Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie
Bijlage 2: Systematische review van het Erasmus MC
3.1 Achtergrondinformatie artrose
Artrose (=gewrichtsslijtage) heeft als kenmerk een langzaam progressief verlies van gewrichtskraakbeen met daarbij het ontstaan van reactieve botwoekeringen
(osteofyten) en periodieke prikkeling van de synoviale membraan leidend tot gewrichtsontsteking. De klachten bij artrose zijn pijn, stijfheid (ochtend en start) en op den duur kunnen bewegingsbeperking en functieverlies optreden.i,ii
Artrose wordt vanwege de ontstekingscomponent in de internationale literatuur osteoartritis genoemd. Het is een heterogeen ziektebeeld, variërend van erfelijke artrose die op zeer jonge leeftijd ontstaat tot artrose op middelbare leeftijd in een of meer gewrichten, en (meer dan 80% voorkomend) artrose bij ouderen in diverse gewrichten.i Artrose wordt vaak ingedeeld naar het aangedaan gewricht: heup, knie, wervels etc. en wordt dan ook zo vaak benoemd: coxartrose, gonartrose,
spondylartrose of spondylose. Hoewel artrose in elk gewricht kan voorkomen, zijn de knie en de heup het meest aangedaan.
3.1.1 Risicofactoren
Erfelijke factoren en lokale gewrichtsfactoren (zoals ongelukken in het verleden, sportblessures, zoals meniscusletsels, houdingsafwijkingen en spierzwakte) spelen een rol bij het ontstaan van artrose. Artrose komt tegenwoordig vaker voor doordat meer mensen overgewicht hebben en omdat er meer oudere mensen zijn. De afname in het aantal personen met gewrichtsbelastend werk remt de toename van artrose iets af.iii
3.1.2 Diagnostiek
In de huisartsenpraktijk is artrose een klinische diagnose. Er wordt aan artrose gedacht bij een leeftijd > 45 jaar, aan activiteiten gerelateerde pijn en geen of kortdurende (< 30 minuten) ochtendstijfheid.De volgende bevindingen maken de diagnose artrose waarschijnlijker: verminderde flexie of extensie; crepitaties bij bewegingsonderzoek; gevoeligheid van de gewrichtsspleet; benige verbreding van het kniegewricht.ii
3.1.2.1 Aanvullend onderzoek
De diverse richtlijnen stemmen overeen in de aanbevelingen rondom diagnostiek. Aanvullend onderzoek is niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose artrose in de huisartsenpraktijk.
Zo wordt in de NHG-standaard Niet-traumatische knieklachten (2016) gesteld dat voor het vaststellen of uitsluiten van knieartrose beeldvormend onderzoek (zoals röntgenfoto of MRI) niet geïndiceerd is, omdat de relatie tussen afwijkingen, gevonden bij beeldvormend onderzoek, en de klachten van de patiënt vaak onduidelijk is.ii Op de foto kunnen afwijkingen te zien zijn, terwijl er toch weinig klachten zijn. Omgekeerd kan de foto er goed uitzien, terwijl iemand veel pijn heeft. Op röntgenfoto’s is in het beginstadium niets te vinden. De ruimte tussen twee botuiteinden op de foto zegt iets over de dikte van het kraakbeen, maar de kwaliteit van dat kraakbeen is op de foto niet te zien. Later kunnen wel karakteristieke afwijkingen te zien zijn: botuitsteeksels, versmalling van de gewrichtsspleet (de ruimte tussen de botuiteinden) door het verlies van kraakbeen, en verdichting van het bot onder het kraakbeen.De CBO-richtlijn diagnostiek en behandeling van heup-
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 12 van 39 en knieartrose (2007) stelt dat aanvullend radiologisch onderzoek in principe alleen geïndiceerd is wanneer de uitslag consequenties heeft voor het therapeutisch handelen.i In de KNGF-richtlijn artrose heup en knie (2010)1 staat dat de klinische
diagnose wordt gesteld door een arts op basis van anamnese en lichamelijk
