studie zijn patiënten geïncludeerd die op de wachtlijst stonden voor een nieuwe knie [Villadsen 2014]. De subgroep alleen klinische criteria laat direct post-interventie een matig en statistisch significant effect zien in het voordeel van oefentherapie van SMD=-0.44 (95%CI: -0.60; -0.28), en op 6 maanden een gering effect (SMD=-0.25 (95%CI: -0,46; -0.04)). De enige studie met patiënten op de wachtlijst laat geen statistisch significant effect van oefentherapie op pijn direct post interventie zien (SMD=-0.21 (95%CI: -0.65; 0.22) of MD=2.2 punten op de KOOS (95%CI: -2.2; 6.6)). Concluderend, de effectiviteit van oefentherapie voor pijn betreft voornamelijk patiënten met knie OA ongeacht de ernst (matige kwaliteit van bewijs direct post- interventie (downgrading voor design) en op 6 maanden een hoge kwaliteit van bewijs).
Mate van supervisie. In 33 studies was er sprake van supervisie van alle sessies gedurende de interventie, in 13 studies werden enkele sessies oefentherapie onder supervisie uitgevoerd en in twee is het onduidelijk [Lim 2008, Worthley 2013]. Nagenoeg alle effectschattingen blijken statistisch significant voordeel van oefentherapie (zowel niet volledige als volledige supervisie) met direct post-interventie een SMD=-0.51 (95%CI: -0.68; -0.34) voor volledige supervisie en SMD=-0.48 (95%CI: -0.70; -0.25) voor niet- volledige supervisie. Op 6-maanden reduceren de effectschattingen naar matig effect (SMD=-0.38 (95%CI: -0.64; -0.12) voor volledige supervisie en geen effect (SMD=-0.17 (95%CI: -0.37; 0.03)) voor niet-volledige supervisie). Concluderend: er is een lage kwaliteit van bewijs (downgrading voor design en inconsistentie) van effectiviteit van oefentherapie ongeacht de mate van supervisie direct post-interventie. De resultaten op 6 maanden geven aan dat er matige (downgrading voor design, alleen bij niet-volledige supervisie) tot hoge kwaliteit van bewijs is voor een gering effect van oefentherapie met volledige supervisie.
3.1.3.2. Belangrijke uitkomstmaten
Medicatie vermindering
In twee studies is medicatie gebruik gemeten als secundaire uitkomstmaat [Hay 2006, Jorge 2015]. In 1 studie bleek het medicatiegebruik lager in de oefentherapiegroep vergeleken met de controlegroep (MD=4.4; 95%CI: -0.06 tot 8.9) [Jorge 2015]. In een andere studie meldt een (significante) reductie in pijn medicatie in de oefentherapie groep van 15% NSAIDs (95%CI: 2 tot 28) en 16% (95%CI: 3 tot 29) van andere simpele pijnstillers [Hay 2006].
Compliantie.
In de Cochrane reviews wordt geen melding gemaakt van compliantie van patiënten aan de oefentherapeutische interventie. In de 16 nieuwe studies meldden vijf studies de mate van compliantie [Messier 2013, Worthley 2013, Bennel 2016, Jorge 2015, Multanen 2014]. De compliantie varieerde tussen 66- 90%.
Bijwerkingen
Slechts enkele studies meldden dat bijwerkingen werden gemeten. Uit de Cochrane reviews blijken twee studies bij- en nawerkingen te rapporteren [Lim 2010 ’10, Wang 2011], en van de nieuwe studies geven vier studies aan deze te meten [Villadsen 2014, Multanen 2014, Bennel 2016, Jorge 2015]. In 1 studie zijn geen bijwerkingen gevonden [Villadsen 2014], in de andere studies zijn 1 a 2 patiënten uitgevallen, veelal vanwege bijkomende en tijdelijke verergering van de pijn.
Uitstel van operatie
In twee studies is geëvalueerd hoeveel mensen gedurende het onderzoek in aanmerking kwamen voor een nieuwe knie [Christensen 2015, Bennel 2016]. In de beide studies was de follow-up 12 maanden en bleek 0%- 1.5% van de patiënten in de oefentherapie groep een nieuwe knie te krijgen vergeleken met 1.6%-3.1% van de patiënten in de controle groep. Deze verschillen zijn in het voordeel van de oefentherapie, maar zijn niet klinisch relevant mogelijk vanwege de relatieve korte follow-up.
