Algemeen
Tabel 3.3 laat zien hoe de uitgaven in de belangrijkste sectoren van de gezondheidszorg gedurende de afgelopen jaren zijn gestegen. Over de hele linie is sprake van een forse groei, variërend van gemiddeld ruim zes procent per jaar tot meer dan acht procent per jaar. Bij een groeitempo van zeven procent per jaar verdubbelen de zorguitgaven elke tien jaar. De algemene prijsstijging kwam in deze periode niet uit boven de twee procent per jaar. Ook de achterblijvende arbeidsproductiviteit als gevolg van het Baumol-effect kan niet meer dan ongeveer één procent per jaar verklaren. Demografische effecten liggen behoorlijk onder de één procent. Voor de rest van de uitgavengroei resteren ruwweg vier verkla- ringen: extra toename van het volume, kwaliteitsverbeteringen, dalende doelmatigheid en investeringen die nog geen vruchten hebben afgewor- pen. Bij dit laatste valt ook te denken aan allerlei aanpassingen die nodig zijn ter voorbereiding op een omgeving met meer concurrentie, inclusief verbetering van de solvabiliteit.
Tabel 3.3 Uitgaven per sector (€ mrd.)82
1998 2000 2004 2005 2006 gem. groei (%) Ziekenhuizen 10,1 11,3 16,3 17,6 19 8,2 GGZ 2,3 2,6 3,7 4 4,2 7,8 Gehandicaptenzorg 3,5 4 6,1 6,1 6,6 8,3 Verpleeghuizen 3 3,3 4,7 4,9 6,3 Verzorgingshuizen 2,6 2,9 4,2 4,3 6,5 Thuiszorg 2 2,4 3,6 3,7 8,0
Arbeidsproductiviteit neemt ongelijk toe
Dat is uit eerder onderzoek bekend
Ouderenzorg is een belangrijke uitgavenpost
De toename van de arbeidsproductiviteit is niet overal gelijk. Deze neemt in de thuiszorg, in de ziekenhuiszorg en in de geestelijke gezondheidszorg sterker toe dan in de ouderenzorg en in de gehandicaptenzorg83. VWS en de Zorgautoriteit behandelen echter alle sectoren gelijk voor wat betreft de specifieke vergoeding voor de arbeidsproductiviteit84. Sectoren met een structureel lager dan gemiddelde productiviteitsontwikkeling leveren zo in ten gunste van de andere sectoren.
Zoals al is opgemerkt, is de arbeidsproductiviteitsontwikkeling moeilijk te meten85. Volgens eerdere gegevens van het CBS is de arbeidsproduc- tiviteit in de zorg (gemeten in termen van toegevoegde waarde gedeeld door gewerkte uren) tussen 1995 en 2006 met gemiddeld 0,6% per jaar gedaald. Dit feit heeft tot verbazing geleid en deze cijfers zijn inderdaad voor discussie vatbaar. Het CBS heeft nieuwe methodes ontwikkeld om in de grootste sectoren (ziekenhuizen, verpleging en verzorging, gehan- dicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) de splitsing van de waarde- ontwikkeling in ‘prijs’ en ‘volume’ te verbeteren86. Toepassing van deze nieuwe methodes resulteert voor deze periode niet in een daling, maar in een kleine stijging van de arbeidsproductiviteit met gemiddeld 0,2 procent per jaar87. Dit soort positieve correcties komen ook voor in het beschikbare internationale onderzoek88. Conclusies over de ontwikkeling van arbeidsproductiviteit moeten dus met enige voorzichtigheid getrok- ken worden. Er is echter de nodige theoretische en empirische onderbou- wing voor de volgende drie hypothesen:
1. De arbeidsproductiviteitsontwikkeling verloopt in de zorg trager dan in de rest van de economie.
2. De mogelijkheden om de arbeidsproductiviteit te laten toenemen verschillen per sector behoorlijk.
3. De budgettaire spelregels en financieringsmethoden hebben invloed op de arbeidsproductiviteit89.
Ouderenzorg
De collectief gefinancierde uitgaven aan ouderenzorg bedragen bijna 13 miljard euro per jaar. Dit is bijna 800 euro per hoofd van de bevolking. De eigen bijdragen stijgen in de jaren waarover gegevens beschikbaar zijn (2000-2005) iets meer dan drie procent per jaar. De toename blijft – en dat kan opvallend genoemd worden - sterk achter bij de groei van de bruto uitgaven.
