Foute kom voor wanneer menslike faktore en sisteemfaktore in ’n ketting van gebeure – dikwels baie kompleks – op mekaar inwerk en ’n ongewenste resultaat meebring. Gewoonlik word slegs die optrede van die individu as die oorsaak van die fout beskou. Binne ’n organisasie kan daar egter latente omstandighede en sogenaamde “triggering factors” wees wat ook as belangrike oorsake van die fout beskou behoort te word.116 Die sogenaamde “Switserse kaasmodel” kan met gemak op medikasiefoute toegepas word. Elke sny van die kaas verteenwoordig ’n verdedigingslinie of veiligheidsmeganisme teen ’n fout. Die ideaal is dat al die veiligheidsmeganismes intakt sal wees, maar in werklikheid is al die lae vol gate en sluip foute deur. Soms sluip ’n fout deur een of meer lae, maar word deur ’n verdere laag gestuit. Hoe meer lae daar is en hoe minder gate, hoe laer die risiko dat ’n fout of ’n ongeluk kan plaasvind. In ’n goed ontwerpte stelsel met ingeboude veiligheidsmeganismes sal ’n fout nie maklik insluip en skade veroorsaak nie.117
116 Smith 2004:25. 117 Smith 2004:26.
Gate in die veiligheidsmeganismes verskyn as gevolg van aktiewe mislukkings en latente gebreke in die stelsel. Aktiewe mislukkings is onveilige praktyke deur die mense wat in die stelsel werk byvoorbeeld die voorskrifgewer wat nie die voorskrif ’n tweede keer nagaan nie, of die apteker wat nie ’n verkeerde dosis op die voorskrif raaksien nie. Latente omstandighede reflekteer weer die struktuur van die organisasie, sy hulpbronne, bestuur en prosesse, wat selfstandig of in kombinasie met aktiewe mislukkings ’n fout tot gevolg kan hê. ’n Voorbeeld hiervan is die gebrek aan ’n effektiewe kommunikasiestelsel tussen primêre sorg en ’n sekondêre gesondheidsorginstelling.118
In die lig van die onderskeid tussen menslike foute en stelselfoute is daar die persoonsbenadering en die sisteembenadering tot foute.
2.5.1 Persoonsbenadering
Ingevolge die persoonsbenadering word daar op foute van die individu gefokus en die psigologiese faktore wat foute voorafgaan, soos onoplettendheid, vergeetagtigheid en nalatigheid. In gesondheidsorg is
118 Smith 2004:26.
Volledige en akkurate voorskrif uitgereik.
Voorskrif gekontroleer en akkuraat geresepteer.
Pasiënte verstaan behandeling en dosis.
Reaksie op behandeling voldoende gemonitor.
Effektiewe kommunikasie tussen professionele persone in geval van onduidelike voorskrif.
Akkurate transkribering van voorskrif tussen primêre en sekondêre gesondheidsorg.
Medisyne dubbeld met voorskrif gekontroleer voor toediening.
hierdie steeds die dominante benadering hoofsaaklik omdat dit die aantreklikste opsie vanuit ’n bestuurs- en regsoogpunt is.119 Die reaksie op hierdie foute is “to name, blame and shame”, dissiplinêre optrede en die verskaffing van nog meer riglyne om die individu se optrede te rig. Uiteraard moet professionele persone aanspreeklikheid vir hul dade aanvaar, maar om altyd slegs die individu, ook waar daar ’n ooglopende gebrekkige stelsel is, aanspreeklik te hou, is nie alleen onbillik nie, maar ook uiters kontraproduktief.120 Nie alleen word foute slegs as morele kwessies beskou nie, maar word onveilige handelinge ook geïsoleer van die konteks waarbinne dit plaasvind, wat dit baie moeilik maak om slaggate wat herhaaldelik voorkom, te ontdek en uit te skakel.121 Om slegs die geneeshere, verpleegkundiges en aptekers verantwoordelik te hou, is nie bevorderlik vir ’n kultuur van rapportering en die geleentheid om uit foute te leer nie. Risiko’s kan slegs geïdentifiseer en verminder of uitgeskakel word indien daar ’n oop kultuur vir rapportering dwarsdeur die organisasie is.122 Die persoonsbenadering as dominante benadering,
is onvanpas vir die gesondheidsorgstelsel – of vir enige ander stelsel met hoogs gevorderde tegniese elemente. Hoewel navorsing in gesondheidsorg oor hierdie onderwerp skaars is, is die onwenslikheid van ’n dominante persoonsbenadering reeds deur navorsing op die gebied van die lugvaartbedryf en kernkragopwekking aangetoon.123
2.5.2 Sisteembenadering
Ingevolge die sisteembenadering word ’n holistiese benadering gevolg en erken dat probleme binne ’n organisasie kompleks is en dat foute 119 Donaldson 2000:21. 120 Smith 2004:26. 121 Donaldson 2000:23. 122 Smith 2004:27. 123 Donaldson 2000:20-21.
