Marktgericht opereren
Het ziekenhuis onder behandeling
1
Marktgericht opereren
Het ziekenhuis onder behandeling
Masterscriptie Alexander Marchesini Soerenseweg 15 7314 CA, Apeldoorn Tel. 06-46715750 a.p.g.marchesini@student.rug.nl s1593099 Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Economie en Bedrijfskunde
Begeleiders:
Dr. J.A. Voerman (Rijksuniversiteit Groningen) Drs. K. Visser (Rijksuniversiteit Groningen) Mevr. C.C. Maquelin (Gelre ziekenhuizen)
2
Samenvatting
In Nederland is in de ziekenhuiszorg sinds 1 januari 2006 het systeem van marktwerking ingevoerd, wat moet leiden tot een patiëntgestuurd zorgstelsel. In deze scriptie staat de gewenste reactie van Gelre ziekenhuizen op marktwerking, namelijk door middel van het concept marktgerichtheid, centraal. De vraag is hoe Gelre ziekenhuizen marktgericht kan worden. Om deze vraag te kunnen beantwoorden is een procesmodel ontwikkeld, dat de weg naar een marktgericht ziekenhuis laat zien.
Uit de literatuur komt naar voren dat een marktgerichte organisatie op superieure wijze inspeelt op de wensen en behoeften van haar klanten door middel van het uitvoeren van marktgerichte activiteiten met betrekking tot verwerven, verspreiden en reageren op marktkennis. De mate waarin een organisatie marktgericht is kan worden bepaald door het meten van de marktgerichte activiteiten. Wanneer een organisatie marktgericht wil worden dient ze rekening te houden met een aantal factoren die van invloed kunnen zijn op het proces. Toewijding, bijscholing, ethiek, ondernemerschap, perceptie van concurrentie, perceptie capaciteit, doelen van de verandering, communicatie, verandermanager en support zijn factoren die volgens de literatuur het proces naar een marktgerichte organisatie kunnen beïnvloeden. De verandering heeft de grootste kans van slagen als deze factoren positief zijn.
Uit empirisch onderzoek blijkt dat er bij Gelre ziekenhuizen nog een aantal hobbels zijn op de weg naar marktgericht opereren. Drie factoren zijn directe hobbels op die weg: de
afwezigheid van urgentie, de lage mate van ondernemerschap en de duale (eilandjes)structuur. Het gevoel van urgentie wordt beïnvloed door de externe factoren verzorgingsgebied,
zorgverzekeraar, overheid, media en de interne factoren communicatie, verandermanager, perceptie van concurrentie en bijscholing. De mate van ondernemerschap wordt beïnvloed door de interne factoren support, perceptie van capaciteit en ethiek.
Door het doen van kwalitatief onderzoek in de vorm van diepte-interviews is er achterhaald waarom de meeste marktgerichte activiteiten bij Gelre ziekenhuizen in een lage mate worden uitgevoerd. Hierdoor is een aantal factoren toegevoegd, die het proces naar een marktgericht ziekenhuis beïnvloeden. Ook konden de relaties tussen deze factoren in kaart worden
3
Voorwoord
Tijdens het onderzoek dat ik voor mijn scriptie heb gedaan in Gelre ziekenhuizen heb ik gemerkt dat velen wel, maar zeker nog niet iedereen die bij Gelre ziekenhuizen werkzaam is de noodzaak inziet van een ziekenhuis dat aan marketing doet: de cultuur is er nog niet helemaal klaar voor. Toch heb ik goede hoop op een positieve verandering ten aanzien van marketing. Het feit dat ik ben aangenomen om een advies inzake marketing uit te brengen geeft aan dat Gelre ziekenhuizen met marketing bezig is. Inmiddels is er een
marketingdirecteur aangetreden bij Gelre ziekenhuizen. Intern wordt gefluisterd dat het een flinke klus zal zijn om marketing in de genen van de organisatie te krijgen. Wanneer echter de aanbevelingen worden opgevolgd die ik in mijn scriptie doe, weet men in ieder geval hoe deze uitdagende klus aangepakt kan worden.
Mijn dank gaat uit naar mijn begeleiders Liane Voerman vanuit de Rijksuniversiteit
Groningen en Carla Maquelin vanuit Gelre ziekenhuizen. Beiden waren altijd constructief en enthousiast, waardoor ik met veel plezier mijn scriptie heb geschreven. Liane wil ik in het bijzonder bedanken voor de zeer nuttige feedback op alle concepten van mijn scriptie. Carla bedank ik in het bijzonder voor de snelheid waarmee ze voor mij afspraken met respondenten heeft kunnen maken (waardoor ik voor mijn gevoel makkelijk informatie heb kunnen
verzamelen) en voor de leuke brainstormsessies over hoe marketing vorm te geven. Verder bedank ik alle personen die hebben meegewerkt aan mijn onderzoek. Zonder hen had ik niet tot deze resultaten kunnen komen.
Dan is voor mij nu de tijd aangebroken eindelijk zelf met marketing aan de slag te gaan.
Apeldoorn, 9 mei 2008
4
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1: Inleiding en probleemstelling 6
1.1 Inleiding 6
1.2 Ontstaan van marktwerking in de zorgsector 6
1.3 Zorgsector is een geval apart 8
1.4 Marktgerichtheid als middel tegen marktwerking 10
1.5 Ook Gelre ziekenhuizen marktgericht 10
1.6 Probleemstelling 12
1.7 Opbouw van het rapport 13
Hoofdstuk 2: Marktgerichtheid 15
2.1 Inleiding 15
2.2 De effecten van marktgerichtheid op bedrijfsprestatie 15
2.3 Visies op marktgerichtheid 16
2.4 Meetinstrumenten voor marktgerichtheid 19
2.5 Factoren die invloed hebben op het vermogen van een
organisatie om te veranderen 23
2.6 Conclusie 25
Hoofdstuk 3: Onderzoeksopzet 27
3.1 Inleiding 27
3.2 Schaalontwikkeling 27
3.3 Methode van dataverzameling 29
3.4 Dataverzamelingsinstrumenten 29
3.5 Steekproefplan 29
3.6 Plan van analyse 30
Hoofdstuk 4: Empirische resultaten 31
4.1 Inleiding 31
4.2 Marktgerichtheid: het begrip 31
4.3 Hoe marktgericht is Gelre ziekenhuizen 32
5 4.5 Aanvullende aspecten die de mate van marktgerichtheid kunnen
beïnvloeden 38
4.6 Conclusie 41
Hoofdstuk 5: Conclusies en aanbevelingen 43
Literatuur 53
6
Hoofdstuk 1 Inleiding en probleemstelling
1.1 Inleiding
Het nieuwe systeem van marktwerking in de zorg heeft tot gevolg dat de vraag van de patiënt sturend zal zijn en dat de patiënt keuzemogelijkheden wordt geboden (Engelsen et al., 2007). Bij Gelre ziekenhuizen (met de locaties Apeldoorn en Zutphen) is door het nieuwe systeem van marktwerking de roep naar marketing ontstaan.
1.2 Ontstaan van marktwerking in de zorgsector Aanbodgestuurd systeem
De gezondheidszorg is een belangrijke kracht achter de Nederlandse economie. Uit een rapport van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat in 2003 gemiddeld 3550 euro werd uitgegeven aan zorg per inwoner van Nederland (Slobbe et al., 2003). Voor 65-plussers was dat meer dan 5000 euro, voor 90-plussers ruim 30.000 euro. In totaal werd in Nederland in 2003 57,5 miljard euro aan de gezondheidszorg uitgegeven, hetgeen overeenkomt met ongeveer 12% van het bruto binnenlands product (Slobbe et al., 2003). Omdat de collectieve zorglasten jaarlijks toenemen, voert de overheid al vanaf de jaren 1960 wet- en regelgeving in om deze stijging te beteugelen. Hiervoor zijn maatregelen
ingevoerd waaronder een capaciteitsbeperking, restrictieve planning van bouw, een numerus fixus om het aantal artsen te beperken, controle op de prijsstelling, beperking van de lonen van verpleegkundigen en de budgettering van ziekenhuizen en specialisten (Klompenhouwer en Vos-Deckers, 2005). Al deze maatregelen hebben geleid tot een aanbodgestuurd
zorgsysteem.
Omslag naar vraaggestuurd systeem
7 tekort is), maar vooral onder ziekenhuizen sterk in opkomst is (Leeuwen, 2007). Enkele voorbeelden laten de opkomst van concurrentie in de ziekenhuissector zien. Zo was het in 2000 opgezette duizeligheidcentrum Apeldoorn in Gelre ziekenhuizen een uniek concept, maar dat is nu ook door andere ziekenhuizen overgenomen (bijvoorbeeld door het Deventer ziekenhuis). Hiervan ondervindt Gelre ziekenhuizen bovendien concurrentie. Het Universitair Medisch Centrum (UMC) in Utrecht gaat de concurrentie aan met een nieuwe polikliniek speciaal voor zwangere vrouwen (AD, 2008). De polikliniek behandelt vrouwen bij wie de zwangerschap misgaat door een buitenbaarmoederlijke zwangerschap of miskraam. In het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft heeft men een alcoholpoli voor de jeugd opgezet (ED, 2007). Verder heeft een reclamecampagne van het MC Haaglanden in Den Haag in mei en juni 2006 het ziekenhuis twintig Rotterdamse patiënten opgeleverd (Vue Royale, 2006). Steeds meer ziekenhuizen maken reclame en proberen op die manier klanten, ook buiten hun adherentie1, binnen te halen. Zo heeft Medisch Centrum Rijnmond Zuid in maart 2008 een contract afgesloten met de Amerikaanse zorgverzekeraar HTH World Wide (Zorgvisie, 2008). Hiermee verwacht het ziekenhuis zorg te gaan bieden aan Amerikaanse werknemers in
Nederland.
