In dit hoofdstuk wordt antwoord gegeven op de probleemstelling: Hoe kan Gelre
ziekenhuizen (een non-profit zorgleverancier) een marktgerichte organisatie worden in het licht van de marktwerking in de zorgsector? Door middel van het beantwoorden van de deelvragen die in hoofdstuk 1 zijn geformuleerd wordt antwoord gegeven op deze probleemstelling.
Conclusies
Wat houdt marktgerichtheid voor een non-profit zorgleverancier precies in?
Marktgericht zijn houdt in dat de organisatie in haar totale denken en handelen rekening houdt met consumenten en concurrenten en hier voordeel uit put door het genereren van de juiste interne en externe activiteiten. Deze activiteiten kunnen worden betiteld als marktgerichte activiteiten en houden in dat een organisatie marktkennis verwerft, verspreidt en er op reageert. Deze activiteiten hebben een positieve invloed op de bedrijfsprestaties van de organisatie, vooral bij non-profit organisaties. Hoe hoger de mate waarin de activiteiten worden uitgevoerd, hoe marktgerichter de organisatie is.
Hoe wordt marktgerichtheid gemeten?
Het meetinstrument van Wood et al. (2000) dat is gebaseerd op het meetinstrument MARKOR van Kohli et al. (1993) meet de mate van marktgerichte activiteiten voor ziekenhuizen. Door twee activiteiten toe te voegen, afkomstig van het meetinstrument van Shoham et al. (2006) dat is opgesteld voor metingen bij non-profit organisaties, is het meetinstrument compleet (zie figuur 8).
Welke factoren oefenen invloed uit op het proces van een productiegerichte naar een marktgerichte organisatie?
Om de kans te vergroten dat de verandering goed verloopt en men de gewenste resultaten behaalt, dient men te kijken naar factoren die het proces kunnen belemmeren dan wel faciliteren. Volgens Wood et al. (2000) zijn de volgende factoren van belang: toewijding, bijscholing, ethiek, ondernemerschap, perceptie van concurrentie, perceptie van
concurrentiedreiging en perceptie capaciteit. Bennebroek Gravenhorst et al. (2003) geven aan dat doelen van de verandering, informatievoorziening, verandermanagers, verwachte
44 houden. Na beschouwing lijkt de volgende lijst een goed overzicht te geven van factoren die een negatieve dan wel positieve invloed op de mate van marktgerichtheid kunnen hebben: toewijding, bijscholing, ethiek, ondernemerschap, perceptie van de concurrentie, perceptie van de capaciteit, communicatie, support en verandermanager.
Hoe kan Gelre ziekenhuizen marktgericht worden?
Het antwoord op deze vraag wordt gegeven door het model voor een marktgericht ziekenhuis in figuur 10. Dit model laat zien dat Gelre ziekenhuizen marktgericht is als ze over een marktgerichte cultuur beschikt. Deze cultuur wordt bereikt door middel van het uitvoeren van marktgerichte activiteiten, met andere woorden: als ze marktkennis verzamelt, ze deze
vervolgens verspreidt en er op acteert. De marktgerichte activiteiten zijn meetbaar. Men moet zorgen dat ze hier zo hoog mogelijk op scoort, omdat dit leidt tot een marktgerichte cultuur en dus een marktgericht ziekenhuis. Momenteel zit de mate waarin ze deze activiteiten verricht tussen laag en gemiddeld in. Om over een marktgericht ziekenhuis te beschikken moet deze mate omhoog worden geschroefd. Uit de resultaten blijkt dat de drie grootste directe obstakels bij het uitvoeren van marktgerichte activiteiten worden gevormd door het ontbreken van een gevoel van urgentie, de lage mate van ondernemerschap en de structuur. Het eerste obstakel, het creëren van een gevoel van urgentie is belangrijk, omdat men dan druk voelt om te
veranderen. Momenteel is de kritische massa om actie te ondernemen nog niet bereikt. Dit ligt aan een aantal externe factoren en een aantal interne factoren. De externe factoren die op dit moment nog niet hebben kunnen zorgen voor een kritische massa zijn het verzorgingsgebied, de zorgverzekeraar, de overheid en de media. Het verzorgingsgebied vergrijst en de
zorgverzekeraar sluit nog overwegend makkelijk contracten. De overheid geeft wel een aanzet tot ondernemen met haar beleid om de markt vrij te geven, maar dit gebeurt slechts stukje bij beetje waardoor de urgentie maar langzaam doordringt. De media, zoals vakbladen en
kranten, berichten veel over marktwerking en de kansen voor marketing in de zorg en dragen daardoor op een positieve manier bij. De interne factoren die op dit moment nog niet hebben kunnen zorgen voor een kritische massa zijn communicatie, een verandermanager, de
perceptie van concurrentie en bijscholing. Communicatie door de hele organisatie die
bewustzijn creëert ten opzichte van marketing ontbreekt evenals een verandermanager op het gebied van marketing. De bijscholing richt zich nog te weinig op het bijwonen van
congressen, seminars en workshops over marketing in de zorg (dit wordt te weinig
45 merken nog te weinig van concurrentie en voelen dus geen noodzaak tot marktgerichter
ondernemen.
