Budgettaire spelregels

BKZ een probleem?

De sector ziet het BKZ als het symbool van de failliete aanbodbudgette- ring. Deze zienswijze is niet geheel gespeend van eigen belang, maar ook vanuit het oogpunt van uitgavenbeheer zijn er problemen met het BKZ. Het BKZ is in de periode 1994 – 2007 vrijwel altijd overschreden. Toch twijfelen weinigen eraan dat de uitgaven toenemen als er een einde komt aan het BKZ. Desalniettemin neemt de druk op dit instrument – feitelijk op de aanbodbudgettering en op het opleggen van algemene kortingen aan de sector - toe, niet in de laatste plaats door de invoering van geregu- leerde concurrentie. Hoe moeten we het BKZ en de (wettelijke) spelre- gels daaromheen nu precies positioneren?

Het is belangrijk om bij deze analyse onderscheid te maken tussen de verschillende functies van het BKZ. Het gaat daarbij om:

- de ramingen die aan het BKZ ten grondslag liggen; - het vaststellen van het BKZ;

- het bewaken van het BKZ;

- het instrumentarium dat de overheid kan hanteren om budgettair bij te sturen.

Ramingen

De Raad vindt dat de hoogte van de door het CPB geraamde macro uitgavenstijging voor de periode 2008-2011 adequaat is, dat wil zeggen genoeg om de benodigde groei van de zorg te dekken. De zorg zou dan zonder aanvullend beleid 4,6 procent per jaar reëel mogen groeien (tabel 2.2). Het RIVM kwam in een eerdere studie op een 0,2 procent lagere groei uit156. Prismant komt afhankelijk van de specifieke sector ongeveer

Niet meer groeien dan het dubbele van de economie

Overig volume en arbeids-productiviteit specifiek

toedelen

Met behulp van betere sectorramingen

Zorg is onderdeel van budgetverdeling in Regeerakkoord

BKZ is als meetlat nood-zakelijk

één procent hoger uit dan het CPB. Al deze ramingen hebben betrekking op de middenlange termijn.

De Raad is van mening dat een stijging die twee keer hoger ligt dan de groei van de totale economie en nog weer hoger dan de groei van het besteedbare inkomen, al een toenemend beroep op de solidariteit van de burger en het economische draagvlak doet. Het betreft ongeveer vier procent per jaar. Figuur 1 maakt duidelijk dat dan ook al binnen tien tot vijftien jaar het grootste deel van de collectieve financiële ruimte voor de zorg nodig is. Meer lijkt niet verantwoord. Met de juiste prikkels is het niet nodig dat autonome overschrijdingen ontstaan. Dit betekent dat deze raming op macroniveau taakstellend zou moeten zijn.

De Raad plaatst wel vraagtekens bij het ‘beleidsarme’ karakter van de CPB raming en bij de manier waarop deze vervolgens ‘automatisch’ in de instellingsbudgetten worden verwerkt. Het overige volume en de extra vergoeding voor de achterblijvende arbeidsproductiviteit zijn in de optiek van de Raad, wel degelijk gevoelig voor beleid. Een meer politieke en spe- cifieke allocatie van deze middelen kan problemen tijdens de rit voorko- men. De omgang met en de omvang van het overige volume en de reële prijsontwikkeling moeten een plaats krijgen in de budgettaire afspraken van het Regeerakkoord.

De beleidsmakers beschikken momenteel niet over goede ramingen op sectorniveau. De sectorramingen van het CPB zijn vooral afgeleiden van de macroraming en dit heeft inhoudelijke beperkingen. Wat nodig is, is een specifieke set van ramingen die inzicht geeft in de noodzaak van overig volume en reële prijzen, naast de continuering van de bestaande zorg en de demografische effecten. Op basis daarvan kunnen dan betere politieke prioriteiten worden gesteld.

Vaststelling BKZ

Het is goed en ook onvermijdelijk dat de zorg onderdeel vormt van de budgettaire spelregels die de coalitiepartijen in het Regeerakkoord vastleggen. De zorg wordt gerekend tot de collectieve lasten, omdat de premie niet in relatie staat tot de (verwachte) individuele zorgconsump- tie. De EMU-norm biedt op dit vlak ook weinig alternatieven. Het BKZ is de meetlat die het kabinet gebruikt bij zijn oordeel over de zorguitgaven. Het is onmisbaar voor de politiek-bestuurlijke allocatie van publieke middelen. We hebben het dan zowel over de verdeling tussen collectieve en private uitgaven als over de allocatie binnen de collectieve uitgaven tussen zorg en concurrerende publieke sectoren: de diverse onderdelen van de rijksbegroting (zoals onderwijs, veiligheid, verkeer en de sociale zekerheid). Het kabinet gaat meestal aan het begin van een regeerperiode uit van het bestaande systeem en neemt een aantal aanvul- lende maatregelen (zowel uitgavenverhogingen zowel als –beperkingen).