Prijs
Naast de bevordering van concurrentie wordt er een prijs gekoppeld aan een zorgproduct, de zogenaamde Diagnose Behandel Combinatie (DBC). Dit leidt tot de nodige vrijheid van marktpartijen om te onderhandelen en afspraken te maken over de (uiteindelijke) prijs, volume en kwaliteit van de zorg. Een DBC is “een medische procesbeschrijving dat het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist omvat, voortvloeiend uit de zorgvraag waarvoor de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert”
(Klompenhouwer en Vos-Deckers, 2005). Een DBC is dus een gestandaardiseerd zorgtraject dat als een product wordt aangeboden. De prijs hiervan komt tot stand door het
middelenbeslag van het ziekenhuis en de werklast van de medisch specialisten. Hier bovenop komt een (winst)marge: deze marge zal niet te groot zijn daar een ziekenhuis zich anders uit de markt prijst, maar ook niet te klein, omdat er anders op kwaliteit moet worden ingeboet. De uiteindelijke invoering van de DBC bekostigingssystematiek heeft plaatsgevonden op 1 januari 2005. De prijstransparantie die hierdoor is ontstaan maakt onderhandelingen mogelijk
8 tussen verschillende zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Tot en met eind 2007 mocht er over 10% van de DBC‟s worden onderhandeld, per 2008 is dit gestegen tot 20%. De bedoeling is dat dit percentage jaarlijks zal oplopen tot op een gegeven moment het merendeel (zo‟n 60-70%) van alle DBC‟s vrij onderhandelbaar is. Naast deze DBC-systematiek heeft ook de per 1 januari 2008 afgeschafte lumpsumsystematiek een grote invloed op de marktwerking. De lumpsumsystematiek wil zeggen dat er voor de medisch specialisten (verbonden aan een bepaald ziekenhuis) een totaal budget is (lumpsum), dat tot stand komt door collectieve onderhandelingen met zorgverzekeraars. De lumpsumsystematiek werd in 1995 ingevoerd met als doel de spanningen te verminderen die voortkwamen uit het daarvoor gehanteerde verrichtingensysteem, waarbij specialisten werden betaald naar het aantal verrichtingen. Afschaffing van deze systematiek betekent dat zorgverzekeraars niet meer met alle
ziekenhuizen (verplicht) een contract hoeven aan te gaan, maar zelf mogen bepalen waar ze zorg inkopen. Dit kan de concurrentie doen toenemen onder ziekenhuizen. Voor het
ziekenhuis betekent dit omgekeerd dat zij niet meer met alle zorgverzekeraars een contract hoeft te hebben en dus ook buiten het eigen verzorgingsgebied op zoek kan gaan naar klanten (patiënten met de juiste zorgverzekeraar).
1.3 Zorgsector is een geval apart
Uit de vorige paragraaf is gebleken dat marktwerking een feit is in de zorgsector. Veel
ziekenhuizen zijn nog bezig met het zoeken naar een goede manier om met marktwerking om te gaan. Volgens een onderzoek van KPMG naar de gevolgen van de invoering van
marktwerking en het nieuwe declaratiesysteem, uitgevoerd in 2006, zijn Nederlandse
9 verwijzers dienen benaderd te worden, aangezien zij grote invloed hebben op beslissingen van de patiënt. Een derde kenmerk heeft betrekking op het feit dat er in de zorgsector drie soorten markten zijn te onderscheiden, namelijk de zorgverzekeringsmarkt, de zorgverleningsmarkt en de zorginkoopmarkt (zie figuur 1). Deze markten ontstaan door de verschillende
marktpartijen en de verschillende rollen die zij spelen. De marktpartijen in de zorgmarkt zijn de volgende: klant (de patiënt), zorgverzekeraar en zorgaanbieder. De rol van de klant is enerzijds die van patiënt (van bijvoorbeeld een ziekenhuis) en anderzijds die van verzekerde oftewel consument (van een zorgverzekeraar). Deze dubbelrol maakt dat de klant actief is op zowel de zorgverzekeringsmarkt als de zorgverleningsmarkt. Voor de zorgverzekeraar geldt dat deze actief is op de zorginkoopmarkt (als inkoper van zorg) en de zorgverzekeringsmarkt (als verkoper van zorg). De zorgaanbieder fungeert als zorgverkoper (aan de zorgverzekeraar) op de zorginkoopmarkt en zorgverlener op de zorgverleningsmarkt.
Figuur 1 De Zorgdriehoek (Engelsen et al., 2007)
Vanuit het oogpunt van de zorgaanbieder zijn er dus twee markten te onderscheiden, wat neerkomt op een zakelijke (business-to-business) en een particuliere (business-to-consumer) markt. Particulieren nemen de zorg af, zij zijn dus degenen die voor een bepaalde
10
1.4 Marktgerichtheid als middel tegen marktwerking
Samenvattend kan worden gezegd dat er een speelveld is gecreëerd tussen zorgaanbieders, zorgverzekeraars en zorgvragers: de zogenoemde zorgmarkt. Op deze markt ontstaat marktwerking doordat er de nodige vrijheid is om te onderhandelen en afspraken te maken over de prijs, volume en kwaliteit van de zorg. Hiernaast wordt de marktwerking nog verder gestimuleerd door de toetreding van nieuwe zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Dit laatste zorgt voor concurrentie wat in feite de drijvende kracht achter het systeem van marktwerking is (Engelsen et al., 2007). Hierdoor wordt het doel afgedwongen, dat tweeledig is: ten eerste moet de vraag van de patiënt sturend zijn. Om de gunst van de patiënt voor zich te winnen (en daardoor om de gunst van de verzekeraar die zorg inkoopt voor haar klanten, oftewel de patiënten van zorgaanbieders) zullen zorgaanbieders zich moeten richten op wat de patiënt wil. Ten tweede moet de patiënt keuzemogelijkheden hebben. Deze ontstaan doordat het aanbod aan zorgaanbieders groter wordt. Een manier waarmee men goed lijkt in te kunnen spelen op dit doel is marketing. Het klassieke marketingconcept zegt namelijk dat het succes van een organisatie ligt in het bevredigen van de wensen en behoeften van de afnemer, op een betere manier dan de concurrent(en) dat doen (Kotler en Armstrong, 2006). Deze visie past bij de gevolgen van de marktwerking in de zorgsector: ten eerste wordt de vraag van de afnemer, in dit geval de patiënt, als uitgangspunt genomen. Ten tweede kan men de strijd met de concurrentie aan, omdat ze op een betere manier inspeelt op de vraag. Een visie/concept klinkt mooi, maar hoe ga je dit operationaliseren zodat je er de vruchten van kunt plukken? Hiervoor dient een organisatie marktgericht te worden. Marktgerichtheid2 is namelijk de manier waarop het klassieke marketingconcept, de visie die marketing met zich meebrengt, wordt geïmplementeerd (Gainer en Padanyi, 2003). Marktgericht zijn houdt in dat de organisatie in haar totale denken en handelen rekening houdt met consumenten en concurrenten en hier voordeel uit put door het genereren van de juiste interne en externe activiteiten (de Vries et al., 2001).
1.5 Ook Gelre ziekenhuizen marktgericht
In oktober 1999 is (uit een fusie van het Ziekenhuiscentrum Apeldoorn - bestaande uit de locaties Lukas en Juliana - en Streekziekenhuis Het Spittaal te Zutphen) Gelre ziekenhuizen ontstaan. Ook bij Gelre ziekenhuizen is door het nieuwe systeem van marktwerking de roep
2 Tussen de termen marktgericht (market oriented ), marktgedreven (market driven) en klantgericht (customer
11 naar marketing ontstaan. Gelre ziekenhuizen wil zich herkenbaar positioneren op de markt. Daartoe zijn inmiddels twee initiatieven genomen. Ten eerste wordt intern discussie gevoerd over de speerpunten in de (medische)zorg. Dit initiatief is nog niet afgerond. De oorzaak ligt in het feit dat Gelre ziekenhuizen twee locaties heeft, Apeldoorn en Zutphen, met beide een andere cultuur. Door de functie van Gelre ziekenhuizen locatie Apeldoorn als
opleidingsziekenhuis zijn de lijnen daar langer, wat betekent dat beslissingen over meerdere schijven moeten. In Zutphen zijn de lijnen juist kort, wat de patiëntenzorg ten goede komt. Mede hierdoor scoort Zutphen iets beter op klanttevredenheid. Hierdoor ontstaat een soort onderlinge strijd tussen Zutphen en Apeldoorn. Door het kiezen van Gelrebrede speerpunten moeten beide locaties op onderdelen gaan samenwerken. Deze samenwerking kan moeilijk zijn, omdat beide locaties graag hun eigen invulling willen geven aan het speerpunt. Ten tweede werd onder leiding van een extern deskundige (Roland van Kralingen) onder de projectnaam „de Brug‟ onderzoek gedaan naar het (innerlijk) profiel van Gelre ziekenhuizen. Ook dit initiatief is niet afgerond. De oorzaak hiervan is dat de beide locaties geografisch gezien zo ver uit elkaar liggen, dat er sprake is van een eigen verzorgingsgebied per locatie. Dit heeft tot gevolg dat beide locaties een totaalpakket aan zorg willen bieden. De locaties Apeldoorn en Zutphen profileren zich liever los van elkaar, omdat volgens het bestuur een Gelrebrede aanpak van zaken als stroperig wordt ervaren door het personeel: alles moet op elkaar worden afgestemd.
