Het Zorginstituut heeft het conceptrapport voorgelegd aan de volgende belanghebbende partijen:
• Koninklijk Nederland Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF); • Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM); • Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF);
• Patiëntenfederatie Nederland; • Ieder(in);
• Reumafonds;
• Poly-Artrose Lotgenoten Vereniging;
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG); • Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV); • Federatie Medisch Specialisten (FMS);
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV); • Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR); • Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN); • Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVvN); • Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA); • Nederlandse Zorgautoriteit (NZa);
• Zorgverzekeraars Nederland (ZN). 5.2 Ontvangen reacties
Van de volgende partijen is een reactie op het conceptadvies ontvangen: NVN, VRA, SKF, ZN, NZa, NHG, NOV, een gezamenlijke reactie van KNGF, NVR, VvOCM, Reumafonds en NHPR (Nederlandse Health Professionals in de
Reumatologie) en een gezamenlijke reactie van de Nederlandse Vereniging van Hemofilie Behandelaars en de Nederlandse Vereniging van Hemofilie-Patiënten (NVHB en NVHP). De ontvangen reacties zijn als bijlage 8 bij dit rapport gevoegd.
Hieronder gaan wij in hoofdlijnen in op de ontvangen reacties, voor over deze betrekking hebben op op het radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval en artrose aan heup en knie (met uitzondering van de effectiviteitsbeoordeling).
Daar waar de reacties in gaan op de effectiviteitbeoordelingen van artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis worden deze behandeld in
standpunten over deze onderwerpen in de bijlagen 4 tot en met 6.
• Radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval
De NHG geeft aan dat ons rapport aansluit bij de huidige NHG-standaarden.
De NVN plaatst enkele kanttekeningen bij het vóórkomen van een radiculair syndroom met motore verschijnselen. In het conceptrapport worden enkele
opmerkingen gemaakt die, naar de mening van de NVN, niet overeen komen met de neurologische praktijk en bovendien juist in tegenspraak lijken te zijn met het wetenschappelijk bewijs dat hiervoor is. Een voorbeeld hiervan staat in de tekst van paragraaf 4.2.1:
1• alinea; de verwachting is dat dit in een groot aantal gevallen daadwerkelijk zal leiden tot verwijzing voor operatief ingrijpen.
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 34 van 43 neuroloog verwezen en een groot deel daarvan wordt vervolgens geopereerd.
De NVN geeft aan dat de conclusie uit wetenschappelijk onderzoek echter is dat neurochirurgische interventie geen invloed heeft op (de kans) op herstel van motore uitval. Wel is aangetoond dat bij het ontbreken van spontaan herstel van pijn, de periode met pijn bekort wordt door neurochirurgische interventie middels
herniotomie.
In het algemeen is in de neurologische praktijk derhalve aanhoudende radiculaire pijn (langer dan 6-12 weken) juist de reden om neurochirurgische interventie te overwegen en niet zozeer motore uitval. Patiënten met lumbaal radiculair syndroom met motore uitval vormen wel een groep patiënten die zeer regelmatig op de polikliniek neurologie gezien worden.
Reactie Zorginstituut
De bewering in het rapport is niet dat radiculair syndroom met motore
verschijnselen weinig vóórkomt, maar dat het weinig vóórkomt als indicatie voor verwijzing naar de fysiotherapeut. Dit wordt ondersteund door de opmerking iets verderop in de reactie van de NVN, dat patiënten met motorische uitval een groep vormt die zeer regelmatig op de polikliniek neurologie wordt gezien. In het rapport wordt de verwachting uitgesproken dat verwijzing naar de neuroloog in een groot aantal gevallen zal leiden tot operatief ingrijpen.
Omdat de tekst in de 1e alinea 'een groot aantal' verwarrend kan zijn, hebben wij deze gewijzigd in 'een deel van'. Hetzelfde geldt voor de tekst in de 2e alinea 'een groot deel', die wij hebben vervangen in 'een deel'.
