Vastgesteld rapport van het inspectiebezoek aan Stichting De Hezenberg
in Hattem
op 21 september 2020
Pagina 2 van 21
Inhoud
1 Inleiding 3
1.1 Taak inspectie 3 1.2 Doel bezoek 3
1.3 Aanpak 3
1.4 Instelling 4 1.5 Locatie/team 4
2 Voorlopige conclusie 6 2.1 Conclusie bezoek 6 2.2 Wat gaat goed 6 2.3 Wat kan beter 6
3 Voorlopige vervolgacties 7 3.1 Geen vervolgacties nodig 7
4 Resultaten 8
4.1 Overzicht resultaten 8
4.2 Thema Persoonsgerichte zorg 8 4.2.1 Resultaten 9
4.3 Thema Deskundige zorgverlener 10 4.3.1 Resultaten 10
4.4 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid 12 4.4.1 Resultaten 12
4.5 Bedrijfsvoering 14
Bijlage 1 Overzicht van document die zijn ingezien 15 Bijlage 2 Toetsingskader 16
Pagina 3 van 21
1 Inleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd bracht op 21 september 2020 een aangekondigd bezoek aan Stichting De Hezenberg (hierna: zorgaanbieder) in Hattem.
1.1 Taak inspectie
De inspectie ziet toe op goede zorg. Goede zorg is in ieder geval veilig, doeltreffend, doelmatig, cliëntgericht en tijdig. Wij houden toezicht door het brengen van
inspectiebezoeken. Hierbij beoordeelt de inspectie of de zorgaanbieder wet- en regelgeving, veldnormen (richtlijnen en standaarden) voldoende naleeft. Wij stimuleren en agenderen waar het kan en handhaven waar nodig. Extra aandacht gaat uit naar kwetsbare groepen.
1.2 Doel bezoek
Op 23 maart 2020 stuurde de inspectie de zorgaanbieder een brief met een vragenlijst waarin de zorgaanbieder werd gevraagd een toelichting te geven op de winst van de organisatie in 2018 en om aanvullende informatie over een aantal onderwerpen waaronder de bedrijfsstructuur, governance, personeelsbestand en financiën. Aanleiding voor deze brief was de vermelding van de zorgaanbieder in het zorgdossier ‘Cowboys’ van het platform voor onderzoeksjournalistiek Follow The Money en het daaropvolgend inspectieonderzoek.
Op 21 april 2020 ontving de inspectie een uitgebreide reactie. Op basis van de verstrekte informatie was de inspectie van oordeel dat de zorgaanbieder in
belangrijke mate heeft voorzien in transparantie-eisen op het gebied van structuur, organisatie en financiering1. Omdat er nog een aantal vragen resteerde en de zorgaanbieder, naast een thematisch toezichtbezoek in 2016 op het gebied van farmacotherapie, nog relatief onbekend was voor de inspectie, heeft de inspectie op 21 september 2020 een bezoek gebracht.
Het doel van het inspectiebezoek was om de resterende vragen voor te leggen en te beoordelen wat in de zorg goed gaat, beter kan en beter moet.
1.3 Aanpak
Naast het bespreken van de resterende vragen zoals hierboven genoemd, heeft de inspectie uit de wet- en regelgeving en veldnormen een selectie gemaakt
(toetsingskader ggz, bijlage 2) die in dit bezoek aan de orde zullen komen. Vanuit de selectie zijn drie thema’s vastgesteld.
Daarna hebben wij per thema een vragenlijst ontwikkeld. Per thema stelt de
inspectie vast welke zorg van de drie onderwerpen goed is, beter kan of beter moet.
De drie thema’s zijn persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverleners en sturen op kwaliteit en veiligheid.
We spraken met cliënten, (regie)behandelaren, zorgverleners en de bestuurder.
Daarnaast hebben we wij dossiers ingezien en hebben we een rondleiding gekregen.
1 Op grond van de WTZi en het Uitvoeringsbesluit WTZi zijn instellingen onder meer gehouden aan
transparantie-eisen. Daarin past openheid over de toegepaste juridische/economische structuur, bestuurlijke organisatie, financiering en kosten.
Pagina 4 van 21
1.4 Instelling
De Hezenberg is een Christelijk Centrum voor GGZ, Pastoraat en Retraite en is opgericht in 1946. Het onderdeel ggz beslaat ruim 95% van het aanbod.
De zorgaanbieder biedt behandeling aan volwassen cliënten met een
persoonlijkheidsstoornis, voornamelijk binnen het C-cluster2. Vrijwel alle patiënten zijn al eerder behandeld in de specialistische ggz met onvoldoende resultaat. Naast een persoonlijkheidsstoornis behandelt de zorgaanbieder ook comorbide stoornissen zoals stemmingsstoornissen, posttraumatische stressstoornissen en
angststoornissen. In de behandeling is expliciet aandacht voor zingeving en christelijke spiritualiteit. De zorgaanbieder is aangesloten bij het kenniscentrum voor persoonlijkheidsstoornissen.
Het behandelaanbod van de zorgaanbieder is in ontwikkeling. Sinds twee jaar is de Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD) uitgangspunt voor de behandelactiviteiten. Zie verder paragraaf 4.2.1.