Naast het obstakel dat wordt gevormd door het ontbreken van een gevoel van urgentie vormt ook de lage mate van ondernemerschap een direct obstakel voor het uitvoeren van
marktgerichte activiteiten. Er wordt namelijk te weinig ruimte geboden om nieuwe
initiatieven te ontplooien. Dit heeft een drietal oorzaken, namelijk de support (van zowel top management als medisch specialist), de perceptie van de capaciteit en de ethiek. Voor het ontplooien van nieuwe initiatieven, met name marketinginitiatieven, is support nodig van de medisch specialist, omdat zij veel zeggenschap heeft en de spil van het bedrijf vormt. Momenteel staat deze overwegend negatief tegenover het ontplooien van
marketingactiviteiten. Naast de medisch specialist is support nodig van het top management, deze moet achter veranderingen (initiatieven) staan, dit uitdragen en faciliteren. Het top management moet er vooral op toezien dat initiatieven worden afgerond. Op dit moment is deze support nog onvoldoende aanwezig. Wat betreft capaciteit heeft men het idee dat er te weinig menselijk kapitaal is om vraagstijgingen (door ondernemende activiteiten zoals marketing) op te vangen. Dit zorgt ervoor dat nieuwe initiatieven moeilijk van de grond komen. Tot slot heerst er een sterk gevoel van maatschappelijke verantwoordelijkheid, waardoor ethisch handelen voorop staat. Men wil er voor alle mensen zijn (in het
verzorgingsgebied) die zorg nodig hebben. Dit belemmert ondernemerschap in de zin van het zoeken naar nieuwe winstgevende behandelingen, omdat dit ten koste kan gaan van minder succesvolle (niet winstgevende) behandelingen voor kleine groepen mensen (die vervolgens buiten de boot vallen). Door investeringen in het ontplooien van nieuwe initiatieven blijft er minder over voor bestaande behandelingen, wat de (medische) kwaliteit ervan kan doen dalen.
Het derde directe obstakel ten aanzien van het uitvoeren van marktgerichte activiteiten wordt gevormd door de structuur van Gelre ziekenhuizen. Het duale bestuursstelsel leidt ertoe dat medisch specialisten net zo veel zeggenschap hebben als bestuursleden. Dit heeft tot gevolg dat er altijd naar een evenwicht moet worden gezocht tussen de belangen van beide partijen. Het belang van marktgericht opereren speelt meer bij bestuurders dan bij medisch personeel door de aard van het takenpakket van medisch specialisten en bestuurders
(tactisch/operationeel versus strategisch).
Op media na (en overheid en perceptie concurrentie die neutraal zijn) vormen alle factoren een belemmering in het proces naar een marktgerichte organisatie. Dit komt zo goed als
46 overeen met de conclusies van Bennebroek Gravenhorst et al. (2003) dat het ziekenhuis een cynische organisatie is (en daardoor een grote uitdaging vormt om te veranderen), omdat het een negatieve evaluatie van alle factoren laat zien. Bij de aanbevelingen wordt aangegeven hoe men deze uitdaging op moet pakken.
Als Gelre ziekenhuizen eenmaal marktgericht is mag ze een positief effect verwachten ten aanzien van de bedrijfsresultaten, tenminste als de resultaten van de studie van Shoham et al. (2006) doorvertaald zouden worden naar Gelre ziekenhuizen. Dit positieve effect komt voort uit het feit dat Gelre ziekenhuizen een non-profit organisatie is en opereert in een land waar marktgerichtheid bij non-profit service organisaties (ziekenhuizen) nog geen voldongen feit is. Omdat het verwachtingspatroon van klanten in Nederland nog niet zo hoog is als in Amerika kan Gelre ziekenhuizen de klant imponeren met een organisatiebrede klantgerichte houding (onderdeel van een marktoriëntatie).