onderzoek. Daarnaast wordt in een aantal gevallen laboratoriumonderzoek en/of conventioneel radiologisch (röntgen)onderzoek verricht: strikt genomen zijn beide niet noodzakelijk bij een patiënt met een klassieke anamnese en bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
3.1.3 Prevalentie en incidentie
In 2015 kregen naar schatting 52.800 mensen de diagnose knieartrose van de huisarts: 19.100 mannen en 33.700 vrouwen. Knieartrose is daarmee de meest voorkomende artrose. In hetzelfde jaar werd de diagnose heupartrose in totaal 34.800 keer gesteld en de diagnose van artrose aan overige ledematen (overige perifere artrose) 52.400 keer gesteld (NIVEL Zorgregistraties eerste lijn).2 De jaarprevalentie voor knieartrose was 564.000 en voor heupartrose 381.000. Tabel 1. Artrose naar type, 2015
Nieuwe gevallen Jaarprevalentie
Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen
Per 1.000 personen
Heupartrose 1,5 2,6 15,8 29,1
Knierartrose 2,3 3,9 22,7 41,6
Overige perifere artrose 1,9 4,3 15,9 39,1
Totaal 48,8 92,4
Absolute aantallen
Heupartrose 12.700 22.100 132.700 248.500 Knierartrose 19.100 33.700 190.400 355.700 Overige perifere artrose 15.700 36.700 133.300 333.800
Totaal 409.900 789.200
Bron: NIVEL Zorgregistraties eerste lijn ICPC-code L89-L91
3.1.4 Spontaan beloop
Pijn bij artrose heeft vaak een geleidelijk verloop. Aanvankelijk zijn de pijnklachten aanwezig met tussenpozen, vervolgens na bewegen, en uiteindelijk is er altijd pijn.iii Uit onderzoek naar chronische ziekten blijkt dat aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat vergeleken met andere chronische aandoeningen zoals diabetes, astma, cardiovasculaire aandoeningen relatief het meest belastend zijn. Artrose is de belangrijkste oorzaak van pijn van het steun- en bewegingsapparaat en
invaliditeit in Europa en de USA. De patiënten ervaren hun algemene gezondheid als slecht omdat de pijn hen beperkt in hun dagelijkse activiteiten. i Artrose kan leiden tot ernstige beperkingen. De patiënt kan afhankelijk worden van zijn omgeving en van gezondheidsvoorzieningen.iii
3.1.4.1 Ziektelast
De ernst van een specifieke aandoening (ziektelast) kan bepaald worden met de disability weights van de WHO. Hiermee wordt de ernst van een aandoening weergegeven op een schaal tussen de 0 en 1, waarbij 0 staat voor geen ziektelast en 1 een hoge ziektelast. De disability weight voor onbehandelde knieartrose is 0,171 (95% BI: 0,117 - 0,24) en voor behandelde knieartrose 0,079 (95% BI:0,053 - 0,115).iv
1
De richtlijn ‘Artrose heup-knie’ (KNGF, 2010) is geagendeerd voor herziening. 2
https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/artrose/cijfers-context/huidige-situatie#node-prevalentie-en- aantal-nieuwe-gevallen-van-artrose.
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 13 van 39
3.1.5 Criteria volgens ACR
Volgens de American College of Rheumatology (ACR) wordt artrose gekenmerkt door pijn in synoviale gewrichten. De pijn is aanwezig in het merendeel van de dagen van de voorafgaande maand en gaat gepaard met klinische, radiologische of laboratorium verschijnselen.3 Deze criteria zijn volgens de ACR eigenlijk niet zozeer bedoeld voor het stellen van een diagnose, maar dienen vooral voor onderzoeks- doeleinden om uniforme patiënten populaties te verkrijgen.v,vi
3.1.6 Standaardbehandeling of gebruikelijke behandeling (plaats van oefentherapie)
Er bestaat voor artrose geen behandeling die tot genezing leidt. In de klinische praktijk voor knie- en heupartrose wordt gewerkt volgens het stepped-care principe. Binnen dit principe wordt zorg geboden die niet zwaarder is dan nodig en worden complexere interventies pas aangeboden als eenvoudige maatregelen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd.