37
4. Resultaten onderzoeksvraag 2; richtlijnen
4.1. Zoekresultaten richtlijnen
In het totaal zijn er 27 richtlijnen gevonden (zie bijlage 9.5, pagina 143-155). Er zijn drie richtlijnen bedoelt voor alle patiënten met artrose; 19 richtlijnen zijn (o.a.) bedoelt voor patiënten met knie OA en 14 (o.a.) voor patiënten met heup OA.
Uit sommige landen zijn meerdere richtlijnen afkomstig: vijf uit de USA, vijf uit Canada, vier uit Engeland, vier uit Nederland en verder uit Turkije, Maleisië, Australië en Singapore. Verder zijn drie Europese richtlijnen (EULAR) gevonden, twee uit 2005 (elk voor heup en knie apart) en een uit 2013 (heup en knie samen), waarbij het vermoeden is dat die uit 2013 een update is van die uit 2005. Verder zijn er nog twee andere Internationale richtlijnen gevonden waarbij ook lijkt alsof die uit 2014 een update is van die uit 2009. Hetzelfde geldt mogelijk voor enkele Canadese richtlijnen; het lijkt alsof het Philadelphia Panel is overgegaan in het Ottawa Panel Er zijn ook vier Nederlandse richtlijnen opgenomen: twee uit 2007 van de orthopeden en de oefenthera- peuten; een uit 2010 van de fysiotherapeuten, maar deze wordt op dit moment ge-update en een van de huisartsen uit 2016.
4.2. Aanbevelingen richtlijnen
Alle richtlijnen op 1 na adviseren oefentherapie voor patiënten met heup en/of knie artrose. Al deze richtlijnen baseren zich op (uitgebreide) referenties, waarbij de Cochrane reviews (eerdere versies) de meest gebruikte referenties zijn. De enige richtlijn die geen duidelijke aanbeveling doet is de richtlijn van de American Geriatric Society, die is bedoelt voor alle mensen ouder dan 65 jaar met OA.
Het advies van de Nederlandse huisartsen in hun zeer recent ge-update richtlijn luidt:
Adviseer patiënten regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (bijvoorbeeld ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag) ter vermindering van pijn en verbetering van het functioneren. Deze lichaamsbeweging dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en uithoudingsvermogen.
Bespreek met de patiënt de wijze waarop een oefenprogramma kan worden gestart (individueel of onder begeleiding). Dit hangt onder andere af van de voorkeuren van de patiënt, motivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten. Zie voor een voorbeeld van een oefenprogramma www.thuisarts.nl. Bespreek met de patiënt de mogelijkheid van het starten van een oefenprogramma onder begeleiding van
een fysiotherapeut bij onvoldoende effect van het advies om voldoende lichaamsbeweging te verkrijgen.
5. Resultaten onderzoeksvraag 3; lopende studies
Er zijn bij de zoekactie naar studies bij onderzoeksvraag 1 en een specifieke zoekactie in de verschillende trial registers nog 2 protocollen van gerandomiseerde studies bij patiënten met heup artrose gevonden en 7 protocollen van gerandomiseerde studies bij patiënten met knie artrose die voldaan aan onze selectiecriteria (zie bijlage 9.6, pag 156-158). Hierbij zijn geen Nederlandse studies, slechts 3 studies hebben een follow-up periode, de rest presenteert alleen data direct post-interventie, en twee van deze studies hebben (tijd tot) een nieuwe heup/knie als uitkomtmaat (waarvan in een studie met een follow-up van 12 maanden, de andere met een follow-up van 5 jaar) en 1 studie geeft aan responders te meten als uitkomstmaat.
