Benchmarken en procesverbetering in de zorg voor kinderen hoe kom je aan de benodigde informatie?

Benchmarken en procesverbetering in de zorg

voor kinderen

hoe kom je aan de benodigde informatie?

Master thesis Accountancy Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie en Bedrijfskunde

Eerste begeleider: Dr. S. Tillema Tweede begeleider: W. Schiphorst

Koen Duursma 27 augustus 2015

Benchmarken en procesverbetering in de zorg

voor kinderen

hoe kom je aan de benodigde informatie?

Master thesis Accountancy Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie en Bedrijfskunde

Eerste begeleider: Dr. S. Tillema Tweede begeleider: W. Schiphorst

Koen Duursma

k.a.duursma@student.rug.nl S1176676

Abstract

Originally health care has been a non-profit activity. However as a result of deregulation and financing by insurance companies, health care providers are increasingly faced with

reporting performance indicators and competition. The Minister of Health in The Netherlands has announced that 2015 will be the year of transparency in which hospitals need to report performance indicators on several treatments.

This research is investigating in which manner paediatricians and employees of the quality department of hospitals obtains information from their network based on the benchmark information. The main focus is to identify the success factors in using the network to retrieve information and why they do so. Research data was collected among paediatricians

because they are all employed by hospitals and therefore have no commercial incentives.

The results show scepticism among paediatricians on the current benchmark information. There are many factors influencing the patient and the treatment in such a way that the quality and usefulness of the information is perceived limited. In obtaining information from outside the own hospital paediatricians and employees of the quality department contact colleagues from other hospitals. The influence of competition is perceived on the amount of information shared whereas the influence of strategic alliances is limited. Management of hospitals have a significant influence and can enhance the use of knowledge from other hospitals by promoting knowledge sharing in their own hospital.

Voorwoord

Mijn vrouw kwam thuis met de mededeling dat zij een beoordeling van een patiënt had gekregen met een cijfer van 9.4 op zorgkaart.nl. Ongeveer op hetzelfde moment kreeg een collega een beoordeling met het cijfer 4.3. Niet dat deze laatste score iets te maken had met de behandeling van het ziektebeeld van het kind. Het probleem bij de lage score had te maken met een verschil in inzicht tussen de zorgverlener en de moeder van de patiënt. Dit zette mij aan het denken waarom wij als burgers zorgverleners een cijfer willen geven en wat dit cijfer zegt?

In het kader van mijn afstuderen aan de Rijksuniversiteit Groningen kon ik kiezen uit verschillende thema’s. Eén van de thema’s was benchmarken in de non-profit sector en daarmee was gezien het voorgaande een keuze door mij snel gemaakt. Ik wilde weten op welke wijze kinderartsen aan informatie komen. Doordat onze zoon lange tijd in het

ziekenhuis heeft gelegen en ik van dichtbij heb meegemaakt hoe de behandeld arts overleg voerde met andere artsen had ik wel een bepaald idee. Door de toenemende verzakelijking in de gezondheidszorg stijgt de concurrentie tussen zorgverleners en zal dit mogelijk negatieve invloed hebben op de informatie uitwisseling. Met dit onderzoek wilde ik mijn theorie testen.

Dit onderzoeksrapport is voor managers van kinderartsen en ontwikkelaars van

benchmarkinformatie in de gezondheidszorg. Dit rapport geeft een aantal succesfactoren voor het opstellen van benchmarkinformatie waardoor het leren van elkaars processen en gebruik maken van kennis gestimuleerd wordt.

Ik wil mevrouw Tillema bedanken voor haar begeleiding en het op het goede spoor zetten van mijn onderzoek. Ik heb haar raad en daad zeer zeker nodig gehad omdat ik door mijn eerdere werkervaring zaken iets te praktisch voorstelde en kort en bondig opschrijf zonder de lezer mee te nemen in mijn verhaal. Mijn grootste dank gaat uit naar mijn vrouw die mij de mogelijkheid heeft gegeven om de studie op te pakken en mij heeft gestimuleerd in het afronden hiervan.

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1 Inleiding ... 1

Hoofdstuk 2 Literatuuroverzicht ... 3

2.1 Benchmarken in de non-profit sector ... 3

2.1.1 Benchmarken in de non-profit sector leidt niet altijd tot prestatieverbetering ... 4

2.1.2 Wanneer leidt benchmarken in de non-profit sector wel tot prestatieverbetering? ... 5

2.2 Organizational learning ... 6

2.3 Netwerken ... 6

Hoofdstuk 3 Onderzoeksopzet ... 10

Hoofdstuk 4 Onderzoeksuitkomsten en de verwachtingen besproken ... 12

4.1 Huidige benchmarkinformatie ... 12

4.1.1 De beperkingen van de huidige benchmarkinformatie volgens de geïnterviewden .... 14

4.2 Motivatie en stimulatie om informatie uit te wisselen op basis van benchmarkinformatie ... 15

4.3 Met wie nemen kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg contact op? ... 17

4.4 Hoeveel informatie wordt gegeven? ... 18

4.5 De invloed van samenwerkingsverbanden ... 20

4.6 Het vertrouwen in elkaar ... 21

Hoofdstuk 5 Conclusies ... 23

Literatuurlijst ... 26 Bijlage Vragenlijst voor half gestructureerde interviews

1

Hoofdstuk 1 Inleiding

De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft zorgverleners verplicht gesteld om jaarlijks over dertig specifieke aandoeningen kwaliteits- en doelmatigheidscijfers te rapporteren vanaf het jaar 2015. “Voor deze aandoeningen wordt ingezet op een permanente

planmatige verbetercyclus, waarbij onder andere richtlijnontwikkeling, implementatie van richtlijnen, kwaliteitsregistratie, zorginkoop en zorgevaluatie kritisch onder de loep worden genomen en aangescherpt. Hierdoor kunnen patiënten zorgverleners met elkaar vergelijken en zo een gedegen keuze maken waar zij een behandeling willen ondergaan” (Sport, 2015).

Daarnaast wil de minister dat zorgverleners de informatie gebruiken om zich aan elkaar te spiegelen en zo hun prestaties verbeteren (Sport, 2015). Er is met andere woorden sprake van benchmarken.

Zorgverleners zijn, onder de noemer nieuwe management denken, al langere tijd bezig met het transparanter maken van de prestaties en het focussen op professionalisering (ter Bogt, 2006). Vanaf 1980 zijn in de Verenigde Staten van Amerika non-profit instellingen begonnen met het rapporteren van prestaties in kengetallen in de gezondheidszorg. In de jaren negentig kreeg het rapporteren navolging in het Verenigd Koninkrijk. Door aandacht van de ‘Organisation for Economic Co-operation and Development‘ [OECD] (ter Bogt, 2006) (Zafra-Gomez, Bolivar, & Muñoz, 2012) (Sörensen & Torfing, 2011) is de rapportage ook in andere landen ingevoerd. Sindsdien zijn diverse onderzoeken uitgevoerd naar het nut van rapporteren van kengetallen in de non-profit sector en de effecten van het nieuwe management denken.

De gezondheidszorg is van oorsprong non-profit en de Nederlandse overheid heeft lange tijd de leidende rol gespeeld in de opzet, werking en financiering van het zorgstelsel. Mede door de alsmaar toenemende kosten van de gezondheidszorg voor de Nederlandse staatsbegroting, is de overheid begonnen met de hervorming van het zorgstelsel. Hierbij werden bepaalde elementen in het zorgproces overgelaten aan de markt. Door de veranderingen is de rol van de Nederlandse overheid beperkt tot het bepalen van de opzet van het zorgstelsel en het houden van toezicht op de uitvoering hiervan. De uitvoering en financiering van het zorgstelsel is overgelaten aan verzekeringsmaatschappijen en zorgverleners. Het gevolg is dat zorgverleners gedwongen worde met elkaar te concurreren en zich te profileren, om de continuïteit te waarborgen (Verschuren, 2008). In een marktomgeving is het gebruikelijk dat concurrenten benchmarking gebruiken om informatie in te winnen om zo tot verbeterde prestaties, en dus een verbeterde marktpositie, te komen. Dit vraagt om een totaal andere kijk op en omgang met de netwerkrelaties die zorgverleners met

2 elkaar onderhouden. Deze worden nu vooral gebruikt om informatie uit te wisselen met als doel het welzijn van de patiënt te waarborgen.

In dit onderzoek wordt gekeken naar de mate waarin netwerkrelaties waarbinnen kinderartsen informatie uitwisselen, worden beïnvloed door het gebruik van benchmarkinformatie. Eerdere onderzoeken naar de invloed van netwerkrelaties op benchmarken zijn uitgevoerd bij of commerciële bedrijven (profit) of overheidsinstellingen (non-profit). Dit is één van de eerste onderzoeken bij non-profit organisaties die in een overgangssituatie zitten en te maken hebben met commerciële doelstellingen en commerciële belangen om zichzelf te legitimeren in hun bestaan gekoppeld aan een niet-commerciële intentie: het welzijn van het kind garanderen.