In de NHG-richtlijn niet-traumatische knieklachten beschrijft de conservatieve zorg voor artrose patiënten.
De eerste stap is het geven van voorlichting en adviezen ten aanzien van lichaamsbeweging en gewichtsreductie en het voorschrijven van analgetica.
Voorlichting en advies
De huisarts legt uit dat het beloop wisselend is en dat perioden met veel klachten worden afgewisseld met perioden met weinig klachten. Daarnaast worden adviezen gegeven over:
- Regelmatige en voldoende intensieve lichaamsbeweging (bijvoorbeeld ten minste een half uur matig intensief bewegen per dag) ter vermindering van pijn en verbetering van het functioneren. Deze lichaamsbeweging dient te bestaan uit een combinatie van oefeningen gericht op mobiliteit, spierkracht en
uithoudingsvermogen.
- Er wordt met de patiënt besproken over de wijze waarop een oefenprogramma kan worden gestart (individueel of onder begeleiding). Dit hangt onder andere af van de voorkeuren van de patiënt, motivatie en lokale beschikbaarheid van faciliteiten. De patiënt wordt verwezen naar www.thuisarts.nl voor een oefenprogramma.
- Met de patiënten met overgewicht of obesitas (BMI ≥ 25 kg/m2) wordt de mogelijkheid om deel te nemen aan interventies gericht op gewichtsreductie, zoals dieet en oefentherapie besproken.
Bij onvoldoende effect van het advies om voldoende lichaamsbeweging te krijgen wordt met de patiënt besproken om een oefenprogramma te starten onder
begeleiding van een fysio- of oefentherapeut. Patiënten kunnen hulpmiddelen, zoals het gebruik van een wandelstok (aan de gezonde zijde) of rollator, overwegen als ondersteuning van hun behandeling als zij klachten ondervinden bij activiteiten in het dagelijkse leven.
Medicamenteuze behandeling
Ter ondersteuning van de algemene adviezen kan een analgeticum worden geadviseerd. Bij een tussentijdse verergering of bij onvoldoende pijnvermindering met analgetica wordt de mogelijkheid van toediening van intra-articulaire
corticosteroïdeninjecties besproken.
3
Artrose is niet vast te stellen door bloedonderzoek. Uw arts laat vaak wel bloed prikken om andere aandoeningen, zoals reumatoïde artritis, jicht of ijzerstapelingsziekte (hemochromatose) zo veel mogelijk uit te sluiten.
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 14 van 39 Controles en verwijzing
De effecten van de gegeven adviezen en niet-medicamenteuze behandelingen moeten na drie maanden geëvalueerd worden en de effecten van medicamenteuze adviezen na een tot twee weken. Patiënten met knieartrose die ondanks maximale conservatieve behandeling in de eerste lijn ernstige klachten en belemmeringen in het dagelijks functioneren houden, worden naar een orthopedisch chirurg verwezen voor het bespreken van de mogelijkheid van een knievervangende operatie. Een patiënt komt in aanmerking voor een gewrichtsvervangende operatie indien er een bepaalde mate van artrose is vastgesteld middels röntgenonderzoek (NOV richtlijn totale knie prothese, 2016) en als de patiënt ernstige pijn en belemmeringen in het dagelijkse leven ervaart. Dit is dus vooral individueel bepaald. Hoewel de huisartsen geen richtlijn voor heupartrose hebben, gaan we ervan uit dat dit ook voor
heupartrose geldt.
