ó dunja dreesens
H
et resistentieprobleem vraagt om een brede aanpak, niet alleen binnen de biomedische wetenschap maar ook daarbuiten. Er zijn nog veel vragen te beantwoorden, bijvoorbeeld over het ontstaan van resistentie, hoe resistente bacteriën zich versprei- den en wat de gevolgen daarvan zijn voor mens, dier en omgeving. Ook is nog onduidelijk wat de rol is van gedrag in het voorschrijven en gebruiken van antibiotica, en of dat gedrag bijvoorbeeld bij testuren is. Onderzoekers uit verschillende weten- schappelijke disciplines zoals medisch-microbiolo- gen, (bio)farmaceutische wetenschappers, gedrags- deskundigen, economen en milieudeskundigen werken samen om deze vragen te beantwoorden. Zo onderzoeken medisch-microbiologen manieren waardoor bacteriën weer gevoelig worden voor bestaande antibiotica, en welke mechanismen een rol spelen in het ontstaan van de verminderde gevoeligheid voor antibiotica. Terwijl chemici en microbiologen zoeken naar nieuwe antibiotica en alternatieven. Door betere en snellere diagnosti- sche testen te ontwikkelen, kunnen artsen vlotter bepalen of er sprake is van een virale of bacteriële infectie, en de behandeling hierop afstemmen,
zeker wanneer blijkt welke (resistente) bacterie de infectie veroorzaakt. Om dit te realiseren worden richt lijnen en protocollen ontwikkeld. Helaas blijkt uit onderzoek dat de toepassing hiervan nog steeds te wensen overlaat. Dit geldt tevens voor de toepassing van beschikbare testen. Testen zijn vaak duurder dan een antibioticakuur, en de verzekeraar vergoedt niet altijd de duurdere test, maar wel de kuur. Daarnaast speelt gedrag een rol. Niet alleen dat van de te snel voorschrijvende arts en zijn claimende patiënt, maar ook dat van de dierenarts en veehouder die bijvoorbeeld antibiotica onnodig preventief inzetten en als groei bevorderaar (dit laatste is sinds 2006 verboden in Nederland maar in andere landen nog staande praktijk). Hiervoor is kennis kennis nodig van gedragswetenschappers en economen.
Bovenstaande voorbeelden maken duidelijk dat het probleem van de antibioticaresistentie
uit meerdere componenten bestaat, die op de een of andere manier met elkaar samenhangen. Dit pleit voor een zogenoemde integrale benadering, oftewel een brede aanpak waarin alle disciplines samenwerken.
Onderzoeksprogramma’s in Nederland
Om de verschillende onderliggende vragen van antibioticaresistentie te beantwoorden, heeft VWS in 2009 aan de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (ZonMw) opdracht gegeven onderzoek naar antimicrobiële resistentie (AMR) te financieren met een budget van 14,7 miljoen euro. Het doel is het bevorde- ren van de ontwikkeling van nieuwe middelen en methoden om resistentie te voorkomen. Het onderzoeksprogramma loopt tot 2018.
De eerste (tussen)resultaten druppelen binnen. Zo ontdekten onderzoekers dat internationaal reizen een groot effect heeft op de samenstelling van de darmflora. Na terugkomst was het percen- tage multiresistente darmbacteriën (ESBL-E) van de reizigers gestegen van 6,2 naar 35,9 procent. Deze ‘buitenlandse’ bacteriën kunnen vervolgens ook thuisblijvers koloniseren. Voor een andere resistente bacterie MRSA is dit al aangetoond bij terugkeer thuis naar de niet meereizende medebe- woners.
Verder is er gekeken naar het voorschrijven van antibiotica bij dieren in de veehouderij, het effect van een ‘uitgesteld’ recept bij de huisarts en hoe bepaalde enzymen als aangrijpingspunt voor nieuwe antibiotica kunnen dienen.