Dit werkstuk is opgedeeld in een literatuuroverzicht, onderzoeksopzet, uitkomsten & analyse en mijn conclusies. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de beschikbare literatuur gebruikt voor dit onderzoek en daarin kom ik tot mijn verwachtingen. In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op benchmarken in de non-profit sector en de netwerk theorie. In hoofdstuk 3 beschrijf ik de methode van onderzoek en de wijze waarop de informatie is verkregen. Voor het onderzoek heb ik vijf kinderartsen en twee medewerkers kwaliteitszorg geïnterviewd. In hoofdstuk 4 uitkomsten & analyse beschrijf ik de verkregen informatie in relatie tot mijn verwachtingen uit hoofdstuk 2. In hoofdstuk 5 geef ik een antwoord op de centrale vraag van dit onderzoek en sluit ik af met de conclusies en aanbevelingen voor vervolgonderzoek.

3

Hoofdstuk 2

Literatuuroverzicht

Dit hoofdstuk bestaat uit een literatuuronderzoek waarin ik relevante onderzoeken en theorieën toelicht. In paragraaf 2.1 ga ik in op het ontstaan van benchmarken, het gebruik hiervan in de profit en de non-profit sector en de gevolgen van het gebruik van benchmark informatie voor prestatieverbetering. Alvorens de netwerk theorie te beschrijven ga ik in paragraaf 2.2 in op organizational learning en daarbij beschrijf ik een aantal criteria voor het uitwisselen van informatie die een invloed hebben op mijn onderzoek. In paragraaf 2.3 beschrijf ik de netwerk theorie en de voorwaarden voor een succesvol gebruik. De verwachtingen voor dit onderzoek zijn in de relevante paragrafen opgenomen.

2.1

Benchmarken in de non-profit sector

Profit organisaties zijn altijd bezig om hun processen en prestaties te verbeteren om meerwaarde voor hun aandeelhouders te creëren in de vorm van winst en dividend. Japanse productieondernemingen lopen voorop in het creëren van meerwaarde door prestatieverbetering en zijn erg gemotiveerd om dergelijke technieken toe te passen (Francis & Holloway, 2007). Zo hebben Japanse managers onder andere lean management, just-in time en benchmark methoden ontwikkeld en toegepast in hun managementcultuur. Het doel van benchmarken is de eigen processen te spiegelen aan de processen van andere organisaties en hierdoor verbeteringsmogelijkheden te identificeren. Daarnaast kunnen organisaties door middel van benchmarken in ranglijsten worden weergegeven en kunnen klanten hieruit gemakkelijk een keuze maken.

In de westerse literatuur is benchmarking voor het eerst beschreven in 1983 bij Xerox Corporation (Jacobson & Hillkirk, 1986) en toegepast bij productieondernemingen in de profit sector. Sindsdien zijn verschillende definities beschikbaar van benchmarken (Alstete, 2008) (Francis & Holloway, 2007). De overeenkomst tussen de verschillende definities is dat er: een analyse plaatsvindt van de processen, geleerd wordt van elkaars processen en aansluitend een implementatie in de eigen organisatie van de beste processen plaatsvindt. De definitie van benchmarking van het American Productivity and Quality centre vat deze drie componenten het beste samen: ”Benchmarking is the process of improving performance by

continuously identifying, understanding (studying and analyzing), and adapting outstanding practices and processes found inside and outside the organization and implementing the results” (centre, 1997). Ik heb voor deze definitie gekozen omdat het componenten van zowel

4 Door de aandacht van overheden in de Verenigde Staten van Amerika en het Verenigd Koninkrijk is benchmarken ook geïntroduceerd in de non-profit sector. Onder de noemer New Public Management (NPM) zijn initiatieven ontwikkeld in de jaren 90 waarbij bestuurders van publieke organisaties verantwoording moesten afleggen over efficiënt en effectief gebruik van de beschikbare middelen (Rutgers & van der Meer, 2010) of de zogenaamde “Best Value” (Francis & Holloway, 2007). Door het afleggen van verantwoording werden organisaties geprikkeld om de prestaties en processen te verbeteren om meer te kunnen betekenen voor de maatschappij voor hetzelfde geld. Benchmarken en het rapporteren van kengetallen is onder NPM een onderdeel van de totale verantwoording van de organisatie. Waar de gerapporteerde kengetallen in eerste instantie weinig tot geen verband met elkaar hadden worden deze nu meer geaggregeerd en in samenhang beoordeeld (Zafra-Gomez, Bolivar, & Muñoz, 2012). Hierdoor is het mogelijk om een eerlijk beeld van de door de organisatie geleverde prestaties te krijgen en wordt het management uitgedaagd het beter te doen dan andere organisaties.

2.1.1 Benchmarken in de non-profit sector leidt niet altijd tot prestatieverbetering

Waar benchmarken bij profit organisaties gericht is op het creëren van meerwaarde voor de aandeelhouders in de vorm van winst en dividend, spelen bij non-profit organisaties andere factoren een rol in de afweging om procesveranderingen door te voeren (Pestieau, 2009). De ene organisatie zal kwaliteit belangrijker vinden terwijl een andere organisatie zal focussen op kostenbeheersing. Daarnaast zijn de gevolgen van het acteren van de non-profit organisatie pas veel later zichtbaar dan in de profit sector. Denk bijvoorbeeld aan het verlengen van levensduur van mensen of het verhogen van kennis in het onderwijs waarvan de resultaten pas over tientallen jaren bekend zijn. Een ander element is de berekeningsmethode. Deze moet éénduidig zijn zonder interpretatieverschillen waardoor iedereen op dezelfde wijze rapporteert en een eerlijke vergelijking mogelijk is. Overheden en beleidsmakers mengen zich in de processen van non-profit organisaties door het opstellen van richtlijnen en protocollen (Llewellyn & Northcott, 2005) (Bowerman, Francis, Ball, & Fry, 2002) (Currie, Boyett, & Suhomlinova, 2005). En als laatste kennen non-profit organisaties geen concurrentie, financiële of tijdsprikkel. Zij hebben genoeg tijd en geld om de processen zelf te beoordelen en waar nodig veranderingen zelf te realiseren en door te voeren.

Met andere woorden: de mate waarin het management van non-profit organisaties aanpassingen kunnen en willen doen aan de processen wordt beïnvloed door allerlei factoren. Hierdoor zullen zij niet altijd de juiste keuze maken om tot procesverbetering en prestatieverbetering te komen.

5

2.1.2 Wanneer leidt benchmarken in de non-profit sector wel tot prestatieverbetering?

Non-profit organisaties worden uitgedaagd om hun processen te verbeteren als benchmark informatie beschikbaar is in de vorm van clustering van overeenkomstige organisaties die met elkaar worden vergeleken. Daarnaast verdient een vastgestelde benchmark de voorkeur boven een bewegende benchmark van rond de 100% (Northcott & Llewellyn, 2003). Andere voorstellen zijn het publiekelijk maken van de benchmarkinformatie in een goed ontwikkeld benchmark proces, waarbij rekening wordt gehouden met de verschillen in organisaties (clusteren) en het opvolgen naar aanleiding van de benchmark informatie met interne of “best in class” procesvergelijking (Tillema, 2010). Hierbij is het van belang dat de benchmarkrapportage op basis van output variabelen is in plaats van input (Pestieau, 2009). Dit belang wordt zichtbaar in het volgende voorbeeld. Als scholen worden vergeleken op basis van het aantal studenten dat zij hebben (input) zegt dit nog niets over de kwaliteit in de vorm van percentage geslaagden (output). Een school met duizend studenten is niet per definitie beter dan een school met vijfhonderd studenten. Een school met een slagingspercentage van 90% lijkt beter te zijn dan een school met een slagingspercentage van 70%.

Auluck (2002) heeft de voorwaarden voor effectief benchmarken in non-profit organisaties als volgt omschreven:

1. De gegevens moeten realistisch zijn voor de medewerkers en de medewerkers moeten zich kunnen verenigen met de gepresenteerde kengetallen en hier invloed op uit kunnen oefenen.

2. Er moet een duidelijke communicatie strategie zijn welke het leren en veranderen van houding promoot.

3. Het leiderschap moet duidelijk, eenduidig en gecommitteerd zijn om met de benchmark informatie en veranderingen aan de slag te gaan.

4. De medewerkers zijn betrokken bij het leren op basis van benchmarken en moeten kennis van zaken hebben over het proces wat aangepast moet worden.

