Het afwentelen van de rekening

Het ‘echte’ financiële risico ligt bij de belastingbetaler en premiebetaler

De rekening van de stijgende zorguitgaven komt terecht bij de premie- betaler (werkgevers en burgers) en bij de belastingbetaler (rijksbijdragen en hogere collectieve lasten). Hier ligt feitelijk het financiële risico. Dit is logisch: zij betalen immers uiteindelijk het overgrote deel van de zorguit- gaven. Het betalen van deze rekeningen is echter niet hetzelfde als het hebben van invloed op deze uitgaven. Wel kan de overheid gebruikers en uitvoeringsinstanties prikkelen doelmatig te opereren. Zo wordt (deels) voorkomen dat alle uitgaven simpelweg worden afgewenteld op het col- lectief. Daarbij geldt dat andere collectieve uitgaven, zoals onderwijs en sociale zekerheid, in de knel kunnen komen wanneer de zorgkosten te hard stijgen.

Dit prikkelen doet men door (een deel van) de financiële risico’s te verschuiven naar of te delen met de andere partijen: de verzekeraars, aan- bieders en gebruikers . Echter: beroepsbeoefenaren, patiënten, cliënten, zorginstellingen, zorgverzekeraars, indicatie organen en zorgkantoren, allemaal dragen ze nauwelijks de financiële gevolgen van hun gedrag. Dit wringt des te meer omdat deze partijen geen natuurlijk belang hebben bij uitgavenbeheersing, integendeel dat ligt juist bij een stijging van uitga- ven. Voor de aanbieders betekent dit hogere honoraria, hogere salarissen en betere secundaire arbeidsvoorwaarden, meer carrièremogelijkheden, meer onderzoeksmogelijkheden, meer maatschappelijke invloed en een lagere werkdruk. Zij worden gesteund door de patiënten en cliënten, die menen dat hogere uitgaven de garantie vormen voor meer gezondheid. Omdat patiënten zelf ook geen financieel gevolg dragen, op een beperkte eigen bijdrage na, zullen zij ongeacht de kosten, extra zorg graag accepte- ren zolang ze er enige baat van verwachten.

Deze groepen hebben gezamenlijk veelal de mogelijkheid om de uitga- venstijgingen af te wentelen op het collectief. Dat komt doordat: 1. Er momenteel betrekkelijk weinig formele prikkels bestaan die zich

richten op het beheersen van de uitgaven.

2. In de loop der jaren hebben betrokkenen ‘geleerd’ dat deze financi- ele verantwoordelijkheden vaak niet worden gehandhaafd: de soep wordt veel minder heet gegeten dan dat ze wordt opgediend. Er zijn veel niet-monetaire prikkels die het gedrag van betrokkenen beïn- vloeden, zoals de machtspositie van de medische staf ten opzichte van de ziekenhuisdirectie125, of politiek verzet tegen de consequen- ties van de werking van de markt126.

Dat gaat zo

De risico’s zijn beperkt …

… en de overheid kan moeilijk nee zeggen

Afwenteling tegengaan is moeilijk

Hoe werkt dit proces in de praktijk? De burger gaat naar de dokter of naar een indicatie-orgaan. Hij wordt daarbij niet of nauwelijks geremd door eigen bijdragen of andere beperkingen: de eigen bijdragen zijn veel lager dan in andere landen en ons pakket is een open systeem met een ruim karakter. In de AWBZ – maar ook wel in de ZVW - zijn bewust meer mogelijkheden voor zorg op maat gecreëerd die de vraag hebben vergroot, vooral voor moeilijk verifieerbare zorg.

De burger kan wel op een wachtlijst komen, maar deze zijn sinds het boter-bij-de-vis beleid sterk verminderd. Geen productie betekent sindsdien immers ook geen geld. De aanbieder declareert de rekening bij verzekeraar of zorgkantoor. Deze betaalt min of meer ‘automatisch’ uit, conform het vigerende tarief. De financiële risico’s zijn beperkt (verzeke- raars in delen van de curatieve zorg) of nul (zorgkantoren en verzekeraars bij de geestelijke gezondheidszorg).

In de loop van het jaar ontstaat vervolgens vaak een budgettair pro- bleem: (1) het aantal behandelingen stijgt sneller dan verwacht of (2) er is behoefte aan nieuwe of hogere tarieven door nieuwe ontwikkelingen of veranderingen in het behandelproces. De overheid probeert dit effect te dempen door generieke kortingen op te leggen, de eigen betalingen te verhogen of het pakket in te perken. De weerstand hiertegen is echter enorm en dus ontstaat grote druk om het budget op te hogen, dat wil zeggen de overschrijding te accepteren. Betrokkenen maken daarbij goed gebruik van de media die steeds meer aandacht besteden aan zorg en alles wat daarmee samenhangt. Meer geld staat in deze mediacratie symbool voor betere zorg. Een (groot) deel van het parlement deelt de publieke bezorgdheid die hierdoor wordt opgeroepen. De bewindslieden zien zich gedwongen extra geld ter beschikking te stellen: het BKZ wordt gedu- rende de kabinetsperiode steeds meer overschreden.

