Zonder medische experimenten met mensen was de geneeskunde niet vooruitgekomen. Aan de andere kant is het belangrijk dat de betrokken patienten-proefpersonen er zeker van kunnen zijn dat hun persoonlijke integriteit niet ondergeschikt wordt gemaakt aan het belang dat de onderzoeker
aan zijn onderzoek hecht. Het Staatstoezicht op de Volksge- zondheid heeft ook in dit opzicht een duidelijke kwaliteitsbewa- kende taak. Het kan die taak echter alleen uitoefenen, indien daarvoor een wettelijke basis bestaat. Aldus Dr. H. A. van Geuns, plaatsvervangend hoofdinspecteur van de Volksge- zondheid, in de eerste aflevering van een serie over medische experimenten met mensen.
De toekomst van de Buitenkliniek voor Kinderen te Noordwijk is onzeker: het Academisch Ziekenhuis Leiden heeft eind 1983 bekendgemaakt dat de Buitenkliniekactiviteiten in beperkte omvang in een unit bij Kindergeneeskunde op het AZL-terrein zouden worden voortgezet. Binnen deze context gaan Dr. J. de Koning (Buitenkliniek) en Dr. M. C. Wijnands (Medisch Kleu- terverblijf Margriet te Leiderdorp) in op de medische aspecten van de verzorging van chronisch zieke kinderen.
Met intercoUegiale toetsing en protocoUaire geneeskunde houdt de professie zich intensief bezig. Evaluatieonderzoek zou daar volgens de arts H. Raat en de medisch socioloog G.
Goudriaan op moeten aansluiten: het kan dienen om de resulta- ten van het medischhandelenop meso- enmicro-niveau terug te koppelen naar de protocoUen en de toetsing die zich op het micro-niveau afspelen.
De medische (wetenschaps)journaUstiek heeft zich de laatste jaren sterk ontwikkeld. Toch stelt ze kwalitatief nog niet zo veel
voor. Mw. I. van Oostrum onderzocht de medische berichtge- ving in de landelijke dagbladpers; zij deed dat in het kader van het bijvak Populariseren van de Natuurwetenschappen aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, docent: Dr. J. Willems.
Hun is gebleken dat de zogeheten kaderkranten erin slagen het niveau van de medische (wetenschaps)joumalistiek redelijk af te stemmen op de lezer, maar dat de massakranten op dit punt de plank voUedig misslaan.
Nr. 2 7 - 5 juli '85 - 40e jaargang
Medisch Contact - weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
EfiliKl&ffllCT
Experiment met mensen. Het Staatstoe- zicht en medische experimenten met mensen
Dr. H. A. van Geuns - 801
Chronisch zieke kinderen in het zieken- huis. De buitenkliniek voor kinderen te Noordwijk
J. de Koning en M. C. Wijnands - 803 IntercoUegiale toetsing, protocoUaire ge- neeskunde en evaluatieonderzoek. Kwali- teitssystemen en professionele autonomie
H. Raat en G. Goudriaan - 806 Medische informatie in de pers. Slot: Po- pulair-wetenschappelijke artikelen over geneeskunde geanalyseerd
J. Willems en Mw. I. van Oostram - 809 Uitepraak Cenraal Medisch Tuchtcollege:
Chinirg gaat vrijuit. Emstige ongevalspa- tient had weUicht beter direct kunnen worden doorverwezen - 813
Colofon 794 - MC-dubbeidekker 794 - Hoofdre- dactioneel commentaar 795 - Voorzitterskolom LVSG 796 - Brieven 797 - Gemengde berichten 800 - Diversen 814 -Colofon offlcieel 815
MCnr. 27-5 juli 1985-^0 793
MEDISCH CONTACT is het weekblad van de Koninkiyke Nederlandsche Maatschappy tot bevordering der Geneeskunst.