38
6. Discussie
6.1. Belangrijkste bevindingen
6.1.1. Risk of bias
In het totaal zijn er 15 studies gevonden met patiënten met heup OA en 52 met patiënten met knie OA. De studies met patiënten met heup OA hadden over het algemeen een hoge methodologische kwaliteit, bij de studies met patiënten met knie OA waren er 22 met een lage of onduidelijke methodologische kwaliteit. In verreweg de meeste studies kon de patiënt niet worden geblindeerd, en daarmee ook niet de uitkomstmeting. Aangezien het allemaal pragmatische studies betrof waarbij de patiënt toestemming geeft om gerandomiseerd te worden tussen twee bekende behandelstrategieën, gaan we er van uit dat patiënten met een grote voorkeur voor een van beide behandelingen zich niet laten randomiseren, dus dat in de studies met name patiënten zijn geïncludeerd die geen duidelijke voorkeur voor een van de behandelstrategieën hadden. Daarmee is het risico op vertekening van de resultaten gering of mogelijk afwezig. We gaan er dan ook vanuit dat door het gebrek aan blinderen van de patiënt de resultaten niet (erg) zijn beïnvloedt.
6.1.2. Heup OA
De 15 studies met patiënten met heup OA laten duidelijk een positief resultaat zien van oefentherapie zowel direct na de behandeling als op 6 maanden na de behandeling wat betreft pijn, functie en responders (patiënten die aangaven baat te hebben bij de behandeling). Deze effecten waren klinisch relevant; we vonden matige tot grote effecten en deze waren van matige tot hoge kwaliteit van bewijs. Alleen wat betreft kwaliteit van leven kon over het algemeen geen effecten van oefentherapie worden vastgesteld. Slechts bij een enkele studie is geëvalueerd in welke mate patiënten een nieuwe heup kregen. Veelal was de follow-up tekort om hier duidelijke conclusies uit te trekken, maar het lijkt erop dat operaties door oefentherapie worden uitgesteld.
Subgroepen
Subgroep analyses laten zien dat het niet uitmaakt of de oefentherapie ‘water-based’ of ‘land-based’ is, maar van de laatste groep zijn wel (veel) meer studies gevonden. Ook blijkt er weinig verschil in effectiviteit van oefenen in groepsverband of individueel. Alle geïncludeerde studies hadden een behandelduur van 8 tot 12 weken wat betekent dat we alleen een uitspraak kunnen doen over de effectiviteit van kortdurende oefentherapie bij patiënten met heup OA. Wat betreft de subgroepen qua ernst van de artrose lijkt het erop dat mensen die op de wachtlijst staan voor een nieuwe heup zeer duidelijk baat hebben bij oefentherapie, de behandeleffecten waren in deze (vrij kleine) subgroep groter dan het overall effect, en zelfs op kwaliteit van leven werd een significante verbetering bij deze groep patiënten gezien. Wat betreft functioneren, pijn en kwaliteit van leven vinden we weinig verschil in effect tussen volledige versus niet-volledige supervisie. Voor alle subgroepen geldt dat het een indirecte vergelijking betreft en geen directe vergelijking. De meeste subgroep analyses resulteerde over het algemeen in kleine aantallen studies waardoor de spreidingsintervallen groot zijn en de conclusie minder robuust.
6.1.3. Knie OA
De 52 studies met patiënten met knie OA laten duidelijk een positief resultaat zien van oefentherapie zowel direct na de behandeling als op 6 maanden na de behandeling wat betreft pijn, functie en responders (patiënten die aangaven baat te hebben bij de behandeling). Deze effecten waren klinisch relevante en lieten geringe tot grote effecten zien, variërend van lage tot hoge kwaliteit van bewijs. Alleen wat betreft kwaliteit van leven konden we alleen direct post-interventie effectiviteit van oefentherapie vaststellen, maar kon 6 maanden na de interventie over het algemeen geen effecten van oefentherapie worden vastgesteld. Direct post-interventie is de kwaliteit van bewijs veelal laag, maar over het algemeen kan men stellen dat de effecten van oefentherapie tot 6 maanden post interventie goed beklijven met een matig tot hoge kwaliteit van bewijs.