voorkom as gevolg van die interaksie tussen ’n aantal faktore.124 Daar word aanvaar dat mense feilbaar is en dat foute kan plaasvind ongeag die bevoegdheid van die persone wat binne die stelsel werk.125 Hiervolgens
word eerder op die omstandighede waarbinne die individu werk en hoe hierdie omstandighede ’n fout voorafgaan, gefokus, as op die individu self. ’n Begrip van die omstandighede wat foute voorafgaan, maak die ontwikkeling van verdedigingsmeganismes moontlik, sodat foute vermy
kan word.126 Daar moet egter beklemtoon word dat die
sisteembenadering geensins beteken dat individue nooit vir hul dade aanspreeklik gehou kan word nie.127
Regstellende optrede ingevolge die sisteembenadering gaan van die standpunt uit dat “... while we cannot change the human condition we can change the conditions under which people work so as to make them less error-provoking”. Wanneer ’n fout voorkom is die belangrikste aspek nie wie die fout gemaak het nie, maar hoe en waarom die veiligheidsmeganismes gefaal het en watter faktore bygedra het om die omstandighede te skep waarbinne die fout voorgekom het.128
’n Menslike fout (“human error”) word dikwels by rampe en ongevalle (in verskillende sfere) as die oorsaak aangedui, omdat dit die maklikste identifiseerbare oorsaak is. In die proses word twee belangrike aspekte van menslike foute dikwels oor die hoof gesien. Eerstens dat die beste persone die ergste foute kan begaan en tweedens dat, sonder om te veralgemeen, foute in herhalende patrone voorkom. Dieselfde
124 Donaldson 2000:21.
125 Hierdie idee word weerspieël in die titel van die US Institute of Medicine se verslag “To Err is
Human” deur Kohn et al. 1999.
126 Smith 2004:27; Donaldson 2000:21. 127 Donaldson 2000:21.
omstandighede lei dikwels tot dieselfde foute, ongeag wie die persone betrokke is. Enige poging tot risikobestuur en die verbetering van pasiënteveiligheid wat primêr op die sogenaamde psigologiese prosesse onderliggend aan foute (soos vergeetagtigheid, onagsaamheid, onoplettendheid en nalatigheid) fokus, sal faal indien die omringende omstandighede en die verwydering van sogenaamde “error traps” nie ook aangespreek word nie. In dié verband is die volgende opgemerk: “The evidence from a large number of accident inquiries indicates that bad events are more often the result of error-prone situations and error-prone activities than they are of error-prone people.”129
Die saak R v Yogasakaran130 is ’n goeie illustrasie van die toepassing van
die persoonsbenadering. Dokter Yogasakaran, ’n narkotiseur het kort tevore na Nieu-Seeland geëmigreer en is voorwaardelik geregistreer met dien verstande dat hy vir een jaar in ’n hospitaal onder toesig moes werk. Hy het ’n pos in ’n klein provinsiale dorpie Te Kuiti bekom en was volgens alle aanduidings die besgekwalifiseerde narkotiseur in die hospitaal. Terwyl hy daar was, moes hy vir ’n hoërisikopasiënt narkose vir ’n galblaasoperasie gee. Teen die einde van die operasie het daar skielik ’n noodsituasie ontstaan. Toe die pasiënt begin bykom van die narkose het sy haar endotrageale buis (waardeur suurstof na haar longe toegedien word) begin toe byt. Sy kon nie asemhaal nie en het sianoties geword. Daar was nie veel hulp vir dokter Yogasakaran beskikbaar nie: die chirurg en verpleegkundige wat geskrop het, het reeds die teater verlaat en die verpleegkundige wat normaalweg die narkotiseur bystaan was reeds vervang deur iemand met veel minder ondervinding. Dokter Yogasakaran het besluit om vir die pasiënt dopram-hidrochloried, ’n
