Uitsplitsing naar prijs en volumeontwikkeling

5.1 Volume

Over een goede definitie van volume bestaat weinig onenigheid: per zorg- sector de hoeveelheid zorg geleverd aan patiënten, rekening houdend met veranderingen in de kwaliteit van zorg (Van Hilten, 2004).

Het bepalen van volumegroei in de zorg is echter een lastige zaak. In de macrocijfers van de zorguitgaven is ‘volume’ niet per definitie ‘meer pro- ductie’. Volumegroei in termen van productie laat zich meten in aantallen. Dan betekent ‘meer volume’ ook ‘meer productie’, al blijft het de vraag of je bijvoorbeeld patiënten telt of handelingen (operaties, ligdagen). In de macrocijfers gaat het om volumegroei in termen van geld. Dan kan de volumestijging zich inderdaad manifesteren in meer productie, maar kan evenzeer het gevolg zijn van kwaliteitsverbetering, werkdrukvermindering of meer overhead.

Een heet hangijzer is corrigeren voor kwaliteitsveranderingen. Veranderin- gen in kwaliteit moeten in het volume terechtkomen, en niet in de prijzen. Het gaat namelijk om extra productie: meer en/of betere zorg. De meeste landen, waaronder Nederland, kunnen bij het bepalen van de volumeont- wikkeling niet goed rekening houden met kwaliteitsveranderingen. Dat betekent in de praktijk dat kwaliteitsveranderingen geheel of gedeeltelijk

(voor een onbekend deel) ten onrechte als prijseffect worden gemeten. Hiernaast kan zich ook het omgekeerde voordoen. Middelen die voor kwaliteitsverbetering worden ingezet hoeven niet altijd te leiden tot een betere patiëntenzorg, denk bijvoorbeeld aan extra administratie voor de prestatiebekostiging.

5.2 Prijzen: Baumol

Er zijn redenen om te veronderstellen dat de prijzen in de zorgsector snel- ler stijgen dan in de rest van de economie. Een belangrijke reden voor dit effect is gelegen in het Baumol effect. De arbeidsproductiviteit in de zorg groeit minder snel dan in andere sectoren van de economie. Immers, bij arbeidsintensieve diensten zoals de zorg zijn de mogelijkheden voor auto- matisering en mechanisering minder groot dan bij productieprocessen van bijvoorbeeld agrarische en industriële goederen of van bepaalde financiële diensten. Toch moeten de lonen in de zorg op langere termijn min of meer in de pas lopen met de lonen in de marktsector, anders wordt het moeilijk om bekwaam personeel te werven en vast te houden.

Doordat de loonontwikkeling slechts ten dele wordt gecompenseerd door een stijging van de productiviteit neemt de relatieve kostprijs van zorg toe, oftewel stijgen de prijzen in de zorg sneller dan de gemiddelde inflatie. Volgens Lindbeck (2006) is ‘Baumol’s cost disease’ een van de grootste bedreigingen voor de houdbaarheid van de welvaartsstaat. Huisartsen en paramedici, alsmede mensen die werkzaam zijn in de sectoren verpleging en verzorging, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg, leveren arbeidsintensieve gezondheidsdiensten waarbij het moeilijk is om een grote arbeidsproductiviteitsverbetering te realiseren. Ook Hartwig (2008) stelt dat Baumols model een verklaring oplevert voor de trend van groeiende zorguitgaven.

5.3 Cijfermatig inzicht in volume en prijseffecten

Ondanks de meetproblemen bij het bepalen van volume- en prijsontwik- kelingen voor zorguitgaven, hebben CBS, VWS en CPB gegevens beschik- baar gesteld. Dat levert enig cijfermatig inzicht.

VWS heeft de volumeontwikkeling van de diverse zorgsectoren beschik- baar sinds 1996. Tussen 1996 en 2002 nam de volumegroei steeds verder toe, tot een bedrag van ruim 2,6 miljard euro. Ook in 2003 was de volumegroei aanzienlijk. In 2004 werd bij het aantreden van het nieuwe kabinet besloten tot bezuinigingen, door uitdunning van het pakket. In de daaropvolgende jaren bedroeg de collectieve volumegroei weer een á twee miljard euro.

In 1996 en 2004 zijn de beleidsextensiveringen bij de extramurale zorg duidelijk zichtbaar. In die jaren zijn de aanspraken op tandheelkunde en fysiotherapie beperkt. Dit leverde voor het BKZ een daling van het volume op. Veel huishoudens hebben zich vervolgens aanvullend bijverzekerd voor deze typen van zorg. De andere definities laten daarom deze daling van het volume niet zien.