Gelre ziekenhuizen heeft inmiddels besloten een stafdienst Marketing en Portfolio op te richten. Gelet op deze initiatieven heeft Gelre ziekenhuizen behoefte aan een advies inzake marketing. Daarbij gaat het in algemene zin om de kritische succesfactoren bij de invoering van marketing in de zorg, maar ook om een nadere vertaling van marketing binnen Gelre ziekenhuizen. Door een omslag te maken van de huidige productiegerichte organisatie naar een marktgerichte organisatie kan de roep naar marketing worden geoperationaliseerd. Het feit dat Gelre ziekenhuizen een non-profit organisatie is3 die diensten levert4, maakt de toepassing van marktgerichtheid nog aantrekkelijker. Er zijn namelijk vele onderzoeken gedaan onder for-profit bedrijven naar marktgerichtheid, maar er komt de laatste jaren meer en meer aandacht voor de toepassing ervan in non-profit bedrijven. Dit kan liggen aan het
3 Gelre ziekenhuizen is een non-profit organisatie, omdat ze geen winstoogmerk heeft (Van Dale Groot
Woordenboek, 2002). De winst die wordt gemaakt wordt bovendien niet aan stakeholders uitgekeerd, maar in het eigen bedrijf geïnvesteerd (Courtney, 2002, in Macedo en Pinho, 2006).
4 Het belangrijkste verschil tussen diensten en fysieke producten is dat er bij diensten geen transfer of ownership
12 specifieke karakter van non-profit organisaties (Macedo en Pinho, 2006). Het kenmerk dat non-profits het meest onderscheidt van for-profits is de non distribution constraint
(Hansmann, 1980). Deze beperking houdt in dat (eventuele) winst niet aan stakeholders uitgekeerd mag worden. Deze beperking komt voort uit het feit dat de missie van non-profits gebaseerd is op een vorm van service, omdat deze voortkomt uit een sociaal besef, oftewel het leveren van een bijdrage aan de maatschappij (Macedo en Pinho, 2006). Het managen van non-profit bedrijven is een complexe zaak, omdat er zeer veel stakeholders zijn (Anheier, 2000), die bovendien vaak tegengestelde belangen hebben (Dartington, 1997). Hierdoor kan het aantrekken van (financiële) bronnen om te kunnen overleven moeilijk zijn. Daarnaast wordt het contrast met for-profit bedrijven steeds minder scherp, omdat for-profit bedrijven steeds vaker hun maatschappelijke waarden promoten. Uit de bovenstaande ontwikkelingen valt op te maken dat de non-profit sector een scherp besef moet hebben van wie haar klanten zijn en zich daarop moet richten om te kunnen overleven in de competitiever wordende omgeving. Met andere woorden: juist voor non-profit organisaties wordt marktgericht
opereren steeds belangrijker. Dit wordt ondersteund door enkelen van de grondleggers van de huidige literatuur over marktgerichtheid, namelijk Kohli et. al (1993, p475), die aangeven dat de non-profit sector een interessante tak is om onderzoek te doen naar marktgerichtheid. Shoham et al. (2006, p456) voegen hieraan toe dat de principes van marktgerichtheid eigenlijk het meest interessant zijn voor de zorgsector, omdat zij diensten levert in een concurrerende omgeving.
1.6 Probleemstelling
Het doel van deze scriptie is het geven van inzicht in een marktgerichte benadering van een organisatie in de zorgsector, specifiek Gelre ziekenhuizen. Met dit inzicht kan vervolgens worden bepaald hoe men marketing vorm moet geven in de organisatie. De relevantie van deze doelstelling is gelegen in de praktische toepasbaarheid: Gelre ziekenhuizen kan vorm geven aan marketing binnen de organisatie middels de marktgerichte benadering. De
theoretische relevantie zit in de bijdrage die wordt geleverd aan de kennis op het gebied van omgaan met marktwerking in de zorgsector middels de marktgerichte benadering.
Nu het doel is vastgesteld kan de volgende vraagstelling hieruit worden afgeleid, die de centrale vraag van deze scriptie vormt:
13 Om de vraagstelling te kunnen beantwoorden zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Wat houdt marktgerichtheid voor een non-profit zorgleverancier precies in? 2. Hoe wordt marktgerichtheid gemeten?
3. Welke factoren oefenen invloed uit op het proces van een productiegerichte naar een marktgerichte organisatie?
4. Hoe kan Gelre ziekenhuizen een marktgerichte organisatie worden?
De eerste deelvraag wordt beantwoord aan de hand van de literatuur over marktgerichtheid.. Allereerst wordt het belang van marktgerichtheid besproken aan de hand van de effecten een marktgerichte oriëntatie op de bedrijfsprestatie. Verder wordt werk van de grondleggers van de huidige literatuur over marktgerichtheid, Narver en Slater (1990) en Kohli en Jaworski (1990), besproken om te kunnen bepalen hoe men marktgerichtheid moet benaderen. Deelvraag 2 wordt beantwoord door te kijken naar literatuur met betrekking tot
meetinstrumenten voor marktgerichtheid. Onder andere het gevalideerde meetinstrument MARKOR wordt aangehaald, waarmee de mate van marktgerichtheid van een organisatie gemeten kan worden (Kohli et al., 1993).
Voor de derde deelvraag wordt gekeken naar factoren die invloed kunnen uitoefenen op het proces naar marktgerichtheid. Hier wordt een aantal factoren behandeld afkomstig uit verandermanagementliteratuur die invloed uitoefenen op het veranderingsproces in het algemeen. Ook komt een aantal factoren naar voren uit de marktingliteratuur die specifiek invloed hebben op marktgerichtheid.
Om de laatste deelvraag te kunnen beantwoorden is empirisch onderzoek gedaan dat wordt gerelateerd aan de theorie over marktgerichtheid en het proces er naar toe. Het onderzoek richt zich op het identificeren van knelpunten in de huidige mate van marktgerichtheid van Gelre ziekenhuizen en de factoren die meespelen bij de transitie.
1.7 Opbouw van het rapport
In dit hoofdstuk is besproken dat de gereguleerde marktwerking in de zorgsector leidt tot de noodzaak een marktgerichte organisatie te zijn. De implementatie van het marketingconcept, marktgerichtheid, is dus de gewenste reactie van bedrijven in de zorgsector op de door de overheid ingevoerde marktwerking. In hoofdstuk 2 wordt op marktgerichtheid ingegaan door middel van een beschrijving aan de hand van literatuur. Verder wordt gekeken naar
14 organisatie. De theorie ten aanzien van marktgerichtheid wordt in hoofdstuk 3
geoperationaliseerd tot een onderzoeksopzet om te kunnen bepalen hoe marktgericht Gelre ziekenhuizen is en om de factoren te kunnen identificeren die invloed op het proces naar marktgerichtheid uitoefenen. De resultaten van dit onderzoek worden weergegeven in
15
Hoofdstuk 2 Marktgerichtheid
2.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt dieper ingegaan op het concept marktgerichtheid. Het belang van marktgerichtheid wordt in paragraaf 2.2 besproken aan de hand van de effecten een
marktgerichte oriëntatie van een organisatie op de bedrijfsprestatie. Om te kunnen bepalen hoe men marktgerichtheid moet benaderen wordt in paragraaf 2.3 de visie van Narver en Slater (1990) en Kohli en Jaworski (1990) op marktgerichtheid besproken. Vervolgens wordt gekeken welke visie op marktgerichtheid het beste gebruikt kan worden in het geval van een non-profit organisatie zoals het ziekenhuis. In paragraaf 2.4 wordt een aantal
meetinstrumenten behandeld waarmee de mate van marktgerichtheid van een organisatie kan worden vastgesteld. Tot slot dient er te worden gekeken welke obstakels er kunnen zijn in het proces naar marktgericht(er) worden. Deze obstakels worden besproken in paragraaf 2.5.
2.2 De effecten van marktgerichtheid op bedrijfsprestatie
Volgens Slater en Narver (1995) ligt de waarde van een marktgerichte oriëntatie in het (1) continu verzamelen van informatie over wensen en behoeften van doelgroepen en informatie over concurrenten en (2) deze vervolgens gebruiken om superieure klantwaarde te creëren. Het is logisch om te denken dat door die superieure klantwaarde de bedrijfsprestaties omhoog gaan, omdat men dan het liefst bij dát bedrijf koopt in plaats van bij een concurrent. Om dit wetenschappelijk te kunnen aantonen hebben meerdere studies de relatie tussen
marktgerichtheid en de resultaten van een organisatie onderzocht (Naidu en Narayana, 1991, Caruana, Pitt en Berthon, 1999, Wood, Bhuian en Kiecker, 2000, Kara, Spillman en
DeShields, 2004). Deze relatie blijkt positief te zijn: marktgeoriënteerd zijn verbetert de bedrijfsresultaten.
