Activiteiten- of productniveau

Een eerste mogelijke invalshoek om de behandelduur terug te brengen bestaat uit het analyseren van FPC Oldenkotte op die punten waar de organisatie noodzakelijkerwijs functioneert op het activiteiten- of productgerichte niveau. Hiervan is sprake op die momenten dat zich afwijkingen voordoen ten opzichte van de normale gang van zaken in het reguliere proces ofwel het kritieke pad en de afhandeling van de gevolgen daarvan. In de praktijk van de sector spreekt men dan over incidenten en de daarop eventueel volgende maatregelen. De maatregelen en de grond daartoe zijn in de Beginselenwet verpleging ter beschikkinggestelden beschreven. Een voorbeeld is: “Het hoofd van de inrichting is bevoegd een verpleegde af te zonderen of te separeren, indien dit noodzakelijk is met het

oog op een belang als bedoeld in artikel 32 eerste lid.”262 De genoemde belangen betreffen

dan: ”de bescherming van de maatschappij tegen de gevaarlijkheid van de verpleegde of de algemene veiligheid van personen of goederen; de handhaving van de orde of veiligheid in de inrichting; de afwending van ernstig gevaar voor de gezondheid van de verpleegde.” Ernstige incidenten zijn bijvoorbeeld fysiek geweld, dreigen met geweld, poging tot suïcide, automutilatie, brandstichting, middelengebruik of een onttrekking aan toezicht. Maar er kan ook sprake zijn van een incident in de vorm van het veroorzaken van geluidsoverlast in de afdeling, het stukgooien van een kopje op de grond, het weigeren van corvee of onbeschoft gedrag. In het evaluatieverslag van het verplegings- en behandelingsplan dient expliciet aandacht te worden besteed aan: “incidenten waarbij de

verpleegde betrokken is geweest”.263 Het belang van incidenten tijdens de behandeling

wordt verder benadrukt doordat incidenten en de bijbehorende interventies in de verlofaanvraag en het verlengingsadvies vermeld dienen te worden. Incidenten in de categorie bijzondere voorvallen zijn opgenomen in de ministeriële Regeling melding

bijzonder voorval.264

Maatregelen naast separatie en afzondering zijn onder andere het intrekken van vrijheden buiten de afdeling (afdelingsarrest) of het intrekken van verloven. Maar ook kan een maatregel er uit bestaan dat het een patiënt niet toegestaan is te bellen of bezoek te ontvangen of dat dit begeleid dient te gebeuren. Voorbeelden van maatregelen die onder controle en geweldgebruik vallen, zijn onderzoek aan lichaam of kleding, urineonderzoek, onderzoek in het lichaam of een onderzoek van de persoonlijke verblijfsruimte. Een andere maatregel is het terugplaatsen van een patiënt naar een afdeling met een hoger beveiligingsniveau, wat gepaard kan gaan met minder vrijheden. Een plaatsing op een

afdeling intensieve zorg kent hierin een aparte status.265 Daarmee wordt een stap gezet

tegen de richting in van de resocialisatie. Het kan hierbij gaan om een time-out maar ook om een werkelijke terugplaatsing. Het intrekken van een verlof of een terugplaatsing kan ook vergezeld gaan van het intrekken van een verlofmachtiging. Wordt een patiënt bijvoorbeeld teruggeplaatst van een verblijf buiten de kliniek naar een afdeling in de kliniek

262 Art. 34 lid 1 Bvt.

263 Art. 27 lid 1sub e Rvt.

264 Art. 2 lid 1 en 2 ministeriële ‘Regeling melding bijzonder voorval’.

dan wordt, als het niet om een time-out gaat, de machtiging transmuraal verlof ingetrokken of niet verlengd.

Een incident wordt over het algemeen niet automatisch gevolgd door een beperkende maatregel. Het kan tenslotte ook mogelijk zijn het conflict uit te praten, de tijd nemen om bij te komen of bijvoorbeeld tot rust te komen door een konijn van de kleinveestapel te verzorgen. Ook wordt al of niet in combinatie met een maatregel gebruik gemaakt van het schrijven en bespreken van een zelfanalyse op basis van de vroegsignaleringsmethodiek. Het lijkt vanzelfsprekend dat een beperkende maatregel in meer of mindere mate een vertraging in de behandeling oplevert en daarmee een verlenging van de behandelduur. Iemand valt uit de boot en moet weer aan boord gebracht worden, en daarvoor moet de boot even stilliggen of zelfs omkeren. Situaties die hieronder vallen zijn de vrijheidsbeperkende maatregelen. Een patiënt wordt daardoor in meer of mindere mate beperkt in het volgen van de behandeling en de toetsing daarvan.