De opmerking dat in de praktijk juist aanhoudende radiculaire pijn (langer dan 6-12 weken) en niet zozeer motore uitval de reden is om neurochirurgische interventie te overwegen, zien wij als ondersteuning voor onze stellingname, dat beter onderzoek verricht kan worden naar de effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij een breder indicatiegebied, zoals patiënten met een radiculair syndroom zonder motorische uitval of de algehele groep van patiënten met rugklachten. Omdat in dit rapport niet wordt ingegaan op de indicaties voor interventies van patiënten die door de
neuroloog en/of neurochirurg worden gezien en de effectiviteit daarvan, nemen wij de opmerking over (het gebrek aan) effectiviteit van opereren bij een hernia met motore uitval ten aanzien van de uitval zelf (niet de pijn) voor kennisgeving aan.
KNGF/NVR/Reumafonds/NHPR/VvOCM en de SKF kunnen zich vinden in het voorgestelde traject. Wel vragen partijen aandacht voor de opzet en het doel van enkele recent begonnen onderzoeksprojecten op dit gebied. Partijen stellen voor dit, en enkele detailopmerkingen bij de huidige tekst, verder te bespreken in de
stuurgroep die is ingericht voor het vervolgtraject op het systeemadvies dat het Zorginstituut in december 2016 heeft uitgebracht.
Reactie Zorginstituut
Het Zorginstituut stemt in met dit voorstel van partijen.
De VRA deelt de opvatting van het Zorginstituut dat er weinig evidence is voor effectiviteit van gesuperviseerde oefen- en fysiotherapie bij deze patiëntengroep en dat de meeste patiënten met motorische uitval naar de neuroloog verwezen worden. Onderzoek kan zich daarom beter richten op de indicaties aspecifieke rugklachten en hernia zonder motorische uitval.
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 35 van 43 De VRA merkt op dat wij in ons rapport verwijzen naar een eerder rapport van het CVZ (2011) waaruit aanwijzingen komen dat oefentherapie (< 3 maanden) met aandacht voor gedragsverandering conform het biopsychosociaal model ter
behandeling van chronische aspecifieke lage rugklachten in beginsel een effectieve behandeling is, die voldoet aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Naar de idee van de VRA past het niet in het kader van deze rapportage die betrekking heeft op ‘hernia met en zonder motorische uitval’ om advies te geven over fysio- en oefentherapie bij aspecifieke (lage) rugklachten omdat deze aandoening separaat beoordeeld dient te worden.
Over aspecifieke rugklachten bestaat inmiddels zeer veel literatuur aldus de VRA; er zijn talloze studies van voldoende populatiegrootte en goede methodologische kwaliteit die de effectiviteit van oefentherapie, educatie, en andere behandelwijzen zoals multidisciplinaire revalidatiebehandeling onderzocht hebben.
De VRA deelt de mening van het Zorginstituut dat patiënten met een hernia zonder motorische uitval niet automatisch fysiotherapeutische behandeling behoeven, maar tekent hierbij aan dat deze patiënten vrijwel altijd rugklachten hebben en houden. Het is daarom naar de mening van de VRA niet zinvol om de groep patiënten onder de noemer ‘hernia zonder motorische uitval’ te onderscheiden van de groep
‘aspecifieke (lage) rugklachten’.
Het zou naar het oordeel van de VRA beter zijn om een zorgstandaard te
ontwikkelen waarin beide ‘aandoeningen’’, die wellicht meer een continuüm vormen dan medisch te onderscheiden aandoeningen, worden beschreven.
De VRA onderschrijft verder de aanbeveling om te kijken naar effectiviteit, kosteneffectiviteit en substitutie-effecten bij deze omvangrijke patiëntengroep, waarbij een stepped care model wellicht bruikbaar is. Hierbij onderschrijft de VRA nadrukkelijk de aanbeveling om bij dergelijk onderzoek naar kosteneffectiviteit ook de maatschappelijke effecten zoals ziekteverzuim, arbeidsongeschiktheid e.d. te betrekken en niet alleen een afweging op basis van de korte termijn kosten te maken.
