Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie
Bijlage 2: Systematische review van het Erasmus MC
3.5 Resultaten systematische review Erasmus MC rapport
3.5.1 Resultaten literatuursearch
In totaal werden er 15 gerandomiseerde studies geïncludeerd voor de heupartrose: acht studies uit de Cochrane-review van Fransen et al. 2014, één studie uit de Cochrane-review van Bartels et al. 2016 en zes studies uit de update.
In totaal werden er 52 gerandomiseerde studies geïncludeerd voor de knieartrose: 33 studies uit de Cochrane-review van Fransen et al. 2015, drie uit de Cochrane- review van Bartels et al. 2016 en 16 studies uit de update.
3.5.2 Kenmerken van de studies
3.5.2.1 Heupartrose
Alle geïncludeerde patiënten waren gediagnosticeerd met heup OA met behulp van de ACR-criteria. In drie studies waren er patiënten geïncludeerd die op de wachtlijst stonden voor een nieuwe heup [Stener-Victorin 2003, Villadsen 2014, Herman 2016]. Het totaal aantal patiënten dat is geïncludeerd en gerandomiseerd is 1402 (gemiddeld 93,5 per studie). De aantallen patiënten per interventiegroep varieerde tussen 6 en 102; vier studies worden gezien als klein (minder dan 25 patiënten in een studie-arm).
In 1 studie kregen de patiënten ‘aquatic’ oefentherapie (groeps-interventie onder begeleiding van een fysiotherapeut) van 30 minuten per sessie, 2x per week voor de duur van 5 weken [Stener-Victorin 2003]. In alle andere studies was de
interventie oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut (niet altijd heel duidelijk aangegeven). De sessies varieerden van 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan 1x per week), en de duur varieerde van 6 tot 12 weken (mediaan 8 weken). In alle studies is de behandeling tot maximaal 12 weken geweest. In 3 studies zijn na de interventie tevens boostersessies toegevoegd [Juhakoski, Teirlinck, Abbott]. In 9 studies is aangegeven dat het een groepsinterventie was, in 5 studies dat de interventie
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 21 van 39 individueel werd gegeven. In 1 studie was het onduidelijk of de interventie in
groepsverband werd gegeven of individueel, maar individueel lijkt het meest
aannemelijk. In 8 studies waren alle sessies gesuperviseerd door de fysiotherapeut.
De controle interventie bestond in 6 studies uit educatie (in een studie evt gecombineerd met pijnmedicatie), in 2 studies zijn de patiënten op de wachtlijst geplaatst, en in 5 studies werd de gebruikelijke huisartszorg in de controle groep gegeven. Slechts in 1 studie is geen mededeling gedaan over de inhoud van de controle interventie [Kraus] en in 1 studie bestond de controle interventie uit advies tot zelf thuis oefenen) [Foley].
3.5.2.2 Knieartrose
Alle geïncludeerde patiënten waren gediagnosticeerd met knie OA met behulp van de ACR-criteria; op basis van alleen klinische criteria (n=10), op basis van zowel klinische als radiologische criteria (n=32) of onduidelijk (n=10). De radiologische ernst varieerde van patiënten met Kellgren & Lawrence (K&L) graad I (mild) tot IV (ernstig). In twee studies waren er patiënten geïncludeerd die op de wachtlijst stonden voor een nieuwe knie [Villadsen 2014, Huber 2015].
Het totaal aantal patiënten dat is geïncludeerd en gerandomiseerd is 6863 (gemiddeld 132 patiënten per studie), waarbij blijkt dat de nieuwe studies
gemiddeld kleiner zijn dan de oude (gemiddeld 119.4 versus 137.6 patiënten). De aantallen patiënten per interventiegroep varieerde tussen 6 en 467; 17 studies worden gezien als klein (minder dan 25 patiënten in de kleinste studie-arm).
In vier studies kregen de patiënten ‘water-based’ oefentherapie (groepsinterventie) van 50-60 minuten per sessie, 3x per week voor de duur van 8-16 weken. In alle andere studies was de interventie (land-based) oefentherapie onder begeleiding van een fysiotherapeut. De sessies varieerden van 30 tot 90 minuten (mediaan 60 min), de frequentie varieerde van 1 tot 3 keer per week (mediaan 1x per week), en de duur varieerde van 2 tot 52 weken (mediaan 12 weken). In vijf studies vond stimulatie van het lange termijn effect plaats waarbij advies tot zelf thuis oefenen na de interventie zijn toegevoegd [Bautch 1997, Thomas 2002, Messier 2004, 2013, Segal 2015]. In 22 studies is aangegeven dat oefentherapie in groepsverband was, en in 23 studies dat de interventie individueel werd gegeven. In twee studies werd de interventie zowel in groepsverband als individueel gegeven [Fransen 2001, Hurley 2007] en in vijf studies was het onduidelijk of de interventie in
groepsverband werd gegeven of individueel, maar individueel lijkt in die studies het meest aannemelijk.