Op basis van de rechtspositie van een patiënt, in de wet ter beschikking gestelde of

verpleegde genoemd, zijn bepaalde maatregelen beklagwaardig.266 De Beginselenwet

verpleging terbeschikkinggestelden kent een hoorplicht. Dit betekent dat de patiënt

voordat de beslissing genomen wordt gehoord dient te worden.267 Vervolgens dient de

patiënt onverwijld een schriftelijke verklaring te ontvangen waarin de beslissing met

redenen wordt omkleed.268 Dit betekent niet alleen dat een patiënt naar aanleiding van in

de wet nader omschreven beslissingen bij de beklagcommissie (de commissie van toezicht benoemt hiertoe minimaal drie leden van de commissie met ondersteuning van een secretaris) in beklag kan, maar ook dat een patiënt gehoord dient te worden voordat een maatregel ingaat en de maatregel schriftelijk gemotiveerd dient te worden, en dat binnen bepaalde termijnen. Ook de patiënt is gehouden aan nader omschreven termijnen.

Een patiënt heeft het recht de commissie van toezicht te vragen om bemiddeling.269 Indien

het een beslissing betreft waartegen beklag openstaat, dient dit uiterlijk de zevende dag na de mededeling van de beslissing plaats te vinden, waarna de patiënt alsnog in beklag kan gaan.

Tegen de uitspraak van de beklagcommissie kunnen het hoofd van de inrichting en de klager beroep instellen bij de beroepscommissie, een door de Raad van Strafrechtstoepassing en Jeugdbescherming benoemde commissie met ten minste drie

leden, die wordt bijgestaan door een secretaris.270 Hangende de uitspraak kan op verzoek

van de klager de voorzitter van de beroepscommissie na het hoofd van de inrichting

gehoord te hebben de beslissing geheel of gedeeltelijk schorsen.271 Naast beroep

betreffende genomen beslissingen door de beklagcommissie is het ook mogelijk voor de

266 Art. 1sub i Bvt; art. 1sub j Bvt; art. 56 Bvt.

267 Art. 53 Bvt.

268 Art. 54 Bvt.

269 Art. 55 Bvt.

270 Art. 67 Bvt.

patiënt beroep in te stellen tegen het intrekken van een machtiging door Onze Minister

betreffende verlof of proefverlof.272

Het beoordelen van een maatregel uitsluitend als een vertraging en een te vermijden interventie is echter te eenzijdig. Juist tijdens de behandeling waarbij patiënten vanwege hun psychische kwetsbaarheid enorme inspanningen moeten leveren en regelmatig op hun tenen lopen, kan een maatregel ook ondersteunend werken. Een eenvoudige illustratie hiervan is het gegeven dat het bij de terbeschikkinggestelden vaak gaat om zwakke persoonlijkheden al of niet met een psychotische problematiek die vaak sterk verwaarloosd zijn en of ernstig in het leven gefaald hebben, verslaving kennen en van wie vervolgens na opname zonder blikken of blozen geëist wordt te stoppen met het gebruik van verslavende middelen veel sterker dan een sigaret.

Een tijdig genomen beperkende maatregel kan soms erger voorkomen. Een separatie kan bijvoorbeeld in het uiterste geval ook gezien worden als een manier om het toch vol te houden met de patiënt. De mogelijkheden van de professional en de behandeling zijn niet onbeperkt. Het is daarom belangrijk na te gaan in welk geval een maatregel bijdraagt aan het risico op een negatieve spiraal en de behandeling dreigt te stagneren waardoor ook het risico vergroot kan worden dat een patiënt overgeplaatst wordt naar een andere kliniek of voor herselectie wordt aangeboden bij DForZo.

De ‘huis, tuin en keuken incidenten’ worden door de sociotherapie zelf opgepakt. Grotere incidenten worden vooral onder regie van de bereikbaarheidsdienst opgepakt. Voorbeelden van incidenten zijn niet alleen geweldplegingen naar personeel en medepatiënten of bedreigingen en grensoverschrijdend gedrag naar anderen. Iemand kan ook een gevaar voor zichzelf zijn.

