Afwijkingen en sturing

Om te kunnen sturen is managementinformatie nodig, in dit geval gericht op afwijkingen en na te streven ontwikkelingen in het primaire proces. Waar mogelijk zijn de kengetallen

286 Nota voorbehouden beslissingen, Over het nemen van een aantal voorbehouden beslissingen in het kader van de Beginselenwet voor verpleging van terbeschikkinggestelden in Oldenkotte, centrum voor forensische psychiatrische zorg, Rekken, december 2004.

gekoppeld aan doelscores. Vanaf 2008 heb ik bij de ontwikkeling van de managementinformatie (zie bijlage VII) voortgeborduurd op overzichten van de maatregelen separatie en afzondering die ik eerder als hoofd informatiebeheer had ontwikkeld, en dit gecombineerd met de planning en control cyclus van DForZo. Vervolgens zijn overzichten en kengetallen van het verlofmanagement aan de managementinformatie toegevoegd, onder andere gericht op indicatoren die iets over de behandelduur zeggen. In de volgende paragrafen wordt onderzocht of het mogelijk is het aantal en de zwaarte van de maatregelen te beïnvloeden, hoe ze te meten en te registreren. Daarbij wordt ook aandacht geschonken aan de kwaliteit van de registratie.

5.2.1 Maatregelen en dynamiek

Het aantal maatregelen en de ernst daarvan kan beïnvloed worden door het aantal incidenten naar beneden te brengen met bijvoorbeeld vroegsignalering of de bejegening te verbeteren en door zoals hierboven is genoemd na een incident te kiezen voor een lichtere maatregel of anders met de maatregel om te gaan. Vroegsignalering bestaat uit een deel waarin de vroege voortekenen van een crisis beschreven worden en een deel waarin staat wat het best gedaan kan worden als de crisis dreigt. Samenwerking tussen patiënt en staf is de basis, zo mogelijk ook met het netwerk van de patiënt, evenals een voortdurend onderhoud. Voor de bejegening betekent het dat expliciet een positief waarderende bejegening vereist is. Uiteindelijk is de doelstelling van vroegsignalering het terugbrengen

van het delictrisico door het verminderen van risicovolle situaties.287

Dat de beïnvloedbaarheid en de mogelijke dynamiek groot is, toont het verloop van het gebruik van de separeer per jaar aan (zie grafiek 7, par. 5.3.1). Het gebruik van de separeer is gerelateerd aan een bezetting van 100 patiënten, dit om de ontwikkelingen goed met elkaar te kunnen vergelijken. De patiënten met proefverlof zijn hierin wel meegeteld indien er sprake was van een maatregel, echter niet in de herleiding tot de 100 patiënten. Het effect is echter verwaarloosbaar. Er zijn grote fluctuaties in de loop der jaren, al of niet het gevolg van een ingezet beleid.

5.2.2 Meetbaarheid effect interventies

In het geval van een zorgvuldige professionalisering van de behandeling mag verondersteld worden dat het aantal maatregelen of de ernst daarvan globaal een dalende trend kent. De professional is dan steeds beter in staat samen met de patiënt(en) het behandel- en leefklimaat vorm te geven. Een balans tussen structuur (veiligheid) en flexibiliteit resulteert in een minder repressief gedrag van de sociotherapie. De stabilisatie van opgesloten patiënten vereist een klimaat dat gekenmerkt wordt door veiligheid en structuur in de leefgroep. Maar aan de andere kant veroorzaakt te veel veiligheid en structuur repressie en een (emotionele) reactie om rechtstreeks tegen de regels in te gaan. Het hanteren van deze

287 Fluttert & Van Meijel, Forensische Richtlijn. Vroegsignalering bij Tbs-gestelden ter vermindering van risico situaties, versie mei 2008.

dunne lijn is een van de zwaarste taken van de sociotherapie en is vaak moeilijk te

begrijpen, speciaal tijdens ernstige incidenten.288

In FPC Oldenkotte is om tot een kliniekbrede kwaliteitsslag te komen, afgeleid van mensvisie, grondhouding en behandelvisie naast de behandeling het forensische leefklimaat beschreven (januari 2012). Dit klimaat is nader uitgewerkt voor de disciplines die het vooral vormgeven: de sociotherapie, de dagbesteding en de receptie en beveiliging die daarbij actief ondersteunt. Enige stijging in het aantal maatregelen kan gezien de beperkte omvang van de populatie veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een patiënt die langdurig in een crisistoestand verkeert. In het extreme geval dat een patiënt in totaal in een jaar drie maanden is gesepareerd levert dat een stijging op van ongeveer 0,25 op de indicator. Het separatieverloop kent echter twee grote pieken.