5. De aanpassingen moeten volgens de medewerkers meerwaarde hebben en daarbij kan de regel gelden minder is meer, en

6. Er moet voldoende mankracht beschikbaar zijn om de veranderingen te implementeren.

6

2.2

Organizational learning

Organizational learning is de algemeen geaccepteerde theorie die kijkt naar de dynamische relatie tussen informatiestromen binnen en buiten de eigen organisatie, kennismanagement, genomen acties en veranderingen binnen organisaties (Dekker & Hansen, 2004). De dynamiek van organizational learning zorgt ervoor dat de ene organisatie meer leert dan de andere door het uitwisselen van informatie tussen organisaties (Askim, Johnsen, & Christophersen, 2007). Zo wordt de effectiviteit van informatie uitwisseling beïnvloed door belangrijke organisatorische factoren als; structuur, cultuur, processen, strategie en het gebruik van informatietechnologie (Ives, Torrey, & Gordon, 2003) (Spender, 1996). Hierbij zijn de structuur van de organisatie en een cultuur dat kennis delen loont en vertrouwen schept onder werknemers (Call, 2005) van het grootste belang. De belangrijkste speler hierin is het management van een organisatie. Als zij kennis delen stimuleert en durft te investeren in persoonlijk kapitaal (waaronder netwerken) heeft dit een positief effect op het leren van de organisatie (Huysman & de Wit, 2004) waardoor de prestaties van de organisatie verbeteren (Call, 2005). Daarnaast moet het management een strategie hebben en gecommitteerd zijn aan het daadwerkelijk in gang zetten van veranderingen met de verkregen informatie. Het is dan ook de vraag of management van ziekenhuizen kennis delen stimuleren gezien het belang voor effectief benchmarken. Op basis van bovenstaande theorie kom ik tot de volgende verwachting:

Verwachting 1: Het stimuleren van informatie delen door het management heeft een positief effect op de uitwisseling van informatie.

2.3

Netwerken

Het uitwisselen van informatie kan via het gebruik maken van een netwerk. De non-profit sector kent vele netwerken in verschillende vormen en het effect op de organisatie is op vele wijzen onderzocht (Askim, Johnsen, & Christophersen, 2007) (Bleakley, 2012) (Desouza, 2009) (Siverbo, 2014). Deze onderzoeken zijn gericht op echte non-profit organisaties die geen financiële of concurrentie prikkels hebben.

Dit onderzoek gebruikt de volgende definitie voor een netwerk: “A network is a set of actors

connected by a set of ties. The actors (often called “nodes”) can be persons, teams, organizations, concepts, etc.” (Borgatti & Foster, 2003). Belangrijk bij deze definitie is dat de

actoren op één of andere manier een relatie met elkaar hebben en informatie uitwisselen. Het doel van deze uitwisseling is toe-eigening en exploitatie van kennis die van de ene actor “overstroomt” naar de andere (Huggins & Thompson, 2015). Een verzameling van actoren is

7 in te delen in vier netwerkgroepen (Wenger & Snyder, 2000). Deze groepen hebben elk hun eigen doel, deelnemers, motivatie en duur van de samenwerking.

Tabel 1: Netwerkgroepen

Doel Deelnemers Motivatie Duur van de samenwerking Beroepsorganisatie Het ontwikkelen

van de deelnemers capaciteiten en het ontwikkelen en uitwisselen van kennis

Door middel van introductie toegevoegd Passie, betrokkenheid en identificatie met de kennis van de groep Zolang de deelnemer de toegevoegde waarde ziet van de groep

Formele netwerkgroep

Het leveren van een product of dienst Iedereen die rapporteert aan de groep manager Functie eisen en gezamenlijke doel(en) Tot aan de volgende reorganisatie

Project team Een specifieke taak behalen Medewerkers aangewezen door senior management Project doelen en tijdschema

Tot dat de taak is volbracht

Informeel netwerk Het delen van (organisatie) informatie Vrienden en zakelijke kennissen Gezamenlijke belangen Zolang er reden is voor contact

Bron: Communities of practice: The organisational frontier page 142 (Wenger & Snyder, 2000)

Onderzoeken naar netwerkgroepen hebben aangetoond dat netwerken vaak bestaan uit eenzelfde groep mensen op basis van leeftijd, geslacht, opleiding, aanzien, sociale klasse, ambtsperiode en beroep (Brass, Galaskiewicz, Greve, & Tsai, 2004) (Carley, 1991). Nu zijn kinderartsen verenigd in een beroepsorganisatie op basis van hun beroep. De beroepsorganisatie heeft een permanente educatie verplicht voor alle kinderartsen. Dit betekent dat kinderartsen op scholingsbijeenkomsten elkaar treffen en netwerkrelaties ontwikkelen waardoor beroepsgenoten vrienden of zakelijke kennissen kunnen worden. De scheidslijn met het informeel netwerk wordt daardoor dun en vertoont soms overlap. De twee groepen vertonen dezelfde kenmerken zoals het gezamenlijk belang en betrokkenheid en worden veelal gebruikt voor het inwinnen van advies (Killduff & Tsai, 2003).

Daar tegenover staan het project team en de formele netwerkgroep waarin kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg deelnemen op basis van de organisatie waartoe zij behoren. Onderzoeken hebben aangetoond dat in de non-profit sector vaak een gebrek aan vertrouwen en ervaring is met samenwerken in een formeel netwerk (Desouza, 2009) (O'Toole JR, 1997) waardoor informatie uitwisseling niet werkt. Het gebrekkig vertrouwen ontstaat omdat organisaties in dezelfde markt opereren en een cultuur hebben van niet delen van organisatiegevoelige informatie. Hierdoor zullen zij niet alle informatie direct delen binnen het

8 netwerk wat het vertrouwen geen goed doet (Desouza, 2009). Om ervaring op te doen moeten organisaties kleine stappen zetten en gebruik maken van een netwerk.

De vraag is dan ook uit welke netwerkgroep kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg informatie halen gezien de problematiek uit bovenstaande paragraaf. Eerdere onderzoeken hebben aangetoond dat zakelijke relaties en vrienden informatie uitwisseling veel voorkomen? bij organisaties die in dezelfde markt opereren (Tsai, 2002) en dat deze een grotere invloed hebben dan een formele netwerkgroep of projectgroep (Fischenbacher-Smith & Fischenbacher-Smith, 2014). Op basis van bovenstaande theorie kom ik tot de volgende verwachting:

Verwachting 2: Zakelijke en vriendschappelijke relaties met beroepsgenoten hebben een positief effect op de uitwisseling van informatie.

Door de toevoeging van marktelementen in de gezondheidszorg is de wereld van de zorg erg veranderd. Concurrentie bepaalt de markt en vaak zijn ziekenhuizen direct of indirect, nu of in de toekomst mogelijke concurrenten. Het is van groot belang om een goede balans te vinden tussen concurrentie en het elkaar willen helpen (Teece, 1992). Je wordt als organisatie bedreigd in de continuïteit als je organisatiegevoelige informatie geeft waar de concurrent haar voordeel mee kan doen. Terwijl je van oorsprong een non-profit organisatie bent en daardoor vrijelijk informatie wilt delen. Uit onderzoek blijkt dat de afweging tussen het helpen van een ander en concurrentie de belangrijkste overweging is bij het aangaan van relaties (Das & Teng, 1997) (Koot, 1988) en het uitwisselen van informatie (Dekker & Hansen, 2004) . Op basis van bovenstaande theorie kom ik tot de volgende verwachting:

Verwachting 3: Het ervaren van concurrentie heeft een negatief effect op de uitwisseling van informatie.

Formele netwerken worden bepaald door werkprocessen, uitwisseling van middelen en personeel (Choshal & Bartlett, 1990). Hierbij geldt dat de deelnemers blijven beschikken over hun eigen middelen en personeel maar dat het gebruik daarvan samen bepaald wordt (Ebers, 1997). Voorbeelden van dergelijke netwerken zijn joint ventures, strategische allianties, gezamenlijke projectgroepen en samenwerkingsverbanden. De motieven om samen te werken zijn: over middelen kunnen beschikken die jezelf nu niet hebt, het verlagen van onzekerheid, het vergroten van de legitimiteit en het behalen van gezamenlijke doelen (Galaskiewicz, 1985). Onderzoeken laten zien dat samenwerkingsverbanden goed werken als de deelnemers gelijke status hebben (Ostrom, 1990) (Ring & Van de Ven, 1992) (DeLaat, 1997) of als de organisaties

9 waarin zij werkzaam zijn uit een fusie tot stand zijn gekomen. (Mizruchi, 1996). Als daarbij de deelnemers vertrouwen in elkaar hebben vergroot dat de informatie uitwisseling (Brass, Galaskiewicz, Greve, & Tsai, 2004). Op basis van bovenstaande theorie kom ik tot de volgende verwachtingen:

Verwachting 4: Formele samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen hebben een positief effect op de uitwisseling van informatie

Verwachting 5: Vertrouwen in de deelnemers heeft een positief effect op de uitwisseling van informatie.

