochstenbach 2010, p. 27.
413 Spreen, Ter Horst, e.a. 2009, p 470.
identificeren. Een goed uitgevoerde risicotaxatie kan helpen het recidiverisico van een patiënt adequaat in te schatten en daarmee gewelddadig gedrag te voorkomen.
Risicotaxatie-instrumenten zijn niet bedoeld om in het individuele geval een absolute uitspraak te doen over de kans op een recidive. Het fungeert als een checklist, waarbij voor
de weging en interpretatie ruimte wordt gelaten aan de behandelaar.415 Er is echter de
indruk dat klinische aannames voor wat betreft de veranderbaarheid van risico’s over het algemeen te optimistisch zijn. Het is te adviseren meer op de statische factoren te
vertrouwen.416 Nader onderzoek komt ook tot de conclusie: “De huidige stand van zaken
dwingt tot voorzichtigheid wanneer men voor het inschatten van de kans op recidive risicotaxatie-instrumenten of enkel het ongestructureerde klinisch oordeel gebruikt. Wellicht is het niet mogelijk om recidive nauwkeurig te voorspellen. In afwachting van nieuwe ontwikkelingen is het raadzaam zoveel mogelijk gegevens over een onderzochte met elkaar te combineren en de uitkomsten daarvan te toetsen aan het oordeel van andere
professionals.”417
Er is in de HKT-30 geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen en mannen. Onderzoek op basis van de Historical Clinical Risk management-20 (HCR-20) laat zien dat de predictieve validiteit voor herhaald gewelddadig gedrag door vrouwen matig tot slecht is. Om hierop een antwoord te vinden is de Female Additional Manual (FAM) ontwikkeld. De codeerinstructies van vijf items van de HCR-20 zijn aangepast en negen items zijn
toegevoegd.418 Het ontwikkelde instrument dient echter nog gezien te worden als ‘werk in
uitvoering’ en met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd.
Een andere opmerking die gemaakt kan worden is dat in de risicotaxatie geen verband gelegd wordt met de stoornis zoals vastgelegd in de pro Justitia rapportage, en op basis waarvan het delict niet of niet geheel is toegerekend. In het format verlengingsadvies wordt dit aspect apart uitgevraagd als een onderbouwde beschrijving gegeven moet worden van het verband tussen: aanwezigheid van de stoornis, het gevaarscriterium, de gepleegde interventies en de genoemde koers en prognose. Ook bestaat er binnen de forensische psychiatrie nog geen theorie over het verband tussen psychische stoornis en het daarmee
samenhangend delict.419
Doorredenerend kunnen dan vragen gesteld worden als: “hoe moreel en strafrechtelijk relevant (in de zin van schulduitsluiting en als aanknopingspunt voor de oplegging van een maatregel, waaronder de behandeling) is de psychiatrische stoornis wanneer risicotaxatie-elementen niet duidelijk het belang van de stoornis laten zien voor recidiverisico? Met andere woorden: als deze elementen niet laten zien dat de (aard dan wel de behandeling van de) stoornis van doorslaggevend belang is voor het recidiverisico, waarom zijn we dan binnen het strafrecht zo geïnteresseerd in het bestaan van die stoornis. Als een stoornis
415 Website EFP.
416 Philipse, Koeter, Van der Staak, Van den Brink 2006, p. 323.
417 Blok, De Beurs, De Ranitz & Rinne 2010, p. 331.
418 De Vogel, De Vries Robbé, Van Kalmthout & Place 2012, p. 332.
naar de toekomst niet of slechts in beperkte mate voorspellend is, is het dan wel terecht om naar het verleden toe de invloed van de stoornis als zo ingrijpend te zien dat we iemand
zijn daad niet toerekenen?”420
Tot slot kan nog een andere vraag gesteld worden. “Natuurlijk kan risico methodisch, kritisch en evidence-based worden vastgesteld. Maar we moeten de vraag onder ogen zien of we de persoon dan niet als een object gaan beschouwen, ontdaan van alle subjectiviteit. En we moeten onderkennen dat de reden waarom die persoon wordt onderzocht dan wel gelegen kan zijn in een objectief aanwijsbare aanleiding, maar dat de betekenis van de onderzoeksbevindingen vooral met het oog op de toekomst met voorzichtigheid moet worden bezien. Die betekenis blijft immers een vorm van voorspellen en voorspellen heeft,
juist als het gaat om complexe organismen zoals mensen, foutkansen.”421
Op basis van bovenstaande kan geconstateerd worden dat de voorspelbaarheid van risicotaxatie-instrumenten op individueel niveau beperkingen kent. Het instrument helpt bij de inschatting van het risico maar bepaalt niet. Het is echter belangrijk dat vastgesteld is dat de scores van de dynamische risicofactoren naar beneden gebracht kunnen worden, hoewel nog niet geconstateerd is dat dit een effect is van de behandeling. Voorzichtigheid is geboden. Wel wordt gewezen op het belang van het volgen van veranderlijke variabelen waarvan bekend is dat zij met de kans op een latere recidive samenhangen. Aangezien de dynamische risicofactoren meetbaar zijn en kunnen veranderen zijn ze te beschouwen als variabelen. Er is nog gebrek aan kennis, dat er nog geen theorie is over het verband tussen de psychische stoornis en het delict is daarvan een voorbeeld. Het is belangrijk hiermee rekening te houden wanneer de risicofactoren ingezet gaan worden als variabelen in de behandeling. Door deze variabelen ook expliciet als afhankelijke variabelen te benaderen en niet alleen als onafhankelijke die het recidiverisico bepalen, is het wellicht mogelijk de behandeling doelgericht in te zetten om de scores van de risicofactoren naar beneden te brengen, en daarmee het recidiverisico. Het idee doelgericht aan de risicofactoren te gaan werken lijkt kansen te bieden om in wisselwerking met onderzoek gereedschap te ontwikkelen dat de kans op recidive op een doelmatige manier vermindert.