Alleen demografie en prijsstijgingen automatisch verwerken

Rest groeiruimte met beleid verdelen

Dus sturen aan de voorkant BKZ ontbeert automatische stabilisator … … en informatie komt vaak te laat

Op basis hiervan wordt het BKZ vastgesteld, als raming van de uitga- venontwikkeling bij continuering van het bestaande instrumentarium in combinatie met de aanvullende maatregelen.

Dit alles is hoofdzakelijk een incrementeel en weinig zichtbaar proces. Sterker gezegd: er is onvoldoende sturing aan de voorkant, waardoor het kader bijna als vanzelf gaat knellen. De Raad is voorstander van een meer integrale budgettaire afweging - zero-based budgetting – bij de vaststelling van de sectorale budgettaire kaders. De ‘beleidsarme’ groeiruimte dient alleen te bestaan uit veranderingen in de samenstelling van de bevolking en onvermijdelijke reële prijsstijgingen. Het overige volume, de beleids- gevoelige arbeidsproductiviteitontwikkeling en eventuele additionele intensiveringen of taakstellingen vormen het beleidsrijke deel. De politiek bediscussieert de globale allocatie van deze middelen, allereerst bij de vaststelling van het BKZ in het Regeerakkoord. Zij vult de budgettaire ruimte in op basis van zorginhoudelijke voorkeuren, specifieke noden, technologische ontwikkelingen, kwaliteitsbeleid, ketenzorg en de arbeids- markt.

Een systematiek die een meer beleidsrijke verdeling van de financiële middelen binnen de zorg ‘stimuleert’ is belangrijk: moet er meer publiek geld naar de ouderenzorg of juist naar de ziekenhuizen? De allocatiefunc- tie komt op dit moment onvoldoende uit de verf. Het BKZ wordt te weinig gebruikt om de allocatie van middelen te sturen. Sinds het begin van het BKZ, in 1995, is het gebruikelijk de beschikbare volumeruimte toe te delen aan de diverse zorgsectoren en die verdeling ook bekend te maken. De groeipercentages ontlopen elkaar in de regel echter niet veel. Het zorgveld beschouwt de budgetverruimingen eerder als een on- dergrens dan als een bovengrens van beschikbare middelen. Zeker bij afwezigheid van prikkels en risico bij de zorgverzekeraars en de zorgkan- toren is het dan ook niet verwonderlijk dat regelmatig overschrijdingen ontstaan.

Bewaken BKZ

Lopende de rit functioneert het als een systeem waarvan men zeker weet dat het gaat piepen – alle financiële problemen worden immers naar boven getild - en daardoor worden overschrijdingen veroorzaakt. Het model ontbeert de automatische stabilisator van decentraal risico. Door de vele structurele overschrijdingen wordt continu een beroep gedaan op politiek-bestuurlijke flexibiliteit. Dit zorgt voor politieke spanningen, vooral als er weinig mogelijkheden zijn de overschrijdingen op te vangen. De budgettaire bewakingsfunctie heeft bovendien te kampen met belang- rijke na-ijleffecten in de informatievoorziening. Het duurt lang voordat er betrouwbare data zijn over hoe groot de budgettaire uitputting precies is. Dit vormt niet alleen een probleem voor de overheid bij het nemen

Daarom meer risico bij partijen …

… degressieve tarieven i.p.v. generieke kortingen …

… en goede werking van de markt

Recht op zorg staat voorop

van corrigerende maatregelen, maar ook voor de verzekeraars die daar- door gehinderd worden bij het vaststellen van hun premies. De Raad gaat ervan uit dat een grotere risicoverantwoordelijkheid ook een stimulerende functie zal hebben op een accurate en snelle informatie uitwisseling. Partijen krijgen hier immers meer belang bij.

Bijsturingsinstrumenten

Op het microniveau is er een beperkt sturend vermogen en bestaat veel onzekerheid en onduidelijkheid over de precieze functie van budgettaire bijsturing aan de achterkant. Hier openbaart zich de spanning tussen de filosofie van gereguleerde concurrentie en een nog immer deels intact centraal budgetteringsmechanisme. Deze spanning kan hanteerbaar worden gemaakt door meer financieel risico bij verzekeraars, zorgkan- toren, aanbieders en soms ook patiënten en cliënten neer te leggen. De mogelijkheden voor doelmatigheidswinst zijn in de zorg zo groot, dat een hoger financieel risico een uitgavenbeperkende werking heeft. De WMO is hiervan een voorbeeld.

De NZa vertaalt de uitkomst van de budgettaire besluitvorming naar het gereguleerde deel van de markt. Zij maakt daarbij zo veel mogelijk gebruik van specifieke prikkels die de doelmatigheid stimuleren. Verzeke- raars en aanbieders bepalen uiteraard zelf hoe ze uitvoering geven aan de afgesproken contracten en de daarin vastgelegde afspraken. De Raad stelt voor om in het gereguleerde segment te onderzoeken of vooraf bekende degressieve tarieven (het Canadese en het Duitse prijsvormingsysteem zijn daarop geënt157) een werkbaar alternatief vormen voor de huidige generieke kortingen.

