Kwaliteitsverbetering op basis van optimalisatie

Optimaliseren veronderstelt de aanwezigheid van een optimum waar naartoe gewerkt kan worden. Het werkelijk bereiken van dat optimum zal ook aanpassingen in de organisatie tot gevolg kunnen hebben. Soms betekent optimaliseren wellicht hetzelfde beter doen, maar ook zullen andere manieren van werken ontwikkeld moeten worden. Afhankelijk van

de situatie is er sprake van single-loop of double-loop learning.173 Een andere invalshoek is

die van de PDCA-cyclus, te weten plan – do – check – act, onder andere te gebruiken in het

kader van ‘verbeteren en vernieuwen’ op basis van het INK-model.174

Verondersteld mag worden dat wat betreft de algemene wens op het vlak van recidive het optimum zich op nul bevindt. Iets dat niet haalbaar is valt echter wiskundig gezien buiten het bereik van de variabele, geschetst wordt een soort imaginair beeld van de werkelijkheid. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor het aantal onttrekkingen,

172 Bron: Brief DforZo aan FPC Oldenkotte, Dashboard tbv jaarplangesprekken 25 november 2013, Dashboard FPC versie Jaarverslag 2011, Dashboard FPC versie Jaarverslag 2012.

173 Argyris 1992, p.8.

suïcidepogingen, separaties of geweldsincidenten. Het is ook niet realistisch om het optimum van de behandelduur gelijk te stellen met de optelsom van de proceduretijd die de respectievelijke machtigingen kosten, of te verwachten dat alle dynamische risicofactoren op het moment van beëindiging op nul staan, de minst risicovolle score. De mogelijkheden van de patiënt, de professional en de methodiek zijn beperkt, hoewel ook in dit opzicht verbetering mogelijk is waardoor het optimum kan verschuiven.

Het onbekende en op momenten zelfs het dynamische karakter van het optimum, het uiteindelijke doel waarnaar gestreefd wordt, vereist een leren. Dit betekent dat in dit onderzoek optimaliseren gezien wordt als het er al lerend stap voor stap achter komen welke elkaar aanvullende variabelen belangrijk zijn, wanneer op basis daarvan de best haalbare situatie bereikt kan worden, en wat daar voor nodig is. Randvoorwaarden zijn dan een continue monitoring en transparantie. Een continue monitoring is nodig om op basis van de dynamiek kansen of bedreigingen te zien, en transparantie om duidelijk te maken dat het om een leerproces gaat dat gezien mag worden, ook op moeilijke momenten die daar nu eenmaal bijhoren, en ideeën en kritiek welkom zijn.

De uitwerking van de geloofwaardigheid en de proportionaliteit heeft geleid tot een uitsplitsing in een aantal deelgebieden die van belang zijn. Geloofwaardigheid en proportionaliteit zijn met elkaar verweven. In het verloop van het onderzoek zullen aan de hand van de resultaten van FPC Oldenkotte, en waar mogelijk in relatie tot resultaten op sectorniveau, verbanden gelegd worden tussen te verbeteren variabelen uit de praktijk van de terbeschikkingstelling en de factoren in onderstaand schema. Ter afsluiting van de hoofdstukken waarin resultaten van het onderzoek gepresenteerd worden, wordt het onderstaande schema van de factoren die van belang zijn voor een geloofwaardige terbeschikkingstelling en een proportionele behandelduur aangevuld met variabelen. Aan de variabele wordt vervolgens een waarde gekoppeld die haalbaar dient te zijn. Door deze waarde te halen dient het effect te zijn dat de variabele een positieve bijdrage levert aan de ontwikkeling van de geloofwaardigheid van de sector terbeschikkingstelling of de proportionaliteit van de behandelduur.