De klinische zorg is ingedeeld in 3 zorgpaden. In zorgpad 1 kunnen cliënten direct werken aan de persoonlijkheidsstoornis, mede omdat er sprake is van een behoorlijk perspectief en weinig tot geen comorbiditeit die op dit proces verstorend werkt. In zorgpad 2 worden naast de persoonlijkheidsstoornis ook stemming- en/of
angstklachten behandeld. Aan zorgpad 3 nemen cliënten deel die nog niet aan de persoonlijkheidsstoornis kunnen werken. Het streven in dit zorgpad is door het zetten van kleine stappen een verandering van patronen te bewerkstelligen. Bij cliënten van zorgpad 3 speelt vaak een ontregelde thuissituatie mee.
De zorgaanbieder heeft een toelating (WTZi) voor medisch specialistische zorg met verblijf (categorie A t/m C -bedden) en ambulante specialistische en basis ggz. De capaciteit van de klinische functie is 25 plaatsen en geldt voor verzekerden met een psychiatrische aandoening en een medische noodzaak tot verblijf (tijdens de
coronacrisis zijn 18 plaatsen beschikbaar). De ambulante tak is in ontwikkeling en biedt nu als één van de opties enkele overbruggingscontacten. In 2019 heeft de zorgaanbieder een opbrengst van 2.16 miljoen euro en een resultaat van 7,5%.
De zorgaanbieder beschikt over een 1-hoofdige raad van bestuur en een raad van toezicht die bestaat uit vijf leden. De zorgaanbieder heeft een OR en een
cliëntenraad.
1.5 Locatie/team
In 2019 zijn 140 cliënten klinisch behandeld en vonden er 42 ambulante gesprekken plaats. De klinische zorg, 25 plaatsen, is opgedeeld in 3 zorgpaden, waarvan de behandeling op dit moment gemiddeld 12 weken duurt. De duur van zorgpad 3 is momenteel 10 weken. Vanaf oktober 2020 wordt door meer differentiatie in de zorgpaden aangebracht op basis van mogelijkheden tot herstel.
2 De persoonlijkheidsstoornissen die vallen onder cluster C behoren 3 typen: de afhankelijke, vermijdende en dwangmatige (obsessief-compulsieve) persoonlijkheidsstoornis (www.kenniscentrumps.nl)
Pagina 5 van 21
Het team bestaat in 2019 uit:
• Psychiaters 0,55 fte
• Psychotherapeuten 0,22 fte
• Klinisch psycholoog 0,55 fte
• GZ-psycholoog 0,55 fte
• Psychologen 1,39 fte
• Sociaal Psychiatrisch Verpleegkundigen 0,94 fte
• Vak-therapeuten 0,88 fte
• Pastoraal begeleiders 1,58 fte*
• GGZ-Agoog 0,75 fte
• Maatschappelijk Werkenden 0,24 fte
• Groepsbegeleiders 4,05 fte
• ZZP-psychiater achterwacht 0,88 fte
* Dit betreft de totale formatie in Hezenberg, dus inclusief de sectoren ‘Pastoraat’
en ‘Retraite’. Specifiek voor de sector GGZ geldt een formatie van 0,62 fte.
Pagina 6 van 21
2 Conclusie
2.1 Conclusie bezoek
Het doel van het inspectiebezoek was om te beoordelen welke zorg goed gaat, beter kan en beter moet. Daarnaast heeft de inspectie de nog resterende vragen
voorgelegd die voortkwamen uit een briefwisseling over de bedrijfsvoering.
De conclusie van de inspectie is dat de zorgverlening grotendeels voldoet aan de voorwaarden van veilige en goede zorg, er zijn verbeteringen mogelijk om risico’s verder te verkleinen en de persoonsgerichte zorg verder te ontwikkelen.
De conclusie van de inspectie over de bedrijfsvoering is dat deze in voldoende mate transparant en navolgbaar is.
2.2 Wat gaat goed
De inspectie heeft gesproken met cliënten die positief en tevreden zijn over hun (klinische) behandeling. Een gestructureerd programma met behoud van aandacht voor het individu en een focus op (maatschappelijk) herstel ligt hieraan ten grondslag.
De inspectie kan zich voorstellen dat de leefomgeving en het landgoed een positieve bijdrage leveren aan de behandeling van cliënten. De gebouwen zijn modern en goed onderhouden. Het landgoed ziet er mooi uit.
Zorgaanbieder heeft de ontwikkeling ingezet van time-out voorziening naar een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen met meer (mogelijkheden tot) dagbehandeling en ambulante behandeling.
De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
2.3 Wat kan beter
De cliënt en de naaste(n) zouden meer aanwezig moeten/kunnen zijn bij het multidisciplinaire overleg waar het individuele programma en de resultaten worden besproken
Aanpassingen in vaste opbouw van het klinische programma, al naar gelang de situatie van de cliënt daar om vraagt.
In de dossiervoering vinden we onvoldoende de aspecten van herstel ondersteunende zorg terug. Er is bijvoorbeeld geen specifieke aandacht voor hoe de cliënt het
persoonlijk- en maatschappelijk herstel na wil streven. Hoewel de zorg persoonsgericht is, is herstel ondersteunende zorg niet beschreven en systematisch en methodisch ingebed.
De uitvraag kindcheck is verder niet gericht op andere vormen van huiselijk geweld of oudermishandeling. Daarnaast worden niet alle beschreven risico’s verwerkt in het signaleringsplan.
De dossiers bevatten geen terugkoppelingsbrieven naar de huisarts.
Pagina 7 van 21
3 Vervolgacties
In dit hoofdstuk staat wat de inspectie van de zorgaanbieder verwacht. Daarna beschrijft de inspectie wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek.
3.1 Geen vervolgacties nodig
De inspectie constateert geen risico’s in de zorg. We vertrouwen erop dat de zorgaanbieder goede zorg blijft bieden. De inspectie sluit het inspectiebezoek af.