129 Donaldson 2000:22. 130 [1990] 1 NZLR 399.
analeptiese middel wat die sentrale senuweestelsel stimuleer, in te spuit. Ongelukkig het iemand (wat nooit geïdentifiseer is nie) ’n ampule dopamien-hidrochloried in die medikasielaai se vakkie gemerk dopram geplaas. Dopamien is ’n inotropiese middel (dit word gebruik om die hart te stimuleer) en verskil dus heeltemal van dopram. Volgens die samestelling en konsentrasie moet die dopamien verdun word en as ’n infuus oor ’n tydperk toegedien word en nie as ’n bolus (eenmalige) inspuiting nie. Daar was op sigwaarde ’n ooreenkoms tussen die twee ampules en in sy haas om die noodsituasie te hanteer, het dokter Yogasakaran foutiewelik die hele ampule dopamien ingespuit. Die pasiënt het ’n hartstilstand gekry en dokter Yogasakaran het daarin geslaag om haar te resussiteer. Daarna het hy haar oorgeplaas en vergesel na die streekshospitaal van Waikato in Hamilton. Sy is in ’n intensiewesorgeenheid opgeneem, maar dit was gou duidelik dat sy ernstige breinskade opgedoen het en sy het later beswyk.
Dokter Yogasakaran het teruggekeer na Te Kuiti en na die operasiesaal en toe self die leë ampule dopamien ontdek. Hy het besef wat gebeur het en dadelik die dokters by die Waikato-hospitaal en die owerhede van sy eie hospitaal in kennis gestel. Sy eerlikheid om die medikasiefout te openbaar, het daartoe gelei dat ’n klag onmiddellik by die polisie gelê is en hy is uiteindelik aan strafbare manslag skuldig bevind.
’n Deskundige getuie vir die verdediging is tydens die verhoor gevra of hy ooit medikasie vir ’n pasiënt sou toedien, sonder dat hy dit eers gekontroleer het. Hy het ontken dat hy dit sou doen en dat mens altyd elke middel moet kontroleer voor toediening daarvan. Hy wou egter die situasie kwalifiseer aan die hand van bekende kenmerke van die menslike psige insluitend die begrip “mindset” en die feit dat mense dikwels sien
wat hulle verwag om te sien en nie wat werklik die geval is nie, veral as daar ’n ooreenkoms tussen die twee is. Hierdie getuienis van hom is natuurlik as ontoelaatbaar verwerp omdat hy ’n narkotiseur en nie ’n sielkundige is nie. Dokter Yogasakaran is skuldig bevind en sonder ’n vonnis ontslaan. Daar is kennis geneem van die feit dat ’n skuldigbevinding reeds ’n ernstige straf vir ’n geneesheer in hierdie omstandighede is. Sy skuldigbevinding is op appèl gehandhaaf en ook die regterlike kommissie van die Privy Council in London (die hoogste hof van appèl vir Nieu-Seeland) wou nie inmeng met wat beskou is as ’n beleidsbesluit van die Nieu-Seelandse howe nie.131
Hierdie lyk na ’n geval van ooglopende nalatigheid. Die dokter moes eers die medikasie voor toediening gekontroleer het en hy het nie. Merry en McCall Smith132 identifiseer egter ’n aantal algemene en hoëvlak- sisteemdefekte wat belangrike bydraende faktore tot hierdie ernstige medikasiefout was. Eerstens was ’n klein provinsiale hospitaaltjie nie die geskikte plek vir ’n geneesheer wat onder toesig vir ’n gegewe tyd moes praktiseer nie. In elk geval was hy die besgekwalifiseerde narkotiseur in die