10

Hoofdstuk 3 Onderzoeksopzet

Het onderzoek is uitgevoerd door het interviewen van vijf kinderartsen en twee medewerkers kwaliteitszorg in zogenaamde tweedelijns ziekenhuizen in Noord-Nederland. Tweedelijns ziekenhuizen zijn zorginstellingen die behandelingen verrichten die een huisarts niet doet. In de volksmond worden deze ziekenhuizen ook wel streekziekenhuizen genoemd.

Voor het onderzoek is specifiek gekozen voor kinderartsen omdat zij allemaal in dienst zijn van het ziekenhuis. Hierdoor zijn zij medisch specialisten die enerzijds (financieel) beloond worden vanuit een non-profit gedachte maar anderzijds beoordeeld worden op basis van prestatie indicatoren. De groep kinderartsen is hierdoor representatief voor de situatie waarin ziekenhuizen zich bevinden met de overgang van de non-profit sector cultuur naar een uit de profit sector afkomstige ‘afrekencultuur’. Het voortbestaan van het ziekenhuis is immers afhankelijk geworden van financiële prestaties (Verschuren, 2008).

Naast de kinderartsen zijn ook medewerkers kwaliteitszorg geïnterviewd voor dit onderzoek. Zij hebben een signalerende rol bij het identificeren van procesveranderingen door het hanteren van benchmarkinformatie uit verschillende bronnen. Daarnaast hebben zij een begeleidende rol bij uiteindelijke implementatie van procesveranderingen. Het is dan ook de vraag of zij andere criteria hebben om naar aanleiding van benchmarkinformatie informatie inwinnen om procesveranderingen door te voeren. Door fusies van en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen is het aantal medewerkers kwaliteitszorg kleiner dan het aantal kinderartsen. Alle geïnterviewden hebben deelgenomen onder de afspraak van anonimiteit en dat de antwoorden niet te herleiden zijn naar hun organisatie.

Voor dit verkennende onderzoek is als methode het semigestructureerde interview gehanteerd. Hierdoor kon tijdens het interview doorgevraagd worden op de gegeven antwoorden, wat de respondent nu precies bedoelt en hoe hij of zij de situatie beoordeelt. Ook geeft deze methode ruimte voor interpretatie en aanvullingen door de geïnterviewde. Het gehanteerde interviewschema kent in eerste instantie een aantal vragen over welke benchmarkinformatie de geïnterviewde gebruikt, welke criteria gehanteerd zijn om naar aanleiding van benchmarkinformatie processen bij andere ziekenhuizen te bekijken en eigen processen aan te passen, met wie ze contact hebben gezocht en de redenen waarom zij met diegene contact hebben opgenomen. Deze vragen zijn gebruikt voor het toetsen van de verwachtingen. Tijdens de interviews is ook gevraagd wat verbeterd kan worden aan de benchmarkinformatie die nu beschikbaar is en welke benchmarkinformatie volgens de

11 geïnterviewde nuttig is. Deze vragen zijn gesteld om hun gevoel bij het gebruik van benchmarkinformatie te verwoorden en plaatst de eerder gegeven antwoorden in perspectief.

De interviews zijn digitaal opgenomen en duren gemiddeld zestig minuten. Deze interviews zijn uitgewerkt in transcripties. Eén interview met een medewerker kwaliteitszorg is op verzoek niet opgenomen en hiervan is een verslag gemaakt. Alle transcripties en het verslag zijn ter bevestiging en controle voorgelegd aan de geïnterviewde.

De transcripties zijn gecodeerd aan de hand van steekwoorden die op basis van de verwachtingen zijn geformuleerd, zoals samenwerkingsverband, concurrentie, relatie, invloed en factoren. Bij het coderen van de uitkomsten is ruimte gelaten voor het plaatsen van het interview in context. Het gevaar (Miles & Huberman, 1994, pp. 66-67) is dat je als onderzoeker alleen maar kijkt naar wat je wilt horen zonder te kijken naar wat je daadwerkelijk hoort. Het resultaat van de codering is verwerkt in de onderzoeksuitkomsten in het volgende hoofdstuk.

12

Hoofdstuk 4 Onderzoeksuitkomsten en de verwachtingen besproken

In dit hoofdstuk geef ik de onderzoeksuitkomsten weer. Het hoofdstuk begint in paragraaf 4.1 met de huidige benchmarkinformatie waarover de kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg nu beschikken en de beperkingen daarvan. Vervolgens ga ik in paragraaf 4.2 in op de motivatie en stimulatie op het uitwisselen van informatie. In paragraaf 4.3 geven de kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg aan met wie zij contact opnemen. Paragraaf 4.4. geeft inzicht hoeveel informatie wordt gedeeld en in paragraaf 4.5 wordt de invloed van samenwerkingsverbanden op de hoeveelheid informatie meegenomen. In paragraaf 4.6 geven de geïnterviewden aan hoe betrouwbaar de deelnemers zijn in de informatie uitwisseling. De paragrafen 4.2 tot en met 4.6 geven een antwoord op de verwachtingen zoals geformuleerd in hoofdstuk 2. De verwachtingen worden besproken nadat de onderzoeksuitkomsten in de paragrafen zijn opgenomen.

4.1

Huidige benchmarkinformatie

Kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg krijgen vanuit registratiesystemen, visitaties, landelijke bladen en patiëntenverenigingen benchmarkinformatie met elk hun eigen berekeningswijze en oordeel over de geleverde prestaties. De registratiesystemen Logex, SKI, DIS en MIS bevatten gegevens van verschillende ziekenhuizen en genereren benchmark rapporten waarin onder andere zijn opgenomen; aantal nieuwe patiënten, adherentie, omzet per full time employee, aantal ligdagen. Dit zijn voornamelijk financieel georiënteerde prestatie indicatoren. De gegevens die gebruikt worden zijn op basis van afgesloten DBC codes (Diagnose Behandel Combinatie). De DBC codes worden een jaar na de behandeling afgesloten, geregistreerd en daarna pas opgenomen in de rapportage.

De relevantie van deze informatie wordt door alle geïnterviewden in twijfel getrokken omdat de informatie oud is of er verkeerde vergelijkingen worden gemaakt. Twee uitspraken van kinderartsen illustreren dit:

‘De benchmarkorganisatie is heel traag want die geeft dan de getallen van anderhalf

jaar oud daar schiet je dan weinig mee op als je op basis daarvan moet corrigeren.’

En

‘Logex uitdraai die wij dan een paar keer per jaar krijgen waar je eerlijk gezegd helemaal niks aan hebt. Want je wordt vergeleken met ziekenhuizen in andere regio’s waar de populatie ook heel anders is en dan gaat het met name om productiecijfers.’

13 De geïnterviewde kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg hechten veel waarde aan de benchmarkinformatie uit visitaties door Het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ). Zij gebruiken behandelingsgerichte gegevens en kunnen hierdoor ziekenhuizen met elkaar vergelijken. Deze informatie komt naar voren tijdens de visitatie zelf of wordt duidelijk in het visitatierapport. De kinderartsen geven aan dat de toegevoegde waarde van deze benchmarkinformatie is dat deze specifiek kijkt naar één ziektebeeld en behandeling. Hierdoor is het aantal variabelen per patiënt minder en is een eerlijker beeld van de effectiviteit van de behandeling tussen verschillende ziekenhuizen mogelijk. Met deze informatie gaan ze sneller iets veranderen binnen de organisatie zoals weergegeven door één van de kinderartsen:

‘Tijdens de visitatie is gezegd dat de gemiddelde aantal afspraken met patiënten 1,6 is in Nederland. Bij ons is dat 3,3 dat is dan wel iets waar je concreet wat mee kan omdat het uit de NVK1 _{komt. Dit is het landelijke gemiddelde, jullie zien de patiënten bijna twee}

keer zo vaak en waar zit dat dan in? Dat is nu iets waarvan we zeggen daar gaan wij wat mee doen dat gaan we uitzoeken. Maar dat was de eerste keer dat er concreet iets binnenkwam van informatie waarvan ik dacht daar kan ik nou iets mee ’

In oktober van elk jaar presenteert het Algemeen Dagblad (AD) haar ziekenhuis top 100. In deze ranglijst worden ziekenhuizen beoordeeld op basis van zesendertig criteria waarvan negenentwintig betrekking hebben op medische kwaliteit. De ziekenhuizen zijn verplicht de gegevens hierover openbaar te maken. Volgens het AD geeft de lijst een algemeen beeld weer van de ziekenhuiskwaliteit. De score wordt gebaseerd op richtlijnen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en vakverenigingen van medisch specialisten. Ook Elsevier presenteert jaarlijks een onderzoek naar ziekenhuizen op basis van vijfhonderdvijftien indicatoren. Deze twee onderzoeken krijgen veel landelijke publiciteit door publicatie in hun eigen bladen en daarop moeten artsen en medewerkers kwaliteitszorg de resultaten en de gevolgen voor de bedrijfsvoering beoordelen. Het nadeel van deze twee onderzoeken is dat zij voornamelijk gericht zijn op de behandeling van volwassenen en weinig tot niet relevant zijn voor de zorg voor kinderen.