Pagina 8 van 21
4 Resultaten
Dit hoofdstuk beschrijft per thema de normen, het oordeel en de bevindingen van de inspectie. Het hoofdstuk start met een overzicht van de resultaten in
taartdiagrammen. Daarin staat hoe de inspectie de zorg beoordeelt.
De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis:
Donkergroen: De locatie/team voldoet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten.
Lichtgroen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm. De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.
Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.
Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm. De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.
Blauw: De norm is niet getoetst.
4.1 Overzicht resultaten
Onderstaande diagrammen laten per thema zien hoe de inspectie de zorgaanbieder beoordeelt.
4.2 Thema Persoonsgerichte zorg Uit het Toetsingskader ggz:
Het uitgangspunt voor het geven van zorg is vanuit het perspectief van de cliënt. Het gaat om zijn verhaal3 en zijn wensen of behoeftes, daarbij rekening houdend met de beperkingen die er zijn. De cliënt heeft de regie en wordt in zijn herstel ondersteund door zijn naasten, in constante wisselwerking met zorgverleners. Kent de
zorgverlener de cliënt, zijn geschiedenis, zijn mogelijkheden en beperkingen? Is er sprake van een respectvolle relatie tussen de cliënt en de zorgverlener? Is de zorgverlener zich bewust van de eigen waarden en normen? Sluit de zorgverlener goed aan bij de unieke kenmerken van de cliënt en luistert zij naar hem en naar zijn naasten?
3 Voor hij kan ook zij gelezen worden en vice versa; voor cliënt kan ook patiënt gelezen worden.
Thema 1:
Persoonsgerichte zorg (4 normen)
Thema 2:
Deskundige zorgverlener
(5 normen)
Thema 3: Sturen op kwaliteit en
veiligheid (5 normen)
Pagina 9 van 21
4.2.1 Resultaten Norm 1.1
De cliënt is in staat gesteld om regie te voeren over zijn behandeling.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
Cliënten worden aangenomen na een intakeprocedure waarin wordt beoordeeld of de hulpvraag door de zorgaanbieder behandeld kan worden. Ook wordt beoordeeld welk zorgpad het beste hierbij aansluit. Indien de zorgaanbieder geen passend behandelaanbod heeft, wordt de cliënt met advies terugverwezen. De cliënt heeft een regiebehandelaar en een behandelaar die twee keer per week contact heeft met de cliënt.
In de eerste twee weken van een klinische behandeling wordt het behandelplan en eventueel signaleringsplan vastgesteld. De getoetste behandelplannen zijn actueel en ondertekend door de cliënt. De signaleringsplannen zouden meer op de risico’s van de cliënt kunnen worden toegespitst. In de nabije toekomst zal de cliënt en de naaste(n) bij het multidisciplinaire overleg worden uitgenodigd. Door meer met in plaats van over de cliënt te praten, is de verwachting dat de behandeling hierdoor nog beter afgestemd kan worden op de behoeften van de cliënt.
Hoewel de zorgaanbieder werkt met zorgpaden en een vaste opbouw van het klinische programma, zijn er volgens de zorgaanbieder in de toekomst aanpassingen mogelijk al naar gelang de situatie van de cliënt daarom vraagt.
Norm 1.2
Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen en sluiten hierop aan met de verleende behandeling.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
In de gewaarmerkte stukken die zijn aangeleverd ten behoeve van de
jaarverantwoording zorg 2019, staat dat het uitgangspunt van de behandeling is:
herstel, gedeeltelijk herstel of het leren omgaan met de stoornis in het dagelijks leven. In gesprek met de behandelaren wordt aangegeven dat er aandacht is voor herstel ondersteunende zorg. Ook de twee cliënten die de inspectie sprak, voelen zich na behandeling voldoende toegerust om weer naar huis te gaan. In de dossiervoering vinden we dit echter onvoldoende terug. Er is bijvoorbeeld niet vastgelegd hoe de cliënt het persoonlijk- en maatschappelijk herstel na wil streven.
De verleende behandeling bestaat uit behandelinterventies voortkomend uit GIT-PD, een behandelkader voor persoonlijkheidsstoornissen.
De Guideline-Informed Treatment for Personality Disorders (GIT-PD) is een kader voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. De behandeling haalt de gemeenschappelijke werkzame elementen uit bestaande effectieve behandelingen, aangevuld met praktijkkennis van professionals, cliënten en naasten. Het doel van de GIT-PD is om een kwalitatief goede en kosteneffectieve behandeling te bieden voor mensen met een persoonlijkheidsstoornis. De GIT-PD gaat niet alleen uit van wetenschappelijke kennis, maar ook van praktijkervaringen van professionals uit verschillende GGz-instellingen in Nederland én van de ervaringen van cliënten en naastbetrokkenen. Het resultaat is een kader voor goede zorg, dat tegelijk veel ruimte laat voor de zorgaanbieder om eigen accenten en invullingen te geven4.
4 http://kenniscentrumps.nl/guideline-informed-treatment-personality-disorders
Pagina 10 van 21
Met de pastoraal medewerkers kunnen de cliënten, ook als zij niet gelovig zijn, spreken over de betekenis van het levensverhaal en de zingeving van de cliënt. De cliënten die de inspectie heeft gesproken gaven aan dat dit waardevol is.
Norm 1.3
Zorgverleners kennen het bestaan van co-/multimorbiditeit bij de cliënt.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
De zorgaanbieder heeft voldoende aandacht voor comorbiditeit zoals angst en stemmingsstoornissen en behandelt deze gedurende de klinische periode.