Aanbevelingen
Ten aanzien van de marktgerichte activiteiten en de factoren die deze beïnvloeden worden aanbevelingen gedaan met betrekking tot de toepassingsmogelijkheden. Bij het doen van aanbevelingen is gebruik gemaakt van de open interviews die zijn gehouden met twee experts, waarin de resultaten van het onderzoek zijn voorgelegd.
Meten van de mate van marktgerichtheid
Er is voor deze scriptie een nulmeting gedaan met betrekking tot de mate waarin
marktgerichte activiteiten worden uitgevoerd. Deze meting dient periodiek herhaald te worden om de progressie te kunnen meten. Ook zou in het begin de meting zich alleen op Gelre zelf kunnen richten, omdat veel respondenten hebben aangegeven niet precies op de hoogte te zijn van wat de concurrentie doet. Als ze eenmaal zelf de activiteiten goed op orde heeft, zou ze kunnen gaan benchmarken. Omdat is gebleken dat men het soms moeilijk vindt Gelrebreed de mate van activiteit te beoordelen, kan per afdeling worden begonnen met het uitvoeren en meten. Dit is dichterbij en zorgt dus voor meer gevoel met de activiteiten. Bovendien is marktgericht opereren voor de ene afdeling relevanter dan voor de andere (vanwege de meer directe relatie met patiënten).
Uitvoering marktgerichte activiteiten
Voor een concrete invulling van de marktgerichte activiteiten dient een strategisch
47 Om medewerking te krijgen in de uitvoering van het plan, dient er aandacht besteed te worden aan de factoren die dit kunnen beïnvloeden. Een paar algemene aanbevelingen zijn dat Gelre ziekenhuizen kan beginnen met het specialisme voor specialisme invoeren van marktgerichte activiteiten, waarbij ze met de relatief makkelijke dient te beginnen (dus degene waarbij de kans op succes het grootst is). Vervolgens worden die mensen gebruikt in voorlichtingssessies (naar moeilijkere specialismen toe) om te vertellen wat de voordelen zijn. Op deze manier wordt vanzelf op een gegeven moment een kritische massa bereikt die nodig is om het Gelrebreed in te voeren. Verder kan men werken met incentives (een beloningsstructuur) om specialismen te prikkelen in de uitvoering van marktgerichte activiteiten.
Factoren die de mate van marktgerichtheid beïnvloeden
Urgentie
Er dient een gevoel van urgentie te worden gecreëerd. Dit kan worden gerealiseerd door middel van het investeren in de interne en externe factoren die de voor urgentie zorgen.
Verzorgingsgebied
Er is geconcludeerd dat het vergrijzende verzorgingsgebied niet noopt tot urgentiebesef voor het uitvoeren van marktgerichte activiteiten. Deze vergrijzende massa heeft echter ook familie, vrienden en kennissen. Positieve mond-tot-mond reclame creëren is dus belangrijk, want hiermee vergroot je de doelgroep. Deze positieve mond-tot-mond reclame binnen het verzorgingsgebied vloeit voor uit het marktgericht opereren van de organisatie, omdat ze op die manier voldoet aan de wensen en behoeften van haar patiënten.
Zorgverzekeraar
De zorgverzekeraars gaan steeds meer kijken naar prijs. Ze gaan ervan uit dat ieder ziekenhuis een basisniveau aan kwaliteit levert (ze weten namelijk dat het basisniveau in Nederland goed is, immers kun je niet zomaar arts worden). Zorgverzekeraars zullen dus vooral op prijs kiezen, wat inhoudt dat ziekenhuizen zo efficiënt mogelijk moeten gaan werken en zich moeten profileren richting de zorgverzekeraar, omdat deze de regisseursfunctie steeds meer in handen gaat nemen. Hierdoor zal de urgentie om te veranderen toenemen.
Media
De media draagt al op een positieve manier bij aan het creëren van urgentie door de vele berichten die verschijnen over de gevolgen van marktwerking. Dit effect kan nog worden vergroot door de berichtgeving (intern) expliciet te maken. Dit kan door het structureel verzamelen van de relevante informatie die in de media verschijnt (niet incidenteel en op
48 kleine schaal zoals nu het geval is) en het bespreken ervan met de afdeling. Hierdoor groeit het urgentiebesef.