De laatste bron van benchmarkinformatie zijn patiëntenverenigingen en zorgverzekeraars. Zij hebben diverse keurmerken ontwikkeld waarmee zij een score geven aan een ziekenhuis of een afdeling van het ziekenhuis. Voorbeelden hiervan zijn het roze lintje van de Borstkankervereniging Nederland en Smileys uitgegeven door Stichting Kind en Ziekenhuis. De patiëntenverenigingen hebben elke hun eigen voorwaarden en accreditaties en nemen in

14 belang toe. De medewerkers kwaliteitszorg geven aan dat steeds meer zorgverzekeraars deze keurmerken als inkoopvoorwaarde opnemen in de onderhandelingen met ziekenhuizen.

4.1.1 De beperkingen van de huidige benchmarkinformatie volgens de geïnterviewden

De variabelen bij patiënten in de gezondheidszorg zijn volgens de geïnterviewde kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg zo divers dat volgens hun niet alles mee kan worden genomen in de benchmark. Dit wordt bevestigd door het onderzoek van Modell (2004) die dit als een belangrijke beperking van benchmarken in de gezondheidszorg heeft aangemerkt. Een medewerker kwaliteitszorg gaf als voorbeeld dat twee identieke patiënten met eenzelfde ziektebeeld en medische behandeling anders reageren op de behandeling. Bijvoorbeeld patiënt A sport veel en patiënt B sport weinig waardoor het herstel bij patiënt B langer duurt. Dat de ene patiënt meer sport dan de andere wordt niet in de benchmarkinformatie opgenomen.

Daarnaast zijn getallen beïnvloedbaar door het ontbreken van eenduidige registraties. Als voorbeeld gaf een kinderarts aan dat ziekenhuizen moeten rapporteren over de Hospital Standardized Mortality Ratio (HSMR). Deze ratio geeft aan of het totaal aantal overleden patiënten in een ziekenhuis hoger of lager is dan verwacht mag worden ten opzichte van het landelijk gemiddelde. Wanneer bij een patiënt meer Diagnose Behandel Combinaties (DBC) worden geregistreerd dan is de kans op overlijden tijdens een verblijf in het ziekenhuis groter en wordt het overlijden van de patiënt het ziekenhuis “minder zwaar aangerekend”. In de benchmark zal het ziekenhuis positiever naar voren komen.

Ook vinden alle geïnterviewde kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg het lastig om een vergelijkbaar ziekenhuis met een vergelijkbare patiëntenpopulatie te vinden. Een ziekenhuis dertig kilometer verderop heeft volgens hen nu eenmaal een andere patiëntenpopulatie. Medewerkers kwaliteitszorg vergelijken met andere ziekenhuizen in Nederland op basis van de grootte van het ziekenhuis en veronderstelde gelijkheid van de populatie in aantallen. Kinderartsen weten niet zo goed met welk ziekenhuis zij zichzelf het beste kunnen vergelijken.

Als laatste wordt benchmark informatie over de zorg voor kinderen vertroebeld door andere hoofdbehandelaars anders dan kinderartsen. Denk hierbij aan een kind met een botbreuk, de hoofdbehandelaar is een chirurg en de kinderarts ondersteunt in de pijnbestrijding. De verrichtingen van de kinderarts worden nu niet geregistreerd in de DBC die bij de benchmark informatie over de zorg voor kinderen wordt meegenomen.

15 Het is dan ook de vraag of aan de eerste voorwaarde om benchmarken effectief te laten zijn van Auluck (2002) wordt voldaan. De geïnterviewden geven aan de huidige benchmarken niet realistisch te vinden en kunnen zich vaak niet verenigen met de gepresenteerde kengetallen. Dit is illustratief verwoord door één van de kinderartsen:

“Iedereen presteert altijd onder de maat dat zou betekenen dat je ook een ziekenhuis zou moeten kunnen vinden die bovenin zit. Maar niemand kan zeggen wie dat dan is.”

4.2 Motivatie en stimulatie om informatie uit te wisselen op basis van

benchmarkinformatie

De geïnterviewde kinderartsen hebben als belangrijkste motivatie om informatie te zoeken de beste zorg aan het kind te willen leveren:

“Dat je die kwaliteit blijft behouden die je voor staat. En daarin worden die

benchmark, richtlijnen of kwaliteitseisen nog wel eens strijdig daarmee omdat die soms uitgaan van een zeventje is goed genoeg. Je hoeft niet altijd voor de negens en tienen te gaan en dat vind ik gek.”

En

‘Omdat ik denk dat het vergelijken en het krijgen van informatie nodig is voor het verhogen van de kwaliteit van de zorg. In ieder geval aanleiding daartoe kan zijn. Concreet voorbeeld in A zetten ze vijftig kinderen per jaar op darmspoelen in verband met poepklachten. Wij doen dat nooit. Kijk als ze nu hele goede resultaten krijgen en alle kinderen van hun poepproblemen afhelpen en het is kortdurend dan kunnen wij er ook iets mee. En omgekeerd als zij helemaal niets bereiken en het is historisch zo gegroeid dan moeten zij er mee stoppen.‘

En

‘Kwaliteit staat bovenaan en prijs is een tweede. Dat is mooi meegenomen. Maar als je betere kwaliteit kan bieden voor een dezelfde prijs dan heb ik dat liever dan iets lagere kwaliteit voor veel minder geld.’

Kwaliteit wordt enerzijds gezien als het toepassen van een effectieve behandeling om de patiënt van de klachten af te helpen. Anderzijds geven alle geïnterviewde kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg aan dat de patiënttevredenheid een onderdeel is van de kwaliteit. De tevredenheid van patiënten wordt niet alleen beïnvloedt door de kinderarts, het verplegend en ondersteunend personeel heeft daarin ook een hele grote rol. Illustratief is een voorbeeld van één van de medewerkers kwaliteitszorg die gesproken had met een patiënt van wie de

16 operatie mislukt was en daardoor nogmaals de operatie moest ondergaan. De patiënt was erg tevreden en zou het ziekenhuis aanraden bij anderen want het eten was goed en de zusters waren zo aardig.

Vier van de vijf kinderartsen gaven in het interview aan dat zij op één of andere manier proberen de patiënttevredenheid te achterhalen door enquêtes en vraaggesprekken in de behandelkamer. Daarnaast zijn door veranderingen van richtlijnen of eisen van beroepsorganisaties en visitaties, duidelijke verschillen te zien tussen ziekenhuizen. Gesprekken met collega’s op nascholing, waardoor nieuwe inzichten worden verkregen, of de toevoeging van een nieuwe collega met andere inzichten aan het team zijn andere redenen voor kinderartsen om informatie te verzamelen.

De medewerkers kwaliteitszorg gebruiken de beschikbare benchmarkinformatie als een monitor. De prestaties van het eigen ziekenhuis worden vergeleken met andere ziekenhuizen die zij als referentiepunt gebruiken. Vervolgens worden de onderliggende informatie en berekeningen als eerste beoordeeld voor eventuele foutieve registraties. Daarna gaat de informatie naar het management en de vakgroepen voor uitleg en eventueel vervolgonderzoek. De medewerkers kwaliteitszorg willen weten hoe het cijfer tot stand is gekomen en wat er aan het proces of registratie verbeterd kan worden.

Verwachting 1: Het stimuleren van informatie delen door het management heeft een positief effect op de uitwisseling van informatie.

Drie van de vijf kinderartsen geven aan dat zij niet expliciet gestimuleerd worden door het management van het ziekenhuis om informatie op te vragen of te delen. Aan de andere kant worden zij ook niet belemmerd als zij wel informatie uitwisselen. Voorbeelden dat management van ziekenhuizen de informatie uitwisseling stimuleert zijn:

Kinderartsen van verschillende ziekenhuizen in Noord-Nederland komen regelmatig bij elkaar om te discussiëren en ervaringen uitwisselen over relevante onderwerpen (regio netwerken). Door het aangaan van samenwerkingsverbanden wordt geprobeerd één proces voor alle ziekenhuizen te ontwikkelen door deze met elkaar te vergelijken.

Het gebruiken van benchmark informatie in de onderhandelingen met kinderartsen. Regelmatig onderhandelen de kinderartsen met het management van het ziekenhuis over de vakgroep grootte en financiering van bepaalde zorgtrajecten. Voor de onderbouwing wordt door alle geïnterviewde kinderartsen gebruik gemaakt van informatie uit andere ziekenhuizen.