Bestuur Medisch Contact
Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. Iwema Bakker, secretaris Funke Kupperstraat 3, 1068 KL Amsterdam C. P. Bruins
Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam
Redactie Medisch Contact
Prof. Dr. J. C. van Es, lioofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris
Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur Mw. C. M. Scliouten, secretaresse
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utredit, telefoon 030-823384.
Telefoonnummer KNMG: 030-823911.
Abonnementen
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse AntOlen en in Suriname f 124,80 (incluslef BTW); overige ianden f 220,50.
Administratie: TijI Tijdscliriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam,
telefoon 020-172829/174855, telex 15230.
Een abonnement kan op elk gewenst t^dstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, ten- zy het tenminste twee maanden voor de ver- valdatum schriftelijk is opgezegd.
Advertenties
Adyertenties kunnen zonder opgaaf van rede- nen worden geweigerd.
Opgave: Tyl Tgdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam,
telefoon 020-172829/174855, telex 15230.
Geldend advertentietarief: 1 januari 1985.
Opiage: 25.000 exemplaren
Druk: Tyl Grafisch BedrUf BV, ZwoUe Omslagfoto: Egbert de Bruijn, Den Haag Ontwerp: Pieter van Ark GVN
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadermg van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen nja voor de inhoud van het otficieel gedeelte verantwoordelijk.
Wenken voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen
Brieven
Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven ziensw^jze onderschryft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
Artikelen
Als een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tydschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.
Door het aanbieden van kopij draagt de schryver de auteursrechten aan de redactie over. Als het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden (= twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.
De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt.
Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.
Een artikel moet worden voorzien van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een sununlere beschrijving van de fkinctie van de auteur, alsmede van een recente pasfoto.
Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-fomiaat met anderhalve interlhiie en voorzien van een brede marge.
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
M C - D U B B E L D E K K E R 2 7 By julste invulUng van de z e s w o o r d e n in het linker diagram e n na transport van de genum- merde letters n a a r d e desbetreffende vakjes in a. Lomperd d. Lekkerbek het rechter schema verschijntdaareen consta- b. Achterkant e. Geheim agenten tering die in dit en volgende nummers uitvoe- c. Razend f. Uitstapje rig wordt toegelicht.
a
b
c
d
e
f
23
39
31
36
43
12 U
7
20
1
3
2 W 25
38
30
It!
45 35
4
41
42
32
33 8
19
48
21
9
37 18
24
16
10
15
28 44
34
46
26
11
6 22
29
13
5
27
17
30
43 45
39 40
m
21 27
7 14| 15|
28 29
J 5 H
41 421 48f Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot.
Die van nummer 25 gaat naar: H. den Butter, Markeweg 119, Losser.
De goede oplossing was: 'Kan de basisarts straks ook extramuraal worden opgeleid?'
Proeven met personen
Geneeskunde zonder experimenten is on- denkbaar: 'Medical progress is based on research which ultimately must rest in part on experimentation involving human subjects''. Dus niet alleen zonder experi- menten, ook niet zonder experimenten bg mensen. Daarin moeten echter verschil- lende niveaus worden onderscheiden. Zo heeft iedere behandeling, vaak onbewust, een experimenteel karakter. Daarnaast worden ervaringen die by series patienten z^'n opgedaan geevalueerd. Ten slotte z^n er experimenten die gepaard gaan met ingrepen die de gebruikelijke te buiten gaan: het experimenteel klinisch onder- zoek. Over dit laatste type gaat het nu.
