De derde vraag

Wat is de startinformatie geweest waarop de geraadpleegde statistici zich hebben gebaseerd? is die startinformatie juist en volledig geweest? Aanpak

Ook voor de beantwoording van deze vraag is een startnotitie opgesteld waarin is weergegeven welke informatie het driemanschap nodig zou heb-ben. De aanpak komt in het onderstaande terug.

Het driemanschap neemt als uitgangspunt dat, gelet op de vraagstelling, de aandacht alleen uitgaat naar deskundigen die – gedurende de loop van het onderzoek – zelf berekeningen hebben uitgevoerd. Daarnaast geldt als uitgangspunt dat geen oordeel over de kwaliteit van de berekeningen, alleen over de startinformatie zal worden gegeven.220

De enige deskundige die zelf berekeningen heeft uitgevoerd, blijkt prof. Elffers te zijn.221 Het driemanschap vraagt aan de zaaksofficieren waarom voor Elffers is gekozen en welke startinformatie hem is voorgelegd en waarom hem niet om alternatieve berekeningen is gevraagd. Na bestu-dering van de drie rapporten die Elffers opstelde, besluit het drieman-schap hem voor een vraaggesprek uit te nodigen.222 Het driemanschap stelt hem een aantal vragen ter verheldering van zijn rol en van de door hem gemaakte berekeningen. Prof. dr. R.D. Gill, hoogleraar mathemati-sche statistiek aan de Rijksuniversiteit Leiden, wordt uitgenodigd om op de berekeningen van Elffers te reageren. In een eerder stadium had prof. Gill zichzelf reeds gemeld bij het driemanschap en hij had er via Haagse contacten op aangedrongen om te worden gehoord. Overigens was het 218 ibid.

219 Rapport lucia de B., p. 22.

220 werkdossier lucia de B., rapport lucia de B., p. 23.

221 de overige drie deskundigen die een rol speelden (de Mulder, Meester en van lambalgen) hebben gereageerd op de bevindingen van elffers en zijn gehoord door de rechter, maar hebben zelf geen bere-keningen uitgevoerd.

driemanschap zelf ook al van mening dat Gill moest worden gehoord, omdat hij tot de beste statistici van Nederland zou behoren.223 Het drie-manschap hoort vervolgens enkele malen afwisselend Elffers en Gill.

Figuur 5 Gevolgde aanpak bij de beantwoording van de derde vraag

(Proces)dossier: ‘relevante stukken’

Gesprekken Elffers en Gill + vragen over startinformatie aan zaaksofficieren en aan ambtenaren politie Haaglanden Analyse Antwoord op vraag 3 Louter onderzoek naar de start- informatie, want men wil geen uitspraken doen over de juistheid van statistische analyses an sich

Na bestudering van de rapporten van Elffers concludeert het drieman-schap dat het begrip ‘incident’ niet eenduidig wordt gehanteerd. In het rapport van 5 februari wordt het begrip incident weliswaar gedefinieerd en wel als ‘gevallen waarbij gereanimeerd moest worden al dan niet eindi-gend in het overlijden van patiënten’. Wat betreft het JKZ is deze definitie consequent gehanteerd, maar de lijst van zaken in het Rode Kruis Zieken-huis omvatte sterfgevallen zonder meer, zonder dat duidelijk is of van een reanimatie sprake is geweest.224 Ook lijkt de betekenis van het begrip ‘reanimatie’ niet eenduidig vast te staan.225 Verder blijkt uit verklaringen van het JKZ aan het politieteam destijds dat men niet kon instaan voor de volledigheid van de registraties. Het driemanschap vraagt Elffers naar de informatie die hij heeft opgevraagd bij aanvang van zijn werkzaamheden. Hij antwoordt dat hij gevraagd heeft om alle gevallen van reanimatie in het JKZ met datum en tijd zodat hij kon nagaan of de verdachte dienst had of niet. Deze lijst is toen door de recherche verstrekt waarbij werd aangegeven dat navraag naar de volledigheid ervan is gedaan bij het JKZ. Het driemanschap stelt vast dat de door Elffers gehanteerde lijst daarvan afwijkt en trekt de conclusie dat er (in zijn rapport van 5 februari 2002) sprake is geweest van onvolledige en onjuiste startinformatie.