Figuur 5.1 Jaarlijkse volumestijging (in miljarden euro, 1999-2006)

Tabel 5.1 Volumeontwikkeling in de zorgsectoren (in miljoenen euro)

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Volksgezondheid 20 6 -2 5 2 27 66 -26 18 -11 8 7 Gezondheidszorg 123 357 472 425 417 1111 1238 845 -300 415 1021 876 Extramurale zorg -153 55 38 18 12 249 226 81 -683 -36 161 209 Ziekenhuizen en medisch specialisten 113 101 131 177 289 526 648 492 519 325 582 421 Ziekenvervoer 18 8 6 11 5 24 46 14 -45 -19 -5 17 Genees- en hulpmiddelen 144 190 297 214 116 255 371 260 -95 141 264 299 Overig gezondheids zorg 1 2 1 5 -4 57 -53 -3 5 3 18 -69 Langdurige Zorg 163 193 375 303 598 382 1138 1221 345 921 934 907 Maatschappelijke ondersteuning 3 5 3 11 6 14 20 19 11 -1 1 0 Overig 4 67 -57 72 150 263 162 -81 -174 -138 -27 11 Totaal 313 629 792 815 1173 1797 2624 1978 -100 1187 1937 1802 Bron: VWS 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 -0,5 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 BZK Zorgverzekeringen CPB-definitie Bron: Berenschot

Over de gehele periode bezien blijkt dat de volumegroei bijna volledig wordt verdeeld tussen de categorieën Gezondheidszorg (volumegroei in totaal 7 miljard euro) en Langdurige zorg (volumegroei in totaal 7,5 miljard euro). Binnen de categorie Gezondheidszorg gaat de sterkste volumegroei naar het onderdeel Ziekenhuizen en medisch specialisten (4,3 miljard euro), gevolgd door Genees- en hulpmiddelen (2,5 miljard euro).

Het CBS heeft cijfers aangeleverd voor de uitgavenontwikkeling 1998-2006 in constante prijzen voor zowel de uitgebreide afbakening die in de Zorgreke- ningen wordt gehanteerd, als de afbakening van het CPB. Constante prijzen houdt in dit geval in dat gecorrigeerd is voor de prijsontwikkeling van de zorguitgaven, dus de reeks geeft alleen de volumegroei.

Over de periode 1998-2006 komt het CBS in de Zorgrekeningen uit op een prijsontwikkeling van gemiddeld 3,4 procent per jaar en een volumeontwik- keling van jaarlijks 3,7 procent.

Het CPB heeft een figuur gemaakt waarin de groei van zorguitgaven iets verder is uitgesplitst naar categorieën (bevolkingsgroei, veranderingen in de demografie, ‘overig volume’, extra inflatie in zorg ten opzichte van BBP). De figuur bevat ook een raming voor 2008-2011, de huidige kabinetsperiode8. De reële uitgaven groeiden in de jaren zestig en zeventig soms meer dan tien procent per jaar. In de jaren tachtig en negentig was sprake van budgetpla- fonds waardoor de zorguitgaven minder snel groeiden. Het volume groeide in de verschillende perioden gemiddeld 0,5 procent sneller dan het BBP. De prijs van de zorg groeide in de periode 1972-2003 met gemiddeld 1,2 procent sneller dan de prijs BBP (CPB-document 121, 2006).

Tabel 5.2 Zorguitgaven in constante prijzen (mrd euro’s en procentuele groei, prijspeil 1998) 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006* Zorgrekeningen 40,8 42,1 43,2 46,0 48,0 50,1 51,6 53,1 54,5 procentuele groei 3,1% 2,6% 6,4% 4,4% 4,3% 3,2% 2,9% 2,7% CPB-definitie 36,2 36,9 37,6 39,8 41,9 43,8 45,8 47,3 48,9 procentuele groei 2,1% 1,8% 5,9% 5,2% 4,6% 4,5% 3,3% 3,2% Bron: CBS

Figuur 5.2 Procentuele groei van zorguitgaven uitgesplitst naar cate- gorieën (1950-2011)

Uit de figuur kunnen we de belangrijkste invloeden in de zorg onderschei- den. Het aandeel van de bevolkingsgroei in het zorgvolume neemt gestaag af. De veranderende samenstelling van de bevolking, waarvan de vergrijzing van de bevolking een belangrijk onderdeel vormt, leidt in de gehele periode 1950-2005 tot hogere kosten in de zorg. Dit effect is dus niet iets van de laatste tijd maar speelt al veel langer in de zorg.

Naast de bevolkingsgroei en het effect van een veranderende bevolking is er in de figuur sprake van ‘overige volumegroei’. Deze is moeilijk te specificeren, maar zoals in paragraaf 5.1 opgemerkt speelt de voortschrijding van de tech- nologie hierin een belangrijke rol. Wat opvalt, is dat vooral in de afgelopen periode 2001-2005 de overige volumegroei hoog is. Latente vraag al dan niet gestimuleerd door vraaginductie, en in mindere mate het wegwerken wacht- lijsten hebben daarbij een belangrijke rol gespeeld. Daarnaast toont de figuur wederom het belang van de hoge prijsontwikkeling in de zorg.