hebben bij de behandeling), zelf gerapporteerd fysiek functioneren (of de 6MWT), kwaliteit van leven en pijn. Er zijn vier belangrijke uitkomstmaten: uitstel van operatie, compliance, medicatie en bijwerkingen (adverse events). Indien studies met behulp van twee verschillende meetinstrumenten een uitkomstmaat meten, nemen we de data van het meetinstrument dat door de meeste studies wordt gebruikt mee in de analyse.
2.5. Analyse
Waar mogelijk voerden we een statistische pooling uit; bij onzekerheid over mogelijkheid om te poolen hebben we dit aangegeven en hebben we sensitiviteitsanalyses uitgevoerd. De statistische analyses werden uitgevoerd met behulp van Review Manager 5.3. Klinische heterogeniteit werd bepaald door de expert auteurs (JR, SMAB- Z). Statistische heterogeniteit wordt bepaald met behulp van de I2 tests: <40% is geen heterogeniteit; 40% tot 70% is matige heterogeniteit en >70% is aanzienlijke heterogeniteit [Higgins 2002, 2009]. Statistische pooling (meta-analyses) wordt uitgevoerd met een random-effect model aangezien we uitgaan van klinische heterogeniteit (wat betreft de verschillen in ernst van de aandoening van de patiënten en de verschillen in oefentherapie). De uitkomsten worden gepresenteerd in effect sizes/effect schattingen (standardised mean difference (SMD) indien verschillende meetinstrumenten zijn gebruikt, een mean difference (MD) wanneer alle studies hetzelfde meetinstrument hebben gebruikt). Een risk difference (RD, risico verschil) wordt gebruikt in geval van dichotome data. Data worden gepresenteerd met 95% confidence interval (CI).
Aangezien er geen goede data en eenduidige analyses voorhanden zijn om te kunnen bepalen wat de minimal clinical important change of difference is bij artrose patiënten [Terwee 2010] definiëren we een SMD van <0.3 als een gering effect van de interventie; tussen 0.3 en 0.5 als een matig effect en >0.5 als een groot effect1. Wat betreft de dichotome uitkomstmaten wordt een verschil van 15% gezien als klinisch relevant verschil [Members 2001].
De volgende subgroepen worden voorgesteld:
Duur interventie: kortdurend (tot en met 12 weken) en langdurig (langer dan 12 weken); Type interventie: land-based en water-based.
Type interventie: individueel en groepsverband;
Ernst van de aandoening. De volgende categorieën worden gehanteerd, indien dat kan worden achter- haald uit het oorspronkelijke manuscript: OA alleen op basis van klinische criteria (zie pagina 4 klinische diagnose); OA op basis van klinische en radiologische criteria (zie pagina 4 radiologische artrose) en patiënten die op een wachtlijst staan voor een nieuwe knie of heup.
Mate van supervisie. De volgende categorieën worden gehanteerd: volledig gesuperviseerd (in een kliniek of praktijk uitgevoerd) en niet-volledige supervisie.
Deze subgroepen zijn a priori gedefinieerd en de resultaten worden gepresenteerd in de tabellen. De resultaten van de richtlijnen is beschrijvend en zal resulteren in een overzicht van bestaande (inter)nationale richtlijnen voor patiënten met heup- en knie artrose en hun aanbevelingen wat betreft de inzet van oefentherapie. Daarnaast wordt aangegeven in welke mate de aanbevelingen in overeenstemming zijn met de resultaten uit de systematische review.
2.6. Grading
Vervolgens bepaalden we per uitkomstmaat (in de meta-analyse) de kwaliteit van het bewijs met behulp van de GRADE systematiek [Gyuatt 2008]. De kwaliteit begint hoog en kan vervolgens worden verlaagd (downgrading) naar matige, lage of zeer lage kwaliteit van bewijs wanneer aan een of meerdere van de volgende voorwaarden niet is voldaan.
Studie design (>25% van de patiënten komt uit studies met een hoog RoB)
9
Inconsistentie (statistische heterogeniteit I2 >40% (of <75% van de patiënten rapporteert resultaten indezelfde richting)).
Indirectheid (resultaten zijn niet generaliseerbaar naar de doelpopulatie volgens de expert auteurs). Imprecisie (dichotome uitkomstmaat in < 300 patiënten of continue uitkomstmaat in < 400 patiënten) Anders, zoals publicatie bias (op basis van een funnelplot) of een ‘fatal flaw’ (bv grote of selectieve uitval
10
3. Resultaten onderzoeksvraag 1
3.1. Zoekresultaten
De zoekactie leverde na het ontdubbelen 2420 referenties op. Vervolgens zijn deze referenties gescreend op basis van titel en abstract met dezelfde selectie criteria als in de Cochrane reviews. Dit resulteerde in 221 referenties die op full tekst werden gescreend, waarbij 26 referenties geschikt zijn bevon- den.
Vervolgens zijn de studies die waren geïncludeerd in de Cochrane reviews gescreend op de (striktere) selectie- criteria van dit rapport. Geëxcludeerd werden studies waarvan alleen een abstract aanwezig was, studies die geen data presenteerden voor patiënten met heup en knie artrose apart, studies met Tai Chi of yoga als interventie, alsmede studies waarbij oefentherapie geen ‘stand alone’ interventie was (bv werd gecombineerd met dieet, manuele therapie of injecties) en studies met een controle groep die niet werd gerekend tot geen interventie of usual care. In de Cochrane review ‘Aquatic therapy’ [Bartels 2016], presenteerden acht van de 13 studies geen data voor patiënten met heup en knie artrose apart en deze zijn uitgesloten, zie verder voor de redenen tot exclusie hier- onder.
Figuur 1: flow chart
Heup OA. In de Cochrane review ‘Aquatic therapy’ [Bartels 2016] waren twee studies opgenomen die patiënten met heup OA hadden geïncludeerd, waarvan er 1 geen data verschafte en die hebben wij geëxcludeerd [Arnold 2008]. In de Cochrane review naar ‘Land-based exercise’ [Fransen 2014] zijn 10 studies opgenomen, waarvan we er 1 hebben geëxcludeerd omdat het een abstract betrof en we daarvan geen volledig artikel hebben kunnen vinden [Carlson 2011]. Verder is een studie geëxcludeerd aangezien deze Tai Chi als oefentherapie onderzocht [Fransen 2007]. In het totaal zijn vanuit beide Cochrane reviews negen studies geïncludeerd. Onze eigen zoekstrategie leverde aanvullend nog zes studies op, waarmee het totaal aantal studie die hier zijn geïncludeerd op 15 komt (zie de figuur 1: flow chart en de exclusie tabel, appendix 9.7., pagina 159).
Cinahl N=240 Embase
N= 1346 Medline N=993 Web of science N=1965 Cochrane N=608
Total without doubles N=2420
Selected based on titles and abstract
N=221
Excluded N=2199
Excluded, n=195 No RCT, n=16 No hip or knee OA, n=5 No exercise, n=19 No appropriate control, n=55 No appropriate outcome, n=10 Protocol, n=10 Conference abstract, n=80 Selected N=26 Included hip OA
N=15 (6 new) Included knee OA N=52 (16 new) Included in the Cochrane reviews N=67 Extra exclusion (n=26) No appropriate intervention, n=10 No appropriate control, n=8 No or combined hip/knee OA, n=3 No full text, n=2 Double pub, n=3