Communicatie
De doelen van een verandering moeten helder zijn. Om het in veel gevallen het onjuiste begrip van marketing/marktgerichtheid te verhelderen moet er een discussie op gang worden gebracht (ingezet door het top management en de verandermanager). Een continue dialoog is belangrijk, omdat men aan marketing (met haar commerciële achtergrond) moet wennen. Om de dialoog continuïteit te geven moeten marketingmensen „in‟ de organisatie zitten, ze moeten ideeën van personeel opvangen/genereren en vertalen naar marketinginitiatieven. Dit creëert (een gevoel van) participatie. Als er vervolgens successen worden geboekt met de initiatieven en dit wordt teruggekoppeld, wordt de motivatie om bij te dragen nog groter. Verder dient duidelijk te worden gemaakt dat een marktgerichte organisatie niet perse inhoudt dat er taken bijkomen, maar dat men op een andere manier invulling geeft aan haar werkzaamheden.
Verandermanager
Om succesvol te zijn in zijn taak dient de verandermanager (die door de meeste respondenten wordt gezien als de marketingdirecteur) ondersteund te worden door het top management en over een bepaald profiel te beschikken. Ten eerste dient deze persoon specialistische kennis te hebben (over marketing), waardoor hij anderen ervan kan overtuigen dat marketing een vak apart is. Verder is specifieke ervaring met de zorg een pre om op een goede manier om te kunnen gaan met de verschillende karakters (bestuurders versus medisch specialisten).
Leeftijd speelt ook een rol, aangezien een te jong persoon niet het benodigde overwicht wordt toegedicht. Charisma is nodig om marketing intern te kunnen „verkopen‟.
Bijscholing
Om mensen ervan te overtuigen dat marketing een succesvolle tool kan zijn, kunnen
ervaringsdeskundigen worden uitgenodigd die succesverhalen vertellen. Omdat de zorgsector een tak is waarin het ethische aspect erg belangrijk is, dienen dit mensen te zijn die
marketingsuccessen in de zorg hebben geboekt. In de interviews gaven sommige
respondenten aan dat er ziekenhuizen in Nederland zijn die met succes aan marketing doen. Die marketingmensen zouden kunnen worden uitgenodigd. Dit maakt het tastbaar, omdat het dichtbij is.
Ondernemerschap
Wat betreft ondernemerschap dient de focus te liggen bij het ontplooien van initiatieven die echt nieuw zijn voor het personeel. Dus niet proberen om in het slop geraakte initiatieven
49 weer op te pakken. De participatie van personeel kan hierbij namelijk lager uitpakken dan bij nieuwe initiatieven, omdat men nog een rugzak met vervelende ervaringen uit het verleden bij zich kan dragen. Als er nieuwe initiatieven worden ontplooid dan dient participatie niet top-down te worden opgelegd, maar bij wijze van intekening, dus op vrijwillige basis. Dit vergroot de participatie. Voorts kunnen mensen die nieuwe initiatieven ontplooien beloond worden met incentives (in de vorm van vrije tijd of financieel) om ondernemerschap te stimuleren.
Door middel van het starten met pilot-projecten die van tevoren een grote kans op succes hebben, kan men op korte termijn marketingsuccessen creëren. Op deze manier wordt tevens het geloof in marketing versterkt, dat nodig is om de lange termijn doelen te halen (gezien het feit dat marketing een strategische functie is, in tegenstelling tot „sales‟).
Verder kan de frequentie van klanttevredenheidsonderzoeken (waarin resultaten van marketingactiviteiten meetbaar worden gemaakt) omhoog worden geschroefd, zodat men vaker (en op kortere termijn) wordt geconfronteerd met de resultaten van
marketinginspanningen. Men moet ervoor waken niet té ondernemend te worden, aangezien dit de aandacht kan afleiden van de belangrijkste bedrijfsvisie, namelijk marktgerichtheid.