Somatische problematiek wordt uitgevraagd en genoteerd in het dossier. De indicatiestelling voorafgaand aan de behandeling vindt ook plaats op basis van inclusie- en exclusiecriteria. Op de website is een lijst met diagnosegroepen opgenomen die de zorgaanbieder wel en niet behandelt.
De zorgaanbieder heeft geen EVS en voldoet daarmee niet volledig aan de richtlijnen van de KNMG5. De psychiaters controleren bij het voorschrijven
handmatig eventuele interacties met andere medicatie. Er is regelmatig contact met een apotheker6.
Norm 1.4
Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
De naastbetrokkenen van de cliënt zijn desgewenst aanwezig bij de intake. Ook worden naastbetrokkenen gedurende het hele behandelproces betrokken. In de intake wordt beoordeeld of een behandeling het best ambulant of klinisch plaats kan vinden. Hierbij wordt de thuissituatie betrokken. Als de thuissituatie nadeel ondervindt, of de
behandeling moet daar plaatsvinden, wordt niet overgegaan tot klinische opname.
4.3 Thema Deskundige zorgverlener
Uit het Toetsingskader ggz:
Zorgverleners zijn deskundig, zij weten wanneer hun deskundigheid wel of niet voldoende is. Zorgverleners zijn in staat om samen te werken en te reflecteren.
Zorgverleners zijn in staat om methodisch te werken (zorginhoudelijk). Dit betekent dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, via bijvoorbeeld de cyclus van PDCA (plan-do-check-act), continu onder de aandacht is.
4.3.1 Resultaten Norm 2.1
5 https://www.knmg.nl/advies-richtlijnen/knmg-publicaties/elektronisch-voorschrijven.htm
6 Uit Rapport inspectiebezoek aan De Hezenberg in Hattem, op 16 november 2016: De inspectie vindt dat de Hezenberg een beroep kan doen op de uitzonderingssituatie ex artikel 4b van de richtlijn elektronisch voorschrijven (KPMG,2013) maar de voorschrijvers moeten dan bij elk voorschrift een prospectieve risicoanalyse gedaan hebben (zie hierboven). Bij een significante toename van het aantal voorschriften zal opnieuw beoordeeld worden of dit beroep op de
uitzonderingsregel van kracht kan blijven.
Pagina 11 van 21
Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde behandeling op basis van wensen, behoeften, mogelijkheden, risico’s en beperkingen van de cliënt.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
Als een cliënt wordt aangemeld en in behandeling wordt genomen neemt de
zorgaanbieder de al uitgevoerde diagnostiek over. Regelmatig dekt dit niet helemaal de lading en doet de zorgaanbieder aanvullend onderzoek of doet de diagnostiek over. Soms wordt de cliënt verwezen voor aanvullende diagnostiek als de
zorgaanbieder dit niet in huis heeft.
In de dossiers vindt de inspectie de hulpvraag van de cliënt terug, in de intake en het behandelplan. Elk dossier bevat een DSM-diagnose.
De intake bevat ook een risicotaxatie op agressie, suïcidaliteit en
kindermishandeling. Bij suïcidaliteit ligt het aan de mate of de psychiater wordt ingeschakeld. Bij twijfel wordt de psychiater altijd ingeschakeld en tijdens de avonden en weekenden is de achterwacht psychiater laagdrempelig aanwezig voor overleg.
De verschillende disciplines worden zo efficiënt mogelijk ingezet op de plek waar zij nodig zijn. Zo zal een emotieregulatie-training niet door klinisch psychotherapeut worden gegeven maar de startgroep weer wel. Sociotherapie wordt door een sociotherapeut gegeven. De hulpverleners vertellen dat zij korte lijnen hebben met elkaar, voorwaarde om het klimaat te vormen waarin behandeling moet kunnen ontstaan. Er zijn voldoende afspraken en afstemmingsmomenten.
Norm 2.2
Zorgverleners reflecteren systematisch op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit passen zij verbeteringen toe.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
Norm 2.3
Zorgverleners houden relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, methodische en herstel ondersteunende zorg te bieden, afgestemd op de doelgroep.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
De medewerkers vinden dat zij voldoende mogelijkheden hebben om hun deskundigheid op peil te houden. De laatste twee jaar houdt een
programmacommissie zich bezig met het behandelaanbod. Dit wordt verder ontwikkeld, verbeterd en beschreven. Zorgpaden zijn onderbouwd met
wetenschappelijke richtlijnen en de GRIT-PD is in ontwikkeling. Per zorgpad wordt beoordeeld welke modules het best gebruikt kunnen worden voor de behandeling.
GRIT-PD geeft die ruimte. Een behandelexpertiseoverleg bepaalt hoe dit in de praktijk moet worden gebracht. Dit gaat vervolgens naar het beleidsoverleg.
Een aantal hulpverleners is geschoold in GRIT-PD via de ‘train de trainers methode’
en scholen nu hun collega’s. De hulpverleners vinden het belangrijk dat het behandelaanbod wordt gevarieerd omdat mensen op verschillende wijze leren. Zo moet het aanbod bijvoorbeeld E-Health, lichaamstherapie en verbale therapie bevatten.
Pagina 12 van 21
Deskundigheid van hulpverleners wordt verder op peil gehouden door individuele trajecten zoals een EMDR-opleiding. Met elkaar wordt besproken of dit nodig is.