4.2.2 Procesniveau

De behandelduur is zoals eerder omschreven per definitie de optelsom van de periode zonder verlof, begeleid verlof, onbegeleid verlof en transmuraal verlof. In procestermen gesteld vormen deze perioden de duur van de throughput ofwel de doorstroomtijd en bepalen daarom samen de kortste route door het geheel van processen. De overgang van de ene naar de andere machtiging wordt daarbij gezien als een belangrijk en herkenbaar knooppunt in het kritieke pad. Op het moment van de beëindiging van de terbeschikkingstelling hoeft het niet zo te zijn dat alle verlofsoorten zijn gevolgd, dat is ook niet de praktijk. Het komt voor dat ingeschat wordt dat een patiënt niet in staat zal zijn te komen tot onbegeleid verlof en na uitgebreid vooroverleg de terbeschikkingstelling beëindigd wordt en de rechter aansluitend een rechterlijke machtiging afgeeft.

De aanvraag van een machtiging en het zorgvuldig verlenen van vrijheden en verloven zijn kernactiviteiten van het verlofmanagement. Het moment van de aanvraag van een machtiging is een keuze, evenals daar van afgeleid het verlenen van vrijheden en verloven op basis van de machtiging. In het geval een machtiging onnodig laat wordt aangevraagd,

leidt dit tot vertraging in de behandeling. Een onvoldoende onderbouwde aanvraag leidt tot een afwijzing of de vraag om nadere informatie, en ook dit kost behandeltijd. Wordt een patiënt verlof verleend op een moment dat zijn psychische toestand onvoldoende stabiel is, dan kan dit eventueel leiden tot ongeoorloofde afwezigheid indien de patiënt niet op tijd terugkeert of in het geval van begeleid verlof zich aan de begeleiding onttrekt. En ongeoorloofde afwezigheid leidt standaard, uitzonderingen daargelaten, tot het intrekken van de verlofmachtiging en een vertraging van minimaal een jaar op basis van de Verlofregeling tbs. Het duurt dan, tenzij zwaarwegende persoonlijke omstandigheden zich hier tegen verzetten in die gevallen waarin een patiënt een machtiging onbegeleid verlof met overnachtingen, transmuraal verlof of proefverlof heeft in combinatie met het feit of de onttrekking langer of korter dan 24 uur heeft geduurd, een jaar voordat er weer een

machtiging aangevraagd kan worden.273 In het geval de machtiging niet wordt ingetrokken

of een nieuwe machtiging op korte termijn kan worden aangevraagd, worden de vrijheden door de kliniek in de regel pas na een zorgvuldig en vaak ook tijdrovend proces weer teruggegeven.

Het is daarom van vitaal belang dat het verlofmanagement als proces goed in elkaar zit, het helder is wanneer machtigingen worden aangevraagd en zorgvuldige besluitvorming plaatsvindt over de aanvraag van machtigingen bij de verlofunit. Op basis van de door de verlofunit verleende machtiging kan de kliniek vervolgens vrijheden toekennen die binnen de machtiging vallen en op basis van de vrijheden verloven verlenen die weer binnen de vrijheden vallen. Een patiënt kan bijvoorbeeld een machtiging onbegeleid verlof hebben met de mogelijkheid bij familie per week twee nachten over te blijven. De vrijheden kunnen echter nog beperkt zijn tot kort onbegeleid verlof zonder overnachting. Maar op basis van de psychische toestand van de patiënt op een bepaald moment kan dan weer besloten worden niet verder te gaan dan begeleid verlof, dit alles binnen dezelfde machtiging en daarvan afgeleide vrijheden.

4.2.3 Systeemniveau

Binnen het primair proces in een forensisch psychiatrisch centrum kunnen zoals eerder genoemd de deelprocessen behandeling, beveiliging en rechtspositie onderscheiden worden (zie par. 4.1.3). Hoewel primair proces genoemd, bepaalt de doorlooptijd van de meeste activiteiten van deze processen, namelijk die buiten het kritieke pad vallen, niet de duur van de doorstroom. Deze activiteiten zijn echter niet van het verlofmanagement los te koppelen en kunnen daarom, hoewel zij onderdeel zijn van het primaire proces, in relatie tot het kritieke pad als ondersteunend worden gezien. Het bijzondere is zoals eerder genoemd dat de drie processen modelmatig wel zijn te onderscheiden maar niet te scheiden. Deze primaire deelprocessen zijn in een optimale situatie goed op elkaar en het verlofmanagement afgestemd en ondersteunend. Maar ook de afstemming met verschillende reguliere ondersteunende processen is van belang.