Reactie Zorginstituut
De studie van het CVZ die wordt aangehaald in de paragraaf over aspecifieke rugklachten geeft aan dat het Zorginstituut al langere tijd met dit onderwerp bezig is en dat er in het verleden al diverse standpunten zijn ingenomen. Dit onderschrijft het belang om deze indicatie verder te onderzoeken in het traject dat in het vervolg op het systeemadvies fysio- en oefentherapie is gestart. De inhoudelijke
opmerkingen over de standpunten zijn niet bedoeld als advisering ten aanzien van fysio- of oefentherapie bij aspecifieke lage rugklachten zonder een nieuwe analyse van de literatuur en hernieuwde standpuntbepaling. Dat is dan ook niet de
conclusie. In de conclusies staat het volgende:
“De indicaties aspecifieke lage rugklachten en LRS zonder motorische uitval voldoen in hoge mate aan de door de Adviescommissie Pakket meegegeven criteria voor prioritering van aandoeningen waarvoor in dit vervolgtraject op het systeemadvies de stand van wetenschap en praktijk wordt beoordeeld en kwaliteitsstandaarden worden ontwikkeld. Op basis van de uitkomsten van dit onderzoek kan het Zorginstituut een advies opstellen over mogelijke opname van fysio- en oefentherapie voor deze indicaties in de basisverzekering.”
Een beoordeling van de kosteneffectiviteit en een budgetimpactanalyse maken deel uit van die advisering.
• Artrose aan heup en knie
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 36 van 43 rapport. Ook de NHG heeft geen opmerkingen. Het rapport sluit aan bij de huidige NHG-standaarden.
Verschillende partijen hebben vragen bij het maximaal aantal behandelingen van 12 dat als bewezen effectief wordt beschouwd. De VRA geeft aan dat hierover te discussiëren valt en dat het aantal behandelingen ook mee zal moeten worden genomen in de geplande evaluatie. De SKF en ZN vragen zich af of het aantal van 12 behandelingen eenmalig is of bijvoorbeeld geldt per jaar of per gewricht dat is aangedaan.
KNGF/NVR/Reumafonds/NHPR/VvOCM zijn van mening dat het aantal behandelingen dat wij adviseren in de basisverzekering op te nemen aanzienlijk hoger zou moeten liggen. Partijen geven aan, onder verwijzing naar de studie van Fransen et al, 2015 dat dit aantal op minimaal 18 en maximaal 24 zou moeten liggen en dat hierbij nog twee boostersessie moeten worden opgeteld om te zorgen dat het effect van de behandeling beklijft.
De partijen plaatsen ook enkele opmerkingen bij berekende substitutie-effecten. De SKF geeft aan dat het eigen risico dat geldt voor de basisverzekering niet in de budgetimpactanalyse is betrokken. Ook geeft de SKF aan dat de patiënt met artrose die nu fysio- of oefentherapie krijgt vergoed vanuit de aanvullende verzekering geen eigen risico betaalt, en mogelijk is de nieuwe situatie wel, voor zover het eigen risico nog niet is opgebruikt.
ZN wijst erop dat de kostenberekening gebaseerd lijkt op het gemiddeld van de hoogste tarieven van vijf zorgverzekeraars. Deze tarieven zullen niet door iedere zorgaanbieder worden herkend. KNGF/NVR/Reumafonds/NHPR/VvOCM ziet de drie beschreven scenario’s in de budgetimpactanalyse niet terug in het advies in die zin dat het advies is het opnemen van maximaal 12 behandelingen oefentherapie is de basisverzekering.
De SKF en ZN vragen ook hoe en de wie de diagnosestelling plaatsvindt. Dient die diagnose door de huisarts te worden vastgesteld of door de medisch specialist (radiologisch)?