Norm 2.4
Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in veldnormen, richtlijnen en protocollen.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
De zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in veldnormen, richtlijnen en protocollen waarbij aangetekend moet worden dat dit in beweging is vanwege de professionaliseringsslag die gaande is.
Een tweetal zaken valt de inspectie op. Tijdens de intake wordt de kindcheck uitgevraagd. Deze is verder niet gericht op andere vormen van huiselijk geweld of oudermishandeling.
Daarnaast worden niet alle in de intake beschreven risico’s verwerkt in het
signaleringsplan. Zo heeft de inspectie geconstateerd dat bij cliënten die aangeven suïcidale gedachten te hebben, dit niet in een signaleringspan is verwerkt. De zorgverleners geven aan dat het signaleringsplan nog aan bewerking onderhevig is, daarnaast willen zij deze ook graag delen met bijvoorbeeld de huisarts.
Norm 2.5
Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig andere disciplines en specifieke expertise in binnen of buiten de organisatie.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
4.4 Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid Uit het Toetsingskader ggz:
De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de organisatie en de randvoorwaarden van de zorg, gericht op ondersteuning van het herstel van cliënten. Zij doet dit op zodanige wijze dat er sprake is van zorg van goede kwaliteit die in ieder geval veilig, doelmatig, tijdig en cliëntgericht is. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in, passend bij de doelgroep. Zij faciliteert hen structureel om goede zorg te verlenen. De zorgaanbieder stuurt (inspireert, coördineert en controleert) systematisch op de kwaliteit van de zorg en anticipeert op risico’s.
4.4.1 Resultaten Norm 3.1
De zorgaanbieder stelt persoonsgerichte zorg centraal en borgt de veiligheid van de cliënt.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
In de dossiervoering vinden we onvoldoende de aspecten van herstel ondersteunende zorg terug. Er is bijvoorbeeld geen specifieke aandacht voor hoe de cliënt het
persoonlijk- en maatschappelijk herstel na wil streven. Hoewel de zorg persoonsgericht
Pagina 13 van 21
is, is herstel ondersteunende zorg niet beschreven en systematisch en methodisch ingebed.
De zorgaanbieder hanteert de methodiek van Veilig Incident Melden (VIM) om incidenten en bijna-incidenten binnen het dagelijks werk te melden en te
analyseren. Vervolgens worden op basis van de uitkomsten verbetermaatregelen voorgesteld en geïmplementeerd volgens een PDCA-cyclus.
De zorgaanbieder heeft voor risicovolle situaties protocollen. De protocollen staan op intranet met revisiedata en deze worden bijgehouden door degene die voor het betreffende protocol verantwoordelijk is. Daarnaast, als incidenten zich voordoen, worden bestaande protocollen bijgewerkt als deze niet volledig blijken te zijn of worden protocollen ontwikkeld als deze er niet zijn.
De zorgaanbieder beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut en heeft een professioneel statuut.
Norm 3.2
De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
De zorgaanbieder heeft de volgende keurmerken:
- HKZ-ISO 9001 keurmerk voor specialistische GGZ
- Keurmerk voor Basis GGZ van de Stichting Kwaliteit in de Basis GGZ - Keurmerk voor Christelijke Zorg
De zorgaanbieder meet de effectiviteit van de behandelingen door bij de start en vlak voor het einde van een GGZ-behandeling cliënten te vragen om een ROM- vragenlijst in te vullen. Daarnaast wordt cliënten na afronding van hun behandeling in de basis-GGZ gevraagd om de CQI-vragenlijst in te vullen. Uitkomsten worden gebruikt om de zorg te verbeteren.
De zorgaanbieder heeft een Klachtenfunctionaris en is aangesloten bij Geschillencommissie Geestelijke Gezondheidszorg van de Stichting Geschillencommissies Consumentenzaken.
Norm 3.3
De zorgaanbieder draagt zorg voor een materieel veilige zorgomgeving.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
Wij kregen een rondleiding van cliënten. Alle gebouwen zien er goed onderhouden en modern uit. Cliënten zijn erg tevreden met de leefomgeving, ook met de buitenruimte. In verband met de coronacrisis zijn aanvullende maatregelen
genomen om de fysieke veiligheid van iedereen zoveel als mogelijk te waarborgen.
Norm 3.4
De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de cliënt en de zorgbehoefte.
De zorgaanbieder voldoet aan deze norm.
Pagina 14 van 21
Norm 3.5
De zorgaanbieder handelt naar gemaakte afspraken tussen zorgverlener, cliënt en het (in)formele netwerk om goede, veilige en persoonsgerichte zorg te leveren.
De zorgaanbieder voldoet grotendeels aan deze norm.
De zorgaanbieder werkt samen met een grote ggz aanbieder in de nabije omgeving.
Indien van toepassing wordt gebruikt gemaakt van de crisisdienst. Vaak worden cliënten over en weer verwezen.
In de dossiers worden geen terugkoppelingsbrieven aangetroffen naar de huisarts.
4.5 Bedrijfsvoering
De zorgaanbieder is onder de aandacht van de inspectie gekomen omdat zij voorkomt in het dossier ‘Zorgcowboys’ van het platform voor
onderzoeksjournalistiek Follow The Money. Dit platform deed in 2018 onderzoek naar zorgaanbieders met een vermeende hoge winst. Samen met NCRV’s Pointer en Reporter Radio voerden zij data-onderzoek uit en selecteerden zij zorgbedrijven die op grond van de jaardocumenten maatschappelijke verantwoording een hoger winstpercentage behaalden dan gebruikelijk.
