Wat is er met de extra middelen gebeurd?

6.1 Veranderingen in demografie verklaren slechts deel van uitgavenstijging

Er zijn vele oorzaken voor groei van zorguitgaven. De uitgaven aan zorg worden beïnvloed door vele factoren waaronder demografische ontwik- kelingen, medische technologie, economische factoren (o.a. inkomen), institutionele factoren, overheidsbeleid en sociaal-culturele factoren. De parallel lopende trends van stijgende reële zorguitgaven en een toe- nemende vergrijzing moeten niet te snel oorzakelijk aan elkaar geknoopt

12% 10% 8% 6% 4% 2% -2% 0% 2006- 2011 2001- 2005 1996- 2000 1991- 1995 1986- 1990 1981- 1985 1976- 1980 1971- 1975 1966- 1970 1961- 1965 1956- 1960 1950- 1955

prijs zorg - prijs BBP overig volume vergrijzing bevolkingsgroei

worden. Vooral sinds 2001 stijgt het volume geleverde zorg sneller dan verklaard kan worden uit het toenemende aantal ouderen. Demografi- sche veranderingen leiden tot een jaarlijkse kostenstijging van ongeveer een procent, terwijl de totale volumegroei in de nabije toekomst op 2,8-3,1 procent wordt geschat bij een behoedzame economische groei (CPB, 2007). Hierbij moet wel worden aangetekend dat technologische en kwaliteitsverbeteringen ook ten goede komen aan ouderen, en dus indirect met demografie samenhangen. Ook is de demografische raming een gemiddelde, die loopt van twee procent voor de ouderenzorg tot nul procent voor de verloskunde.

Het is dus beter om te kijken naar de groei van de werkelijke kosten die per leeftijdsgroep worden gemaakt. Het RIVM doet dit in zijn kosten van ziektestudies. Uit de meest recente editie van deze studie (Poos, 2008) blijkt dat de reële uitgaven voor 65-plussers per hoofd over de periode 2003-2005 minder hard zijn gestegen dan die voor 65-minners. Het maakt daarbij niet uit of een brede definitie van zorgkosten (CBS) of de smallere definitie van de collectief gefinancierde zorguitgaven (BKZ) wordt gehanteerd. Hierbij dient te worden opgemerkt dat dit onderzoek een beperkte periode betreft en dat de uitgavengroei aan 65-minners voor een aanzienlijk deel wordt verklaard door een snelle groei van de ambu- lante geestelijke gezondheidszorg en forse intensiveringen in de gehandi- captenzorg. Over een langere periode kan een ander beeld ontstaan. Het aandeel ligdagen voor ouderen in de ziekenhuizen bijvoorbeeld is tussen 1980 en 2000 toegenomen (RIVM, 2005).

6.2 Meer zorg, meer kwaliteit, wachtlijstreductie, latente vraag, stijgende opnamekans

Naast de demografische ontwikkelingen bleek al eerder dat vooral de overige volumegroei van belang is. In ontwikkelde landen stuwen nieuwe technologieën en de eerder genoemde relatieve prijsstijging de uitgaven op. De financiële mogelijkheden om zorguitgaven te doen nemen toe, waardoor de gezondheid en levensverwachting toeneemt en daardoor uiteindelijk ook de behoefte aan zorg. Uit veel studies komt naar voren dat voortschrijdende medische technologie een belangrijke determinant van de zorguitgaven is (CPB Memorandum 186, 2007).

In de periode 2001-2005 bestond de overige volumegroei bijna geheel uit extra productie om wachtlijsten weg te werken en aan de latente vraag te voldoen. Daarnaast trad er indicatieverruiming op.

Analyse van tien jaar ziekenhuisopnamen maken aannemelijk dat het gevoerde beleid een sterke invloed op het zorggebruik heeft. In on- derstaande figuur is de ontwikkeling van de vraag naar ziekenhuiszorg weergegeven.

Figuur 6.1 Jaarlijkse ontwikkeling van patiëntenaantallen zieken- huiszorg (klinische en dagopnamen)

Tot 2000 bleef de was de groei in patiëntenaantallen redelijk constant. Een stijgende vraag naar zorg door de vergrijzing werd gecompenseerd door een dalende kans opgenomen te worden. Dit veroorzaakte wacht- lijsten. Door het systeem van de lumpsum budgettering voor specialisten, bestond er geen prikkel voor hen om extra productie te realiseren. Voor de instellingen gold dit eveneens, zij het minder extreem (Mot, 2002). Met het uitvoeren van het Actieplan Zorg Verzekerd verdween in 2001 de volumebeperking en werd het mogelijk om aanvullende productie- afspraken te maken. Deze moesten echter wel daadwerkelijk worden geleverd, met andere woorden er was geen mogelijkheid meer voor ‘grijze’ afspraken. Het belang van ziekenhuizen bij extra productie nam dus sterk toe. De patiëntenaantallen stijgen sterk, van 1,5 miljoen in 2000 tot 1,9 miljoen in 2005. Het RIVM (Poos, 2008) geeft aan dat deze stijging te maken heeft met een toegenomen kans op opname en niet zozeer met het wegwerken van wachtlijsten. Tegemoetkomen aan de latente vraag speelt een belangrijke rol. Uit de RIVM-studie blijkt dat de stijging van de ziekenhuiskosten tussen 2003 en 2005 geheel verklaard kan worden uit deze stijgende patiëntaantallen en dat de kosten per behandelde patiënt ongeveer gelijk blijven, of zelfs iets dalen.