Risicomanagement: van aanbodbudgettering naar gereguleerde concurrentie

Het proces van het afwentelen van het financiële risico op derden staat in de literatuur bekend als de cost-shifting hydraulic en kent vele gezich- ten127. Het fenomeen is bijzonder hardnekkig. Dit komt doordat: 1. Inkomens- en risicosolidariteit nodig zijn128 om de toegang voor

grote groepen te borgen, dit vermindert het risico voor de zorgge- bruikers.

2. De zorgmarkt specifieke kenmerken heeft: a.) de cliënt is niet goed in staat om de prijs-kwaliteitsverhouding in te schatten, b.) de vraag is vaak incidenteel en sterk heterogeen van aard, c.) cliënten zijn wei- nig prijsgevoelig, d.) zorgaanbieders hebben veel invloed op de vraag naar zorg en – tot slot – e.) de gecreëerde schaarste aan professionals; dit alles vergroot de mogelijkheden tot afwenteling.

Hiervoor is een derde partij nodig

De overheid deed dit …

… maar budgettering liep vast

Nu is verzekeraar aan zet …

3. Er zijn tienduizenden behandelingen en het tempo waarmee daarin veranderingen optreden, soms uitgavenverlagend, maar vaker uitga- venverhogend is groot; het is bijzonder moeilijk de kostenconformi- teit van de gereguleerde tarieven te bewaken waardoor – vooral in de curatieve zorg - kruissubsidies onvermijdelijk zijn.

Het gevolg van deze kenmerken is dat meestal een derde partij nodig is om de financiële risico’s te beperken: de verzekeraar. Patiënten zonder zorgverzekering lopen namelijk het risico op een faillissement als ze ern- stig ziek worden. Verzekeraars hebben echter een sterke prikkel om slechte risico’s niet of tegen veel hogere tarieven te accepteren (risicoselectie). De overheid heeft decennia lang een steeds groter deel van deze risico’s naar zich toe getrokken: de ‘verstatelijking’ van het maatschappelijk mid- denveld. Het gevolg was een opwaartse druk op de zorguitgaven die deels samenhing met de afnemende financiële risico’s voor dit middenveld. Diezelfde overheid zag zich begin jaren tachtig gedwongen de financiële consequenties van dit proces te keren met een strikte budgetteringspoli- tiek. Instellingen liepen het risico dat zij meer zorg moesten leveren dan waarvoor budget beschikbaar was; ziekenfondsen en zorgkantoren functioneerden vooral als uitvoeringsorganen, zij liepen nauwelijks enig financieel risico.

Het groeitempo van deze budgetten stond echter steeds meer los van de werkelijke productie- en kostenontwikkelingen. Uiteindelijk zorgde het budgetmodel voor grote problemen door het toenemende gebrek aan kostenconformiteit en doordat nagenoeg alle productieprikkels onder- geschikt werden gemaakt aan de wens tot kostenbeheersing. Budgettaire problemen werden op het decentrale niveau routinematig opgelost met ‘grijze’ afspraken: verzekeraars accepteerden dat productieafspraken niet werden gerealiseerd om zo andere ‘prioriteiten’ te financieren. In de ziekenhuizen leidde dit - samen met de specialistenbudgettering waar- door volume risico’s feitelijk werden verschoven naar de patiënten en de zorgaanbieders129 – tot een snelle groei van wachtlijsten en een stijging van de prijs-per-eenheid product. Intensiveringen hielpen niet meer. De aanbodbudgettering was vastgelopen. Er moest iets veranderen.

De overheid heeft gekozen voor gereguleerde concurrentie: een groot aantal wetten en structuren is hier inmiddels op aangepast. Hoe moet de verdeling van het financieel risico binnen de gereguleerde concurrentie worden geregeld? De overheid komt meer op afstand. Dat gaat echter alleen gepaard met een gematigde uitgavenontwikkeling als een groot deel van het financiële risico daadwerkelijk verschuift naar de decentrale partijen. De uiterste consequentie daarvan is dat men failliet kan gaan. Indien dit een gevolg is van slechte bedrijfsvoering is dat zelfs wenselijk: het flankerende ‘steunbeleid’ hoeft dan slechts voldoende bereikbaarheid van de betrokken zorg te borgen.

… maar dan moet hij wel risico gaan lopen

Ex-post risicoverevening dempt risico’s

De kern van het beleid is dat de zorgverzekeraars en de zorgkantoren meer risico moeten gaan lopen: het risico voor deze partijen moet sterk toenemen, het liefst zo snel mogelijk. Alleen op die manier gaat de preventie van ondoelmatig gedrag tot hun natuurlijke oriëntatie behoren. Op dit moment delen zij nog hoofdzakelijk geld uit waarop zij beperkt worden afgerekend, integendeel door de ex-post verevening komt de rekening grotendeels bij de concurrentie te liggen. De vergroting van het financiële risico voor de verzekeraars gaat langzaam, te langzaam. De invoering van de basisverzekering ging gepaard met een behoorlijke vermindering van het risico. De tijd is gekomen daar nu de handrem van af te halen. Dit is de belangrijkste conclusie die de Raad verbindt aan een studie naar risico’s voor het uitgavenniveau in de zorg die Pricewaterhouse Coopers (PwC) uitvoerde.

4.2 Risico’s voor het uitgavenniveau in de curatieve zorg130