Effecten van marktgerichtheid op bedrijfsprestatie bij non-profit organisaties
Gainer en Padanyi (2005) komen in hun onderzoek onder non-profit organisaties tot de conclusie dat marktgerichte activiteiten leiden tot een marktgerichte cultuur en dat die weer leiden tot betere bedrijfsprestaties (gemeten in termen van korte en lange termijn
klanttevredenheid). Een recente metastudie van Shoham et al. (2006) bevestigt dat het effect van marktgerichtheid op bedrijfsprestaties met name bij dienstenorganisaties sterk optreedt. Shoham et al. (2006) hebben de relatie onderzocht tussen marktgerichtheid en
16 vergeleken met de for-profit sector. Uit de meta-analyse blijkt dat de link tussen
marktgerichtheid en bedrijfsprestaties sterker is in de non-profit sector dan in de for-profit sector. Hierbij komt dat het effect locatie (land) afhankelijk blijkt te zijn: in landen waar verwachtingen van consumenten zich nog ontwikkelen (volgens de auteurs eigenlijk alle landen buiten Amerika) is het effect van marktoriëntatie sterker. Dat de effecten in Amerika zwakker zijn komt volgens de auteurs doordat marktgerichtheid daar al lang geleden haar intrede heeft gedaan, wat in de loop der jaren heeft geleid tot een hoger verwachtingspatroon bij klanten.
Effecten van marktgerichtheid op bedrijfsprestatie bij ziekenhuizen
Wood, Bhuian en Kiecker (2000) hebben binnen de non-profit sector de relatie tussen marktgerichtheid en bedrijfsprestaties specifiek voor ziekenhuizen onderzocht. Ze hebben cross-sectie onderzoek gedaan onder managers van 237 Amerikaanse ziekenhuizen. De mate van marktgerichtheid hebben ze afgezet tegen de behaalde ziekenhuisprestaties (aan de hand van verschillende prestatie-indicatoren). De ziekenhuizen met een hoge mate van
marktgerichtheid behaalden betere prestaties, waarop de auteurs concluderen dat de relatie tussen marktgerichtheid en bedrijfsprestaties positief is. Een ander onderzoek specifiek onder ziekenhuizen is gedaan door Raju en Lonial (2002). Omdat deze onderzoekers een relatie veronderstellen tussen marktgerichtheid en bedrijfsprestaties en kwaliteit en bedrijfsprestaties hebben ze de impact onderzocht tussen zowel marktgerichtheid als kwaliteit op financiële bedrijfsprestaties. Ze hebben een sample genomen van Amerikaanse ziekenhuizen. Uit de resultaten blijkt dat zowel marktgerichtheid als kwaliteit een positieve invloed hebben op de financiële bedrijfsprestaties van de ziekenhuizen. Aan de hand van deze resultaten pleiten de auteurs dan ook voor een samenwerking tussen de afdelingen kwaliteit en marketing, om synergievoordelen te behalen.
Nu is vastgesteld dat er een positieve relatie bestaat tussen marktgerichtheid en bedrijfsprestaties, met name in de non-profit sector, wordt gekeken welke visie op marktgerichtheid gehanteerd dient te worden.
2.3 Visies op marktgerichtheid
Narver en Slater (1990) over marktgerichtheid
Narver en Slater (1990) definiëren marktgerichtheid als „een organisatiecultuur die
17 zijn: (1) klantoriëntatie, (2) concurrentieoriëntatie en (3) interfunctionele coördinatie. Om een helder beeld te krijgen zijn de relaties weergegeven in zie figuur 2.
Figuur 2 Het domein van marktgerichtheid volgens Narver en Slater (1990)
De eerste component, klantoriëntatie, wil zeggen dat men voldoende inzicht moet hebben in (de wensen en behoeften van) haar doelgroep. Hiervoor moet men inzicht hebben in de huidige en toekomstige waardeketen van de klant (Narver en Slater, 1990). Bij de tweede component, concurrentieoriëntatie, is het van belang dat men inzicht heeft in kórte termijn sterkten en zwakten en lánge termijn capaciteiten en strategieën van de belangrijkste huidige én potentiële concurrenten (Narver en Slater, 1990). De derde en laatste component,
interfunctionele coördinatie, betreft een gecoördineerde benutting van organisatiemiddelen (Narver en Slater, 1990). Dit komt erop neer dat alle onderdelen/afdelingen van de organisatie afgestemd zijn op het creëren van superieure waarde voor de doelgroep. Narver en Slater (1990) gaan ervan uit dat iedereen in de organisatie waarde kan toevoegen voor de klant. Daarom moeten alle afdelingen van de organisatie met elkaar samenwerken om een maximale benutting van de middelen te kunnen realiseren. Bij de implementatie van de
gedragscomponenten dient men volgens Slater en Narver (1990) rekening te houden met twee beslissingscriteria: een lange-termijn focus en winstgevendheid. De lange-termijn focus is belangrijk voor het overleven in een turbulente omgeving. Winstgevendheid zorgt voor de continuïteit. Voor non-profit bedrijven geven Narver en Slater (1990) aan dat
„winstgevendheid‟ vervangen kan worden door „overleven‟, omdat een non-profit bedrijf geen winstoogmerk heeft. Overleven wil in dit geval zeggen dat het bedrijf op lange termijn break-even moet zien te draaien.
Kohli en Jaworski (1990) over marktgerichtheid
Kohli en Jaworski (1990) definiëren marktgerichtheid als “de organisatiebrede (1) verwerving van marktkennis, (2) verspreiding van marktkennis en (3) reactie op marktkennis” (zie figuur
18 3 voor een overzicht van de relaties). Marktkennis is alle informatie over huidige en
toekomstige klantbehoeften en informatie over zaken die dit beïnvloeden.
Figuur 3 Het domein van marktgerichtheid volgens Kohli en Jaworski (1990)
De eerste component, de verwerving van marktkennis, bestaat uit het verzamelen, volgen en analyseren van ten eerste de huidige en toekomstige klantbehoeften en ten tweede de exogene factoren (zoals regelgeving door de overheid en technologische ontwikkelingen) en het gedrag van concurrenten die deze behoeften beïnvloeden. Het proces van informatieverzameling moet op zowel formele als informele („hall talk‟) wijze geschieden.
De tweede component uit de definitie betreft de verspreiding van marktkennis. Dit wil zeggen dat de bij de eerste component verworven marktkennis organisatiebreed wordt verspreid en gebruikt. Organisatiebreed houdt in: horizontale en verticale verspreiding en gebruik van marktkennis, zowel binnen als tussen de afdelingen.
De laatste component van de definitie van marktgerichtheid is reageren op marktkennis. Dit gaat met name over de snelheid en coördinatie waarmee marketingprogramma‟s worden geïmplementeerd. Concreet bestaat dit uit het ontwikkelen (op basis van marketingstrategieën zoals segmentatie en differentiatie), ontwerpen en implementeren van producten en services en daarbij passende systemen om deze te promoten, distribueren en prijzen.
Marktgerichtheid volgens Narver en Slater (1990) of volgens Kohli en Jaworski (1990)?
In de vorige paragraaf werd al het onderzoek van Gainer en Padanyi (2005) aangehaald, waarin wordt gesteld dat het instellen van marktgerichte activiteiten (gedrag) leidt tot een marktgerichte cultuur (die vervolgens tot een betere bedrijfsprestaties leidt). Deze
constatering is cruciaal om te kunnen bepalen waar het startpunt ligt wat betreft de
inspanningen om een marktgerichte organisatie te creëren. Als wordt teruggegrepen op de visies van de grondleggers ten aanzien van marktgerichtheid, kan worden geconstateerd dat ondanks dat er veel overeenkomsten zijn, de benadering van Narver en Slater (1990) meer cultureel van aard is en de benadering van Kohli en Jaworski (1990) meer gedragsmatig
19 (Cadogan en Diamantopoulos, 1995). Narver en Slater (1990) zien de cultuur van een
organisatie als driver van gedrag. Ze stellen dat marktgericht gedrag zich niet manifesteert als de cultuur niet is gericht op het leveren van superieure klantwaarde. Ondanks het feit dat de schalen die Narver en Slater (1990) en Kohli en Jaworski (1990) voorstellen om
marktgerichtheid te meten verschillende aspecten van marktgerichtheid meten, zijn de schalen door de jaren heen betrouwbaar en valide gebleken (Shoham et al., 2006, p465). De
verschillen komen voort uit de culturele versus de gedragsmatige benadering. Op non-profit organisaties lijkt de gedragmatige benadering meer van toepassing. De logica hierachter is dat in veel non-profit organisaties de angst heerst dat met de komst van „business principles’ de traditionele missie en waarden van de non-profit organisatie worden verloochend. Het invoeren van nieuwe culturele waarden in de organisatie (door middel van de
marktgerichtheidsbenadering) heeft meer kans van slagen als men kan aantonen dat deze het voorbestaan van belangrijke (altruïstische) kernwaarden (zoals „iedereen heeft recht op zorg‟) niet aantast. Dit aantonen kan met behulp van een omgekeerde benadering, genaamd de
market-back benadering (ook gesuggereerd door Narver, Slater en Tietje, 1998). Deze houdt
in dat gedrag leidt tot cultuur. Als je mensen namelijk laat werken met marktgerichte
activiteiten zien ze vanzelf in dat marktgericht werken effect heeft en ontstaat er dus navenant een marktgerichte cultuur (Shah et al., 2006, p116). Een onderdeel van deze benadering kan worden getypeerd als evidence-based improvement (Waldman, Smith et al., 2003).
Evidence-based improvement houdt in dat men data verzamelt, analyseert en verspreidt over de
geleverde dienst. Hierdoor wordt zichtbaar waar verbeterpunten zitten, zodat men zich daarop kan focussen.