Geloofwaardigheid  Laag aantal recidives  Laag aantal onttrekkingen

 Laag separeergebruik

 Proportionele behandelduur

o Een proportionele behandelduur komt overeen met de prognose

2.7 Werkwijze

Het onderzoek heeft plaatsgevonden in FPC Oldenkotte, de kliniek waar ik gedurende het onderzoek en vele jaren daarvoor heb gewerkt. Naast onderzoeker was ik gedurende de onderzoeksperiode beleidsmedewerker. Mijn belangrijkste taken waren het ontwikkelen en aanleveren van patiëntgerelateerde managementinformatie, controle aan het primair

proces met de nadruk op het verlofmanagement, het onderhouden van de planning en control cyclus en advisering van de raad van bestuur.

In de jaren voorafgaand aan en gedurende het onderzoek heb ik delen van de behandelstructuur binnen het onderzoeksterrein zelf of in samenwerking met collega’s tijdens projecten ontworpen en de formulering van doelstellingen binnen het primaire proces voorbereid. Tevens ben ik bij de invoering van de concepten actief of reactief betrokken geweest. Ook reactief op die momenten dat de invoering onvoldoende op gang dreigde te komen.

Het doen van onderzoek in een dergelijke context kent een aantal valkuilen. In de eerste plaats is er de persoonlijke wens tot de bedoelde resultaten te komen die FPC Oldenkotte positief kunnen doen onderscheiden. Verder is er de solidariteit met collega’s die mogelijk ten koste kan gaan van de kritische blik en scherpte bij het zoeken naar kennis. Mogelijke met elkaar samenhangende belemmerende krachten zijn die van groupthink, symbiose en diskwalificatie. Het risico eventueel onderdeel te worden van deze dynamiek of het object zijn daarvan, is het mogelijke effect van een beperking in denken tot een tunnelvisie, al of niet in reactie, wat ten koste gaat van de intellectuele onafhankelijkheid. In een potentieel stressvolle omgeving als een forensisch psychiatrisch centrum is het risico op een

dergelijke groepsdynamiek reëel.175 Op een gegeven moment bleek bijvoorbeeld dat van

een aantal achtereenvolgende in het informatiesysteem ingevoerde behandelplannen van een patiënt, dat deze technisch wel correct ingevoerd waren, maar het behandelplan of inhoudelijk leeg was, of een oud behandelplan bevatte of gevuld was met een verwijzing naar een oud behandelplan. Een hoofd behandeling en meerdere behandelings-coördinatoren waren hierbij betrokken. De behandelplannen waren namens een collega behandelingscoördinator ingevoerd omdat het zonder een in technisch opzicht actueel behandelplan niet mogelijk was verloven te plannen en de patiënt dus niet op verlof kon. Het beleid was dat het niet verantwoord was een patiënt op verlof te laten gaan die geen actueel behandelplan had. Dan is het belangrijk het geheim niet te negeren maar te bespreken, te zorgen voor transparantie, eventueel met behulp van de managementinformatie. Dit helpt tevens de onderzoeksresultaten op waarde te schatten. En uiteindelijk wordt door dit handelen zelfs de receptie, die de patiënt na controle uitlaat,

belemmerd in het functioneren.

Deze kwetsbaarheid past binnen de risico’s van een gevalstudie waarbij sprake is van participerend onderzoek. Het is niet alleen deze situatie die kan werken als een valkuil. Ervaring die ik in ruime mate heb kunnen opdoen kan ook verward worden met wetenschappelijke kennis. Ervaring is echter niet expliciet op kwaliteit getoetst. Mijn op ervaring gebaseerde kennis heb ik echter wel gebruikt om op ideeën te komen, wezenlijk

voor praktijk onderzoek.176

Er is sprake van een gevalstudie omdat het de bedoeling was door middel van een indringende bestudering van FPC Oldenkotte te komen tot kennis die in de eerste plaats