Tabel 3.4 Uitgaven collectieve ouderenzorg (€ mrd.)90
1998 2000 2002 2004 2006 2007
Ouderenzorg, (bruto) 7,6 8,7 11,2 12,3 13,4 14,1
Eigen bijdragen 1,2 1,3 1,4 1,4 1,4
Ouderenzorg, (netto) 7,5 9,9 10,9 12,0 12,7
Uitgaven zullen door vergrijzing sterk toenemen
Veel gebruik van intramurale zorg
Lage eigen bijdragen
Uitgaven zijn sterk gegroeid
De ouderenzorg is een uitgavenpost die door de vergrijzing nog sterk zal stijgen. De achtergrondstudie over dit onderwerp bespreekt scenario’s waarin deze uitgaven in 2030 zeker 3,4 procent van het BBP bedragen, maar waarschijnlijker is een scenario dat uitgaat van 4,1 procent van het BBP. Dezelfde achtergrondstudie laat zien dat ons land ook in internatio- naal opzicht hoog scoort (tabel 3.5).
Tabel 3.5 Gemiddelde kosten en eigen bijdrage per bewoner per jaar NL Dui. België VK VS procentueel aandeel intramurale 65+-ers (publiek en privaat) 7,1 4,1 8 4,2 3,6
kosten per bewoner per
jaar (*1000 euro) 41 – 76 28 - 37 36,5 30 - 51 49 - 56
gemiddelde eigen bij-
drage (*1000 euro) 7,5 11 - 15 14,6
Eigen bijdrage afhanke-
lijk van keuze aanbieder? Nee Ja Ja Nee Ja
Bron: Uitgavenbeheer in de ouderenzorg, M. Pomp, 2008
Het valt meteen op dat verhoudingsgewijs veel ouderen in België en Ne- derland gebruik maken van intramurale zorg. Hoe komt dit? Mogelijke verklaringen zijn de strenge inkomens- en vermogenstoetsen in Groot- Brittannië en de Verenigde Staten of de sterke prikkels om te kiezen voor zorg thuis in Duitsland. Daar komt nog bij dat ook de jaarlijkse uitgaven per bewoner van een zorginstelling – de prijs per eenheid product - in ons land aanzienlijk hoger zijn dan in alle andere landen. Uiteraard is nadere analyse nodig, bijvoorbeeld om te onderzoeken of zorg in deze landen veel kariger of juist veel doelmatiger is dan de Nederlandse. Er is nog iets dat opvalt. Ons land heeft lage eigen bijdragen. In Duits- land en België zijn die gemiddeld bijna tweemaal zo hoog, terwijl Groot- Brittannië en de Verenigde Staten een strenge inkomens- en vermogens- toets kennen. Een laatste opvallend verschil is dat de eigen bijdrage in ons land, maar deels ook in Groot-Brittannië91, los staat van de keuze van de zorgaanbieder. In de andere landen hangt de eigen bijdrage ge- deeltelijk wel af van de gekozen instelling. Voor duurder en luxer wonen moet meer worden betaald.
Curatieve geestelijke gezondheidszorg
De kosten van geestelijke gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren snel gestegen92. Het aantal cliënten steeg tussen 2001 en 2005 met 41 procent93. De precieze oorzaken daarvan zijn lastig te traceren, maar demografie vormt hiervan maar een klein deel. Men wijst soms in de richting van de steeds complexere samenleving die de vraag naar hulp doet toenemen. Anderzijds wordt veel latente vraag zichtbaar door het verdwijnen van het taboe op geestelijke gezondheidszorg.