Nu aannemelijk is gemaakt dat gedrag leidt tot cultuur en dat de visie van Kohli en Jaworski (1990) op marktgerichtheid voor een non-profit organisatie de beste is om te hanteren (versus de culturele visie van Narver en Slater, 1990), wordt in de volgende paragraaf ingegaan op methodes die door deze auteurs zijn ontwikkeld en methodes die andere auteurs op basis van het werk van deze auteurs hebben ontwikkeld om marktgerichtheid te meten.
2.4 Meetinstrumenten voor marktgerichtheid
Het begin van het meten van marktgerichtheid: de for-profit sector
Zowel Narver en Slater (1990) als Kohli et al. (1993) hebben meetinstrumenten opgesteld waarmee marktgerichtheid meetbaar wordt. Omdat uit de vorige paragraaf is gebleken dat het startpunt van het proces tot een marktgerichte organisatie ligt bij het instellen van
20 dat is gebaseerd op de gedragsmatige benadering van Kohli en Jaworski (1990). MARKOR is een samentrekking van de woorden „markt‟ en „oriëntatie‟. MARKOR bestaat uit een schaal met 20 items5 die de marktgerichtheid van een organisatie meten op een vijfpunts
Likertschaal. De items hebben betrekking op de drie componenten van marktgerichtheid zoals die eerder door Kohli en Jaworski (1990) zijn aangewezen (zie figuur 4). Zes items meten de verwerving van marktkennis, vijf items de verspreiding van marktkennis en negen items de reactie op marktkennis.
Figuur 4 MARKOR: componenten en items (naar Kohli en Jaworski, 1993) Intelligence Generation
1. In this business unit, we meet with customers at least once a year to find out what products or services they will need in the future.
2. In this business unit, we do a lot of in-house market research. 3. We are slow to detect changes in our customers' product preferences.
4. We poll end users at least once a year to assess the quality of our products and services.
5. We are slow to detect fundamental shifts in our industry (e.g., competition, technology, regulation). 6. We periodically review the likely effect of changes in our business environment (e.g., regulation) on
customers.
Intelligence Dissemination
7. We have interdepartmental meetings at least once a quarter to discuss market trends and developments. 8. Marketing personnel in our business unit spend time discussing customers' future needs with other
functional departments.
9. When something important happens to a major customer of market, the whole business unit knows about it within a short period.
10. Data on customer satisfaction are disseminated at all levels in this business unit on a regular basis. 11. When one department finds out something important about competitors, it is slow to alert other
departments.
Responsiveness
12. It takes us forever to decide how to respond to our competitor's price changes.
13. For one reason or another we tend to ignore changes in our customer's product or service needs. 14. We periodically review our product development efforts to ensure that they are in line with what
customers want.
15. Several departments get together periodically to plan a response to changes taking place in our business environment.
16. If a major competitor were to launch an intensive campaign targeted at our customers, we would implement a response immediately.
17. The activities of the different departments in this business unit are well coordinated. 18. Customer complaints fall on deaf ears in this business unit.
19. Even if we came up with a great marketing plan, we probably would not be able to implement it in a timely fashion.
20. When we find that customers would like us to modify a product of service, the departments involved make concerted efforts to do so.
Samengevat komen de activiteiten ten behoeve van marktgerichtheid neer op het achterhalen van de wensen en behoeften van klanten door middel van bijeenkomsten, vragenlijsten en evaluaties. Verder dienen er bijeenkomsten te worden gehouden en gesprekken te worden gevoerd tussen afdelingen over wensen en behoeften van klanten, klanttevredenheid en
21 markttrends. Ook dienen regelmatig evaluaties plaats te vinden van verbeteringstrajecten en dient er goed op marketinginitiatieven van de concurrent gelet te worden. Als laatste is het belangrijk dat er een klachtenregistratie is. Vervolgens dienen er inspanningen te worden verricht om daar ook iets mee te doen.
De 20 items (en dus uiteindelijk ook de drie componenten) worden zoals gezegd gemeten op een vijfpunts Likertschaal. Een marktgericht bedrijf scoort hoog op alle drie de
componenten.Voor het management van een bedrijf is de belangrijkste implicatie van MARKOR de focus op de activiteiten die nodig zijn om marktgerichter te worden. Als namelijk één van de componenten laag scoort dan kan men gericht een interventie plegen. Hiermee vormt MARKOR niet alleen een meetinstrument, maar ook een diagnostisch instrument.
Omdat de auteurs het instrument oorspronkelijk hebben ontwikkeld voor de for-profit sector, geven ze zelf al aan dat het interessant kan zijn om te kijken naar de toepassing en
aanpassingen die nodig zijn voor de non-profit sector (Kohli et al., 1993, p475).
Het vervolg van het meten van marktgerichtheid: de non-profit sector
Shoham et al. (2006) hebben, naar aanleiding van hun metastudie naar de relatie tussen marktgerichtheid en bedrijfsprestaties van non-profit organisaties, gekeken naar de
geschiktheid van zowel de schaal van Narver en Slater (1990) als de schaal van Kohli et al. (1993) voor non-profit organisaties. De schalen zijn vanuit praktisch/management oogpunt niet ideaal, omdat de schalen erg lang zijn (veel items bevatten). Verder is een aantal activiteiten specifiek gericht op de for-profit sector en dus niet bruikbaar in de non-profit sector. Met de items die Shoham et al. (2006) het meest geschikt achten voor het meten van marktgerichtheid bij non-profit organisaties komen ze tot de schaal met 12 items die in figuur 5 is weergegeven. Alle items worden weer gemeten met een vijfpunts Likertschaal, waarbij de waarde 1 staat voor „geheel mee oneens‟ en de waarde 5 voor „geheel mee eens‟.
Figuur 5 Aanbevolen items voor het meten van marktgerichtheid bij non-profit organisaties (naar Shoham et al., 2006)
Intelligence Generation
1. We do a lot of our own research about users of our services.
2. We are slow to detect changes in the preferences of the users of our services.
3. We poll users of our services at least once a year to assess the quality of our services. 4. We are slow to detect fundamental shifts in our service field.
Intelligence Dissemination
5. We have interdepartmental meetings at least once a quarter to discuss changes in the needs of users of our services.
22 7. When something important happens to major users of our services, all of us know about it in a short period. 8. Data on satisfaction of users of our services are disseminated at all levels of our organization on a regular
basis.
Responsiveness
9. For one reason or another we tend to ignore changes in the needs of our service users.
10. We periodically review our service development efforts to ensure they are in line with what our service users need.
11. If there is a major change in our service users‟ needs, we would implement a response immediately. 12. Complaints of users of our services fall on deaf ears here.
Shoham et al. geven aan dat de principes van marktgerichtheid eigenlijk het meest interessant zijn voor de zorgsector. De zorgsector levert namelijk diensten in een concurrerende
omgeving. In zo‟n omgeving zijn de commerciële dimensies (zoals het ontwikkelen van producten die klanten meer waarde bieden dan producten van concurrenten) die
marktgerichtheid met zich mee brengt het meest op hun plaats (Shoham et al., 2006, p456).
Marktgerichtheid meten bij ziekenhuizen
Naast het meten van marktgerichtheid bij non-profit organisaties is er een onderzoek van Wood et al. (2000) dat marktgerichtheid heeft gemeten specifiek bij ziekenhuizen. De schaal die Wood et al. (2000) hebben opgesteld en gebruikt om de mate van marktgerichtheid te meten is speciaal voor ziekenhuizen ontwikkeld. De schaal bestaat uit tien items6 en is weergeven in figuur 6. Er is gekozen voor deze tien items, omdat zij zorgen voor het grootste deel van de variantie in bedrijfsprestaties (Wood et al., 2000, p218). Met andere woorden: de activiteiten met het grootste (directe) positieve effect op de bedrijfsprestaties van een
ziekenhuis worden door deze tien items vertegenwoordigd. Dus als men hoog scoort op deze items, betekent dit dat de organisatie marktgericht is en wordt er als resultaat hiervan ook hoog gescoord op de prestatie van het ziekenhuis (prestatie is hier gemeten aan de hand van de dimensies: kwaliteit van zorg, opbrengsten, financiële positie en klanttevredenheid).
Figuur 6 Items voor het meten van marktgerichtheid bij een ziekenhuis (naar Wood et al. 2000) Intelligence Generation
1. Understanding patients‟ needs.
2. Understanding how the marketing programs of competitors influence patients‟ expectations and service preferences.
3. Utilizing as many means as possible to generate market information (e.g., interaction with patients, in-house market research, patient satisfaction surveys).
Intelligence Dissemination
4. Ensuring that market information is communicated to all relevant departments in the hospital. 5. Conducting interdepartmental meetings to discuss market trends and developments.
6. Disseminating data on patient satisfaction to all relevant departments.
6
23
Responsiveness
7. Developing goods and services based on information concerning patients‟ needs.
8. Developing systems to promote, deliver, and price your goods and services based on information concerning patients‟ needs.
9. Utilizing marketing techniques (e.g., market segmentation, product differentiation, competitive analysis) to develop new goods and services.
10. Utilizing marketing techniques (e.g., market segmentation, product differentiation, competitive analysis) to develop systems to promote, deliver, and price goods and services.