Met de zorgaanbieder is gesproken over de fluctuerende resultaten van met name de jaren 2017 t/m 2019. De bestuurder heeft uiteengezet hoe de organisatie in het kader van kostenreductie zich heeft ontwikkeld tot zelforganiserende teams.
Daarnaast zijn investeringen en onderhoud van gebouwen tijdelijk stopgezet.
Gelijktijdig is geïnvesteerd in de kwaliteit van de behandeling, resulterend in een andere (hogere) categorie bedden i.c.m. een hogere bedbezetting en uitbreiding van personeel.
De zorgaanbieder heeft de inspectie geïnformeerd over de reeds ingezette ontwikkeling van time-out voorziening naar een gespecialiseerd centrum voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen met meer (mogelijkheden tot) dagbehandeling en ambulante behandeling.
Pagina 15 van 21
Bijlage 1
De inspectie heeft de volgende documenten ingezien:
- Jaarverantwoording zorg 2019 Stichting De Hezenberg
Pagina 16 van 21
Bijlage 2 Toetsingskader
Thema Persoonsgerichte zorg
Het uitgangspunt voor het geven van zorg is vanuit het perspectief van de cliënt. Het gaat om zijn verhaal7 en zijn wensen of behoeftes, daarbij rekening houdend met de beperkingen die er zijn. De cliënt heeft de regie en wordt in zijn herstel ondersteund door zijn naasten, in constante wisselwerking met zorgverleners. Kent de zorgverlener de cliënt, zijn geschiedenis, zijn mogelijkheden en beperkingen? Is er sprake van een respectvolle relatie tussen de cliënt en de
zorgverlener? Is de zorgverlener zich bewust van de eigen waarden en normen? Sluit de zorgverlener goed aan bij de unieke kenmerken van de cliënt en luistert zij naar hem en naar zijn naasten?
Norm Bron Wat toetst de inspectie
1.1
De cliënt is in staat gesteld om regie te voeren over zijn behandeling.8
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wlz art. 8.1.19
Wvggz art. 2.1
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module
Herstelondersteuning, nov.
2017
Generieke module Samenwerking en
ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek, november 2016
De inspectie toetst of de zorg zodanig vorm is gegeven dat de cliënt in staat is gesteld zelf optimaal regie te voeren over de (verplichte) zorg en zijn leefomstandigheden.
De inspectie toetst of het behandelplan actueel is en in samenspraak en met instemming van de cliënt en/of naasten is opgesteld.
De inspectie toetst of met de cliënt en/of zijn naasten met regelmaat, in ieder geval één keer per jaar (afhankelijk van de zorg), een evaluatie plaats vindt van de behandeling, gericht op de inhoud en het proces.
1.2
Zorgverleners kennen de cliënt, zijn wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen en sluiten hierop aan met de verleende behandeling.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wlz art. 3.2.1 en art. 8.1.1 Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module
Herstelondersteuning, nov.
2017
Generieke module
Destigmatisering, maart 2017 Generieke module
Daginvulling en participatie, november 2017
Generieke module
Arbeid als medicijn, april 2017
De inspectie vindt het van belang10 dat de zorgverleners een visie op herstel uitvoeren.
Zorgverleners geven aan waar de cliënt zich bevindt t.a.v. zijn symptomatisch (s), persoonlijk (p) en maatschappelijk herstel (m). Daarbij maken zorgverleners duidelijk hoe zij de cliënt hierin ondersteunen, met toegang tot
peersupport/ ervaringsdeskundigheid.
(s) De inspectie toetst of de verleende
behandeling zoveel mogelijk bestaat uit bewezen effectieve interventies of, indien niet aanwezig, uit ‘practice based’.
(p) De inspectie vindt het van belang dat zorgverleners aandacht hebben voor
betekenisgeving van het eigen levensverhaal en de zingeving van de cliënt. Daarbij is aandacht voor destigmatisering.
(m) De inspectie vindt het van belang dat zorgverleners in de behandeling aandacht hebben
7 Voor hij kan ook zij gelezen worden en vice versa; voor cliënt kan ook patiënt gelezen worden.
8 Behandeling omvat ook zorg en begeleiding (met doelen op alle levensgebieden), indien daar sprake van is.
9 Dit artikel geldt niet voor cliënten die zorg ontvangen op grond van artikel 3.3.3 Wlz (persoonsgebonden budget). Het recht op een zorgplan(bespreking), zoals omschreven in de Wlz geldt niet voor deze cliënten.
10 De inspectie ‘toetst’ (een vastgestelde norm, waar de inspectie wettelijk toezicht op houdt en/of geïmplementeerde veldnorm) of ‘vindt van belang’/stimuleert (een nog niet geïmplementeerde veldnorm)
Pagina 17 van 21 voor daginvulling en participatie, passend bij wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
1.3
Zorgverleners kennen het bestaan van co-/multimorbiditeit bij de cliënt.
Wkkgz art. 2 Generieke module Comorbiditeit, juni 2018
Generieke module
Bijwerkingen, december 2017
De inspectie toetst of zorgverleners op de hoogte zijn van de lichamelijke gezondheidstoestand van de cliënt en de somatische problemen herkennen.
De inspectie toetst of zorgverleners letten op de onderlinge samenhang tussen klachten en symptomen, de invloed van de verschillende aandoeningen op elkaar en op het functioneren.
De inspectie toetst of zorgverleners adviezen, voortkomend uit de somatische screening, opvolgen.
De inspectie toetst of zorgverleners zorg dragen voor veilige farmaceutische zorg aan cliënten.