Reactie Zorginstituut
Het Zorginstituut gaat uit maximaal 12 behandelingen per periode van 12 maanden, waarbij in het algemeen, conform de vigerende richtlijn, de behandelingen zullen plaatsvinden binnen een tijdsbestek van 8 tot 12 weken.
Er zijn weliswaar onderzoeken beschikbaar waarin een hogere behandelfrequentie is toegepast, echter die hogere behandelfrequentie leidde niet (per definitie) tot betere uitkomsten. Een beperkt aantal behandelsessie sluit aan bij het principe, dat de fysiotherapiebehandeling beoogt om zelfmanagement te bevorderen en patiënten te ondersteunen in het realiseren van een gedragsverandering waarmee zij een duurzaam hoger beweegniveau bereiken. In de huidige KNGF-richtlijn artrose heup- knie wordt aanbevolen om de behandelsessies te verspreiden over een langere behandelperiode met wat hogere frequentie in de eerste fase en lagere frequentie in de latere stadia. Dit kan dan de overgang vergemakkelijken
naar het zelfstandig handhaven van een voldoende niveau van lichamelijke activiteit. Een additionele overweging bij het kiezen van het maximum aantal behandelsessies is, dat bij een hoger aantal rekening gehouden moet worden met naar rato hogere interventiekosten, waardoor de budgetimpactanalyse negatief zou zijn uitgevallen.
Patiënten kunnen na verloop van tijd (na de hiervoor genoemde periode van
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 37 van 43 een fysio- of oefentherapeut bij artrose van heup of knie. Dit kan gaan om een ander gewricht maar zou ook hetzelfde gewricht kunnen betreffen bij een nieuwe klachtenepisode. Dit kan echter alleen als de eerder behandeling effectief is
gebleken en als betrokken met elkaar is een kwaliteitsstandaard hiervoor duidelijke start- en stopcriteria hebben beschreven.
De budgetimpactanalyse, en de drie scenario's die daarin zijn beschreven, zijn alleen bedoeld om het substitutie-effect in beeld te brengen van het opnemen van oefentherapie bij artrose van heup en knie in de basisverzekering en waren niet bedoeld als aanbevelingen voor de praktische uitvoering.
Wij hebben de minister van VWS geadviseerd om de NZa te vragen om samen met betrokken partijen een passende bekostigingsstructuur voor deze interventie te ontwikkelen en in de praktijk te testen. In deze bekostigingsstructuur zou wellicht ook rekening kunnen worden gehouden met een verschil in ‘zorgzwaarte’ van verzekerden, maar wel binnen de bandbreedte van de aanspraak op grond van de Zvw.
De opmerkingen van de SFK over het eigen risico zijn terecht. In de
budgetimpactanalyse is geen rekening gehouden met het eigen risico van patiënten. Wij weten namelijk niet bij welk deel van de patiënten met heup- en knieartrose en in welke mate het eigen risico wordt ingezet ten behoeve van artrose. Het kan zijn dat een deel van de patiënten die in enig jaar alleen voor oefentherapie bij artrose een beroep doen op de Zvw worden geconfronteerd met een eigen bijdrage die bij vergoeding van de oefentherapie uit de aanvullende verzekering niet van toepassing is. Ook hier geldt dat wij niet weten in welke mate die voorkomt. Duidelijk is wel dat, zoals wij ook in het systeemadvies van december 2016 hebben aangegeven dat het feit dat oefentherapie in de huidige situatie niet wordt vergoed ook tot
knelpunten leidt. Die opvatting door alle betrokken partijen onderschreven. Overigens wordt dit punt ook in het aangekondigde evaluatie-onderzoek meegenomen.
Er is in de budgetimpactanalyse inderdaad gerekend met de tarieven die ZN in haar reactie noemt. We zullen dat nog verduidelijken. Overigens merken wij op dat in geval wij met een lager tarief hadden gerekend het substitutie-effect (nog) positiever zou zijn uitgevallen.