Medewerkers kwaliteitszorg hebben niet het gevoel dat management van het ziekenhuis hun stimuleert in het uitwisselen van informatie. Dit wordt veroorzaakt door de organisatorische

17 plaatsing van de afdeling kwaliteitszorg en de toegewezen taken. De afdeling is geplaatst als een staffunctie dat wil zeggen als een ondersteunende afdeling aan het management van het ziekenhuis. Hierdoor zijn hun taken het beantwoorden van vragen en ondersteunen van verbeteringsprojecten. Daarnaast vervullen zij een monitorende rol ten aanzien van benchmarkinformatie en kwaliteit. De positie werd tijdens de interviews figuurlijk onderstreept. Bij de ene ziekenhuis is bureau kwaliteitszorg fysiek achter in het ziekenhuis bij de ondersteunende diensten zoals personeel & organisatie geplaatst. Bij het andere ziekenhuis zit de afdeling kwaliteitszorg in een apart gebouw op het ziekenhuis terrein. De medewerkers kwaliteitszorg gaven in de interviews aan dat zij liever hadden gezien dat kwaliteitszorg als een afdeling in het ziekenhuis zou werken en daarbij ook de taken en bevoegdheden zou krijgen om kwaliteit aan te scherpen in de processen. De gedachtegang van management van ziekenhuizen moeten hiervoor anders zoals verwoord door één medewerker kwaliteitszorg:

‘Door het invoeren van bureau kwaliteitszorg denkt met vaak dat als de kwaliteit op orde is dan is de organisatie ook financieel op orde. In ziekenhuizen werkt men vaak andersom.’

Het beantwoorden van de verwachting is door de hiervoor geschetste situatie niet eenduidig. Enerzijds komt duidelijk naar voren dat het management van ziekenhuizen invloed hebben op de informatie uitwisseling en de relatie lijkt positief te zijn. Het gebruik maken van benchmarkinformatie en het gebruiken van gegevens van andere ziekenhuizen wordt in de eigen processen veel gebruikt. Anderzijds is er nog veel onduidelijkheid over de positie en het gebruik van benchmarkinformatie en informatie uitwisseling. Zo zijn er geen regels waaraan kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg de uitwisseling kunnen toetsen of aan gehouden kunnen worden. Daarnaast zijn de taken van bureau kwaliteitszorg nog niet aangepast aan het toenemende belang van kwaliteit en het gebruik van benchmarkinformatie.

4.3 Met wie nemen kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg contact op?

Tijdens het interview is aan de kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg gevraagd met wie zij contact opnemen voor het verkrijgen van informatie. De eerste reactie van vier geïnterviewden was als volgt:

‘Collega’s elders want de lijntjes zijn heel kort, je spreekt ze op cursussen en nascholingsdagen’

En

18 En

‘Wij hebben gewoon een ziekenhuis uit de buurt gebeld, vakgroep collega’s van dezelfde orde van grootte. Dat gebeurt actief of ook passief bij bijscholingsbijeenkomsten waar je met elkaar gaat vergelijken.’

En

‘Ik zit in een netwerk, daar zit ik mee op inhoud.[…] En dan schrijf ik mijn collega’s aan in het veld van hebben jullie toevallig een beleid high-risk medicatie dan kan ik daar wat uithalen en toepassen. Wij delen heel veel. Dat is het netwerk van kwaliteitsfunctionarissen.’

Kinderartsen zoeken contact met kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg met medewerkers kwaliteitszorg.

De reden voor het contact opnemen zijn volgens de geïnterviewden: ervaring van de andere collega op basis van evidente verschillen tussen elkaars ziekenhuis, kennis over een bepaald onderwerp of aandoening en het spreken van dezelfde taal en visie.

Bovenstaande geeft een antwoord op de verwachting.

Verwachting 2: Zakelijke en vriendschappelijke relaties met beroepsgenoten hebben een positief effect op de uitwisseling van informatie.

Alle geïnterviewden geven aan dat collega’s als eerste benaderd worden en dat het hebben van zakelijke en vriendschappelijke relaties een positief effect heeft op de uitwisseling van informatie. In paragraaf 4.2 is beschreven dat de belangrijkste motivatie de kwaliteit van de zorg is. Dit houdt in dat op basis van inhoud van de zorg contact wordt gezocht bij een ander en dat kan het beste bij beroepsgenoten omdat deze dezelfde “taal” spreken. Dat zowel kinderartsen als medewerkers kwaliteitszorg collega’s uit hun eigen beroepsgroep vragen heeft een aantoonbare positieve bijdrage zoals bevestigd door het onderzoek van Ring & Van de Ven (1992).

4.4 Hoeveel informatie wordt gegeven?

De hoeveelheid informatie die wordt gegeven verschilt per kinderarts. De volgende twee quotes vatten de gegeven antwoorden van de geïnterviewde kinderartsen samen:

‘Kijk als er gevraagd wordt door iemand over een kind met problemen met poepen hoe vaak zien jullie die nou? Dat gebeurt in het dagelijks leven ook wel en ook op cursussen wij zien ze één keer en dan nemen de verpleegkundigen of HBO’ers het over en op die

19

manier werkt heel goed. Een ander ziekenhuis zegt wij zien ze allemaal zelf en dat kost ontzettend veel tijd, dat wel. Maar dan gaat het om een concrete situatie en gaat het niet om geld ofzo en aantallen. […] Dan hangt het er wel vanaf welk ziekenhuis het is. Want een ziekenhuis die in een andere populatie vist zoals Drachten dan zou ik daar helemaal geen moeite mee hebben. Als het ABC2 met zo’n vraag komt dan moet ik even heel goed nadenken over wat zeg ik wel en wat zeg ik niet.’

En

‘Alle aanpalende ziekenhuizen […] we zouden non-profit moeten werken en we zijn natuurlijk wel in de marktwerking gezet. Dus we moeten allemaal voorzichtig zijn met onze kunstjes. Maar persoonlijk zie ik er helemaal niets op tegen om te vertellen waarom het zo goed gaat met ons omdat ik denk dat zij het niet kunnen repliceren in hun setting. De zorg wordt niet alleen gemaakt door hoe je het doet maar ook die wie het doet.’

Alle kinderartsen geven aan dat wanneer het kind betere zorg(behandeling) krijgt door het geven van informatie er geen barrières zijn voor het delen van deze informatie.

Zodra het om geld, aantallen of wanneer de informatie leidt tot een verandering in de concurrentiepositie dan geven vier van de vijf kinderartsen aan dat ze enigszins terughoudend zijn. De vraag om informatie wordt eerst door de kinderarts beoordeeld wat het werkelijke doel is en daarna wordt deze in de vakgroep kinderartsen besproken. Eventueel wordt de vraag voorgelegd aan het management van het ziekenhuis voordat de informatie wordt gegeven. Bij het beoordelen van de informatievraag geeft één van de kinderartsen aan dat ze natuurlijk niet de informatie geven wanneer het de concurrentiepositie beschadigd. De overige vier kinderartsen geven aan uiteindelijk alle informatie te delen al dan niet in beknopte vorm.

De medewerkers kwaliteitszorg geven aan alle informatie te geven maar zijn voorzichtiger geworden. Zo geeft één medewerker kwaliteitszorg het voorbeeld dat andere ziekenhuizen producten (richtlijnen en processen) hebben gepresenteerd die niet van hunzelf afkomstig waren. De inspanning van het ziekenhuis waar de medewerker kwaliteitszorg werkt werd niet genoemd terwijl het andere ziekenhuis deed alsof zij het hadden uitgevonden. Verbaasd keek de medewerker kwaliteitszorg toen hij zijn eigen schema’s op een poster bij een congres zag. Door deze ervaring is de medewerker kwaliteitszorg minder snel bereid alles te delen maar beoordeelt net als de kinderartsen wie het aanvraagt en waarom.

Bovenstaande geeft een antwoord op de verwachting.

20

Verwachting 3: Het ervaren van concurrentie heeft een negatief effect op de uitwisseling van informatie.

Bijna alle geïnterviewde kinderartsen geven aan dat zij minder snel informatie uitwisselen op het moment dat het geven van de informatie de concurrentiepositie aantast. Financiële informatie en aantallen bijvoorbeeld patiënten en ligdagen worden verstrekt nadat zij zijn besproken binnen de vakgroep of met het management van het ziekenhuis. Alle kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg maken een afweging van wie de informatie aanvraagt en wat het doel is wat de aanvrager heeft. Met andere woorden het ervaren van concurrentie heeft een negatief effect op de uitwisseling van informatie.

4.5 De invloed van samenwerkingsverbanden

Om de legitimiteit van het ziekenhuis te behouden of te vergroten worden veel samenwerkingsverbanden aangegaan of gaat men over tot een fusie. Zes van de zeven geïnterviewden werken bij een ziekenhuis dat in de laatste twee jaar een samenwerkingsverband met een ander regionaal ziekenhuis is aangegaan of dat het ziekenhuis is gefuseerd met een universitair ziekenhuis.