1.4
Cliënten worden ondersteund om hun informele netwerk in stand te houden of uit te breiden.
Wkkgz art. 2 Wvggz art. 2.1 lid 4 Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module Samenwerking en
ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek, november 2016
De inspectie toetst of zorgverleners de cliënt ondersteunen om het informele netwerk te onderhouden of uit te breiden.
De inspectie toetst in de triade of de
samenwerking met naasten ten behoeve van de behandeling van de cliënt wordt ingevuld.
De inspectie vindt het van belang dat zorgverleners zelf de naasten, waar nodig, (in)direct ondersteunen.
Thema Deskundige zorgverlener
Zorgverleners zijn deskundig, zij weten wanneer hun deskundigheid wel of niet voldoende is. Zorgverleners zijn in staat om samen te werken en te reflecteren. Zorgverleners zijn in staat om methodisch te werken (zorginhoudelijk). Dit betekent dat het verbeteren van de kwaliteit van de zorg, via bijvoorbeeld de cyclus van PDCA (plan-do-check-act), continu onder de aandacht is.
Norm Bron Wat toetst de inspectie
2.1
Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde
behandeling op basis van wensen, behoeften, mogelijkheden, risico’s en beperkingen van de cliënt.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wvggz art. 2.1
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
De inspectie toetst hoe zorgverleners in samenspraak met de cliënt beoordelen welke behandeling de cliënt nodig heeft. Ook toetst de inspectie of de zorgverleners, indien mogelijk en gewenst, professionele afwegingen maken bij het op- of afschalen van de zorg.
De inspectie toetst of een actuele DSM en een beschrijvende diagnose is vastgesteld. Daarnaast moeten de risico’s in samenspraak tussen zorgverleners en cliënt goed in beeld zijn gebracht en zorgvuldig afgewogen. Indien een signaleringsplan is vereist, toetst de inspectie hoe zorgverleners dit toepassen.
Pagina 18 van 21
De inspectie toetst hoe zorgverleners omgaan met het voorkomen en uitvoeren van verplichte zorg. Zorgverleners dienen dit te overleggen met de cliënt en/of zijn naasten.
2.2
Zorgverleners reflecteren systematisch op goede, veilige en persoonsgerichte zorg voor de cliënt. Van daaruit passen zij verbeteringen toe.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module Herstelondersteuning, november 2017 Beroepscode voor
psychiaters, NVvp, mei 2010 Beroepscode psychologen, NIP, 2017
Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, V&VN jan.
2015
De inspectie toetst of zorgverleners regelmatig reflecteren op hun zorginhoudelijk handelen en op de kwaliteit van de geleverde behandeling.
De inspectie toetst of zorgverleners vanuit deze reflectie verbeteringen doorvoeren.
2.3
Zorgverleners houden relevante ontwikkelingen in hun vakgebied bij om goede, methodische en
herstelondersteunende zorg te bieden, afgestemd op de doelgroep.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wet BIG
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Beroepscode voor
psychiaters, NVvp, mei 2010 Beroepscode psychologen, NIP, 2017
Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, V&VN, jan.
2015
De inspectie toetst of zorgverleners hun deskundigheid voldoende op peil houden, afgestemd op de doelgroep waarvoor zij werken.
De inspectie toetst of zorgverleners gericht en planmatig werken aan de doelen uit het behandelplan. Hun handelen en overwegingen daarbij zijn navolgbaar in het cliëntdossier.
2.4
Zorgverleners handelen volgens de afspraken zoals beschreven in
veldnormen, richtlijnen en protocollen.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wet Meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling, januari 2019
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Beroepscode voor
psychiaters, NVvp, mei 2010 Beroepscode psychologen, NIP, 2017
Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, V&VN, jan.
2015
De inspectie toetst of de veldnormen, richtlijnen en protocollen die nodig zijn voor de behandeling bekend zijn bij de zorgverleners. Zorgverleners handelen hiernaar. Indien zij hiervan afwijken, beargumenteren en maken zij dit inzichtelijk.
De inspectie vindt het van belang dat
zorgverleners elkaar aanspreken op het afwijken van werkafspraken of afspraken uit het
behandelplan.
De inspectie toetst of zorgverleners de risico’s van de cliënten voldoende in beeld hebben, zoals vanuit de Meldcode huiselijk geweld en
kindermishandeling, en weten welke stappen ze moeten zetten.
2.5
Zorgverleners werken multidisciplinair en schakelen tijdig disciplines en specifieke expertise in van binnen of buiten de organisatie.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module Landelijke samenwerkingsafspraken
De inspectie toetst of de multidisciplinaire samenwerking (binnen en buiten de organisatie) is afgestemd met de cliënt, diens herstel ondersteunt en navolgbaar in het behandelplan.
Pagina 19 van 21 tussen huisarts,
generalistische basis GGz gespecialiseerde GGz, maart 2016
Beroepscode voor psychiaters, NVvp, mei 2010. Beroepscode psychologen, NIP, 2017 Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, V&VN jan.
2015
De inspectie toetst of zorgverleners de grenzen kennen van hun deskundigheid. Zorgverleners leggen uit in welke gevallen zij een collega met een andere deskundigheid moeten raadplegen of informeren.
De inspectie toetst of zorgverleners afspraken maken over de verdeling van taken en verantwoordelijkheden over een goede afstemming van de behandeling aan de cliënt.
De inspectie toetst of deze afspraken vastliggen in het dossier.