In het vervolgprogramma van ZonMw zal de focus iets verschuiven. Zo zal het onderwerp waarschijnlijk antibioticaresistentie worden, wat betekent dat onderzoek naar schimmels en virussen geen onderdeel meer uitmaakt van het programma. Daarnaast zullen de onderzoeks- thema’s breder zijn dan alleen medisch-biologisch. Zo is er aandacht voor het governance-vraagstuk,
Het onderzoek naar resistentie en de ontwikkeling van nieuwe antibiotica worden door de overheid gestimuleerd met subsidieprogramma’s.
kwartaal 4 2015 antibioticaresistentie
waarbij het gaat om het toekennen van verant- woordelijkheden en rollen bij de aanpak van een resistentieprobleem, zoals het lokaliseren van een besmettingshaard (denk aan het voorval met de EHEC (Enterohemorragische Escherichia coli)-bacterie in Duitsland in 2011). Ook het beter betrekken van alfa- en gammawetenschappen voor de gedrags- componenten en socio-economische aspecten is nieuw. Het vervolgprogramma zal deelname aan het Joint Programming Initiative on Anti- microbial Resistance (JPIAMR) continueren. Dit onderdeel betreft de internationale samenwerking op het terrein van onderzoek naar AMR. Naast dit ZonMw-programma besteedt het programma Goed Gebruik Geneesmiddelen (gestart in 2011) aandacht aan de juiste toepassing van antibiotica. Hiervoor is structureel 1 miljoen euro per jaar beschikbaar.
Behalve door ZonMw gefinancierd onderzoek, beschikken universiteiten en andere instituten als het RIVM over eigen geldstromen die ook ingezet worden voor AMR-onderzoek.
Onderzoek naar antibioticaresistentie beperkt zich niet tot de biologie- en geneeskundefacultei- ten, ook andere vakgroepen en technische univer- siteiten doen een duit in het zakje. Bijvoorbeeld de wetenschappers van het Kavli Institute of Nanos- cience van de TU Delft die ontdekten dat bacteriën omgevingen kunnen koloniseren waar dodelijke hoeveelheden antibiotica zijn, zonder resistent te worden. Dit lukte alleen wanneer de bacteriën in grote groepen opereerden. Het mechanisme dat bacteriën in staat stelt dit gedrag te vertonen en te overleven moet nog worden uitgezocht.
Een andere financieringsbron voor antibiotica- onderzoek is het Partnership van technologie- stichting STW en DSM Animal Nutrition and Health. Het Partnership-programma richt zich op innovatief en toepassingsgericht onderzoek naar het terugdringen van (preventief) antibioticage- bruik in diervoeding. In de veeteelt krijgen dieren
preventief antibiotica om vooral maagdarmproble- men met onvolledig verteerd eiwit te voorkomen. STW-DSM stellen 2,775 miljoen euro beschikbaar voor onderzoeksvoorstellen op het gebied van darmgezondheid van pluimvee en varkens en de effecten van diervoeding daarop.
Europese samenwerking en afstemming
Het resistentievraagstuk blijft niet beperkt tot Nederland. Het is een wereldwijd probleem, al verschillen de aspecten misschien per land en is het probleem in Nederland nog niet zo groot als in andere landen. Maar de druk van buiten neemt toe. Dit is dan ook de reden dat 16 Euro- pese landen samen met Israël, Turkije en Canada het initiatief genomen hebben op dit gebied meer samen te werken. Deze samenwerking vindt vooral plaats op onderzoeksgebied (www.jpiamr.
eu). Dit houdt in dat nationale onderzoeksbudget-
ten bij elkaar gevoegd worden zodat grootscha- liger onderzoek kan plaatsvinden, er samenwer- king ontstaat tussen de onderzoeksinstituten van verschillende landen en kennis uitgewisseld wordt. Tevens wordt getracht de onderzoekspro-
De totale uitgaven van het Amerikaanse gezondheidsinstituut NIH (National Institutes of Health) aan onderzoek in 2010-2014 bedroegen 142,5 miljard dollar. 1,7 miljard daarvan was voor onderzoek naar antibioticaresistentie. Diabetes $5 billion HIV/AIDS $14.5 billion Cancer $26.5 billion AMR $1.7 billion $142.5 billion