3.5.3 Beoordelen en graderen van de kwaliteit van het bewijs
Om de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs systematisch te beoordelen en te graderen gebruiken wij de zogenoemde GRADE-methode. Na het formuleren van cruciale en belangrijke uitkomstmaten volgens GRADE, worden de studies wat betreft hun interne validiteit beoordeeld op risk of bias. Bij GRADE wordt de kwaliteit van het bewijs per uitkomstmaat bepaald, en is, naast risk of bias, een aantal andere factoren van belang: inconsistency, indirectness van bewijs, imprecision en publicationbias. Wanneer één of meer van deze factoren aanwezig zijn kan de kwaliteit van het bewijs met één of twee niveaus per uitkomstmaat worden verlaagd.
3.5.3.1 Heupartrose
In totaal zijn er 12 studies met een laag risico op bias (RoB). Een lage RoB studie is door de onderzoekers gedefinieerd als een studie waarbij een goede
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 22 van 39 randomisatieprocedure, en allocation concealment is gedaan en waarbij een ITT analyse is uitgevoerd. Drie studies hadden een hoog risico op bias [Hopman-Rock 2000, Stener-Victorin 2004, Tak 2005]. Er was binnen de studies over het algemeen sprake van lage niet-selectieve uitval van patiënten tussen beide behandelarmen. De patiënt kon niet worden geblindeerd (en daarmee ook niet de uitkomstmeting). Aangezien het allemaal pragmatische studies betrof waarbij de patiënt toestemming geeft om gerandomiseerd te worden tussen twee bekende behandelstrategieën, gaan we er van uit dat patiënten met een grote voorkeur voor een van beide behandelingen zich niet laten randomiseren, dus dat in de studies met name patiënten zijn geïncludeerd die geen duidelijke voorkeur voor een van de
behandelstrategieën hadden. Daarmee is het risico op vertekening van de resultaten gering of mogelijk afwezig. We gaan er dan ook vanuit dat door het gebrek aan blinderen van de patiënt de resultaten niet (erg) zijn beïnvloed.
3.5.3.2 Knieartrose
In totaal zijn er 22 studies met een laag RoB. Een lage RoB studie is door de
onderzoekers gedefinieerd als een studie waarbij een goede randomisatieprocedure, en allocation concealment is gedaan en waarbij een ITT analyse is uitgevoerd. Bij 14 studies was er sprake van ‘unclear’ RoB en bij 16 studies was de RoB hoog. Er was binnen de studies over het algemeen sprake van lage niet-selectieve uitval van patiënten tussen beide behandelarmen. De patiënt kon niet worden geblindeerd (en daarmee ook niet de uitkomstmeting). Aangezien het allemaal pragmatische studies betrof waarbij de patiënt toestemming geeft om gerandomiseerd te worden tussen twee bekende behandelstrategieën, gaan we er van uit dat patiënten met een grote voorkeur voor een van beide behandelingen zich niet laten randomiseren, dus dat in de studies met name patiënten zijn geïncludeerd die geen duidelijke voorkeur voor een van de behandelstrategieën hadden. Daarmee is het risico op vertekening van de resultaten gering of mogelijk afwezig. We gaan er dan ook vanuit dat door het gebrek aan blinderen van de patiënt de resultaten niet (erg) zijn beïnvloed.
3.5.4 Uitkomsten toepassing GRADE-methode op cruciale uitkomstmaten
3.5.4.1 Heupartrose
De resultaten van de meta-analyses worden uitgebreid beschreven in het rapport van het Erasmus (bijlage 3, pag. 10 t/m pag. 23, de GRADE tabel staan op pag. 55- 58).
Cruciale uitkomstmaten
Percentage responders
In tabel 2 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst responders voor de meetmomenten direct na de interventie (3 RCT’s) en 6 maanden na de interventie (2 RCT’s).
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie leidt tot een klinisch relevant groter aantal patiënten dat baat heeft bij de behandeling in vergelijking met usual care direct na de interventie en zes maanden na de interventie.