Support
Om support te kweken moet marketing meetbaar worden gemaakt, met name op het vlak van resultaten. Dit kan aan de hand van traditionele marketing maatstaven, zoals aantal verkopen, marktaandeel, winstgevendheid per product en klanttevredenheid. Ook op klantniveau kunnen marketing maatstaven worden ingezet, zoals winstgevendheid per klant, klantacquisitie
(aantal en kosten), marge per klant (in euro‟s en de mate van groei), en klantretentie (aantal en kosten). Men kan deze maatstaven ook gebruiken om te laten zien dat als ze niets doet, de continuïteit van de organisatie in gevaar komt (waardoor bezuinigd zal worden en banen en salarissen onzeker worden). Om support onder de medisch specialisten te creëren, dient men zich in eerste instantie te richten op het overtuigen van de voorzitters van de maatschappen. Deze dienen vervolgens de leden van de maatschap zelf te overtuigen (wat geen sinecure is omdat iedereen in de maatschap gelijk is en dus een even grote stem heeft). Er dient rekening gehouden te worden met het feit dat voorzitters van maatschappen elkaar tweejaarlijks afwisselen, waardoor een gewonnen stem verloren kan gaan voordat een geplande verandering op papier staat.
Perceptie van capaciteit
De perceptie van de capaciteit geeft aan dat Gelre ziekenhuizen (vooral met betrekking tot kapitaal) over voldoende capaciteit beschikt. Dit zou de mate van marktgerichtheid kunnen
50 faciliteren, omdat men patiënten ook op andere tijden zou kunnen bedienen. Echter wordt de capaciteit op dit moment niet volledig benut, omdat de cultuur in de zorg er niet op gericht is ‟s avonds en in het weekend te werken en werkt het dus belemmerend. Om deze capaciteit toch te kunnen benutten kan een beloningsstructuur worden ingesteld. Voorbeeld: Als klanten vragen om buiten kantoortijden behandeld te worden, dan kan Gelre ziekenhuizen hierop inspelen door haar openingstijden te verruimen naar ‟s avonds en in het weekend. De cultuur van Gelre ziekenhuizen (en ziekenhuizen in het algemeen) is echter dat men gewend is te werken op kantoortijden en vormt in dit geval dus een belemmerende factor. Door middel van het instellingen van een beloningsstructuur zou men aangezet kunnen worden toch buiten kantoortijden te gaan werken. Beloningen kunnen financieel van aard zijn, zoals in de commerciële wereld vaak het geval is, maar kunnen ook een natuurlijke vorm aannemen. In ruil voor het werken buiten kantoortijden kan men vrije tijd terugkrijgen. Er zijn binnen Gelre ziekenhuizen afdelingen waar dit al gebeurt en waar dit succesvol is gebleken.
Ethiek
De respondenten hebben aangegeven dat ethiek belangrijk is: het belang van de patiënt staat voorop. Dit betekent ten eerste dat iedereen recht heeft op zorg en ten tweede op hoge kwaliteit van zorg. De patiënt mag er dus niet in kwaliteit op achteruitgaan. Juist bij de marktgerichte benadering staat de patiënt centraal. Investeringen in initiatieven die aansluiten bij de wensen en behoeften van patiënten zorgen voor een verhoging van de kwaliteit.
Kwaliteit dient niet alleen bezien te worden vanuit medische kant, maar ook vanuit de servicekant (onder andere relatie met de zorgverlener, bejegening, wachttijden, etc.). De patiënt is over het algemeen beter in staat over deze servicekant een oordeel te vellen, dan over de medische kant (door het gebrek aan medische kennis). Daarom is de servicekant voor de patiënt zo belangrijk. De vrees voor minder investeringen in bestaande zorg die ten koste van de kwaliteit zou gaan kan worden opgevangen door het feit dat de servicekant over het algemeen minder geld kost dan de medische kant. Zolang men dus de service op peil blijft houden (wat over het algemeen goedkoper is dan de medische kwaliteit op peil houden), blijft de algehele kwaliteit van de verleende zorg in de ogen van de patiënt hetzelfde.
Structuur
De duale structuur van het ziekenhuis is een gegeven. De enige manier om dit te veranderen zou zijn door medisch specialisten in loondienst te nemen van het ziekenhuis, waardoor ze onder de directe verantwoordelijkheid van de Raad van bestuur vallen en de machtspositie kleiner wordt.
51
Reflectie en vervolgonderzoek
Door middel van het onderzoek dat voor deze scriptie is gedaan, is getracht naast de praktische kennis een bijdrage te leveren aan de theoretische kennis op het gebied van omgaan met marktwerking in de zorgsector middels de marktgerichte benadering. Door dit onderzoek op een kwalitatieve manier uit te voeren, namelijk door het houden van diepte-interviews (in tegenstelling tot veel onderzoeken op dit gebied die op kwantitatieve wijze zijn uitgevoerd), konden relaties in kaart worden gebracht tussen de factoren onderling, die