Met betrekking tot de diagnosestelling is het Zorginstituut van oordeel dat een verwijzing naar de medisch specialist geen zinnige zorg betreft (wat betreft kosten, maar ook wat betreft impact voor de patiënt), aangezien de diagnose artrose een klinische diagnose is waarbij radiologie niet noodzakelijk is (zie NHG-standaard niet- traumatische knieklachten). Daarnaast staat een radiologische diagnose artrose niet gelijk aan een klinische diagnoses, d.w.z. dat er mensen zijn met vrij ernstige degeneratieve afwijkingen die geen tot weinig klachten hebben en mensen met vrijwel geen afwijkingen die heftige, bij artrose passende klachten hebben.
Fysio- en oefentherapie is binnen de Zvw direct toegankelijk. Het Zorginstituut is van mening dat de fysio- of oefentherapeut, gelet op de in de beroepsprofielen opgenomen competenties, in staat moet zijn de klinische diagnose artrose te stellen.
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 39 van 43
6
Adviescommissie Pakket
De Adviescommissie Pakket (ACP) adviseert de Raad van Bestuur van het
Zorginstituut over voorgenomen pakketadviezen. Zij toetst deze adviezen aan de pakketcriteria en kijkt of de uitkomsten daarvan maatschappelijk wenselijk zijn. Daarbij kijkt zij zowel naar de belangen van de patiënten die in aanmerking komen voor vergoeding van een bepaalde interventie, als naar de belangen van patiënten met andere aandoeningen (die ook graag willen dat de behandeling van hun aandoening wordt vergoed) en van premiebetalers. Zij doet dit vanuit het principe dat de basisverzekering maximale gezondheidswinst dient op te leveren voor de gehele bevolking.
De commissie heeft in haar vergadering van 24 februari 2017 gesproken over de vraag of maximaal 12 behandelingen fysio- en oefentherapie bij artrose van knie en heup in het verzekerde pakket moeten worden opgenomen.
De commissie onderschrijft het positieve concept advies van het Zorginstituut en de daaraan ten grondslag liggende argumenten.
Ook kan zij zich erin vinden om maximaal 12 behandelingen te vergoeden. Omdat zij het belangrijk vindt dat patiënten zo min mogelijk worden geconfronteerd met een eigen risico, steunt zij het advies dat deze maximaal 12 behandelingen
plaatsvinden binnen een tijdspanne van maximaal 8 tot 12 weken. Zo wordt zoveel mogelijkvoorkómen dat zij twee keer een eigen risico moeten betalen als de behandelingen toevallig in twee kalenderjaren plaatsvinden.
De commissie merkt wel op dat deze interventie moet worden gezien als onderdeel van een breder, meer integraal zorgtraject, en niet als “stand alone” interventie. Zij gaat ervan uit dat de beroepsgroepen vorm zullen geven aan een dergelijk integraal zorgtraject in de herziene richtlijn(en) waaraan gezamenlijk wordt gewerkt.
Tevens sprak de commissie in dezelfde vergadering over de door het Zorginstituut voorgestelde aanpak voor de indicatie hernia met motorische uitval.
Zij onderschrijft dat het verbreden van deze te onderzoeken indicatie naar de groepen patiënten met aspecifieke lage rugklachten en Lumbosacraal Radiculair Syndroom (LRS: een belangrijke groep van specifieke lage rugklachten) zonder motorische uitval aan beleidsrelevantie zal winnen. Daarom steunt zij het voorstel om met deze indicaties een vervolgtraject van onderzoek en advisering in te gaan zoals voorgesteld in het systeemadvies fysio- en oefentherapie van het Zorginstituut van december 2016. Op basis van de uitkomsten van dit traject kan vervolgens worden geadviseerd over mogelijke opname van (een aantal behandelingen) fysio- en oefentherapie bij deze indicaties.
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
DEFINITIEF | Fysio- en oefentherapie bij artrose aan heup en knie, reumatoïde artritis en spondyloartritis en radiculair syndroom (hernia) met motorische uitval | 6 maart 2017
Pagina 41 van 43