woorden. Een formeel antwoord is: de optelsom van BKZ en begrotings- gefinancierde zorg zijn politiek acceptabel en dus ook maatschappelijk verantwoord. Het verantwoorde uitgavenniveau wordt op die manier echter op één lijn geplaatst met de politieke haalbaarheid - vooral op de kortere termijn - en dat vindt de Raad toch gekunsteld. Het gaat immers om de maatschappelijke en economische draagkracht op korte - maar vooral op de langere termijn en om de gezondheidswinst die uiteindelijk wordt gerealiseerd.
Het verantwoorde uitgavenniveau is bovendien ingebed in een histori- sche, culturele en institutionele context. Het kan niet zomaar op theo- retische gronden worden bepaald, laat staan geïmplementeerd. Allerlei actoren kunnen binnen bepaalde grenzen zelfstandig keuzen maken – vandaar ook de vele overschrijdingen van het BKZ – en bepalen daarmee mede wat de uitkomsten zijn, zowel door hun feitelijke handelen als door de daarvan afgeleide modelmatige ramingen van het verwachte uitgaven- niveau.
De Raad kan de vraag hoeveel geld wij precies en wanneer aan gezond- heidszorg moeten uitgeven, net zo min beantwoorden als andere deskun- digen dat kunnen. Hij kan wel een globaal idee geven van de mechanis- men waarmee een verantwoord uitgavenniveau samenhangt:
1. We kunnen kijken naar het uitgavenniveau van andere landen, we moeten dan wel corrigeren voor determinanten van dat uitgaven- niveau, bijvoorbeeld de leeftijdsopbouw van de bevolking, epidemi- ologische factoren zoals de levensverwachting op 65-jarige leeftijd, de welvaartsontwikkeling en het prijsniveau; het uitgavenniveau is verantwoord als dat – op het niveau van individuele sectoren - niet teveel uit de pas loopt met dat van andere landen.
Wij vinden twee keer sneller groeien als de economie het maximaal toelaatbare
Een hoger groeipad is niet verantwoord
2. Naarmate meer gezondheidswinst ontstaat die samenhangt met de totale uitgaven aan zorg, is een hoger uitgavenniveau meer verant- woord.
3. Naarmate de verhouding tussen het aantal actieven en inactieven, verslechtert, zijn de macro-economische verstoringen van een gege- ven uitgavenniveau groter, en ligt het verantwoorde uitgavenniveau lager.
4. Hoe meer concurrentie van andere bestedingscategorieën, des te groter de druk op de zorguitgavenniveau.
5. Hoe meer solidariteit er in de samenleving bestaat, des te hoger ook het uitgavenniveau dat zij zal accepteren.
6. Hoe groter de waarde die wordt toegekend aan zorg en aan gezond- heid, hoe hoger het uitgavenniveau dat aanvaardbaar wordt geacht. 7. Hoe lager de hoeveelheid informele zorg, des te meer formele zorg er
nodig is en des te hoger het verantwoorde uitgavenniveau uitvalt. Een aantal van de bovenstaande mechanismen staat onder druk. Denk bijvoorbeeld aan de druk op het aantal actieven, op het aantal mantel- zorgers, op de concurrentie van andere bestedingscategorieën en op het ‘automatische’ van de steeds maar groeiende risicosolidariteit. Aan de andere kant is evident dat de zorgvraag blijft stijgen en dat die linksom of rechtsom gefinancierd moet worden.
De huidige middellange termijnraming van het CPB – 4,2 procent reële groei - ziet de Raad ook als het maximum wat de economie op langere termijn kan dragen. De groei van de uitgaven neemt dan immers al meer dan twee keer zo snel toe als de groei van de hele economie, ruim boven de historische trend. Een aanzienlijk hoger groeipad komt op de langere termijn, niet in de buurt van een verantwoord uitgavenniveau (box 2.1). Bovendien stijgt het beroep op de solidariteit van toekomstige generaties en het actieve deel van de bevolking in alle scenario’s al fors waardoor de ruimte voor andere bestedingsmogelijkheden – waaronder reële verbetering van de koopkracht – begrensd is. Een nog hoger groeipad zal waarschijnlijk met maatschappelijke conflicten gepaard gaan. De mo- gelijkheid om deze kosten af te wentelen op burgers en zorggebruikers, bijvoorbeeld door pakketmaatregelen en fors hogere eigen betalingen, is evenmin aantrekkelijk omdat zij het bovengenoemde probleem niet fundamenteel oplost.
Uitgavenbeheer af stemmen op gereguleerde concurrentie Let op arbeidsproductiviteit en ‘overig volume’ … Bewaak doelmatigheid, solidariteit en mantelzorg
Laat uitgaven niet nog sneller stijgen
2.4 Conclusies
Zorguitgaven zijn minder eenduidig vast te stellen dan op het eerste gezicht lijkt. Er bestaan vier definities die alle belangrijk zijn voor de analyse van het uitgavenprobleem.
De uitgavenstijging hangt sterk samen met de achterblijvende produc- tiviteit en met de ontwikkeling van de weinig specifieke categorie van het overige volume. Veranderingen in het beleid, in de structuur van de zorgmarkt, in de sociaal-culturele context, in de welvaart en in de techno- logische ontwikkelingen zijn belangrijke determinanten voor de groei van de zorguitgaven. Het overgrote deel van de uitgavengroei wordt gezien als ‘beleidsarm’.
Hoe moeten we de stijging van de zorguitgaven beoordelen? 1.) Deze moeten doelmatig zijn, dit is ook niet vanzelfsprekend; 2.) er moet maat- schappelijk draagvlak bestaan voor de inkomens- en risicosolidariteit, dit is niet vanzelfsprekend; 3.) mantelzorg moet ruim voorhanden blijven, dit is evenmin vanzelfsprekend.
De Raad denkt dat de zorguitgaven niet veel sneller meer kunnen stijgen dan het huidige tempo (ongeveer dubbel zo snel als de groei van de eco- nomie), om op de langere termijn economisch, politiek en maatschappe- lijk houdbaar te blijven.
Box 2.1 Substantieel hogere ramingen dan het CPB, een reëel alternatief?
Prismant36 verwacht dat in de verpleging, verzorging en thuiszorg 0,7 procent extra volumegroei nodig is; in de gehandicaptenzorg is dat 1,6 procent extra per jaar; en bij de ziekenhuizen komt zij tot een raming die bijna één procent per jaar hoger is dan die van het CPB.
De Raad meent dat deze raming voorbij gaat aan de aanzienlijke mogelijkheden tot doelmatigheidsverbetering binnen het model van gereguleerde concurrentie. Het nieuwe zorgstelsel is onder meer ingevoerd om deze mogelijkheden om te zetten in werkelijke doelmatigheidswinst, maar de impliciete aanname van Prismant is dat deze doelstelling niet wordt gehaald.
In de tweede plaats wordt onvoldoende rekening gehouden met de politieke economie van uitgavengroei in de zorg. In de visie van Raad leidt een te hoge uitgavengroei tot politieke ingrepen, zoals beperking van aanspraken en scherpere indicatiestelling, hogere eigen bijdragen en een snellere vergroting van de financiële risicodragendheid in de sector.
Krijgen we waar voor ons geld?
Eerst de feiten
3 Analyse van problemen