Elffers heeft zich, zo stelt het driemanschap vast, in zijn rapport van 8 mei beperkt tot de periode van 1 oktober 2000 tot 9 september 2001. Evenals in het rapport van 5 februari komt hij tot negen incidenten, maar hij kiest als uitgangspunt voor de berekeningen een zodanige periode dat een van de incident erbuiten valt. Gevraagd naar de motivering, zegt Elffers dat het een onlogische stap is, maar dat het een incident betrof dat niet in de

223 interview 25 april 2008. 224 Rapport lucia de B., p. 24. 225 ibid.

tenlastelegging was opgenomen. In zijn laatste rapport (29 mei 2002) gaat Elffers rekenen met acht in plaats van negen incidenten. In zijn rapport geeft hij aan dat hem gevraagd is om berekeningen uit te voeren met andere cijfers, maar hij maakt niet duidelijk wie dit heeft gevraagd. Het driemanschap heeft niet kunnen achterhalen wie dit verzoek aan Elffers heeft gedaan.226 Wel constateert het driemanschap dat het introduceren van een andersoortige component in de berekeningen de waarde van de statistische analyses in hoge mate relativeert.227

Voorafgaand aan de beantwoording van de vraag geeft het driemanschap enkele overwegingen naar aanleiding van het verrichte onderzoek. In een van de gesprekken heeft Elffers aangegeven dat hem is gevraagd om zijn licht te laten schijnen over de vraag of er sprake van toeval kon zijn. Zijn onderzoek in de zaak was naar zijn zeggen een ‘planningsinstrument’ voor de politie om te bezien of het zinvol was om nog meer rechercheurs op de zaak te zetten. Het driemanschap heeft de indruk gekregen dat de functie van het werk van prof. Elffers zonder duidelijk beslismoment is veranderd van sturingsinstrument van de politie naar potentieel bewijs-middel. Nu de rechter volkomen vrij is in de selectie van de bewijsmid-delen, is met de opname van het rapport van Elffers in het dossier228 het risico genomen dat het sturingsmiddel de functie van bewijsmiddel zou krijgen. Hiermee is naar het oordeel van het driemanschap de oorspron-kelijke functie van Elffers’ rapporten miskend. Een geraadpleegde deskun-dige draagt overigens wel een verantwoordelijkheid om duidelijk te maken waarvoor de door hem geleverde analyses en adviezen gebruikt kan worden, zo meent het driemanschap.229

In de publieke discussie die is ontstaan rond de strafzaak tegen mevrouw De B. is statististische analyse van grote betekenis. Te dien aanzien doen zich twee vragen voor: hebben de bevindingen van prof. Elffers hebben doorgewerkt in de oordeelsvorming van de rechter; en voldoen de door hem gemaakte berekeningen aan de daaraan vanuit wetenschappelijk oogpunt te stellen eisen? Het driemanschap heeft deze beide vragen niet onderzocht. Het heeft zich beperkt tot de vraagstelling betreffende de startinformatie.230

Antwoord op de derde vraag

De startinformatie waarop Elffers zich heeft gebaseerd is onvoldoende eenduidig en daarmee naar het oordeel van het driemanschap onvolledig geweest.231

226 Rapport lucia de B., p. 27. 227 ibid.

228 Het procesdossier wordt samengesteld door de zaaksofficier. in casu drongen de a-G’s aan op gebruik van de rapporten en verklaringen van elffers als bewijsmiddel.

229 Rapport lucia de B., p. 29. 230 ibid.