Kleinere ziekenhuizen kunnen door de strenger wordende eisen van zorgverzekeraars en patiëntenverenigingen niet meer zelfstandig opereren. Artsen moeten een minimale hoeveelheid operaties en behandelingen uitvoeren voor een keurmerk. Hiervoor kan het eigen gebied te klein zijn en dan heb je patiënten uit een ander gebied nodig. Een voorbeeld hiervan genoemd door één van de geïnterviewden is dat de afdeling gynaecologie minimaal vijfhonderd klinische bevallingen per jaar moet uitvoeren. Samenwerken vergroot dan de populatie en de mogelijkheid om dit aantal te halen.

Twee van de vijf kinderartsen en één medewerker kwaliteitszorg geven aan dat de informatie uitwisseling niet beïnvloedt wordt door een samenwerkingsverband. Zij maken bij het verstrekken van informatie geen onderscheid tussen een mogelijke concurrent of een onderdeel van dezelfde groep of samenwerkingsverband. Hierbij moet aangetekend worden dat het ziekenhuis van één kinderarts zeer recentelijk een samenwerkingsverband is aangegaan. Hierdoor heeft de kinderarts nog geen ervaring kunnen opdoen met informatie uitwisseling binnen het samenwerkingsverband.

De overige geïnterviewden maken wel een onderscheid tussen ziekenhuis in of buiten een samenwerkingsverband een tweetal quote illustreren dit:

21

‘Ja, er is een verschil met de ziekenhuizen uit de groep hebben wij de afspraak gemaakt om alles zoveel mogelijk op één lijn te brengen en dan zou ik voor elk zorgproces het meest effectieve gaan kiezen. Hetzelfde geldt als zij zouden bellen zou ik ook geen moeite hebben want ja het komt in het zelfde potje terecht uiteindelijk.’

En

‘Soms wel, het is afhankelijk van de vraagstelling. Je voelt daar dan wel een beetje concurrentie en dus ben je terughoudend in het geven van informatie buiten het samenwerkingsverband. Maar dan gaat het meer over aantallen maar niet hoe je de poli hebt opgezet, dat mag iedereen komen bekijken.’

Bovenstaande geeft een antwoord op de verwachting.

Verwachting 4: Formele samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen hebben een positief effect op de uitwisseling van informatie

De antwoorden van de geïnterviewden laten niet een eenduidig beeld zien waardoor de verwachting moeilijk te beantwoorden is. Waar bij het voelen van concurrentie duidelijk naar voren komt dat er minder informatie gedeeld wordt is het omgekeerde bij een samenwerkingsverband niet goed zichtbaar. Drie van de vijf kinderartsen geven aan dat zij wel een verschil ervaren tussen een samenwerkingsverband of niet. Hierbij wordt financiële informatie sneller uitgewisseld maar niet meer dan dat.

Mogelijke oorzaken zijn de tijdsduur van samenwerkingsverbanden en de fysieke locatie. De ziekenhuizen van de geïnterviewden zijn recentelijk een samenwerkingsverband aangegaan. Hierdoor kan het effect en de ervaring van informatie uitwisseling nog niet volledig tot zijn recht gekomen zijn en invloed hebben op de gegeven antwoorden. Daarnaast zijn de ziekenhuizen niet fysiek gaan samenwerken en werken de vakgroepen op de eigen locatie. Hierdoor is de samenwerking er (nog) niet in de dagelijkse processen.

4.6 Het vertrouwen in elkaar

De geïnterviewde kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg geven aan een groot vertrouwen te hebben in degene van wie zij informatie krijgen zoals geïllustreerd door de volgende quotes:

‘Omdat je die betrouwbaar vind. Het zijn collega’s en die bevinden zich in een vergelijkbare situatie.’

22

‘Ik denk dat artsen geneigd zijn onderling elkaar een groot vertrouwen te schenken. En als ze formele of externe informatie krijgen dan zijn ze juist erg wantrouwend.’

Het vertrouwen in de collega wordt bepaald door de informatie die zij krijgen. Dit geven drie van de geïnterviewden aan in de volgende zinnen:

‘Kinderartsen er zijn er maar zo’n 1.100 in Nederland, ik ken ze niet allemaal bij naam maar er is in elk ziekenhuis wel één waarbij ik zeg; hé, die ken ik. […] Je moet je wel afvragen hoe zijn de getallen tot stand gekomen en wat is de actualiteit van de informatie is die je krijgt.’

En

‘De informatie die ik krijg van een collega kinderarts zou ik voor waar bestempelen. Als het gaat om registraties dan doen we het allemaal op dezelfde manier.’

En

‘Je kent de pappenheimers. Sommige zaken moet je nemen met een korreltje zout. Om en voorbeeld te geven sommige ziekenhuizen vertellen pas iets zodra ze een goed verhaal hebben.’

Bovenstaande geeft een antwoord op de verwachting.

Verwachting 5: Vertrouwen in de deelnemers heeft een positief effect op de uitwisseling van informatie.

Op basis van de interviews is het vertrouwen in elkaar groot en draagt bij aan de uitwisseling van informatie. Het vertrouwen komt enerzijds door de informatie aanvraag en anderzijds de voorselectie die heeft plaatsgevonden. De informatie vraag is vaak zorg gerelateerd en daarin geven kinderartsen alle informatie. Belangrijker is dat de kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg eerst een voorselectie doen voor het aangaan van een relatie en het opvragen van informatie. Met andere woorden de kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg zoeken contact met diegene waar zij vertrouwen in hebben.

23

Hoofdstuk 5 Conclusies

In dit hoofdstuk geef ik mijn conclusies over het uitgevoerde onderzoek en geef ik mijn beschouwing over de centrale vraag: Hoe gebruiken ziekenhuizen hun netwerk om naar

aanleiding van benchmarking informatie te komen tot procesverbetering en waarom doen ze dit zo? Voor de beantwoording geef ik eerst mijn bevindingen over het gebruik en ervaring met

benchmarkinformatie van kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg. Vervolgens ga ik in op de verschillende netwerken en de aspecten die van invloed zijn op de informatie uitwisseling. Omdat dit een verkennend onderzoek is geef ik als laatste de beperkingen van dit onderzoek aan en mogelijkheden voor vervolgonderzoeken.

Auluck (2002) heeft voor effectief benchmarken in non-profit organisaties een zestal voorwaarden omschreven. Voorwaarde 1 is: De gegevens moeten realistisch zijn voor de

medewerkers en de medewerkers moeten zich kunnen verenigen met de gepresenteerde kengetallen en hier invloed op uit kunnen oefenen. De meningen van de geïnterviewde

kinderartsen zijn over deze voorwaarde heel duidelijk. In hun ogen sluit de huidige benchmarkinformatie niet aan bij de werkelijkheid en geeft een vertekend beeld. De complexiteit van de zorg en het feit dat niet alle aspecten in de benchmark wordt meegenomen zijn de belangrijkste oorzaken dat de geïnterviewde kinderartsen weinig gebruik maken van benchmarkinginformatie om te komen tot procesverbetering. Ze gebruiken benchmarkinformatie alleen wanneer er evidente verschillen zichtbaar zijn bij soortgelijke ziekenhuizen of dat het blijkt uit visitaties. De zorg moet dan ook nog werken aan goede benchmarks met daarbij een eenduidige berekening waarbij manipulatie van cijfers niet mogelijk is.

Auluck (2002) heeft daarnaast als voorwaarden omschreven dat er een duidelijke communicatie strategie moet zijn welke het leren en veranderen promoot en gecommitteerd leiderschap om met de veranderingen aan de slag te gaan. Het management van ziekenhuizen gebruikt benchmarkinformatie in de beoordeling van kinderartsen en andere vakgroepen. Ook in onderhandelingen wordt benchmarkinformatie gebruikt. Hiervoor is informatie uit andere ziekenhuizen nodig en stimuleert zij impliciet het uitwisselen van informatie. Daarnaast komen de kinderartsen in Noord-Nederland bijeen in bijeenkomsten waar ervaringen worden gedeeld. Voor het gebruik van benchmarkinformatie en het uitwisselen zijn in de onderzochte ziekenhuizen geen richtlijnen opgeschreven. Medewerkers kwaliteitszorg hebben het gevoel dat het stimuleren van het leren van elkaar nog ontbreekt. Belangrijk hierin is de plek van bureau kwaliteitszorg in de organisatie op papier in het organogram en fysiek achter in het gebouw bij ondersteunende diensten of in een apart gebouw op het ziekenhuisterrein. Wel

24 geven alle geïnterviewden aan dat het stimuleren van informatie uitwisseling zou bijdragen aan de effectiviteit.

Op basis hiervan concludeer ik dat het management van de onderzochte ziekenhuizen nog kan werken aan de basisvoorwaarden voor het effectief gebruik van benchmarken. Het stimuleren van een informatie uitwisseling door het management heeft een positief effect wat leidt tot procesverbetering.

