Raadpleging partijen

De conceptrapportage is voorgelegd aan de volgende belanghebbende partijen: Vereniging van Oefentherapeuten Caesar en Mensendieck (VvOCM), het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF), Stichting Keurmerk

Fysiotherapie, de Federatie voor Medisch Specialisten (FMS), de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR), de Nederlandse Orthopeden Vereniging (NOV), de Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA), de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN), het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Patiëntenfederatie Nederland, het reumafonds, Ieder(in), de Poly-artrose lotgenoten Vereniging en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN).

We hebben een gezamenlijk geformuleerde reactie ontvangen van het KNGF, de NVR, het reumafonds, de NHPR (Nederlandse Health Professionals in de

Reumatologie) en de VvOCM. Ook hebben we afzonderlijke schriftelijke reacties ontvangen van de VRA, ZN, de NZa, Stichting Keurmerk Fysiotherapie, het NHG, de NOV en de NVN.

Alle reacties zijn in bijlage 8 toegevoegd.

Hieronder gaan we in hoofdlijnen in op de ontvangen reacties.

5.1.1 Reacties conceptstandpunt

Gezamenlijke reactie KNGF, NVR, reumafonds, NHPR, VvOCM

Het KNGF, NVR, Reumafonds, NHPR en VvOCM hebben een gezamenlijke reactie gestuurd waarin zij aangeven verheugd te zijn over de positieve uitkomst ten aanzien van de inzet en effectiviteit van fysio- en oefentherapie bij artrose van heup en knie. Zij zijn echter wel van mening dat het aantal behandelingen hoger zou moeten zijn dan de 12 die in het conceptrapport wordt geadviseerd. Dit zou

mogelijk volgens hen opgevangen kunnen worden door in de aanspraak (voorlopig) een onderscheid te maken naar ernst van de klachten en/of het al dan niet bestaan van comorbiditeit.

Reactie Zorginstituut

De studies waarin de oefentherapie 1 x per week werd gegeven laten gelijkwaardige effectschattingen zien als de studies waarin de oefentherapie > 1 x per week werd gegeven. Bovendien sluit een beperkt aantal behandelsessie aan bij het principe, dat de fysiotherapiebehandeling beoogt om zelfmanagement te bevorderen en patiënten te ondersteunen in het realiseren van een gedragsverandering waarmee zij een duurzaam hoger beweegniveau bereiken. In de huidige KNGF richtlijn artrose heup-knie wordt aanbevolen om de behandelsessies te verspreiden over een langere behandelperiode met wat hogere frequentie in de eerste fase en lagere frequentie in de latere stadia. Dit kan dan de overgang vergemakkelijken

naar het zelfstandig handhaven van een voldoende niveau van lichamelijke activiteit. Een additionele overweging bij het kiezen van het maximum aantal behandelsessies is, dat bij een hoger aantal rekening gehouden moet worden met naar rato hogere interventiekosten, waardoor de budget-impact analyse negatief zou zijn uitgevallen.

DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017

Pagina 32 van 39 Tenslotte geven het KNGF, NVR, Reumafonds, NHPR en VvOCM in hun gezamenlijke reactie aan dat ze onvoldoende terug zien ten aanzien van de invulling van de beschreven scenario’s.

Reactie Zorginstituut

De scenario's waren alleen bedoeld om een inschatting te maken van minimum en maximum kosten en opbrengsten in de budget-impact-analyse en waren niet bedoeld als aanbevelingen voor de praktische uitvoering.

Reactie stichting keurmerk fysiotherapie

De stichting sluit zich in de schriftelijke reactie aan bij de brief van het KNGF, NVR, reumafonds en de VvOCM, met name voor de aandoeningen RA en SA.

De stichting is van mening een aantal randvoorwaarden voor wat betreft artrose nog niet voldoende zijn beschreven ten aanzien van:

- geldt de aanspraak op deze vergoeding jaarlijks of eenmalig?

- geldt de aanspraak per persoon of per gewricht (heup, knie, links, rechts?) - de start en stopcriteria waarbinnen patiënten in aanmerking komen voor de vergoeding.

Reactie Zorginstituut

Het Zorginstituut gaat uit van maximaal 12 behandelingen en een behandelduur van 8-12 weken, waarbij maximaal een keer per 12 maanden aanspraak op een

dergelijke behandeling kan worden gemaakt. Er zijn weliswaar onderzoeken beschikbaar waarin een hogere behandelfrequentie is toegepast, echter die hogere behandelfrequentie leidde niet (per definitie) tot betere uitkomsten. Een beperkt aantal behandelsessie sluit aan bij het principe, dat de fysiotherapiebehandeling beoogt om zelfmanagement te bevorderen en patiënten te ondersteunen in het realiseren van een gedragsverandering waarmee zij een duurzaam hoger beweegniveau bereiken. In de huidige KNGF-richtlijn artrose heup-knie wordt aanbevolen om de behandelsessies te verspreiden over een langere

behandelperiode met wat hogere frequentie in de eerste fase en lagere frequentie in de latere stadia. Dit kan dan de overgang vergemakkelijken

naar het zelfstandig handhaven van een voldoende niveau van lichamelijke activiteit. Een additionele overweging bij het kiezen van het maximum aantal behandelsessies is, dat bij een hoger aantal rekening gehouden moet worden met naar rato hogere interventiekosten, waardoor de budgetimpactanalyse negatief zou zijn uitgevallen.