Tabel 2 Resultaten meta-analyses responders: Risico verschil (95%BI)* Uitkomst Direct na de
interventie
6 maanden
Hoofdanalyse 0.29 (0.03;0.55) 0.17 (0.08;0.26) *positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie > 15% verschil tussen interventie en controle is klinisch relevant
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 23 van 39 In tabel 3 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst fysiek functioneren, voor de meetmomenten direct na de interventie (12 RCT’s) en na zes maanden na de interventie (5 RCT’s).
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie een matig effect heeft op fysiek functioneren in vergelijking met usual care direct na de interventie.
Gesuperviseerde oefentherapie heeft (bewijs van hoge kwaliteit) een gering effect op fysiek functioneren in vergelijking met usual care zes maanden na de interventie.
Tabel 3 Resultaten meta-analyses fysiek functioneren: SMD (95%BI)*. Uitkomst Direct na de
interventie
6 maanden
Hoofdanalyse 0.32 (0.13;0.52) 0.28 (0.10;0.45)
Kwaliteit van Leven
In tabel 4 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst kwaliteit van leven voor de meetmomenten direct na de interventie (7 RCT’s) en na zes maanden na de interventie (3 RCT’s).
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie geen effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met usual care direct na de interventie. Gesuperviseerde oefentherapie lijkt geen effect (bewijs van lage kwaliteit) te hebben op kwaliteit van leven in vergelijking met usual care zes maanden na de interventie.
Tabel 4 Resultaten meta-analyses kwaliteit van leven: SMD (95%BI)* Uitkomst Direct na de
interventie
6 maanden
Hoofdanalyse 0.00 (-0.22;0.22) 0.02 (-0.40;0.44) *positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Pijn
In tabel 5 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst pijn voor de meetmomenten direct na de interventie (11 RCT’s) en zes maanden na de interventie (5 RCT’s).
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie een matig effect heeft op pijn in vergelijking met usual care direct na de interventie. Gesuperviseerde oefentherapie heeft (bewijs van hoge kwaliteit) een gering effect op pijn in vergelijking met usual care zes maanden na de interventie.
Tabel 5 Resultaten meta-analyses pijn: SMD (95%BI)* Uitkomst Direct na de interventie 6 maanden Hoofdanalyse 0.38 (0.20;0.56) 0.21 (0.02;0.39) Hoofdanalyse: WOMAC/HOOS/VAS MD 6.8 (3.1;9.4) MD 5.6 (1.8;9.3)
*positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Subgroepanalyses cruciale uitkomstmaten
Er zijn subgroepanalyses uitgevoerd naar duur interventie, type interventie, ernst van de aandoening en mate van supervisie (bijlage 3, pag. 14 t/m pag. 23, de forrestplots van de subgroepanalyses staan op 60-78).
De subgroepanalyses suggereren dat het effect van gesuperviseerde oefentherapie groter is op fysiek functioneren en pijn bij patiënten met klinische artrose. De subgroepanalyses laten ook zien dat er geen eenduidige conclusie kan worden getrokken over individuele oefentherapie of oefentherapie in groepsverband; beide typen van interventie zijn effectief. Het effect van de gesuperviseerde oefentherapie wordt niet beïnvloed door de mate van supervisie. We concluderen dat
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 24 van 39 Belangrijke uitkomstmaten
De resultaten op de belangrijke uitkomstmaten worden uitgebreid beschreven in het rapport van het Erasmus (bijlage 3, pag. 23).
Medicatie vermindering
Slechts één studie heeft het gebruik van medicatie gemeten als uitkomstmaat, maar direct na de interventie bleek er geen verschil tussen de interventie- en
controlegroep (SMD 0,31 (-0,11; 0,73)).
Compliantie
In de Cochrane reviews wordt geen melding gemaakt van de compliantie van de patiënten aan de interventie (oefentherapie). In de nieuwe studies (n = 6) wordt in drie studies een percentage compliantie variërend van 80% tot 93% gemeld.
Bijwerkingen
In slechts acht studies worden bijwerkingen gemeld. In twee studies zijn geen bijwerkingen gevonden en in de andere studies zijn 1 à 2 patiënten uitgevallen, veelal vanwege bijkomende pijnklachten of verergering van pijn.