39
Subgroepen
Subgroep analyses laat zien dat het niet uitmaakt of de oefentherapie ‘water-based’ of ‘land-based’ is, maar van de laatste groep zijn wel veel meer studies gevonden. Wel blijkt er verschil tussen oefenen in groepsverband of individueel, waarbij het individueel oefenen veelal hogere effectschattingen laat zien. Een minderheid van de geïncludeerde studies hadden een behandelduur langer dan 12 weken. Het lijkt er op dat een langere behandelduur geen duidelijk hogere effectschattingen geeft, waarbij men kan aannemen dat een behandelduur van 8-12 voldoende is voor de bereikte effecten. Wat betreft de subgroepen qua ernst van de artrose lijkt het erop dat mensen met alleen een klinische diagnose (minder ernstige patiënten) ook baat hebben bij oefentherapie. Helaas was er maar 1 studie met mensen op de wachtlijst voor een nieuwe knie, maar de behandeleffecten waren in deze (vrij kleine) subgroep veelal groter dan het overall effect, en zelfs op kwaliteit van leven werd een significante verbetering bij deze groep patiënten gezien. Wat betreft functioneren, pijn en kwaliteit van leven vinden we weinig verschil in effect tussen volledige en niet-volledige supervisie, al lijkt er een tendens dat volledige supervisie een iets hogere effectschatting heeft dan niet- volledige supervisie. Voor alle subgroepen geldt dat het een indirecte vergelijking betreft en geen directe vergelijking.
Aangezien er voor met name pijn en functie erg veel studies in de meta-analyse konden worden opgenomen hebben we een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarin alleen studies met een laag risico op bias (goede kwaliteit) en voldoende grootte (meer dan 25 patiënten in de kleinste studiegroep) zijn meegenomen. Wat opvalt is dat de effectschatting in deze selectie van studies veelal iets groter is dan wanneer alle studies zijn meegenomen. Zowel de bevindingen in de subgroepen als de sensitiviteitsanalyse laten zien dat de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met knie artrose vrij robuust is en eerder groter dan kleiner wordt in de studies van goede kwaliteit.
6.2. Richtlijnen en lopende studies
Nagenoeg alle richtlijnen (25 van de 26) zijn unaniem in hun advies tot oefentherapie. Men baseert zich op een brede groep van literatuur referenties, waarbij veelal de Cochrane reviews (de eerdere versies) onderdeel uitmaken van de onderbouwing. In Nederland zijn drie richtlijnen verschenen, waarvan die van de huisartsen het meest recent is (2016). De huisartsen zien nadrukkelijk dat oefenen nuttig is per vermindering van pijn en verbetering van functie. Tevens zien zij bij de begeleiding van patiënten een rol weggelegd voor de fysiotherapeut, met name bij mensen die moeite hebben om tot voldoende lichaamsbeweging te komen. In het totaal zijn nog 9 protocollen gevonden van lopende studies passend bij de PICOT van dit rapport. De verwachting is dat deze studies geen fundamentele wijziging gaan geven van de gevonden resultaten bij onderzoeksvraag 1.
6.3. Bespreking
We vonden geen effect van oefentherapie op kwaliteit van leven als uitkomtmaat. Kwaliteit van leven is in een minderheid van de studies geëvalueerd en was veelal geen primaire uitkomstmaat. Dit komt mogelijk omdat kwaliteit van leven geen responsieve uitkomstmaat is (dat wil zeggen dat het niet goed is in het meten van verandering). Daarnaast is veelal is de power analyse van de studies ook berekend op basis van de uitkomstmaat pijn of functie.
Wat bij de studies naar knie OA opvalt is dat doordat er veel studies zijn geïncludeerd met een lage kwaliteit en lage power (kleine sample sizes) dat hierdoor de heterogeniteit met name direct post interventie groot is. Hierdoor levert de effectschatting veelal een lage kwaliteit van bewijs op doordat er is gedowngrading op design (lage kwaliteit studies) en inconsistentie (heterogeniteit). De betekenis van een lage kwaliteit van bewijs is dat men de kans groot acht dat de resultaten kunnen veranderen als en meer studies worden uitgevoerd. Dit lijkt bij deze hoeveelheid studies die al in de meta-analyse zijn opgenomen een onjuiste betekenis; namelijk de kans dat door (nog) meer studies uit te voeren daarmee de kwaliteit van bewijs zal toenemen is gering. De effectschattingen op 6 maanden zijn daarentegen veelal van een hogere kwaliteit van bewijs doordat met name de grotere en studies met een betere kwaliteit lange termijn data presenteerden.