175 Brehm, Kassin & Fein 2002, p. 247.

betekenisvol is voor de kliniek.177 Een belangrijk kritiekpunt op de gevalstudie is het probleem van generaliseerbaarheid. Hoe kun je uit een klein aantal gevallen iets

concluderen over een grotere populatie?178 Het is belangrijk te blijven zien dat er bij de

generalisatie stappen worden gedaan die niet op empirische evidentie berusten, maar vooral op de interpretatie en argumentatie van de onderzoeker. En het resultaat heeft

daarom een vooralsnog hypothetisch karakter.179 Het onderzoek is erop gericht een

theoretisch kader te vormen en te verrijken dat handvatten biedt bij soortgelijke

casussen.180 Door confrontatie van de meetresultaten van FPC Oldenkotte met die van de

sector van de terbeschikkingstelling is getracht waar mogelijk de generaliseerbaarheid te vergroten om op deze manier het kader te versterken.

Binnen het kader van de gevalstudie kent het onderzoek in FPC Oldenkotte aspecten van longitudinaal onderzoek vanwege de bedoeling de effecten van beleidsinterventies na te

gaan.181 Tevens kan het onderzoek gekenmerkt worden als een variant van participerend

onderzoek dat actieonderzoek wordt genoemd. Er is niet alleen sprake van het meewerken in de bedrijfssituatie maar ook worden aanbevelingen gedaan. Deze vorm van onderzoek

vraagt van de onderzoeker zowel echte betrokkenheid als methodische distantie.182

De metingen in het onderzoek aan het primair proces zijn kwantitatief, veelal op rationiveau als het gaat om bijvoorbeeld behandelduur of onttrekkingen maar ook wel ordinaal in het geval van risicofactoren. De frequentie van de metingen varieert van maandelijks, driemaandelijks tot jaarlijks. Maar ook is gebruik gemaakt van metingen over een kortere periode of een illustratie op basis van managementinformatie als voorbeeld van een bepaalde dynamiek. De analyse vindt vervolgens plaats door de dynamiek in de waarnemingsresultaten betekenis te geven, al of niet op basis van confrontatie tussen de metingen van FPC Oldenkotte en de sector van de terbeschikkingstelling.

De longitudinale invalshoek – ontwikkelingen zijn over het verloop van een aantal jaren gemeten – maakt het tevens beter mogelijk de resultaten van FPC Oldenkotte op het vlak van de behandelduur te vergelijken met die van de sector. De mogelijkheden van vergelijking en daarmee het verwerven van kennis zijn groter omdat het onderzoek dan niet beperkt wordt tot een min of meer statische situatie waarin de stand van zaken, maar ook de al of niet aanwezige dynamiek met elkaar vergeleken kan worden. De dynamiek betreft niet alleen een eventueel waargenomen verschil in de tijd ofwel de snelheid waarmee dit gebeurt, maar ook zo mogelijk de versnelling. Dit maakt het beter mogelijk tot uitspraken te komen, ook waar vertrekpunten van verschillende klinieken niet hetzelfde zijn. Dit verbetert de mogelijkheden om de resultaten van het onderzoek te generaliseren

177 Swanborn 2013, p. 15. 178 De Leeuw 2003, p. 96. 179 Swanborn 2013, p. 147. 180 Niederkofler 1991, p. 239. 181 Swanborn 2013, p. 31. 182 De Leeuw 2003, p. 98.

om daarmee de bruikbaarheid van dit onderzoek te vergroten, een belangrijk aspect van

praktijkgericht onderzoek.183

In eerste instantie is aan de hand van literatuur onderzocht of de daling van het aantal opleggingen wel een maatschappelijk probleem is, in die zin of daardoor de maatschappelijke veiligheid afneemt. Daartoe is de ontwikkeling van het aantal opleggingen afgezet tegen ontwikkelingen in het gevangeniswezen en de rechtspraak. Om aan een eventueel verschil in trends betekenis te kunnen geven is op basis van recidivecijfers nagegaan wat het verschil in effectiviteit is tussen terbeschikkingstelling en strafoplegging.