Tussen 1996 en 2000 en tussen 2006 en 2008 is er sprake van een verdubbeling of een stijging die het dubbele benadert. Deze pieken tonen aan dat er andere belangrijke factoren mee kunnen spelen bij de ontwikkeling van het aantal en de ernst van de maatregelen. Deze pieken vallen samen met een leiderschapscrisis in de kliniek, waarbij het feit dat in die jaren de leden van de raad van bestuur uit hun functie zijn gezet de ernst aangeeft. Die jaren was sprake van een crisis met ernstige consequenties als een zeer hoog ziekteverzuim onder het personeel en zoals de pieken aantonen een slecht leef- en werkklimaat voor de patiënten. Daarbij hebben de beide crises ook geleid tot het vertrek van leidinggevenden in de behandeling en daarmee ook van expertise die niet in korte tijd weer op te bouwen was. Ook minder ernstige leefklimaatverschillen, maar ook groei en krimp zullen effect hebben. De waarde van interventies is daarom moeilijk een concreet gewicht toe te kennen, er is geen sprake van een laboratoriumsituatie, voorzichtigheid is geboden. Trends zijn gezien het verloop van de gemiddelde bezetting van de separeer echter duidelijk te herkennen.

5.2.3 Registratie incidenten en maatregelen

Het landelijk informatiesysteem voor de terbeschikkingstelling MITS kent voor de incidenten en maatregelen landelijk vastgestelde tabellen. Dit informatiesysteem vervult voor de forensisch psychiatrische centra de rol van Argus zoals dat voor de ggz de

standaard is.289 Deze tabellen kunnen per kliniek in verder hiervan afgeleide tabellen

uitgesplitst worden. Hoe de tabel ook wordt uitgesplitst, de communicatie naar de centrale database van DForZo zal altijd op basis van de landelijke tabel verlopen. Naar behoefte kunnen de tabellen ook lokaal worden uitgebreid met items die op basis van het convenant tussen DForZo en de forensisch psychiatrische centra niet centraal verzameld hoeven te worden.

288 Helm & Stams 2012, p.559.

289 Argus is een gegevensset voor vrijheidsbeperkende interventies. Met Argus kan een eenduidige registratie plaatsvinden van de meest toegepaste vormen van vrijheidsbeperkende interventies in de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

5.2.4 Aandachtspunten bij de kwaliteit van de registratie

In de praktijk liet de betrouwbaarheid van de invoer op een aantal punten te wensen over. In FPC Oldenkotte registreerde de sociotherapie de incidenten en de maatregelen. Het hoofd behandeling diende de maatregelen dan vanuit een gegenereerde actielijst goed te keuren en vervolgens toestemming te verlenen voor de verzending van de data over de lijn naar de centrale database van DForZo. Het kwam echter voor dat incidenten of maatregelen niet geregistreerd werden of op inhoud getoetst.

Ook was voor de behandelaars het classificeren van een incident soms een probleem. Een voor de afdeling erg vervelende situatie, bijvoorbeeld het bonken van een patiënt op de deur van zijn of haar kamer, werd soms als een ernstige ordeverstoring geregistreerd, terwijl er volgens de definitie in dat geval sprake moest zijn van een incident op het niveau van een werkstaking. Maar voor het gevoel van de sociotherapeut was het een echte ordeverstoring, het leefklimaat van de patiëntengroep werd aangetast.

Het monitoren en waar nodig corrigeren van de registratie was om reden van een zorgvuldige vastlegging van de behandelhistorie van een patiënt en het ter zake te kunnen sturen op ontwikkelingen essentieel. De inspanningen vanuit de ondersteunende diensten waren hierbij vooral gericht op de zwaardere maatregelen als separatie en afzondering en de daaraan gekoppelde incidenten. De data waarop de hieronder weergegeven overzichten op het gebied van separaties zijn gebaseerd, zijn gecontroleerd aan de hand van de dagelijkse rapportage ten behoeve van de bereikbaarheidsdienst.

Overzichten in het Management Informatie Portaal (MIP) van DForZo, gegenereerd uit de centrale database van MITS, laten grote niet uit te leggen verschillen zien tussen de diverse klinieken. De werkgroep ‘harmonisatie Mitsincidenten’ heeft in 2011 namens het LBHIV in afstemming met DForZo de definities aangescherpt en voorstellen gedaan. Wegens afhankelijkheden met de andere DJI sectoren Jeugd en Gevangeniswezen bleek het echter te complex de voorstellen te formaliseren en in de informatiesystemen te verwerken. Een belangrijk aandachtspunt was het spanningsveld bij incidentensoorten die twee definities kennen, zowel in het kader van een melding bijzonder voorval als in het kader van de handleiding DForZo ten behoeve van het jaarverslag. Een voorbeeld hiervan is fysiek geweld. Voor het jaarverslag wordt elk fysiek geweld gevraagd, in het geval van een bijzonder voorval slechts die incidenten waarbij sprake is van ernstig lichamelijk letsel. Er is door het overleg echter wel enige verbetering opgetreden. FPC Oldenkotte neemt in de overzichten van MIP, zoals in eerdere jaren vanwege de laagdrempelige registratie, bijvoorbeeld niet meer ongeveer 60% van de geweldsincidenten voor haar rekening maar slechts 2%. De bijdrage van andere klinieken varieert van 39% tot 0%. Het geregistreerde totaal van 89 geweldsincidenten waarbij sprake is van ernstig lichamelijk letsel is niet realistisch. Betrouwbaar zijn de landelijke overzichten als het gaat om de incidenten daarom nog niet. Een bijzonder voorbeeld is het feit dat het aantal onttrekkingen volgens

DForZo gemeten over 2012 uitkomt op 56, terwijl MIP op basis van de registratie van de

klinieken niet verder komt dan 43.290 Het MIP kent geen maatregelenoverzichten.