De eerste vraag

is het juist dat alleen (mogelijk) onverklaarbare of verdachte sterfgeval-len zijn onderzocht waarbij mevrouw de B. mogelijk was betrokken en zijn andere sterfgevallen, waarvan vast stond dat zij daar in elk geval niets mee te maken had, als niet relevant terzijde geschoven?

194 archief secretariaat van de Toegangscommissie, tussenbericht van de voorzitter aan college d.d. 15 juli 2007.

195 interview 19 mei 2008.

196 archief secretariaat van de Toegangscommissie, tussenbericht van de voorzitter aan college d.d. 15 juli 2007.

197 Bij het opstellen van de concepten voor de startnotities wordt de voorzitter bijgestaan door de ambtelijk secretaris.

198 werkdossier van het driemanschap in de zaak lucia de B., geraadpleegd 9 april 2008; interviews 15 april en 25 april 2008.

Aanpak

De startnotitie voor de beantwoording van deze vraag is geschreven op basis van de bestudering van het boek van Derksen, zijn nadere adstruc-ties in enkele brieven aan de voorzitter van het driemanschap, het zaaks-dossier, zoals dat compleet voorhanden was in Den Haag vanaf januari 2007, en een eerste presentatie van het onderzoek door de betrokken politiemensen, op verzoek van het driemanschap. Het driemanschap bespreekt de startnotitie in een vergadering, medio februari 2007.199 In de startnotitie worden twee in elkaar overlopende fasen onderscheiden. De eerste fase gaat over het overlijden van de baby A.Z., terwijl de tweede fase het onderzoek betreft naar een aantal andere overlijdensgevallen en reanimaties in het Juliana Kinderziekenhuis (JKZ) waarbij ‘bedenkingen’ waren gerezen. Voorts geeft de startnotitie een operationalisering van de eerste vraag om de keuzemomenten aan het begin van het politieon-derzoek te kunnen ontleden en om na te gaan wat in het voorbereidend onderzoek aan de orde is geweest. Onder andere moet worden nagegaan of in de aangehaalde pv’s sprake is van plotseling, onverwacht en medisch onverklaarbaar overlijden, of gekeken is naar mogelijke patronen zoals aanwezigheid van artsen, arts-assistenten en verpleegkundigen en of er zicht bestaat op het aantal reanimaties.

Voorts heeft het driemanschap vraaggesprekken met de beide zaaks-officieren en met twee destijds betrokken politieambtenaren van het regiokorps Haaglanden. Die gesprekken zijn bedoeld om aanvullingen op de gegevens uit de dossiers te verkrijgen. Ook vraagt men om uitleg van bepaalde keuzen en stappen in het begin van het politieonderzoek. Voorts leggen deze personen een aantal stukken over die niet in de dossiers voor-komen.200 Enkele politiemensen die zijn uitgenodigd voor een vraagge-sprek op 1 maart 2007, blijken op het laatste moment verhinderd te zijn.201 Na verschillende interventies van de voorzitter in april en in mei kunnen zij geïnterviewd worden, overigens nadat eerst de vragen die het drieman-schap wil stellen aan hen zijn voorgelegd.

Voor de eerste fase constateert het driemanschap op grond van uitgebreid dossieronderzoek dat mevrouw De B. al kort na het moment van overlijden wordt aangeduid als ‘verdachte’, hoewel er twee verpleegkundigen belast waren met de verzorging van baby A.Z.; de andere verpleegkundige wordt vanaf het begin een ‘getuige/betrokkene’ genoemd.202 Het driemanschap vraagt de toenmalige zaaksofficieren waarop deze kwalificaties waren gebaseerd. Zij geven aan dat het belangrijkste verschil in positie tussen

199 werkdossier lucia de B.