3.1.7 Doel van oefentherapie
De fysiotherapeut richt zich bij de behandeling niet primair op ziekte en zorg. Hij stimuleert beweeggedrag dat de gezondheid positief beïnvloedt en ondersteunt de cliënt in het uitvoeren van activiteiten.vii Bij artrose geldt specifiek dat de progressie van artrose niet is te beïnvloeden door de fysiotherapeut. De gevolgen van de aandoening, zoals beperkingen in activiteiten en participatie, verminderde
inspanningstolerantie of spierkracht echter wel. Daar speelt de fysiotherapeut dan ook een belangrijke rol. De fysiotherapeut begeleidt een patiënt bij het proces van verbeteren en/of leren omgaan met zijn klachten en beperkingen in activiteiten in het dagelijks leven. Het doel is om verergering of complicaties van de aandoening te voorkomen en het vergroten van de zelfredzaamheid (KNGF-richtlijn artrose heup- knie, 2010). De behandeling heeft vooral ook als doel, de patiënt te leren zo zelfstandig en verantwoord mogelijk te bewegen en is erop gericht dat mensen beter leren omgaan met de aandoening. De fysiotherapeut kan ook ingeschakeld worden rond een operatieve ingreep in verband met heup- en/of knieartrose, om ervoor te zorgen dat de patiënt goed wordt voorbereid op de operatie en dat de patiënt na de operatie zo spoedig mogelijk weer in de thuissituatie kan functioneren (KNGF-richtlijn artrose heup-knie, 2010). Hiermee onderscheidt deze oefentherapie zich van andere vormen van lichamelijke activiteit die de patiënt onderneemt, hetzij zelfstandig, hetzij in groepsverband. Bij deze lichamelijke activiteit worden niet de te bereiken primaire specifieke individuele behandeldoelen van tevoren vastgesteld.
3.1.8 Werkingsmechanisme
Oefentherapie richt zich op het opheffen of verminderen van pijn en beperkingen in de dagelijkse activiteiten. Het vergroten van de spierkracht (zowel extensoren als flexoren), het verbeteren van proprioceptie4 en het verminderen van
extensiebeperkingen (van de knie) als gevolg van oefentherapie zijn verklarende factoren voor het afnemen van pijn en verbeteren van het functioneren.
3.1.9 Richtlijnen
De Nederlandse richtlijnen die gaan over diagnostiek en behandeling van heup en/of knieartrose zijn:
Richtlijnen heupartrose
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV): Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose (2007).
4
Proprioceptie of positiezin is het vermogen van een organisme om de positie van het eigen lichaam en lichaamsdelen waar te nemen. De signalen voor de proprioceptie komen uit verschillende soorten sensoren die overal in het bewegingsapparaat voorkomen. De signalen van al deze sensoren worden voor een deel al direct in het ruggenmerg verwerkt en teruggekoppeld naar de verschillende betrokken spieren.
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 15 van 39 • Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF): Richtlijn artrose
heup-knie (2010). Deze richtlijn is in herziening.
• Vereniging voor Oefentherapie, Cesar en Mensendieck (VvOCM): Richtlijn artrose heup en knie (2013).
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV): Totale heupprothese (2010). Deze richtlijn is in herziening sinds mei 2016.
Richtlijnen knieartrose
• Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG): Niet-traumatische knieproblemen (2016).
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV): Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose (2007). De richtlijn ‘Artrose heup knie - conservatieve behandeling’ wordt ontwikkeld.
• Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF): Richtlijn artrose heup-knie (2010). Deze richtlijn is in herziening.
• Vereniging voor Oefentherapie, Cesar en Mensendieck (VvOCM): Richtlijn artrose heup en knie (2013).
• Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV): Totale knieprothese (2014).
In ontwikkeling
De multidisciplinaire richtlijn artrose heup en knie - conservatieve behandeling (NOV) wordt op dit moment ontwikkeld. Deze richtlijn zal de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van heup- en knieartrose’ (NOV, 2007) vervangen.
