ó christina vandenbroucke-grauls
V
an oudsher is Nederland zuinig met antibiotica. Nederlandse artsen zijn opgevoed in een traditie van terughou- dendheid wat betreft het gebruik van antibiotica. Voor een simpele verkoudheid, diarree of huidinfectie zijn geen antibiotica nodig: deze eenvoudige infecties worden vaak door virussen veroorzaakt of genezen vanzelf. Deze basishouding heeft geresulteerd in lagere percentages van resis- tentie tegen gangbare antibiotica dan wat gemeten wordt in Zuid-Europa, Afrika, Azië, Zuid-Amerika of de Verenigde Staten.Omdat het aantal ernstige infecties met resis-
tente bacteriën gering is, slechts een klein per- centage van het totaal aantal infecties, valt elke infectie met een bacterie die bijzonder resistent is snel op. Wanneer het een ernstige infectie betreft, rijst meteen de vraag: hoe gaan we dit behan- delen, de gangbare antibiotica voldoen niet. De volgende vraag is direct: hoe zorgen we ervoor dat deze resistente bacterie zich niet verspreidt naar andere personen en nog meer infecties veroor- zaakt. Het beschermen van andere patiënten, de patiënt veiligheid, is de belangrijkste reden om na te denken over maatregelen om verspreiding te voorkomen.
Het isoleren van besmette patiënten en strenge controle op MRSA
Deze overwegingen hebben reeds in de jaren ’80 van de vorige eeuw geleid tot het opstellen van
landelijk geldende richtlijnen voor isolatie van patiënten die besmet zijn dan wel een infectie hebben met methicilline-resistente Staphylococcus
aureus (MRSA). Aanleiding tot de eerste richtlijn
waren de eerste uitbraken in ziekenhuizen met MRSA. Het opstellen en verspreiden van richtlij- nen was mogelijk omdat Nederland sinds 1980 een Werkgroep Infectiepreventie (WIP) kende, opgericht onder de auspiciën van de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Laboratoriumartsen en de Vereniging voor Hygiëne in de Gezondheids- zorg. Door het brede draagvlak groeide de WIP snel uit tot een autoriteit en stelde de Inspectie voor de Gezondheidszorg vast dat de WIP-richtlijnen de norm vormen voor infectiepreventie in gezond- heidszorginstellingen. Dit bracht met zich mee dat de WIP-richtlijnen aanvankelijk redelijk goed en tegenwoordig zorgvuldig opgevolgd worden.
De ervaringen met de eerste uitbraken met MRSA leerden dat deze resistente stammen in
Nederlandse ziekenhuizen geïntroduceerd werden door patiënten die enige tijd in een buitenlands ziekenhuis waren verpleegd en van daaruit naar een Nederlands ziekenhuis werden overgebracht. De kennis over bronnen, reservoirs en transmis- sieroutes van S. aureus was groot, omdat hiernaar in de jaren ’60 veel onderzoek was gedaan, onder andere in Amsterdam. Op basis van deze kennis en ervaring werd een strenge richtlijn opgesteld: elke patiënt die uit een buitenlands ziekenhuis wordt overgeplaatst moet in isolatie verpleegd worden en gecontroleerd op MRSA; elke bewezen drager van MRSA, of hij of zij een actieve infectie heeft of niet, wordt op een eenpersoonskamer met sluis verpleegd en iedereen die de kamer betreedt, gebruikt beschermende kleding, inclusief mond- neusmasker. Reden hiervoor is dat de neus een voorkeursplek is van S. aureus en zijn resistente variant MRSA: vanuit de neus worden de stafylo- kokken via handen en huidschilfers verspreid en de neus is ook de plaats waar men het eerst besmet raakt. Wanneer MRSA onverwacht aangetroffen wordt, worden alle personen (zowel patiënten als ziekenhuismedewerkers) waarmee de patiënt contact gehad heeft, gescreend op besmetting met MRSA. Wanneer blijkt dat meerdere patiënten besmet zijn, kan men overgaan tot het tijdelijk sluiten van de desbetreffende afdeling voor nieuwe opnames.
Screenen op BRMO na verblijf in buitenlands ziekenhuis
Tussen 2000 en 2010 is duidelijk geworden dat MRSA niet meer het grootste probleem is, maar dat multiresistente gramnegatieve bacteriën, die in andere landen in toenemende mate voorkomen, alle aandacht vereisen. Extended-Spectrum Beta- Lactamase producerende Enterobacteriën (ESBL- E) worden inmiddels regelmatig in Nederland aangetroffen (tussen 5 à 10 procent van de mensen blijkt drager te zijn); sporadisch komen carbapene-
De preventiestrategieën uit een CDC campagne uit 2002 blijven actueel: voorkom infecties, voer bij verdenking van een infectie effectieve diagnostiek en therapie uit, gebruik zo min mogelijk antibiotica en voorkom verspreiding.
kwartaal 4 2015 antibioticaresistentie
mase producerende Enterobacteriën (CPE), Pseudo-
monas aeruginosa of Acinetobacter voor. In dezelfde
periode deden zich in een aantal ziekenhuizen de eerste uitbraken met vancomycine resistente enterococcen (VRE) voor. Stuk voor stuk zijn dit bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) die overal ter wereld, behalve in Noord-Europa, veel meer voorkomen dan in Nederland. En net als met MRSA, is ook hier de strijd aangebonden om er voor te zorgen dat deze BRMO’s zich zo min mogelijk verspreiden in Nederland.
Gezien de toename in soorten BRMO, bracht de WIP in 2005 een overkoepelende richtlijn uit. Essentie van de richtlijn is dat deze aangeeft welke bacteriesoorten als BRMO gezien worden en welke maatregelen ter voorkoming van verspreiding per resistente bacteriesoort gelden. De maatregelen zijn strenger voor micro-organismen die tegen
alle antibiotica resistent zijn, dan voor micro-orga- nismen waarvoor nog een aantal behandelopties beschikbaar zijn. Zo is voor de meeste gramne- gatieve bacteriën contactisolatie voldoende: de patiënt wordt bij voorkeur op een eenpersoonska- mer verpleegd, maar de deur mag open staan. Bij contact met de patiënt of zijn directe omgeving draagt men handschoenen. Deze simpele vorm van isolatie is voldoende omdat veel gramnegatieve bacteriesoorten zich niet verspreiden via druppels en vrij snel afsterven bij uitdroging. Voor CPE, met name Klebsiella pneumoniae, gelden strengere isolatievoorschriften, enerzijds omdat dit een ernstiger vorm van multiresistentie betreft, ander- zijds omdat ervaring in andere landen en met een enkele uitbraak in Nederland geleerd heeft dat deze bacteriesoort langer lijkt te overleven in de omgeving en zich gemakkelijker verspreidt.
De algemene maatregelen die gelden voor alle gramnegatieve BRMO’s behelzen het screenen bij opname van patiënten die minder dan twee maan- den geleden langer dan 24 uur in een buitenlands