Hiernaast is er een segment vrije prijzen. Verzekeraars en aanbieders zijn daarin vrij om samen afspraken te maken over prijzen en de daarbij horende productie. De toezichthouders grijpen alleen in als sprake is van onevenredige marktmacht. Dit is bijvoorbeeld het geval als evidente schaalvoordelen zich niet vertalen in lagere prijzen of als blijkt dat de prijzen excessief zijn. De marktmeester maakt deze informatie toegan- kelijk voor alle partijen in de zorg. De Raad is geen voorstander van een prijsbeheersingsinstrumentarium met als doel de ontwikkelingen in het vrije segment te allen tijde inpasbaar in het BKZ te houden.

Hoe om te gaan met een overschrijding?

Het recht op zorg blijft in de visie van de Raad voor alle patiënten en cliënten aanwezig. De prikkel voor verzekeraars om scherp op de kosten te letten neemt wel toe door de hogere risicodragendheid. Ook meent de Raad dat de overheid de sector vooraf een gedifferentieerde productivi- teitstaakstelling kan opleggen, mits redelijk en onderbouwd. Ziekenhuis- bestuurders gaven de Raad ook aan dat zij meerjarenplannen en duide- lijkheid vooraf over kortingen te prefereren boven de huidige praktijk van kortingen gedurende de rit158. Een extra toename van het volume leidt

Instrumenten: risico, pakket en eigen bijdragen Ankerpunten voor uitgaven-beleid Risico zorgverzekeraars en -aanbieders Eigen verantwoordelijkheid patiënten Arbeidsproductiviteit

bovendien door de vooraf bekende degressieve tarieven ook niet tot een evenredige overschrijding.

Wat gebeurt als de ramingen toch worden overschreden? Dit kan door extra vraag naar zorg in het gereguleerde deel en in het vrije segment of door hoger dan verwachte prijzen in het vrije segment. De Raad is er voorstander van om de oplossing dan zoveel mogelijk op het systeemni- veau te zoeken, bijvoorbeeld in het nog verder vergroten van het financi- ele risico van partijen. Generieke kortingen moeten te allen tijde worden vermeden, helemaal als deze met terugwerkende kracht ingaan. Indien men op die manier het probleem niet kan oplossen komen pakketmaatre- gelen en hogere eigen bijdragen in beeld als alternatieven.

5.4 Conclusies

In dit hoofdstuk bespreken we hoe de belangrijkste problemen die in dit advies aan de orde zijn gesteld, kunnen worden aangepakt. Met andere woorden: wat zijn de ankerpunten voor strategisch uitgavenbeleid. In het nieuwe stelsel van gereguleerde concurrentie moeten de uitgaven worden beheerst door het financiële risico van de verzekeraars en de zorg- aanbieders te vergroten. In de curatieve sector is de ex-post risicovereve- ning hiervoor de grootste hinderpaal. Ze blokkeert de positieve effecten van gereguleerde concurrentie, dat wil zeggen een selectieve zorginkoop, meer kwaliteit en een lagere prijs per eenheid product. In de onderdelen van de zorg waar de prijzen aan regels gebonden blijven, moet gezocht vormen naar een bekostigingssystematiek die het ‘recht-op-zorg’ niet teveel begrensd, zonder een totale rem op meer productie te zetten, bijvoorbeeld door een systeem van degressieve tarieven te hanteren. In de onderdelen met vrije prijsvorming moet de verzekeraar hiervoor zorgen. De patiënten dragen hun steentje bij aan een beheerste uitgavenontwik- keling door weinig naar de (huis)arts te blijven gaan. In de ouderenzorg en in de lichtere geestelijke gezondheidszorg moeten patiënten en cliën- ten meer voor eigen rekening gaan nemen. Dit houdt de ouderenzorg op de lange termijn betaalbaar en remt de grote latente vraag naar veelal kortdurende psychische hulp voor relatieproblemen en levensvragen. De arbeidsproductiviteit in de zorg moet omhoog. De overheid moet hiervoor per sector taken stellen. Verder is het belangrijk dat de overheid een agressiever beleid voert om arbeidsproductiviteitwinst door taakher- schikking te verzilveren. Het versterken van de concurrentie door meer financieel risico vormt uiteraard een belangrijke generieke prikkel voor meer arbeidsproductiviteit.

Budgettaire spelregels Deze aanpak biedt de ruimte ook anders om te gaan met de budgettaire spelregels. Deze moeten als een politiek-bestuurlijk allocatiemechanisme gaan functioneren. Dit betekent dat de sectorale ramingen beter moeten. Overschrijdingen worden zoveel mogelijk voorkomen. Lukt dit niet dat moet het risico verder toenemen of zijn maatregelen in het pakket en de eigen bijdragen nodig. Kortingen gedurende de rit moeten worden vermeden.

Te hoge zorguitgaven door ondoelmatigheid Andere bestedingen komen in de knel De solidariteit komt onder druk … … evenals de mantelzorg Arbeidsproductiviteit stijgt te weinig, overig volume te veel

6 Antwoorden en advies

6.1 Antwoorden

Vraag 1: Hoe beoordelen we de (stijging) van de zorguitgaven? Welke