Aan respondenten werden de stellingen voorgelegd die ze dienden te beantwoorden op basis van de tijd die ze aan de taken besteden ten aanzien van andere ziekenhuizen in de buurt. Alle items werden gemeten aan de hand van een vijfpunts Likert-schaal met de volgende waarden: 1 = „hier wordt veel meer tijd en moeite aan besteed‟, 3 = „hier wordt ongeveer evenveel tijd en moeite aan besteed‟, 5 = „hier wordt veel minder tijd en moeite aan besteed‟. Hoe hoger er wordt gescoord op de items, hoe marktgerichter de organisatie is.
In vergelijking met de schaal van Shoham et al. (2006) die in de vorige paragraaf is besproken valt op dat evaluatie van ontwikkelde producten ontbreekt in reactie op marktkennis. Verder wordt er niet stilgestaan bij het reageren van klachten van patiënten, iets wat in de zorg door de komst van de Wet Klachtrecht cliënten in Zorg Instellingen (WKZI) een belangrijke activiteit is.
2.5 Factoren die invloed hebben op het vermogen van een organisatie om te veranderen
Nu duidelijk is hoe de mate van marktgerichtheid bij een ziekenhuis kan worden gemeten, wordt in deze paragraaf gekeken naar de factoren die het proces naar een marktgericht(er) ziekenhuis kunnen belemmeren dan wel faciliteren. In de inleiding is naar voren gekomen dat in deze scriptie wordt onderzocht hoe een productiegerichte organisatie kan veranderen in een marktgerichte organisatie. Volgens Hart (1999) is het makkelijk om te beweren dat je als grote organisatie aan marktgerichtheid doet, maar het daadwerkelijk opbouwen en vasthouden eraan is lastig.
Het proces van verandering is vaak complex en veel organisaties halen er niet uit wat ze er uit zouden willen halen. Om de kans te vergroten dat de verandering goed verloopt en men de gewenste resultaten behaalt, dient ze te kijken naar factoren die het proces kunnen
belemmeren dan wel faciliteren (Bennebroek Gravenhorst et al., 2003). Wood et al. (2000) beschrijven en testen in hun studie naar de relatie tussen marktgerichtheid en
bedrijfsprestaties een aantal factoren (items) die invloed kunnen uitoefenen op de mate van marktgerichtheid van een organisatie: (1) toewijding, (2) bijscholing, (3) ethiek, (4)
24 (7) perceptie capaciteit (om aan vraag te kunnen voldoen). De items worden aan de hand van de scores op stellingen gemeten. De schaal is weergegeven in bijlage 1 (figuur 1). Waldman et al. (2003), die in hun onderzoek pleiten voor een cultuuromslag binnen de zorg om zo de problemen op te kunnen lossen, zeggen over „bijscholing‟ dat er een gemeenschappelijk vocabulaire dient te zijn, wat inhoudt dat men elkaars taal spreekt (dat wil zeggen: managers kennen de medische terminologie en artsen de managementterminologie). Ze geven aan dat dit bereikt kan worden door het organiseren en bijwonen van seminars en workshops. Verder is in de schaal te zien dat „perceptie van concurrentie‟ en „perceptie van concurrentiedreiging‟ in elkaars verlengde liggen en dus ook onder één factor (item) geschaard zouden kunnen worden, bijvoorbeeld „perceptie van concurrentie‟. Uit de resultaten van het onderzoek van Wood et al. (2000) blijken twee items significant van invloed op de mate van
marktgerichtheid, namelijk „toewijding‟ en „ondernemerschap‟. Met andere woorden: als de mate van beroepstoewijding in de organisatie laag is, dan belemmert dit het uitvoeren van marktgerichte activiteiten. Hetzelfde geldt voor de mate van ondernemerschap. Een
belangrijke toevoeging met betrekking tot de mate van ondernemerschap komt uit onderzoek van Bhuian et al. (2005). Zij hebben een onderzoek gedaan onder 231 ziekenhuizen en concluderen dat marktgerichtheid het meest effectief is bij een combinatie van een hoge mate van marktgerichtheid en een gematigde mate van ondernemerschap. Een organisatie die te hoog scoort op ondernemerschap focust zich namelijk meer op ondernemen dan op
marktgericht zijn (Bhuian et al., 2005, p15). Dat uit het onderzoek van Wood et al. (2000) naar voren komt dat slechts twee items significant van invloed zijn kan komen doordat het onderzoek is gedaan in ziekenhuizen in Amerika: in Amerika hebben de ziekenhuizen al langer met marktgerichtheid te maken dan ziekenhuizen in Nederland. Het kan zijn dat men dus al dusdanig aan marktgerichtheid gewend is dat de andere vijf factoren die Wood et al. (2000) vooraf geïdentificeerd hebben inmiddels geen invloed meer uitoefenen. Verder concluderen Wood et al. (2000) dat de twee factoren „toewijding‟ en „ondernemerschap‟ slechts deels verantwoordelijk zijn voor de mate van marktgerichtheid. Buiten de factoren die Wood et al. (2000) hebben onderzocht zijn er waarschijnlijk nog andere factoren die invloed uitoefenen op de mate van marktgerichtheid.
25 lijnmanagers, (9) verwachte uitkomsten en (10) steun voor de verandering. In bijlage 1 (figuur 2) is de schaal met aspecten en bijhorende stellingen opgenomen. Is de score op een item laag, dan heeft dat aspect een belemmerende werking en viceversa. Bennebroek Gravenhorst et al. (2003) concluderen dat de cynische organisatie, waartoe de auteurs het ziekenhuis rekenen, de grootste uitdaging biedt wat betreft het in goede banen leiden van het veranderingsproces. In de cynische organisatie blijkt de score namelijk op alle items negatief. De factoren die er het meest uitspringen zijn volgens de auteurs: doelen van de verandering (deze zijn onduidelijk), informatievoorziening (is vaak onvoldoende), verandermanagers (zijn incompetent),
verwachte uitkomsten (men verwacht weinig van de verandering) en steun voor de
verandering (men heeft weinig zin mee te werken). Scott et al. (2003) onderkennen het belang van de factor „verandermanagers‟. Zij hebben een literatuuroverzicht gemaakt van studies in onder andere de zorgsector die kijken naar verandering. In hun onderzoek (p115)
benadrukken ze dat de manier waarop leiderschap tijdens een transitie plaatsvindt een centrale rol speelt. Ze wijzen incompetent leiderschap tijdens de transitie aan als hét obstakel dat een succesvolle transitie in de weg kan staan. Verder wordt door Waldman et al. (2003)
onderkend dat het aspect „steun voor de verandering‟ belangrijk is. In ziekenhuizen speelt namelijk wat ze noemen een blue suit-white coat war, oftewel een strijd tussen de belangen van managers en die van artsen. Deze strijd kan steun voor verandering in de weg staan. Shah et al. (2006) voegen met hun artikel (over de weg naar een klantgeoriënteerde organisatie) toe dat wat betreft support de toewijding van de leiders (het top management) kritiek is. Omdat sommige factoren inhoudelijk gezien grotendeels overeen komen, kunnen ze worden
samengevoegd tot drie factoren, namelijk communicatie (voorheen doelen van de verandering en informatievoorziening), support (voorheen verwachte uitkomsten en steun voor de
verandering) en verandermanager.
2.6 Conclusie
Uit dit hoofdstuk is naar voren gekomen dat een marktgerichte cultuur de resultante is van marktgericht gedrag. Wil men een marktgerichte cultuur creëren, dan zal dus begonnen moeten worden met het instellen van marktgericht gedrag. Om dit marktgerichte gedrag te meten is het meetinstrument MARKOR aan bod gekomen. Het instrument is door Shoham et al. (2006) gespecificeerd voor de non-profit sector en door Wood et al. (2000) voor
verscheidene bedrijfstakken binnen de non-profit sector, met name ziekenhuizen. De
26 stellen op een kwantitatieve manier de mate van marktgerichtheid van een ziekenhuis vast. Op deze manier kan op wetenschappelijk verantwoorde wijze beoordeeld worden waar Gelre ziekenhuizen op dit moment staat in het proces naar marktgerichtheid. Bij de stellingen dient rekening gehouden te worden met de externe omgeving door ze te benchmarken ten opzichte van andere ziekenhuizen. Om de kans te vergroten dat de verandering van productiegerichte naar marktgerichte organisatie goed verloopt en men de gewenste resultaten behaalt, dient ze te kijken naar factoren die het proces kunnen belemmeren dan wel faciliteren. In dit hoofdstuk is naar voren gekomen dat de volgende factoren invloed kunnen hebben op het proces naar een marktgerichte organisatie: toewijding, bijscholing, ethiek, ondernemerschap, perceptie van concurrentie, perceptie capaciteit, doelen van de verandering, communicatie,
verandermanager en support. Al deze informatie kan worden herleid tot een procesmodel van de weg naar een marktgericht ziekenhuis (zie figuur 7).
In het volgende hoofdstuk, de onderzoeksopzet, wordt bepaald hoe de mate van
marktgerichtheid gemeten wordt. Verder worden er bij alle factoren die het proces van een productiegerichte naar een marktgerichte organisatie beïnvloeden vragen opgesteld om te kunnen bepalen of deze een belemmerende dan wel faciliterende werking hebben.