200 Rapport van het driemanschap in de zaak lucia de B., p. 7. 201 werkdossier lucia de B.

202 dat blijkt uit gegevens uit afgeluisterde telefoonlijnen van mevrouw de B. en van haar collega tot na haar aanhouding op 13 december 2007. Het afluisteren van de telefoonlijn van haar collega wordt op 5 oktober beëindigd.

de twee verpleegkundigen was dat over mevrouw De B. verhalen de ronde deden. Verder speelden de getuigenverhoren van beide verpleegkundigen (op 6 en 7 september 2001) een rol, inhoudend verklaringen omtrent de verdachte handelwijze van mevrouw De B. en omtrent haar verklaring dat baby A.Z. haar patiënt was. Het driemanschap constateert op basis van deze gegevens dat reeds twee weken na de start van het opsporingsonder-zoek uitsluitend naar mevrouw De B., als enige verdachte, werd gerecher-cheerd.203

De tweede fase van het opsporingsonderzoek begon op 17 september 2001 toen de directeur van het JKZ aangifte deed van een aantal verdachte sterfgevallen waarin ook die van baby A.Z. Op grond van de informatie van de politie stelt het driemanschap zelf een lijst op met 16 inciden-ten die plaatsvonden binnen het JKZ (overlijdensgevallen, reanimaties, mogelijke intoxicaties) in de periode dat mevrouw De B. daar werkte en waarnaar enig onderzoek door de politie is verricht. De lijst omvat inci-denten in de periode van 17 januari 2000 tot en met 4 september 2001. Het driemanschap vergelijkt deze lijst vervolgens met andere lijsten van incidenten, waarvan sommige, maar niet alle, door politie en OM in het onderzoek zijn gebruikt.

Eerst vergelijkt het driemanschap zijn lijst met de reeks gevallen die in de aangifte van de directeur van het JKZ was opgenomen. Daaruit blijkt dat, in navolging van de aangifte van de directeur, het onderzoek zich heeft geconcentreerd op de afdeling MCU 1: de afdeling waar mevrouw De B. het grootste deel van haar dienstverband werkzaam was. Dit terwijl er in de tijd dat mevrouw De B. daar werkte nog vier andere afdelingen in het JKZ bestonden waar zich ook incidenten hadden voorgedaan en waar-naar – in twee gevallen – ook enig onderzoek door de politie was verricht. Ook constateert het driemanschap dat de periode waarop het recherche-onderzoek zich richtte, werd beperkt tot het tijdvak van 1 september 1999 tot en met 4 september 2001, de periode waarbinnen mevrouw De B. op de genoemde afdeling heeft gewerkt.

Verder vergelijkt het driemanschap de lijst met verdachte sterfgevallen en reanimaties, zoals gevoegd bij de aangifte van de directeur JKZ, met het overzicht van overlijdensgevallen op alle afdelingen JKZ in de periode 1996 tot en met 2001, een lijst die door de directeur aan het politieteam was verstrekt. Deze lijst betreft dus een ruimere periode dan die waarin mevrouw De B. daar werkzaam was. Daaruit maakt het driemanschap op dat er in de periode 1996 tot en met 1998 zeven patiëntjes kwamen te overlijden op de afdeling IN 1 – die later MCU 1 werd – terwijl in de pe riode 1999 tot en met 2001 op de IN 1 en de MCU 1 samen zes patiëntjes

kwamen te overlijden, waarvan één in maart 1999, op het moment dat mevrouw De B. nog niet in dienst was.204

Ook vergelijkt het driemanschap de eigen lijst van 16 incidenten met het eind-pv en stelt vast dat er opvallende en niet te verklaren verschillen zijn. Het driemanschap vraagt de politie naar de reden hiervan. De poli-tie antwoordt dat men zich voor de identificapoli-tie van ‘incidenten’ waarbij mogelijk sprake zou kunnen zijn van een stafbaar handelen, had verlaten op het advies van een deskundige op dat gebied.205

Figuur 3 Gevolgde aanpak bij de beantwoording van de eerste vraag Toets op on-duidelijkheden Zaaksdossier Fase I (A.Z) Fase II (breder)

Gesprekken met zaaksofficieren & politieambtenaren + aanvullende stukken + gesprekken met Elffers en hoofd Intensive Care, horen Derksen, horen Franken Analyse + deelantwoord (N keer) Antwoord op vraag 1 Lijsten van incidenten (in appendixen)

Het opsporingsonderzoek strekte zich dus uit over de periode van 1 september 1999 tot en met 4 september 2001 en had uitsluitend betrek-king op het MCU 1. Over dat onderzoek heeft het driemanschap diverse bevindingen opgetekend, die hier kort worden weergegeven.