Uitstel van operatie
In drie studies is geëvalueerd hoeveel mensen met artrose van de heup gedurende het onderzoek in aanmerking kwamen voor een nieuwe heup (Svege 2015, Bieler 2016 en Teirlinck 2016). In één studie met 109 patiënten is geëvalueerd hoeveel mensen binnen 6,5 jaar na inclusie een nieuwe heup heeft gekregen [Svege 2015]. Dit was in de oefentherapiegroep 40% (gemiddeld 5,4 jaar na inclusie) vergeleken met 57,4% in de controle groep (gemiddeld 3,5 jaar na inclusie) met een RD = 0.17 (95%CI: -0.01 – 0.36). Ongeveer zes jaar na de interventie blijkt dat patiënten in de oefentherapie groep 17% minder kans hebben op een nieuwe heup en blijkt de tijd tot het krijgen van een nieuwe heup in de oefentherapie groep langer dan in de controle groep [Svege 2015]. Data over continuering van oefentherapie na de 12 weekse interventieperiode zijn niet verkregen. Het is daarom niet duidelijk of dit verschil in beide groepen volledig is toe te schrijven aan de gevolgde 12 weekse oefentherapie. In beide andere studies was de follow-up 12 maanden en bleek 5.0- 10% van de patiënten in de oefentherapie groep een nieuwe heup te krijgen en 8.8- 17.3% van de patiënten in de controlegroep.
3.5.4.2 Knieartrose
De resultaten van de meta-analyses worden uitgebreid beschreven in het rapport van het Erasmus (bijlage 3, pag. 23 t/m pag. 37, de GRADE tabel staat op pag. 92- 98).
Cruciale uitkomstmaten
Percentage responders
In tabel 5 is de hoofdanalyse gepresenteerd op de uitkomst percentage responders voor de meetmomenten direct na de interventie (7 RCT’s) en zes maanden na de interventie (3 RCT’s). Het lijkt (bewijs van lage kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie leidt tot een klinisch relevant groter aantal patiënten dat baat heeft bij de behandeling in vergelijking met usual care direct na de interventie. Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie niet leidt tot een klinisch relevant groter aantal patiënten dat baat heeft bij de
behandeling in vergelijking met usual care zes maanden na de interventie.
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 25 van 39
Uitkomst Direct na de interventie 6 maanden Hoofdanalyse 0.28 (0.15;0.41) 0.05 (-0.05;0.15) *positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Fysiek functioneren
In tabel 6 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst fysiek functioneren voor de meetmomenten direct na de interventie (42 RCT’s) en zes maanden na de interventie (7 RCT’s). Ook wordt de sensitiveitsanalyse gepresenteerd met alleen grote studies (> 25 ptn) en lage RoB.
Het lijkt (bewijs van lage kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie een matig effect heeft op fysiek functioneren in vergelijking met usual care direct na de interventie. Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie een gering effect heeft op fysiek functioneren in vergelijking met usual care op zes maanden. De effectschattingen zijn groter (bewijs van matige kwaliteit direct na de interventie en bewijs van hoge kwaliteit op zes maanden) als alleen grote studies met lage RoB worden meegenomen in de analyse.
Tabel 6 Resultaten meta-analyses fysiek functioneren: SMD (95%BI)*. Uitkomst Direct na de interventie 6 maanden Hoofdanalyse 0.48 (0.35;0.61) 0.27 (0.14;0.41) Laag RoB en grote
studies (> 25 ptn)
0.54 (0.36;0.72) 0.30 (0.13;0.47)
*positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Kwaliteit van Leven
In tabel 7 is de hoofdanalyse gepresenteerd voor de uitkomst kwaliteit van leven voor de meetmomenten direct na de interventie (17 RCT’s) en zes maanden na de interventie (3 RCT’s). Daarnaast wordt ook de sensitiviteitsanalyse met alleen grote studies (> 25 ptn) en lage RoB gepresenteerd.
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie een gering effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met usual care direct na de interventie. De effectschatting is groter (bewijs van hoge kwaliteit) als alleen grote studies met lage RoB worden meegenomen in de analyse. Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde
oefentherapie geen effect heeft op kwaliteit van leven in vergelijking met usual care zes maanden na interventie.
Tabel 7 Resultaten meta-analyses kwaliteit van leven: SMD (95%BI)*. Uitkomst Direct na de interventie 6 maanden Hoofdanalyse 0.25 (0.11;0.38) 0.01 (-0.18;0.16) Laag RoB en grote
studies (> 25 ptn)
0.32 (0.12;0.51) 0.04 (-0.14;0.23)
*positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Pijn
In tabel 8 is de algemene analyse gepresenteerd voor de uitkomst fysiek functioneren voor de meetmomenten direct na de interventie (42 RCT’s) en zes maanden na de interventie (7 RCT’s). Daarnaast wordt de sensitiveitsanalyse gepresenteerd (alleen grote studies (> 25 ptn) en lage RoB.