Patiënten kunnen na verloop van tijd opnieuw een indicatie hebben voor oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut bij artrose van heup of knie. Dit kan gaan om een ander gewricht maar zou ook hetzelfde gewricht kunnen betreffen bij een nieuwe klachtenepisode. Dit kan echter alleen als de eerder behandeling effectief is gebleken en als betrokken met elkaar is een kwaliteitsstandaard hiervoor duidelijke start- en stopcriteria hebben beschreven.

Tenslotte stelt de stichting dat bij iedere artrose patiënt artrose radiologisch is vast te stellen. Zij is van mening dat dit ook moet gebeuren bij iedere patiënt voor het risico voor overbehandeling te voorkomen.

Reactie Zorginstituut

Met betrekking tot de diagnosestelling is het Zorginstituut van oordeel dat een verwijzing naar de medisch specialist geen zinnige zorg betreft (wat betreft kosten, maar ook wat betreft impact voor de patiënt), aangezien de diagnose artrose een

DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017

Pagina 33 van 39 klinische diagnose is waarbij radiologie niet noodzakelijk is (zie NHG-standaard niet- traumatische knieklachten). Daarnaast staat een radiologische diagnose artrose niet gelijk aan een klinische diagnoses, d.w.z. dat er mensen zijn met vrij ernstige degeneratieve afwijkingen die geen tot weinig klachten hebben en mensen met vrijwel geen afwijkingen die heftige, bij artrose passende klachten hebben.

Fysio- en oefentherapie is binnen de Zvw direct toegankelijk. Het Zorginstituut is van mening dat de fysio- of oefentherapeut, gelet op de in de beroepsprofielen opgenomen competenties, in staat moet zijn de klinische diagnose artrose te stellen.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Revalidatieartsen

De VRA geeft aan dat de methodologische aanpak op haar gedegen over komt en dat de gebruikte uitkomstmaten en meetinstrumenten juist en relevant zijn. De VRA deelt de mening van het Zorginstituut dat er voldoende bewijs is voor de effectiviteit van gesuperviseerde oefentherapie bij heup en knieartrose. Het advies van de VRA is om het aantal sessies van 12 mee te nemen in de evaluaties die uitgevoerd zullen worden. De VRA adviseert om bij de ontwikkeling van zorgstandaarden aandacht te hebben aan de FITT criteria: op welk moment, op welke indicatie, en gedurende welke tijd dient een interventie ingezet te worden. En dat functionele doelen gesteld moeten worden om te bepalen waar aan gewerkt wordt tijdens de behandeling en om het effect van de behandeling te evalueren.

Reactie Zorginstituut

Het Zorginstituut deelt de mening dat zorgstandaarden aandacht moeten hebben voor de FITT criteria.

Reactie Zorgverzekeraars Nederland

ZN merkt op dat in het conceptrapport alleen oefentherapie is onderzocht en niet interventies zoals tractie, mobilisatie, zelfmanagement en oefentherapie en vraagt zich af of deze interventies kunnen worden beschouwd als niet effectief.

Reactie Zorginstituut

De onderzochte behandeling betreft ‘Actieve oefentherapie (land-based & water- based) onder supervisie van een fysiotherapeut of oefentherapeut ter bevordering of behoud van spierkracht en/of balans en/of het uitvoeren van dagelijkse activiteiten en verbeteren van kwaliteit van leven. Deze actieve therapie kan als monotherapie gegeven worden of in combinatie met een andere component (bv educatie,

motivational training). De actieve component dient de belangrijkste component van de behandeling te zijn’.

Tractie, mobilisatie en zelfmanagement zijn niet als stand alone behandeling onderzocht. We doen hier dan ook geen uitspraak over.

ZN verzoekt net als de stichting keurmerk fysiotherapie om een verduidelijking van de aanspraak.

Reactie Zorginstituut

Zie reactie bij stichting keurmerk fysiotherapie.

Reactie Nederlandse Vereniging voor Neurologie

Het commentaar is enkel gericht op het conceptrapport over het radiculair syndroom (hernia).

Reactie Nederlandse Zorgautoriteit

DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017

Pagina 34 van 39 het systeemadvies eind 2016. Ze hebben bij de nu voorliggende rapporten geen aanvullende reacties.

Reactie Nederlandse Vereniging van hemofiliepatiënten en behandelaren, NOV en het NHG

Over het deelrapport artrose hebben deze partijen geen opmerkingen. De NHG geeft daarbij aan dat het rapport aansluit bij de huidige NHG-standaarden.

Van Reumazorg hebben we geen reactie ontvangen.