Het opsporingsonderzoek betreft zowel overlijdensgevallen als reanima-ties. Overigens werden, zo blijkt uit het politieonderzoek, reanimatiege-vallen niet systematisch geregistreerd. Het driemanschap vraagt aan prof. Elffers, die destijds als statisticus betrokken was bij het politieonderzoek, of hij informatie had over incidenten. Elffers legt een lijst met incidenten (reanimaties, al dan niet eindigend in een overlijden) over, die hem in de loop van het onderzoek was verstrekt. Prof. Elffers is volgens eigen zeggen gevraagd om berekeningen uit te voeren met als begininformatie dat mevrouw De B. bij alle reanimaties op de lijst betrokken was. Dat laatste staat volgens het driemanschap niet onomstotelijk vast.206

Het driemanschap constateert vervolgens dat het dossier een lijst bevat van (deels geslaagde) reanimaties die in de periode vanaf 9 november 1999 plaatsvonden op de afdelingen MCU 1, 2 en 3. Deze lijst is afkomstig van

204 Rapport lucia de B., p. 9. 205 Rapport lucia de B., p. 9. 206 Zie ook het antwoord op vraag 3.

de afdelingen intensive care neonatologie en intensive care pediatrie. Het driemanschap vraagt het afdelingshoofd naar de volledigheid van deze lijst, waarop zij antwoordt: ‘Dit aantal is vrij nauwkeurig. Ik kan er hoog-stens een of twee gevallen naast zitten.’207

Verder stelt het driemanschap vast, aan de hand van gesprekken met de medewerkers van de regiopolitie Haaglanden, dat de politie zich bewust was van het feit dat alleen uit het overzicht en de bijbehorende kruista-bel niet kan worden afgeleid hoe een personeelslid is betrokken bij een incident. Men wist dat de overzichten en analyses slechts een hulpmid-del vormden om na te gaan of er meer dan alleen toeval in het spel was. Niettemin betwijfelt het driemanschap of de politie het vraagstuk van mogelijk strafbaar handelen voldoende onbevangen tegemoet is getreden – los van het feit dat mevrouw De B. door JKZ-medewerkers al in een vroeg stadium als ‘verdachte’ was aangemerkt.208

Ten slotte treft het driemanschap in het strafdossier ook gegevens aan van andere ziekenhuizen (Leijenburg en Rode Kruis) voor de periode waarin mevrouw De B. daar werkte. Hieruit kan worden opgemaakt dat sprake was van plotseling en onverwacht overlijden zonder dat gevraagd was om, bij het verzamelen daarvan, rekening te houden met de rol of aanwezig-heid van mevrouw De B.209

Antwoord op de eerste vraag

Het driemanschap oordeelt dat mevrouw De B. in de eerste fase van het onderzoek te snel als (enige) verdachte is aangemerkt voor de moord op baby A.Z. en dat het onderzoek eenzijdig op haar gericht is geweest. Ten aanzien van de tweede fase van het opsporingsonderzoek, waarin is gekeken naar een aantal ‘verdachte’ overlijdensgevallen en reanimaties binnen het JKZ, is het driemanschap overtuigd dat het streven bij politie en justitie erop gericht is geweest om met een open en onbevoordeelde blik naar de zaak te kijken. Het driemanschap kan het ook billijken dat – gelet op de aangifte van de directeur – de focus aanvankelijk gericht is geweest op de afdeling waar mevrouw De B. werkte en op de periode waarbinnen zij in het JKZ actief was. Toen dit onderzoek echter geen direct bewijs opleverde, in de zin van bijvoorbeeld verklaringen van getui-gen die De B. enige levensbedreigetui-gende handeling hebben zien verrichten, was er alle aanleiding om verder te kijken dan de afdeling MCU 1 en de periode dat mevrouw De B. daar werkzaam was. Nu dat niet is gebeurd, is er naar de mening van het driemanschap onvoldoende oog geweest voor alternatieve scenario´s.

207 Rapport lucia de B., p. 11. 208 Rapport lucia de B., p. 12. 209 Rapport lucia de B., p. 13.

Het driemanschap heeft geen verdere aanwijzingen gevonden dat sterf-gevallen waarvan vaststond dat mevrouw De B. daar niets met te maken had, als niet relevant terzijde zijn geschoven.210