Thema Sturen op kwaliteit en veiligheid
De zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de organisatie en de randvoorwaarden van de zorg, gericht op ondersteuning van het herstel van cliënten. Zij doet dit op zodanige wijze dat er sprake is van zorg van goede kwaliteit die in ieder geval veilig, doelmatig, tijdig en cliëntgericht is. De zorgaanbieder zet voldoende en deskundige zorgverleners in, passend bij de
doelgroep. Zij faciliteert hen structureel om goede zorg te verlenen. De zorgaanbieder stuurt (inspireert, coördineert en controleert) systematisch op de kwaliteit van de zorg en anticipeert op risico’s.
Norm Bron Wat toetst de inspectie
3.1
De zorgaanbieder stelt persoonsgerichte zorg centraal en borgt de veiligheid van de cliënt.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wlz art. 8.1.1
Wvggz art. 2.1 en art. 2.2 Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Generieke module Herstelondersteuning, november 2017 Handreiking
veiligheidscultuur (VMS), GGZ Nederland, 2012
De inspectie vindt het van belang dat de zorgaanbieder een visie heeft op herstel ondersteunende zorg en de zorg zodanig inricht dat de cliënt in staat wordt gesteld zelf optimaal regie te voeren over de behandeling, ook binnen de kaders van verplichte zorg.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder de belangrijkste risico’s in beeld heeft en daarop beleid uitvoert ten behoeve van cliëntveiligheid.
De inspectie vindt het van belang dat de zorgaanbieder een open en veilige cultuur van leren stimuleert, waarin zorgverleners communiceren over dilemma’s, risico’s, calamiteiten en successen.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut.
3.2
De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Wkkgz art. 2, art. 3, art. 7, art. 9 lid 1, 2, 3 en art. 13 – 18
Wkkgz art. 4 lid 1 sub b Wmcz
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
Handreiking veiligheidscultuur,
De inspectie toetst of de zorgaanbieder werkt met een terugkerend patroon van planning, uitvoering, controle en bijstelling (PDCA-cyclus), om de kwaliteit van de zorg te vergroten.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder, in samenspraak met cliënten en naasten, een actueel beeld heeft van de kwaliteit van zorg voor cliënten.
Pagina 20 van 21 GGZ Nederland, 2012
Governance code Zorg, Boz, 2017
De inspectie vindt het van belang dat de
zorgaanbieder handelt volgens de principes uit de Governance code Zorg. Ook vindt de inspectie medezeggenschap van belang.
De inspectie toetst hoe de zorgaanbieder omgaat met (bijna)incidenten en calamiteiten. De zorgaanbieder analyseert inzichtelijk de
(bijna)incidenten en calamiteiten voor mogelijke verbeteringen op cliënt-, op team- en/of op instellingsniveau. De inspectie toetst of er een toegankelijke regeling is voor een effectieve en laagdrempelige afhandeling van klachten.
3.3
De zorgaanbieder draagt zorg voor een materieel veilige zorgomgeving.
Wkkgz art. 2, art. 3 en art.
7
Model kwaliteitsstatuut GGZ, januari 2020
Hygiënerichtlijn voor psychiatrische instellingen, RIVM, juli 2019
De inspectie vindt het van belang dat de bouwkundige en technische voorzieningen in relatie tot veilige zorg staan. Ook toetst de inspectie de toegankelijkheid van het dossier.
De inspectie vindt het van belang dat de zorgaanbieder zorg draagt voor een
gezondheidsbevorderende omgeving, zowel voor cliënten als voor medewerkers.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder de hygiëne richtlijn naleeft.
3.4
De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de cliënt en de zorgbehoefte.
Wkkgz art. 2, art. 3, art. 4 lid 1
Wlz Wet BIG
Uitvoeringsbesluit Wkkgz art. 3 lid 1
Model kwaliteitsstatuut ggz, januari 2020
De inspectie toetst of de zorgaanbieder voldoende personele capaciteit inzet voor de uitvoering van goede zorg.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder toeziet op deskundigheid en scholing van zorgverleners betreffende hun functie en de doelgroep waarvoor zij werken.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder zich vergewist van het functioneren van zorgverleners in het verleden.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder zorg draagt voor vastgelegde afspraken over de wettelijke verplichtingen en regels omtrent de uitbesteding of aanvaarding van zorgverlening door derden.
3.5
De zorgaanbieder handelt naar gemaakte afspraken tussen
zorgverlener, cliënt en het (in)formele netwerk om goede, veilige en
persoonsgerichte zorg te leveren.
Wkkgz art. 2 en art. 3 Wlz art. 8.1.1
Model kwaliteitsstatuut GGZ, januari 2020
Generieke module Samenwerking en
ondersteuning naasten van mensen met psychische problematiek’, dec. 2016 Generieke module Landelijke samenwerkingsafspraken tussen huisarts,
De inspectie toetst of de zorgaanbieder binnen de organisatie zorg draagt voor een taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen zorgverleners.
De zorgaanbieder zorgt voor
samenwerkingsafspraken en een rolverdeling met andere instellingen, zoals met zorgaanbieders in het sociale domein.
De inspectie vindt het van belang dat de zorgaanbieder in- en exclusiecriteria hanteert.
De inspectie toetst of de verantwoordelijkheids- verdeling duidelijk is voor de cliënt en de
Pagina 21 van 21 generalistische basis GGz,
gespecialiseerde GGz, 2016
verwijzer als er sprake is van wachttijden. De inspectie toetst op welke wijze de zorgaanbieder de wachttijden monitort en de informatie hierover toegankelijk maakt voor cliënten.