Het lijkt (bewijs van lage kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie een matig effect heeft op pijn in vergelijking met usual care direct na de interventie. De effectschatting is groter (bewijs van matige kwaliteit) als alleen grote studies met lage RoB worden meegenomen in de analyse.
Het is waarschijnlijk (bewijs van matige kwaliteit) dat gesuperviseerde oefentherapie een gering effect op pijn in vergelijking met usual care na zes
maanden. De effectschatting verandert niet in de sensitiviteitsanalyse zes maanden na interventie.
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 26 van 39
Tabel 8 Resultaten meta-analyses pijn: SMD (95%BI)* Uitkomst Direct na de interventie 6 maanden Hoofdanalyse 0.50 (0.37;0.63) 0.26 (0.12;0.40) Laag RoB en grote
studies (> 25 ptn)
0.55 (0.41;0.68) 0.21 (0.04;0.38)
*positief effect is in het voordeel van gesuperviseerde oefentherapie
Subgroepanalyse cruciale uitkomstmaten
Er zijn subgroepanalyses uitgevoerd naar duur interventie, type interventie, ernst van de aandoening en mate van supervisie (bijlage 3, pag. 23 t/m pag. 36, de forrestplots van de subgroepanalyses staan op pag. 100-141).
De subgroepanalyses suggereren dat het effect op percentage responders, fysiek functioneren en pijn direct na de interventie groter is bij individuele oefentherapie. Er lijkt echter geen verschil meer te zijn in effectiviteit tussen individuele
oefentherapie en oefentherapie in groepsverband zes maanden na interventie. Kortdurende oefentherapie lijkt effectiever op de uitkomsten fysiek functioneren en pijn. Dit geldt niet voor de andere uitkomstmaten en ook niet zes maanden na interventie. Volledig gesuperviseerde oefentherapie lijkt tot wat grotere
effectschattingen te leiden op percentage responders, fysiek functioneren en pijn direct na de interventie. Zes maanden na interventie lijkt volledig gesuperviseerde oefentherapie echter niet effectiever te zijn dan niet-volledig gesuperviseerde oefentherapie. We concluderen dat gesuperviseerde oefentherapie effectief is voor alle subgroepen.
Belangrijke uitkomstmaten
De resultaten op de belangrijke uitkomstmaten worden uitgebreid beschreven in het rapport van het Erasmus (bijlage 3, pag. 36).
Medicatie vermindering
In twee studies is medicatiegebruik gemeten als secundaire uitkomstmaat [Hay 2006, Jorge 2015]. In 1 studie bleek het medicatiegebruik lager in de
oefentherapiegroep vergeleken met de controlegroep (MD=4.4; 95%CI: -0.06 tot 8.9) [Jorge 2015]. Een andere studie meldt een (significante) reductie in
pijnmedicatie in de oefentherapie groep van 15% NSAIDs (95%CI: 2 tot 28) en 16% (95%CI: 3 tot 29) van andere simpele pijnstillers [Hay 2006].
Compliantie.
In de Cochrane reviews wordt geen melding gemaakt van compliantie van patiënten aan de oefentherapeutische interventie. In de 16 nieuwe studies meldden vijf studies de mate van compliantie [Messier 2013, Worthley 2013, Bennel 2016, Jorge 2015, Multanen 2014]. De compliantie varieerde tussen 66-90%.
Bijwerkingen
Slechts enkele studies meldden dat bijwerkingen werden gemeten. Uit de Cochrane reviews blijken twee studies bij- en nawerkingen te rapporteren [Lim 2010 ’10, Wang 2011], en van de nieuwe studies geven vier studies aan deze te meten [Villadsen 2014, Multanen 2014, Bennel 2016, Jorge 2015]. In 1 studie zijn geen bijwerkingen gevonden [Villadsen 2014], in de andere studies zijn 1 à 2 patiënten uitgevallen, veelal vanwege bijkomende en tijdelijke verergering van de pijn.
Uitstel van operatie
In twee studies is geëvalueerd hoeveel mensen gedurende het onderzoek in aanmerking kwamen voor een nieuwe knie [Christensen 2015, Bennel 2016]. In de beide studies was de follow-up 12 maanden en bleek 0%-1.6% van de patiënten in
DEFINITIEF | Standpunt gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup of knie | 6 maart 2017
Pagina 27 van 39 de oefentherapie groep een nieuwe knie te krijgen vergeleken met 1.6%-3.1% van de patiënten in de controle groep. Deze verschillen zijn in het voordeel van de oefentherapie, maar zijn niet klinisch relevant mogelijk vanwege de relatieve korte follow-up.