Wanneer kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg informatie voor procesverbetering willen krijgen dan zullen zij dat in eerste instantie bij beroepsgenoten doen. De belangrijkste reden hiervoor is dat de andere dezelfde taal spreekt. Wanneer informatie geven leidt tot een betere zorg voor het kind dan geven alle kinderartsen aan geen verschil te maken tussen concurrenten of samenwerkingsverbanden. Dergelijke informatie wordt uitgewisseld met iedereen en zonder beperkingen. Bij financiële (aantallen en geld) of concurrentiegevoelige informatie wordt er door de kinderartsen rekening gehouden met wat gedeeld wordt en aan wie. Concurrentie tussen ziekenhuizen wordt ervaren door de kinderartsen en zij stemmen de informatie eerst af met de vakgroep en het management van het ziekenhuis voordat zij iets delen. Het vertrouwen in de informatiegever is zeer groot al wordt enige voorzichtigheid genomen bij het beoordelen van de gegeven informatie en de actualiteit daarvan. De informatie uitwisseling bij medewerkers kwaliteitszorg laten eenzelfde beeld zien. Het gebruik van netwerken in de zorg voor kinderen is niet anders dan in eerdere onderzoeken over non-profit organisaties al beschreven.

Het gebruik van benchmarkinformatie in de zorg voor kinderen is beperkt. Hierdoor zijn de netwerkrelaties in grote mate gebaseerd op patiëntgerelateerde vragen en nemen kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg contact op met beroepsgenoten.

Beperkingen van het onderzoek

Door het onderzoek uit te voeren vanuit een netwerk perspectief kent dit onderzoek een aantal beperkingen. Als eerste is dit een kwalitatief onderzoek geweest waarin vijf kinderartsen en twee medewerkers kwaliteitszorg zijn geïnterviewd. Hierdoor is het niet mogelijk te spreken namens alle kinderartsen en voor alle medewerkers kwaliteitszorg. Ten tweede zijn de interviews gehouden bij ziekenhuizen in Noord-Nederland wat mogelijk een ander beeld geeft dan wanneer andere regio’s onderzocht zouden zijn in verband met cultuurverschillen. Netwerken zijn dynamisch en deelnemers veranderen continu en is de derde beperking van dit onderzoek. Hierdoor is het reproduceren van de situatie op het moment van het gebruik van netwerken niet mogelijk. Als laatste beperking geldt dat in dit onderzoek alleen gekeken

25 is naar prestatieverbeteringen op basis van het gebruik van netwerken. Prestatieverbetering op basis van eigen ontwikkeling en inzichten zijn niet meegenomen.

Mogelijkheden voor vervolgonderzoek

Op dit moment wordt de marktwerking en concurrentiestrijd tussen ziekenhuizen nog niet echt gevoeld in de zorg voor kinderen. Hierdoor is de informatieverstrekking open en eerlijk tussen kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg. Het is de vraag wat de gevolgen zijn voor de openheid van informatieverstrekking als het gaat om de zorg voor de patiënt wanneer de concurrentiestrijd toeneemt.

Uit dit onderzoek blijkt dat de informatie uit zakelijke relatie netwerken komen. Enerzijds kan een onderzoek uitgevoerd worden naar de kenmerken die daarvoor nodig zijn bij medisch specialisten en anderzijds kan een onderzoek uitgevoerd worden naar de invloed en gebruik van formele netwerken zoals formele samenwerkingsverbanden of projectgroepen. Voor dit laatste zouden regionale bijeenkomsten georganiseerd moeten worden waarin geagendeerde onderwerpen besproken worden en daarbij de medisch specialisten informatie uitwisselen op een gestructureerde manier.

Kinderartsen en medewerkers kwaliteitszorg zoeken nu in het netwerk op basis van eigen ervaring en het willen krijgen van informatie. Zoals ook voorgesteld door McGuire (2002, p. 600) kan onderzocht worden wat de acties van een manager bijdraagt aan de effectiviteit van informatie uitwisseling en op welke manier.

26

Literatuurlijst

Agranoff, R. (2007). Adding value to public organizations. Washington DC: Georgetown University Press.

Alstete, J. W. (2008). Measurement benchmarks or "real" benchmarking? An examination of current perspectives. Benchmarking: An international journal, 178 - 186.

Arnaboldi, M., Lapsley, I., & Steccolini, I. (2015). Performance management in the public sector: the ultimate challenge. Financial accountability & management, 1-22.

Askim, J., Johnsen, A., & Christophersen, K.-A. (2007). Factors behind organizatinal learning from benchmarking: Experiences from Norwegian municipal benchmarking networks. Journal of

public administration research and theory, 297 - 320.

Atikinson, A. A., Waterhouse, J. H., & Wells, R. B. (1997). A stakeholder approach to strategic performance measurement. Sloan management review, 25 - 37.

Auluck, R. (2002). Benchmarking: a tool for facilitating organizational learning. Public administration

and development, 109 - 122.

BDO. (2015, 04 15). BDO Benchmark Ziekenhuizen. Retrieved from BDO:

http://www.bdo.nl/nl/branches/zorg/benchmark-ziekenhuizen/paginas/default.aspx Bleakley, A. (2012). The proof is in the pudding: putting actor-network-theory to work in medical

education. Medical teacher, 462-467.

Borgatti, S. P., & Cross, R. (2003). A relational view of information seeking and learning in social networks. Management science, 432 - 455.

Borgatti, S. P., & Foster, P. C. (2003). The network paradigm in organizational research: a review and typology. Journal of management, 991 - 1013.

Bowerman, M., Francis, G., Ball, A., & Fry, J. (2002). The evolution of benchmarking in UK local authorities. Benchmarking: an international journal, 424-449.

Braadbaart, O., & Yusnandarshah, B. (2008). Public sector benchmarking: a survey of scientific articles. International review of administrative sciences, 421 - 433.

Brass, D. J., Galaskiewicz, J., Greve, H. R., & Tsai, W. (2004). Taking stock of networks and organizations: A multilevel perspective. Academy of management journal, 795 - 817.

Call, D. (2005). Knowledge management - not rocket science. Journal of knowledge management, 19 - 30.

Carley, K. (1991). A theory of group stability. American sociological review, 331 - 354. centre, A. p. (1997). What is Benchmarking. USA: American productivity and Quality centre.

Choshal, S., & Bartlett, C. A. (1990). The multinational corporation as an interogranziational network.

27 Currie, G., Boyett, I., & Suhomlinova, O. (2005). Transformational leaderschip within secondary

schools in England: A Panacea for organizational ills? Public administration, 265 - 296. Currie, G., Humphreys, M., Ucbasaran, D., & McManus, S. (2008). Entrepreneurial leaderschip in the

English public sector: paradox or possibility? Public administration, 987 - 1008.

Das, T. K., & Teng, B. (1997). Sustaining strategic alliances: options and guidelines. Journal of General

Management, 49 - 64.

Das, T., & Teng, B.-S. (2000). Instabilities of Strategic Alliances: An Internal Tension Perspective.

Organization Science vol. 11, 77-101.

Dekker, S., & Hansen, D. (2004). Learning under pressure: The effects of politicization on

organizatinal learning in public bureaucracies. Journal of public administration research and

theory, 211 - 230.

DeLaat, P. (1997). Research and development alliances: ensuring trust by mutual commitments. In M. Ebers, The formation of inter-organizational networks (pp. 146 - 173). Oxford England: Oxford University Press.

Desouza, K. C. (2009). Information and knowledge management in the public sector networks: the case of the US intelligence community. International journal of public administration, 1219 - 1267.

Deverell, A. C., & Burnett, S. (2012). Need-to-know cultures: an investigation into intra-organisational and extra-organisational knowledge sharing cultures in local government in the UK.

Knowledge and process management, 131 - 141.

Ebers, M. (1997). Explaining inter-organizational nework formation. In M. Ebers, The formation of

inter-organizational networks (pp. 3 - 40). Oxford England: Oxford University Press.

Ferlie, E. (1992). The creation and evolution of quasi markets in the public sector: A problem for strategic management. Strategic management journal, 79 - 97.

Fischenbacher-Smith, D., & Fischenbacher-Smith, M. (2014). What lies benath? The role of informal and hidden networks in the management of crises. Financial accountability and

management, 259 - 278.

Francis, G., & Holloway, J. (2007). What have we learned? Themes from the literature on best-practice benchmarking. International journal of management reviews, 171 - 189.

Fung, C. H., Yee-wei, L., Soeren, M., Damsberg, C., & Shekelle, P. G. (2008). Systematic review: The evidence that publishing patient care performance data improves quality of care. Annals of

internal medicine, 111 - 122.

Galaskiewicz, J. (1985). Interorganizational relations. In R. Turner, & J. Short, Annual review of