3.1.9.1 Oefentherapie in Nederlandse richtlijnen
In de KNGF-richtlijn artrose heup-knie (2010)1,5 wordt het volgende aanbevolen6:
- Oefentherapie om pijn te verlichten en fysieke prestaties te verbeteren; LoE:1 - Gesuperviseerde oefentherapie; LoE: 2
- Specifieke soorten oefeningen of intensiteiten; LoE:3
- Dat een oefenprogramma minstens spierversterking moet omvatten, oefeningen om het uithoudingsvermogen te verhogen, loopoefeningen en functionele oefeningen, al dan niet in combinatie met elkaar; LoE:4
- Dat de inhoud en de intensiteit van het trainingsprogramma moet worden aangepast aan de doelstellingen van de patiënt in termen van beperkingen in activiteit en de beperkingen in participatie; LoE:4
- Dat evenwicht en proprioceptie oefeningen en / of een graded activity programma kan worden overwogen in individuele gevallen; LoE:4
- Het verspreiden van de behandelsessies over een langere periode met lagere frequenties in de latere stadia van het oefenprogramma, om de overgang van oefentherapie te vergemakkelijken naar onafhankelijk uitoefening van en het handhaven van een voldoende niveau van lichamelijke activiteit; LoE:4 - Dat na een periode van gesuperviseerd oefenen, patiënten moeten worden
doorverwezen naar reguliere sportcentra voor lichaamsbeweging en sportieve activiteiten; LoE:4
- Op basis van de momenteel beschikbare gegevens, kan het gebruik van hydrotherapie om pijn en stijfheid verminderen en de fysieke prestaties te verbeteren noch worden aanbevolen noch worden afgeraden; LoE:1
- Hydrotherapie kan in individuele gevallen worden overwogen, bijvoorbeeld voor patiënten die ernstige pijn hebben en die geen baat hebben bij land-based oefentherapie of voor wie andere behandelingen niet beschikbaar zijn; LoE:4
5
Fransen 2008; Hernandez 2008; Jamtveldt 2008; Moe 2007; Doi 2008; Jan 2008; Lim 2008; Aglamis 2008; McCarthy 2004; Deyle 2005; Mangione 1999; Veenhof 2006; Diracoglu 2005; Veenhof 2006; Pisters 2007; Bartels 2007; Fransen 2007; Hinman 2007; Lund 2008; Silva 2008; Wang 2006
6
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 16 van 39 In de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) richtlijn Diagnostiek en
behandeling van heup- en knieartrose (2007) wordt het volgende aanbevolen: Bij patiënten met artrose van de heup of knie is oefentherapie aanbevolen om pijn te verminderen en fysiek functioneren te verbeteren. Een gecombineerde interventie van medicatie en oefentherapie wordt aanbevolen als eerste keus voor bijna alle patiënten. LoE: A1 (knee); A2 (hip).
In de VvOCM-richtlijn artrose heup en knie (2013) wordt aangegeven dat
oefenprogramma’s bij heup en knieartrose geïndividualiseerd, onder supervisie en regelmatig moeten worden gedaan.
In de meeste richtlijnen ontbreekt het aan een eenduidige omschrijving van de inzet van oefentherapie; de FITT factoren staan niet beschreven (FITT: frequentie, intensiteit, tijdsduur en type). Dit maakt een vertaling naar de klinische praktijk moeilijk en kan leiden tot praktijkvariatie.
3.1.9.2 Resultaten onderzoek en standpunten andere organisaties
Een aantal Amerikaanse verzekeraars vergoedt kortdurende oefentherapie (bijv. maximum van 60 dagen) bij patiënten waarbij van te voren wordt geschat dat het fysiek functioneren en/of pijn kan verbeteren binnen een redelijk acceptabele termijn (bijlage 1).
3.1.9.3 Lopende klinische studies
Twee potentieel relevante lopende studies werden gevonden voor heupartrose: NCT01697241, ACTRN12614000426684. Voor knieartrose zijn 7 relevante lopende studies gevonden: NCT01638962, NCT01245283, NCT01682980, NCT02388646, RBR-7s6ymc, ACTRN12616000054415, TCTR20160219001. Deze studies lijkten te voldoen aan onze PICOTs. Het is de vraag of deze aanvullende studies nog zullen leiden tot een andere effectschatting. Voor een uitgebreide rapportage verwijzen we naar het rapport van het Erasmus (bijlage 3, pagina 156-158).
3.2 Beoordelingsstappen
Voor de beoordeling volgen wij de stappen die horen bij het werken volgens de principes van Evidence Based Medicine (EBM), te weten:
• Zoeken en selecteren van evidence/informatie (zie onderdeel 3.3);
• Beoordelen en graderen van de kwaliteit van het bewijs (zie onderdeel 3.5.4); • Vaststellen eindbeoordeling (zie hoofdstuk 4).