Toename vooral bij lichtere problematiek
Zorgverzekeraars dragen geen risico
Lage uitgaven per hoofd
Apothekers: veel inkoopvoordelen
Of deze extra zorgvraag zwaarder of lichter wordt, is niet precies te zeg- gen. Het laatste is misschien meer plausibel om drie redenen. 1) Zwaar- dere cliënten komen ‘automatisch’ in contact met de hulpverlening, bij- voorbeeld via gedwongen opnamen, en in deze categorie zit ook weinig groei. 2) Onderzoek laat zien dat de vraag naar hulp vooral hoog is bij mensen die een scheiding hebben meegemaakt94 en het is aannemelijk dat dit vooral lichtere problematiek betreft. 3) Sociale normen en bredere culturele ontwikkelingen zijn belangrijk voor de uiteindelijke vraag naar zorg – vooral als deze minder verifieerbaar is95 – en dit kan een reden zijn voor meer vraag naar enkelvoudige hulp.
Op 1 januari 2008 is de curatieve geestelijke gezondheidszorg, ongeveer driekwart van het budget, overgeheveld van de AWBZ naar de ZVW. Hoewel het de bedoeling is dat daarmee op termijn meer concurrentie binnen de sector ontstaat, wordt dat nu nog niet gestimuleerd, integen- deel. Zorgverzekeraars worden volledig nagecalculeerd op geneeskundige geestelijke gezondheidszorg en zijn dus ook niet risicodragend. Daarnaast is ook het risico voor patiënten verminderd door het afschaffen van de eigen bijdrage voor psychotherapie. Dit betreft een groep cliënten die ten opzichte van andere gebruikers hoog opgeleid is en dus in het algemeen een goede inkomenspositie heeft.
Farmacie
De uitgaven aan extramurale geneesmiddelen via openbare apotheken bedragen (2007) 4,7 miljard euro96. Nederland kent relatief lage uitgaven aan geneesmiddelen per hoofd van de bevolking (figuur 3.4). Dit is waar- schijnlijk te danken aan een cultuur van terughoudend voorschrijven van artsen. Ook apothekers spelen een rol, vooral bij het bevorderen van sub- stitutie door generieke geneesmiddelen. Ze hebben daarbij ook een groot financieel voordeel. De ‘inkoopvoordelen’ bij het generiek voorschrijven bedragen in 2007 780 miljoen euro, 400.000 euro per apotheek. De overheid – hoewel zelf ooit verantwoordelijk voor deze ‘inkoopkortingen’ – probeert hier al sinds jaren maar met wisselend succes iets aan te doen.
Gemeenten zijn volledig risicodragend
Dat leidt tot forse besparingen
Figuur 3.4 Uitgaven geneesmiddelen per capita 2006
Wmo
In 2007 is de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) in werking getreden. Hiermee is de huishoudelijke hulp van de AWBZ overgegaan naar de gemeenten. De corresponderende middelen zijn overgeheveld. In eerste instantie op basis van de historische verdeling van kosten, maar inmiddels wordt het Wmo-budget volledig verdeeld op basis van een verdeelmodel. Gemeenten zijn volledig risicodragend.
In 2007 is bijna 1,3 miljard euro overgeheveld97, maar gemeenten heb- ben dit lang niet allemaal uitgegeven. Het SCP schat dat de gemeenten in het eerste jaar 169 miljoen hebben bespaard, een besparing van bijna veertien procent en een grote trendbreuk met het verleden (tabel 3.6). De gemeenten hebben goed op de kosten gelet, want ze droegen het volle risico. Dat vertaalde zich in scherpe, soms te scherpe aanbestedingen. Thuiszorgorganisaties hebben hun tarieven fors verlaagd. Dit werd moge- lijk gemaakt door meer gebruik te maken van goedkope alfahulpen, maar ook door in te teren op de financiële reserves. Het SCP is belast met de jaarlijkse indexering van het Wmo-budget. Hierbij is het uitgangspunt: de realisatie vermenigvuldigd met een prijs- en een volumefactor. Uitga- venbesparingen worden op deze manier automatisch afgeroomd, terwijl de prikkel voor gemeenten om de kosten te beperken blijft bestaan98.
Tabel 3.6 WMO: budget en realisatie
2005 2006 2007 2008