De behandeling werkt aan het verminderen van de risico’s waardoor het op enig moment verantwoord is met een patiënt op verlof te kunnen. Worden vrijheden beperkt, dan moet

dit wel in de lijn van de rechtspositie. En als een behandelplanbespreking drie weken later wordt gepland vanwege de vakantie van bijvoorbeeld een rapporteur/notulist of dat dit beter uitkomt in verband met een op te stellen verlengingsadvies, dan levert dat als er geen correctie volgt het risico van een verlenging van de behandelduur op. De aanwezigheid van de mentor of persoonlijk begeleider van de patiënt bij de behandelplanbespreking doet goed aan de kwaliteit van deze bespreking, en dat stelt vervolgens eisen aan de roostering van de sociotherapie. Het is tot slot op systeemniveau belangrijk dat het geheel op kritische momenten in de behandeling op kliniekprogramma niveau wordt getoetst, dit om de kwaliteit te kunnen bepalen, de afwijkingen bij te sturen en kliniekbrede kennis te ontwikkelen.

4.2.4 Ketenniveau

Een patiënt wordt geplaatst, uitgeplaatst en de terbeschikkingstelling wordt beëindigd. Het is voor de behandelduur van groot belang dat een patiënt op het juiste moment zorgvuldig opgenomen en uitgeplaatst kan worden. De rol van de penitentiaire inrichting en die van de dienst vervoer en ondersteuning (DV&O) is van betekenis bij de opname. De eerste uren of zelfs de eerste vijf minuten bij de opname zijn voor een goede start van de

behandeling van groot belang.274 In de voorbereiding op en rond de uitplaatsing telt een

goede samenwerking met vervolginstellingen. Het niet tijdig beschikbaar zijn van een woning voor een patiënt die zelfstandig kan wonen, doet de behandelduur ook geen goed. Tot en met transmuraal verlof is een kliniek voor elke interventie op het vlak van behandeling, beveiliging en rechtspositie verantwoordelijk, ook als een patiënt bijvoorbeeld bij een onderaannemer in een forensische psychiatrische afdeling (fpa) verblijft. Tijdens proefverlof schuift de verantwoordelijkheid op en ligt de dagelijkse verantwoordelijkheid bij de reclassering en de eindverantwoordelijkheid bij de kliniek. Om deze verantwoordelijkheid te kunnen nemen, schuift de reclassering vroegtijdig aan bij de behandelplanbespreking en rapporteert de reclassering indien het proefverlof is ingegaan tweemaandelijks aan de kliniek.

4.2.5 Beleidsnetwerkniveau

Het afgeven van de machtiging van de verlofmarges valt onder verantwoordelijkheid van de verlofunit, dit na advies van de Adviescommissie verloftoetsing (AVT) en namens de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie. De oplegging van de terbeschikkingstelling, de verlenging en de al of niet voorwaardelijke beëindiging is de taak van de rechterlijke macht. Deze wordt voorafgaand aan de eventuele oplegging van de terbeschikkingstelling geadviseerd door het NIFP, hetzelfde doen onafhankelijke deskundigen eens per zes jaar en de reclassering als het gaat om een plan ten behoeve van een eventuele voorwaardelijke beëindiging. Eerder zijn de rol en de invloed van de advocatuur al aangegeven. Daarnaast is er de wetgevende macht en speelt de invloed van de media een niet te verwaarlozen rol. Het samenspel van dit netwerk heeft een belangrijke invloed op de behandelduur. De media-aandacht na incidenten heeft in het verleden bijvoorbeeld meegewerkt aan wat

bekend is geworden als ‘incident politiek’. De angst om fouten te maken krijgt dan een belangrijke invloed op het beleid van de minister en dat van de klinieken. Het vanzelfsprekende gevolg is dat de praktijk onder druk komt te staan en risico’s al snel als te hoog worden ingeschat. Maar ook is het tempo waarin de reclassering tot een begeleidingsplan komt van invloed op de behandelduur. Een maand vertraging betekent ook dat de betreffende fase in de resocialisatie met een maand wordt verlengd. Voor de acceptatie van het forensisch psychiatrisch centrum of de patiënt in het geval van resocialisatie is bijvoorbeeld het college van burgemeester en wethouders, evenals het politiekorps weer erg belangrijk.