Tevens is op basis van bestaande overzichten en literatuur onderzocht in hoeverre de veronderstelling correct is dat de behandelduur sterk is toegenomen en of deze toename van bepalende invloed is op de daling van het aantal opleggingen. Aansluitend is op basis van literatuur en de praktijk nader onderzocht hoe de behandelduur voor het verdere onderzoek te definiëren. Vervolgens is aan de hand van de praktijk in FPC Oldenkotte onderzocht of de behandelduur te beschouwen is als een afhankelijke variabele.

Om na te gaan hoe de behandelduur en de geloofwaardigheid te kunnen beïnvloeden is eerst een model ontwikkeld dat de complexe werkelijkheid van de behandeling in een forensisch psychiatrisch centrum en de rechtsgang op een behapbare manier weergeeft. Daarbij was het belangrijk dat het model toch voldoende detail kende om tot een analyse te kunnen komen hoe variabelen te onderkennen die mogelijk van invloed zijn op de behandelduur. Hiertoe is gebruik gemaakt van de procestheorie, het kwaliteitsmodel INK en de procesbeschrijving van de terbeschikkingstelling zoals vastgelegd tijdens de parlementaire enquête onder voorzitterschap van Drs. A. Visser. Het model is vervolgens verder ingevuld op basis van een eerder onderzoek naar de procesgang in FPC Oldenkotte, rekening houdend met de actuele praktijk.

Het model is vervolgens ingezet om in de praktijk systematisch op micro-, meso- en macroniveau in te kunnen zoomen op mogelijk relevante variabelen. Op basis van dit model is per niveau op basis van literatuuronderzoek en beleidsstukken de ontwikkeling weergegeven die geleid heeft tot de manier van werken en bijbehorende beleidsontwikkelingen, met nadere achtergrondinformatie. Vervolgens is op basis van beleidstukken en de praktijk de actuele situatie beschreven als het gaat om hoe de kliniek op dat niveau werkt. Binnen dit raamwerk zijn de resultaten op basis van metingen aan de praktijk in FPC Oldenkotte in kaart gebracht en is nagegaan of deze resultaten mogelijk bijdragen aan de oplossing van het dilemma van het gebrek aan proportionaliteit en geloofwaardigheid van de sector. Waar mogelijk heb ik de resultaten van FPC Oldenkotte geconfronteerd met die van de sector van de terbeschikkingstelling. Zoals hiervoor beschreven is het schema van de geloofwaardigheid op basis van resultaten stelselmatig aangevuld (zie par. 2.6.2).

Op basis van dit materiaal heb ik na discussie en conclusie een aantal aanbevelingen geformuleerd gericht op het herstel van de proportionaliteit van de behandelduur en de geloofwaardigheid van de sector terbeschikkingstelling.

2.8 Presentatie

In de volgende hoofdstukken wordt eerst een verkenning uitgevoerd rond groei en krimp van de terbeschikkingstelling. Dan worden de verschillende manieren besproken om de behandelduur te meten. Dit leidt in combinatie met de doelstelling van het onderzoek tot de keuze voor één bepaalde systematiek. De analyse van de invloed van de behandelduur in combinatie met onderzoek naar de effectiviteit van de terbeschikkingstelling leidt dan tot conclusies over de relatie tussen behandelduur en veiligheid. Vervolgens wordt een model ontwikkeld om aangrijpingspunten te kunnen vinden hoe aan de geloofwaardigheid van de terbeschikkingstellingstelling en het terugbrengen van de behandelduur te werken. Dit leidt tot drie invalshoeken die achtereenvolgens in de daaropvolgende hoofdstukken uitgewerkt worden. Deze invalshoeken zijn afwijkingen, verlofmanagement en resultaatgerichtwerken. Per invalshoek is er eerst een oriëntatie van het domein, vervolgens zijn de onderliggende interventies of concepten beschreven, waarna de meetresultaten volgen. Na de discussie volgen conclusies en aanbevelingen.