De sterkste stijging van de opnamekans treedt niet bij de ouderen op, maar juist op middelbare leeftijd (40-65 jaar). Dit bleek eveneens uit on- derzoek van Vektis en de Boston Consulting Group (Vektis/BCG, 2008). Er is een snelle stijging van het aantal verrichtingen in de ziekenhuiszorg waarvoor vrije prijsvorming geldt (het zogenaamde B-segment), en veel van deze verrichtingen komen vaak bij de jongere leeftijdscohorten voor. Van de twaalf procent uitgavengroei in 2006 wordt tien procent verklaard door een verhoging van het volume (het aantal behandelingen).

Brondata: CBS, Prismant, bewerkt door RIVM-VTV (L.C.J. Slobbe)

100.000 80.000 60.000 40.000 -40.000 20.000 -20.000 0

Gewijzigde opnamekans Vergrijzing

Figuur 6.2 Aantal behandelde patiënten en het verwacht patiëntvolume bij gelijkblijvende vraag (niveau 1995)

6.3 Arbeidsproductiviteit

Arbeidsproductiviteit in het algemeen is de hoeveelheid geleverd product, gedeeld door de geleverde inspanning (input/output). Het meten van arbeidsproductiviteit in de gezondheidszorg blijkt moeilijk operationali- seerbaar te zijn. Vooral het vaststellen van de gerealiseerde uitkomsten, in termen van gerealiseerde gezondheid, leidt tot problemen.

Het RIVM concludeert in zijn Zorgbalans 2006 dat er per saldo geen indicatie is dat de arbeidsproductiviteit sterk is toegenomen. Figuur 6.3 toont de ontwikkeling van de arbeidsproductiviteit in de ziekenhuiszorg en die van de Nederlandse economie als geheel. Beide cijferreeksen zijn berekend door het productievolume te delen door de arbeidskosten. Het productievolume in de ziekenhuizen is berekend op basis van het aantal behandelde patiënten. Wanneer men aanneemt dat de gemiddelde patiënt het ziekenhuis gezonder verlaat dan dat deze binnenkomt, mag men ervan uitgaan dat een groter aantal behandelde patiënten leidt tot een betere uitkomst (RIVM, 2006).

Brondata: CBS, Prismant, bewerkt door RIVM-VTV (L.C.J. Slobbe)

2.000.000 1.900.000 1.800.000 1.700.000 1.600.000 1.500.000 1.400.000 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Aantal behandelde patiënten

Figuur 6.3 Ontwikkeling arbeidsproductiviteit ziekenhuiszorg en Nederlandse economie, 1981-2004 (geschoond voor case mix op basis van Diagnosis Related Groups) (1981 = 100)

Uit de figuur blijkt dat tot 1995 de arbeidsproductiviteit in de zieken- huiszorg ongeveer even snel stijgt als in de rest van Nederlandse econo- mie. Vanaf 1996 echter is er een daling waar te nemen. Deze wordt pri- mair veroorzaakt door een teruggang in het aantal behandelde patiënten en beleidsmatige inzet om te komen tot meer handen aan het bed. Als mogelijke oorzaak noemt het RIVM het volumebeperkende bekostigings- systeem. Na opheffen van de budgettaire restricties wordt een ruimer volume aan behandelingen vergoed waarna zorgvolume en arbeidspro- ductiviteit weer stijgen.

Volgens de Groeirekeningen van het CBS is de arbeidsproductiviteit (gemeten in termen van toegevoegde waarde gedeeld door gewerkte uren) in de Gezondheid- en welzijnszorg (SBI 85) in de periode tussen 1995 en 2006 met maximaal gemiddeld 0,6 procent per jaar gedaald (CBS, 2008). Het feit dat de arbeidsproductiviteit in de zorg over een periode van elf jaar is gedaald heeft tot verbazing geleid en deze cijfers zijn inder- daad voor discussie vatbaar.

Het CBS heeft daarom de laatste jaren nieuwe methodes ontwik- keld om in de grootste deelsectoren van de zorg (de ziekenhuizen, de verpleging&verzorging, de gehandicaptenzorg en de geestelijke gezond- heidszorg) de splitsing van de waardeontwikkeling in ‘prijs’ en ‘volume’ te verbeteren. De nieuwe methodes gaan uit van directe volumemeting op basis van outputindicatoren (behandelingen in plaats van activiteiten of inputs) en deze volumemethodes kunnen rechtstreeks gebruikt worden voor de berekening van de arbeidsproductiviteit. Van deze nieuwe metho- des is alleen de methode voor ziekenhuiszorg reeds geïmplementeerd in Bron: RIVM (2006) Arbeidsproductiviteit 145 140 135 130 125 120 115 110 105 100 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Ziekenhuizen Nederland

de cijfers die de basis vormen van de Groeirekeningen. Het CBS heeft, in een Annex bij de Groeirekeningen (CBS, 2008) wel het effect geschat op de arbeidsproductiviteit van de overstap op de nieuwe methodes in de AWBZ. Indien deze nieuwe methodes gehanteerd worden, resulteert voor de periode 1995-2007 een stijging van de arbeidsproductiviteit met gemiddeld 0,2 procent per jaar. Deze verandering in de cijfers (van -0,5 procent per jaar naar +0,2 project per jaar) als gevolg van betere metho- des voor het meten van volumegroei in de zorg, geeft aan hoe groot de invloed van meetmethodes kan zijn. Conclusies over de ontwikkeling van arbeidsproductiviteit moeten dus met enige voorzichtigheid getrokken worden. Temeer daar het ook met de nieuwe methodes nog steeds niet goed mogelijk is om de effecten van bijvoorbeeld ‘meer handen aan het bed’ voor de kwaliteit en daarmee ook voor het volume van de zorg goed in kaart te brengen (Van Hilten, 2004, 2005).

7. Welk deel van BBP-groei is nodig voor groei zorguitgaven