ó george haringhuizen
Richtlijnen van organisatorische aard, zoals voor hygiëne of isolatie, laten over het algemeen weinig ruimte voor afweging en benaderen daarmee een wettelijk voorschrift. In alle ziekenhuizen en verpleeghuizen mag wat dat betreft dus hetzelfde beleid verwacht worden. Richtlijnen voor behande- ling, zoals de keuze van antibiotica, kennen veel meer vrijheidsgraden omdat de professionele inschatting en omstandigheden een doorslag- gevende rol spelen. Een arts is professioneel autonoom in zijn behandelbeleid, maar wie zijn beroepsrichtlijnen serieus neemt ziet dit als een vrijheid in gebondenheid. Voor antibiotica die tot de laatste redmiddelen behoren wordt internati- onaal wel de roep gehoord om het voorschrijven daarvan onder een wettelijk dwingend regime te plaatsen. Of dat praktisch werkbaar is en mogelijk niet zelfs tot onderbehandeling leidt, is echter zeer de vraag.
Meldplicht besmettelijke ziekten
Voor de bestrijding van uitbraken van besmet- telijke ziekten onder de bevolking hebben we een aparte Wet publieke gezondheid. Het startpunt daarvan is een meldplicht aan de overheid voor alle artsen en laboratoria wanneer zij een patiënt diag- nosticeren met een van de 43 ziekten die op een wettelijk vastgestelde lijst staan. De GGD houdt gedurende de uitbraak een patiëntregistratiesys- teem bij. De overheid bepaalt de maatregelen en kan deze dwingend opleggen. MRSA-infecties val- len in speciale gevallen onder de meldplicht maar de relatief nieuwe BRMO-varianten staan niet op de lijst. De reden is dat BRMO-infecties buiten
W
ie vanuit een buitenlands zieken- huis overgeplaatst wordt naar een ziekenhuis in Nederland wordt op een eenpersoonskamer in con- tactisolatie geplaatst totdat onderzocht is of de patiënt drager is van een bijzonder resistent micro- organisme (BRMO). Het ziekenhuis volgt hier de richtlijn voor BRMO van de Werkgroep Infectie- preventie. De internist die bij een behandeling moet kiezen uit een hele reeks aan antimicrobiële middelen, kiest bij voorkeur een smalspectrum antibioticum van eerste keuze. Hij volgt hier de behandelrichtlijn die zijn beroepsgenoten hebben opgesteld.In beide gevallen is sprake van toepassing van een richtlijn die de toename en verspreiding van BRMO moet beperken en waarop door de Inspectie voor de Gezondheidszorg als overheidsorgaan wordt toe- gezien. Is een richtlijn dus een wettelijke regeling? Heeft een ziekenhuis of arts nog een keuze of beslist de overheid hoe er behandeld moet worden?
Richtlijn als norm voor handhaving
De Nederlandse wetgeving op het terrein van de medische zorg bepaalt dat zorginstellingen en behandelaars verantwoorde zorg moeten leve- ren, doeltreffend en doelmatig, en van voldoende kwaliteit. Algemene termen dus, waarna de wet voor de feitelijke invulling daarvan verwijst naar richtlijnen en protocollen die door de medische beroepsorganisaties zelf opgesteld zijn. Zijn deze eenmaal vastgesteld, dan zegt de wet dat ze door de Inspectie als norm gebruikt worden bij het uitoefe- nen van controle en toezicht.
Met wetgeving legt de overheid taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op en beschrijft waaraan instellingen en burgers moeten voldoen. Van een wettelijk voorschrift mag niet worden afgeweken. Een richtlijn of protocol in de zorg is een voorschrift, handelingswijze of behandelbeleid dat door een medische beroeps- groep als voorkeurs aanpak is vast gesteld. Als een arts echter constateert dat de richtlijn voor déze patiënt of dié situatie niet geschikt is, dan is hij verplicht zijn professionele inzicht te volgen en af te wijken van de richtlijn.
kwartaal 4 2015 antibioticaresistentie
Patiëntenrechten versus volksgezon dheid bij BRMO: ethisch hangijzer
ó george haringhuizen
zorginstellingen tot nog toe niet tot grote proble- men hebben geleid. Meer internationaal verkeer, steeds sneller ontslag uit de kliniek en het beleid om patiënten langer thuis te verzorgen, kunnen daar wel eens snel verandering in brengen. Wordt deze wet uitgebreid met BRMO dan wordt meer verantwoordelijkheid bij de overheid gelegd. Maar is dat wenselijk en effectief?
Ethische vraagstukken
De huidige richtlijnen voor infectiepreventie heb- ben de impliciete veronderstelling dat ook in de toekomst BRMO-besmette of infectieuze patiënten opgenomen kunnen worden. Als de prevalentie van BRMO in de bevolking toeneemt, is het echter de vraag hoelang dat qua kosten en qua veiligheid
door de samenleving acceptabel geacht wordt. Nu gaat het nog om incidenten. In november 2013 bijvoorbeeld werden 5 patiënten besmet met de resistente Klebsiella-bacterie uit een Brabants verpleeghuis ter isolatie overgebracht naar een leegstaand dependancegebouw, waar ze verder door een apart team zijn verzorgd en verpleegd. Na 6 maanden konden ook de laatste 2 patiënten terug naar hun verpleeghuis.
Maar wat als het niet 5 maar 50 patiënten geweest waren, er geen apart gebouw voor handen was geweest of als de behandeling had gefaald? Is een situatie van permanente isolatie maatschappe- lijk acceptabel? Zullen instellingen in de toekomst patiënten met een BRMO-infectie mogen weren? En degenen die BMRO-drager zijn, zullen zij beper- kingen kennen? Moeten er speciale verpleeginstel- lingen komen of moeten bepaalde typen BRMO eenvoudigweg geaccepteerd worden, tegen een zeer waarschijnlijk hogere ziektelast en morbidi- teit in de samenleving?
Individuele patiëntenrechten zullen opnieuw afgewogen worden tegenover de bescherming van de gemeenschap en tegen de kosten die we daar voor over hebben. Dit zijn ethische vragen die aan nieuwe regelgeving voorafgaan en zijn geen pro- blemen van dokters of ziekenhuisdirecties alleen. Ze vragen een breed gedragen politiek-maatschap- pelijk debat.