hospitaal, wie moes dus op sy professionele optrede let? ’n Stelsel wat so ’n vereiste stel, moet sorg dat daar inderdaad toepaslike toesig is. Voorts moes so ’n hoërisiko-operasie nooit uitgevoer gewees het in so ’n klein hospitaaltjie met beperkte kundigheid en middele nie. Die pasiënt sou waarskynlik nie gesterf het, indien sy na ’n groter sentrum oorgeplaas is vir die operasie nie. Hierby kan gevoeg word die optrede van die ongeïdentifiseerde persoon wat die verkeerde ampule in die betrokke vakkie geplaas het, die feit dat die dopram- en dopamien-ampules so eenders lyk (bevestig deur die feit dat iemand anders voor hom die
131 Merry en McCall Smith 2003:13. 132 2003:14.
ampules ook verwar en toe verkeerd geplaas het) en die klaarblyklike reëling dat die kundige verpleegkundige voortydig die teater mag verlaat en deur ’n minder kundige opgevolg word.
Hierdie saak is ’n tipiese voorbeeld van die geneigdheid om die laaste persoon in die kousaliteitsketting – die persoon met die rokende vuurwapen in sy hand – aanspreeklik te hou. Iets het verkeerd geloop en iemand moet daarvoor verantwoordelik gehou word en in baie gevalle is dit die einde van die storie. Dit is egter belangrik dat alle bydraende faktore in ag geneem moet word. Dit sluit die optrede van ander individue, die kliniese omstandighede en pasiëntefaktore in daardie stadium en die wyer organisatoriese konteks in.133
133 Smith 2004:28. In die Verenigde Koninkryk is die National Patient Safety Agency tans besig
om ’n proses te ontwikkel vir die analisering van gerapporteerde insidente, insluitend ’n sogenaamde “root cause analysis”.
Die persoons- en sisteembenaderings tot medikasiefoute134 Vergeetagtigheid Onoplettendheid Swak motivering Roekeloosheid Agtelosigheid Nalatigheid DIE PERSOONSBENADERING Plakkaatveldtogte Prosedurehersiening Dissiplinêre litigasie Dreigende litigasie Heropleiding
“Naming, blaming and shaming” OORSAKE VAN FOUTE Verpleegkundiges Geneesheer Chirurg Narkotiseur Apteker Ander gesondheidsorg- werkers REAKSIE OP FOUTE Omstandighede wat foute in die werkplek aanhelp bv. tydsdruk, personeeltekort,
onvoldoende toerusting, uitputting, stres, gebrek aan ervaring.
Swak plekke in die veiligheidsmeganismes bv. onpraktiese prose- dures, ontwerpsfoute en oneffektiewe toerusting. DIE SISTEEMBENADERING
Fout word veralgemeen eerder as geïsoleer.
Sisteem word hersien om toekomstige foute uit te skakel.
Sisteem word hersien om die nadelige effek van foute wat insluip te verminder.
HOOFSTUK 3
WETGEWING
3.1 Inleiding
Verskeie wette bevat bepalings wat in ’n meerdere of mindere mate relevant is tot die uiteindelike behoorlike en veilige gebruik van medikasie. Wetgewing het onder meer betrekking op die beheer van medisyne en verdowingsmiddels, asook op die beroepe van die onderskeie gesondheidsorgpraktisyns. Die betrokke wette, asook die regulasies daaronder uitgevaardig, word vermeld vir sover dit op die veilige gebruik van medikasie betrekking het. Relevante bepalings word meestal ook in die betrokke hoofstukke wat oor die spesifieke onderwerp handel, vermeld.