Figuur 7 Procesmodel van de weg naar een marktgericht ziekenhuis
27
H3 Onderzoeksopzet
3.1 Inleiding
Het doel van deze scriptie is te onderzoeken op welke wijze Gelre ziekenhuizen een marktgerichte organisatie kan worden. Hiervoor moet ze veranderen van status quo
(productiegerichte organisatie). Een marktgerichte organisatie met een marktgerichte cultuur wordt bereikt door het bevorderen van marktgericht gedrag, oftewel de set van marktgerichte activiteiten (verwerven, verspreiden en reageren op marktkennis). Zoals naar voren gekomen is uit voorgaande hoofdstukken steunen veel auteurs de visie dat gedrag leidt tot cultuur: Kohli en Jaworski (1990) met hun gedragsmatige benadering, Waldman et al. (2003) met hun
evidence based improvement, Gainer en Padanyi (2003) met hun market-back methode en
Shah et al. (2006) met hun onderkenning dat gedrag leidt tot cultuur. Het proces van status quo naar marktgericht gedrag wordt beïnvloed door een aantal factoren met betrekking tot organisatieaspecten en veranderingsprocesaspecten. Deze factoren en de mate waarin Gelre ziekenhuizen nu marktgericht gedrag laat zien worden in dit hoofdstuk tot een
onderzoeksopzet ingericht.
3.2 Schaalontwikkeling
Om het procesmodel van de weg naar een marktgericht ziekenhuis te kunnen testen wordt voor het meten van de mate van marktgericht gedrag de schaal van Wood et al. (2000) gebruikt met enkele aanpassingen (zie figuur 8). De uiteindelijke schaal is op de volgende manier samengesteld: Stelling 1 tot en met 3 meet de verwerving van marktkennis. Stelling 4 tot en met 6 meet de verspreiding van marktkennis. Tot slot meet stelling 7 tot en met 11 de reactie/omgang met marktkennis. Stelling 9 en 10 zijn afkomstig van de schaal van Shoham et al. (2006) en dienen om de schaal completer te maken. Stelling 11 is een samenvoeging van stelling 9 en 10 van de oorspronkelijke schaal van Wood et al. (2000) en dient de
28
Figuur 8 Meten van de mate marktgerichtheid
1. Het begrijpen van/inzicht krijgen in wensen en behoeften van patiënten
2. Het begrijpen/onderzoeken hoe marketingprogramma‟s van concurrerende ziekenhuizen verwachtingen en voorkeuren van patiënten beïnvloeden.
3. Het gebruik maken van zoveel mogelijk bronnen van marktinformatie (dus gesprekken met patiënten, tevredenheidsonderzoeken, etc.)
4. Het zorgen dat de bij voorgaande punten behandelde/naar voren gekomen marktkennis ook wordt gecommuniceerd naar de afdelingen die deze informatie nodig hebben.
5. Het houden van bijeenkomsten tussen de verschillende afdelingen van Gelre om de markttrends en ontwikkelingen te bespreken (die naar voren zijn gekomen uit de verworven marktkennis in de eerste drie stellingen).
6. Het verspreiden van data (cijfers) over klanttevredenheid naar de afdelingen die deze data nodig hebben (er iets mee kunnen)
7. Het ontwikkelen van producten en diensten op basis van de wensen en behoeften van klanten (zoals verzameld bij stelling 1)
8. Het ontwikkelen van manieren (zowel strategieën als fysieke manieren) om de ontwikkelde producten en diensten aan de man te brengen (wel op basis van de wensen en behoeften van patiënten, zodat de afzetkansen groter zijn)
9. Het met regelmaat evalueren van deze producten en diensten en manieren om te kijken of ze nog overeenkomen met wensen en behoeften van patiënten
10. Het reageren op klachten van patiënten
11. Het gebruiken van marketingtechnieken (zoals marktsegmentatie, productdifferentiatie en concurrentieanalyses)
Verder worden de factoren die het proces naar een marktgerichte organisatie kunnen
beïnvloeden, zoals weergegeven in figuur 7, getest. Oorspronkelijk zijn er per factor meerdere vragen, maar gezien de beperkte tijd van het interview en het feit dat veel vragen in elkaars verlengde liggen, zijn de vragen voor dit onderzoek meer samengepakt, zodat ze toch de kern raken (zie figuur 9).
Als inleiding op het interview is aan het begin van het interview gevraagd hoe de respondent marktgerichtheid ziet, of Gelre ziekenhuizen marktgericht is (en waarom) en of het belangrijk is dat een ziekenhuis marktgericht is (en waarom). Aan het einde van het interview is
29
Figuur 9 Factoren die het proces naar een marktgerichte organisatie kunnen beïnvloeden
Toewijding
Doet u nu wat u altijd al wilde doen of zou u ook ergens anders gaan werken als het u werd aangeboden?
Heeft u het idee dat de andere managers met veel toewijding hun werk doen? Bijscholing
Hoe belangrijk vindt u bijscholing?
Wordt dit gestimuleerd door Gelre?
Hoe is het onderlinge begrip tussen medici en managers in Gelre ziekenhuizen?
Hoe zou ervoor gezorgd kunnen worden dat zij zich beter in elkaar kunnen verplaatsen, meer elkaars taal spreken (zodat ze meer inzicht hebben in elkaars belangen)?
Ethiek
In hoeverre plaatst u de belangen van patiënten boven uw eigen belangen? Ondernemerschap
Hoe actief bent u bezig met innoveren (op de terreinen die iets opleveren voor de patiënt) in relatie tot andere ziekenhuizen?
Neemt u veel risico‟s? Perceptie concurrentie
Hoe beschouwt u de mate van concurrentie (als bedreigend, bang patiënten eraan te verliezen)? Perceptie capaciteit
Heeft Gelre op dit moment genoeg capaciteit om aan de vraag te kunnen voldoen? Communicatie
Hoe kan men iedereen duidelijk maken wat de doelen zijn van een verandering?
Welke informatie zou u willen krijgen als er een verandering wordt doorgevoerd?
Op welke manier wilt u hierin voorzien worden? Verandermanager
Wanneer beschouwt u degene die een verandering door moet voeren als geschikt? Over welke kwaliteiten dient deze persoon te beschikken?
Support
Heeft u het idee dat het bestuur achter alle veranderingen staat?
Hoe maken zij dit duidelijk?
Hoe zouden ze het beste duidelijk kunnen maken dat ze een verandering volledig steunen (als ambassadeurs van de verandering)?
3.3 Methode van dataverzameling
Er wordt een exploratief onderzoek uitgevoerd om begrip en inzicht in het probleem te krijgen (Malhotra, 2000, p77) . Om kwalitatieve data voor het onderzoek te verzamelen wordt
gebruik gemaakt van de methode diepte interviews, om onderliggende motivaties, opvattingen, meningen en gevoelens te achterhalen (Malhotra, 2000, p180).
3.4 Dataverzamelingsinstrumenten
De checklist (zie bijlage 2) dient als leidraad voor de gesprekken.
3.5 Steekproefplan
De respondenten zijn geselecteerd op basis van judgemental sampling, een
30 met een managementfunctie) bij Gelre ziekenhuizen. Allen hebben hun medewerking
verleend. Omdat door de tijdsdruk tijdens de interviews een wisselende hoeveelheid stellingen aan bod is gekomen die de mate van marktgerichtheid meten en deze vaak ook moeilijk bleken te vergelijken met een concurrent, heeft er geen representatieve meting van de mate van marktgerichtheid kunnen plaatsvinden. De 11 stellingen die de mate van marktgerichtheid meten zijn daarom na de interviews in de vorm van een vragenlijst (zie bijlage 2, figuur 2) per email (als bijlage in een word-document) aan de respondenten gestuurd, om alsnog de mate van marktgerichtheid te kunnen kwantificeren (Malhotra, 2000). Er zijn negen vragenlijsten ingevuld geretourneerd, wat een responspercentage geeft van 47% (zie bijlage 1, tabel 1). Het kan zijn dat degenen die niet hebben geantwoord het openen, beantwoorden, opslaan en weer terugsturen van de vragenlijst te tijdrovend vonden. Een andere verklaring zou kunnen liggen in het feit dat degenen die niet hebben geantwoord het lastig vonden om Gelre ziekenhuizen te vergelijken met een concurrent. In de vorm van een open interview zijn de resultaten van de interviews en de vragenlijsten voorgelegd aan twee experts (een oud-voorzitter van de Raad van toezicht van Gelre ziekenhuizen en een hoogleraar Informatiemanagement aan de Rijksuniversiteit Groningen), om op die manier tot gedegen aanbevelingen te komen.
3.6 Plan van analyse
De interviews zijn op taperecorder opgenomen. Vervolgens zijn de diepte-interviews aan de hand van de onderwerpen op de checklist samengevat uitgewerkt. De uitwerkingen van de diepte interviews zijn terug te vinden in bijlage 3, de uitwerkingen van de expertinterviews in bijlage 4. Door middel van constante vergelijking, oftewel het permanent met elkaar
31
H4 Empirische resultaten
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk komen de resultaten van het onderzoek naar de marktgerichtheid van Gelre ziekenhuizen aan bod. De resultaten worden besproken aan de hand van de indeling van de vragenlijst die bij de interviews is gebruikt. Wat opvalt is dat er door het duale bestuursstelsel van Gelre ziekenhuizen vaak verschillend wordt gedacht over bepaalde punten. Er valt hier over het algemeen een scheiding te maken tussen de (zorg)manager en de medisch specialist. In de bespreking van de resultaten zullen dan ook beide visies aan bod komen. Eerst komt de visie van de respondenten op het begrip marktgerichtheid aan bod. Daarna wordt de meting met betrekking tot de mate van marktgerichtheid van Gelre ziekenhuizen gepresenteerd en worden door de respondenten verklaringen gegeven voor de scores. Verder worden de organisatieaspecten behandeld die invloed hebben op de mate van marktgerichtheid en wordt bepaald of deze voor Gelre ziekenhuizen op dit moment belemmerend of faciliterend zijn. Naast de aspecten die uit de literatuur naar voren zijn gekomen worden aanvullende aspecten benoemd die uit de interviews naar voren kwamen. Tot slot worden de resultaten
geanalyseerd en vindt een aanpassing van het procesmodel plaats dat is opgesteld voorafgaand aan het onderzoek.
4.2 Marktgerichtheid: het begrip
Binnen Gelre ziekenhuizen wordt marktgerichtheid veelal geassocieerd met het doen aan marketing. De gedachte is dat wanneer je beschikt over een marktgerichte organisatie, je aan marketing doet. Marketing wordt vervolgens door de meeste respondenten gezien als het leveren van een goede pijs/kwaliteit verhouding aan de klant (zowel technische als servicekwaliteit). Verder is het merendeel van de respondenten zich ervan bewust dat
marketing niet alleen een instrument is dat extern gebruikt dient te worden (sommigen gaven namelijk aan marketing te zien als promotie-instrument), maar juist ook intern. Het doel van de marketingfunctie is dan om iedereen te motiveren achter de visie en bijbehorende
32 product en het aanbieden tegen een goede prijs/kwaliteit verhouding, maar denk er aan dat je niet alleen op die markt staat” en “Houd de concurrentie in de gaten”.
Als laatste stipt een enkele respondent direct de rol van de klant aan als belangrijkste factor: “Zit de klant wel op onze diensten te wachten?”.
Een enkeling vond Gelre ziekenhuizen marktgericht, omdat er altijd klanten zijn. Het merendeel van de respondenten antwoordde echter dat Gelre ziekenhuizen niet marktgericht is. Dit uit zich volgens de respondenten in het feit dat Gelre ziekenhuizen een zeer breed zorgaanbod heeft. Er is geen focus. Er wordt niet gekeken naar de activiteiten waar de meeste vraag naar is. De oorzaak hiervan is tweeledig: enerzijds wil Gelre ziekenhuizen haar functie als algemeen ziekenhuis eer aan doen, anderzijds wil ze appelleren aan het maatschappelijke verantwoordelijkheidsgevoel van artsen, die vinden dat iedereen bij Gelre ziekenhuizen terecht moet kunnen voor zorg: “Als ziekenhuis kun je niet zomaar bepaalde diensten
schrappen, dit in verband met de maatschappelijke verantwoordelijkheid die je als ziekenhuis toch hebt.”.
Op een enkeling na vindt men het belangrijk dat Gelre ziekenhuizen marktgericht is. Men vindt dat er keuzes gemaakt moeten worden ten aanzien van het zorgaanbod, zodat je kunt focussen en dus efficiënter te werk kan gaan: “Een van de goede dingen die marketing in de gezondheidszorg met zich meebrengt is focus”. Medisch specialisten zijn in eerste instantie niet altijd voor het focussen. Hierdoor zou de kwaliteit van de specialismen die buiten de focusgroep vallen kunnen verminderen, omdat er minder geld en aandacht voor is. Men geeft wel aan dat door het interne project „de Brug‟ het bewustzijn is gevoed dat het maken van keuzes belangrijk is.
4.3 Hoe marktgericht is Gelre ziekenhuizen
33 „minder‟ en „evenveel‟. Verklaringen voor de scores zijn afgeleid uit de interviews en worden per component besproken.
Verwerving van marktkennis
Score: Men heeft zelf het idee dat met betrekking tot het verzamelen van marktkennis overwegend evenveel wordt gedaan als de concurrent. Een verklaring hiervoor kan liggen in het feit dat Gelre ziekenhuizen het onderzoeksbureau Prismant in de arm heeft genomen. Prismant voert tweejaarlijks een groot patiëntenwaarderingsonderzoek uit bij Gelre
ziekenhuizen en een aantal ziekenhuizen van vergelijkbare grootte om deze vervolgens tegen elkaar af te zetten. De Medisch Ondersteunende Diensten zijn hier echter niet in opgenomen. Buiten het Prismant onderzoek houden sommige afdelingen zelf enquêtes met betrekking tot het achterhalen van de patiënttevredenheid. Dit gebeurt echter op eigen initiatief en is geen Gelrebreed beleid (meer). Verder wordt veel geredeneerd vanuit de manager/arts zelf. Men denkt vaak in termen van „als ik patiënt was, hoe zou ik deze dienst dan willen ervaren‟. Dit laatste wordt meestal niet met marktkennis gestaafd.
Het onderdeel van het verwerven van marktkennis waarop overwegend minder wordt
gescoord is het inzicht verkrijgen in marketingprogramma‟s van concurrenten. Buiten de „hall talk‟ onderneemt men geen activiteiten om marketingprogramma‟s van concurrenten in kaart te brengen en te leren begrijpen hoe die verwachtingen en voorkeuren van patiënten kunnen beïnvloeden.
Verspreiding van marktkennis
Score: Op het gebied van het verspreiden van marktkennis scoort men in hun ogen overwegend minder dan de concurrent. De frequentie waarmee markttrends en
ontwikkelingen in afdelingsbijeenkomsten worden besproken varieert van meestal niet tot hooguit eens per kwartaal. Het onderdeel dat overwegend evenveel scoort is het verspreiden van data over klanttevredenheid naar de afdelingen die deze data nodig hebben. Men geeft aan dat de kennis (data met betrekking tot klanttevredenheid) die voortkomt uit het
34
Reactie op marktkennis
Score: Men scoort op de onderdelen met betrekking tot het reageren op marktkennis in hun ogen overwegend minder dan de concurrent. Er worden nieuwe producten en diensten ontwikkeld binnen Gelre ziekenhuizen, maar niet altijd op basis van de wensen en behoeften van patiënten. Veel artsen zijn geïnteresseerd in nieuwe technieken, wat betekent dat er ook wel wordt geïnvesteerd in dure complexe apparatuur en nieuwe methodes waar de patiënt niet per definitie beter mee af is. Ook wordt binnen Gelre ziekenhuizen over het algemeen geen gebruik gemaakt van marketingtechnieken (zoals segmentatie en concurrentieanalyses). Alleen voor specifieke projecten zoals de bouw/verbouw van de locaties is uitgebreid marktonderzoek uitgevoerd door een extern bureau. Een onderdeel waarover iedereen het eens is dat ze hierop minstens evenveel scoort als de concurrent, is het reageren op klachten van patiënten. Men heeft het idee dat anderen dit ook redelijk op orde hebben, mede door de Wet Klachtrecht cliënten in Zorg Instellingen (WKZI). Gelre ziekenhuizen onderneemt actie op klachten van patiënten door de verbeterpunten die uit het Prismant onderzoek en de lokale afdelingsenquêtes naar voren komen aan te pakken.
4.4 Factoren die de mate van marktgerichtheid kunnen beïnvloeden Communicatie
Bijna iedereen geeft aan dat communicatie een belangrijke rol speelt bij het kweken van urgentiegevoel om marktgericht te worden. Informatie over marketing (met betrekking tot de inhoud en het nut ervan) moet door de hele organisatie worden verspreid door middel van communicatie, iets wat tot op heden nog te weinig gebeurd. Deze communicatie moet verlopen via de formele en informele („hall talk‟) kanalen die Gelre ziekenhuizen tot haar beschikking heeft. Momenteel wordt er te weinig gecommuniceerd en blijft te veel informatie binnenskamers. Hierdoor is men niet goed op de hoogte van zaken die moeten veranderen en wordt dus ook geen druk (urgentie) uitgeoefend.
Verandermanager
35 deze persoon charismatisch moet zijn, zodat hij mensen met zich mee kan krijgen. Verder geven de respondenten aan dat de verandermanager een persoon moet zijn die wat ouder is en veel ervaring heeft op zijn vakgebied, dit in verband met de zorgcultuur (artsen, die allemaal academici zijn en dus een gesprekspartner van niveau vergen) die veeleisend is. Ook vinden de respondenten het vermogen om goed te communiceren een belangrijke competentie van de verandermanager.
Support
De respondenten geven aan dat binnen Gelre ziekenhuizen veel initiatieven die worden geïmplementeerd na (kort) verloop van tijd stranden. Volgens sommige respondenten wekt de raad van bestuur op deze manier de indruk dat ze niet volledig achter veranderingen staat, omdat er vaak niet wordt doorgepakt. Buiten de support van de raad van bestuur werd in de interviews aangegeven dat de support van de medisch specialist minstens even belangrijk is in het proces naar een marktgericht ziekenhuis (dat marktgerichte activiteiten verricht). De respondenten geven aan dat de support van de medisch specialist hiervoor momenteel over het algemeen laag is. Deze support is wel nodig, omdat de medisch specialist veel zeggenschap heeft. Deze zeggenschap is het gevolg van enerzijds het feit dat hij wordt beschouwd als de spil in het zorgverleningsproces (wat de belangrijkste taak is van een ziekenhuis) en
anderzijds de duale structuur die Gelre ziekenhuizen hanteert.
Toewijding
Uit de interviews komt naar voren dat affiniteit met de zorg en de spanning tussen enerzijds de belangen van de zorgmanager en anderzijds die van de arts het werk uitdagend maken. Men dient ervoor te zorgen dat deze functies zo goed mogelijk samenwerken. Deze uitdaging zorgt ervoor dat de meeste managers met toewijding hun werk doen en niet snel een andere baan zullen kiezen.
Bijscholing