Experimenteel klinisch onderzoek is ge- rechtvaardigd om een reguliere behande- ling vaste grond te bieden en in zich min- der experimenteel te maken. Zodra een experiment erop is gericht m^r resultaat te boeken dan een verbetering van de toe- stand van de betrokken patient, vervult deze de dubbelrol van patient en proefper- soon. En degene die de patient hulp ver- leent vervult de complementaire dubbel- rol van behandelaar en onderzoeker (ten- zij deze rollen over twee artsen zijn ver- deeld). Gegeven de complexiteit van het merendeel van experimenteel klinisch-we- tenschappelgk onderzoek, is by de behan- deling en het wetenschappelijk onderzoek in vrijwel alle gevallen een multidiscipli- nair team betrokken. Er bestaat dan een probleem in het kwadraat: de vraag naar de verantwoordelijkheid voor de hulpver- lening is by een multidiciplinaire behan- deling al aanwezig; bij een combinatie van behandeling en experiment is het risico van verdunning van persoonlijke verant- woordelijkheden nog groter.
De betrokken artsen kunnen in diepgaan- de dilemma's terechtkomen indien de be- langen van proefpersonen en de belangen van het onderzoek strijdig met elkaar lij- ken of blijken te zijn. De voor een experi- ment vereiste objectieve instelling kan strijdig zgn met de subjectiverende arts- patientrelatie, die voorwaarde is voor een goede behandeling. Het ethisch gehalte van de betrokken arts zou een garantie voor juist handelen moeten z^n, maar hoe dan te handelen als men meent heilzame vondsten voor vele patienten te kunnen verwerven ten koste van onheilzame effec- ten by enkele patienten? Op grond van ethisch verantwoorde overwegingen kun- nen uiteenlopende conclusies worden ge- trokken. Een illustratie uit een rapport
van de Gezondheidsraad moge het pro- bleem illustreren^: In het zogenaamde Willowbrook-experiment werden kinde- ren in een tehuis voor gehandicapte kinde- ren met hepatitisvirus besmet, zodat de ontwikkeling van deze besmetting nauw- keurig kon worden bestudeerd. De onder- zoekers meenden dat dit onderzoek ge- rechtvaardigd was omdat hepatitis in der- gelijke tehuizen vaak endemisch is, zodat de kinderen vroeg of laat toch zouden worden besmet. Een dergelijk voorbeeld laat zien dat het dilemma van de dubbele verantwoordelijkheid van behandelaar en onderzoeker weliswaar bestaat, maar ook dat het noodzakelijk is proefpersonen be- scherming en zekerheid te bieden.
De al zo veel besproken 'informed con- sent': de toestemming die een proefper- soon moet geven om in een experimenteel onderzoek te worden opgenomen, is geen voldoende waarborg dat een experiment ook op een verantwoorde wijze wordt op- gezet en uitgevoerd, daarvoor zyn andere maatregelen nodig. Op verschillende ma- nieren worden waarborgen ingebouwd:
ethische commissies van ziekenhuizen be- oordelen onderzoekplannen, subsidiege- vers stellen eisen aan de kwaliteit van on- derzoek. Het ligt in de bedoeiing experi- menten met nieuwe, nog niet geregistreer- de geneesmiddelen beter dan tot nu toe te regelen door een wijziging van art. 55 van het Besluit bereiding en aflevering van farmaceutische produkten; geeist zal wor- den dat deze geneesmiddelen slechts mo- gen worden afgeleverd als een toetsings- commissie een kwaliteitsverklaring over het beoogde onderzoek afgeeft en als een aansprakelijkheidsverzekering wordt af- gesloten. Hiermee wordt echter geen wa- terdicht systeem geboden.
In het in 1981 verschenen advies van de Gezondheidsraad over klinische farmaco- logie wordt gepleit voor een wettelijke re- geling van (die klinisch-experimenteel on- derzoek, omdat er vioeiende overgangen bestaan tussen verschillende soorten van
onderzoek en niet minder omdat ook an- der dan geneesmiddelenonderzoek riskant kan zy n. Er bestaan dan ook plannen voor de invoering van een Wet inzake de be- scherming van proefpersonen bij experi- menten. Deze plannen vormden de recht- streekse aanleiding om aan diverse aspec- ten van klinisch-experimenteel onderzoek aandacht te besteden; de aan dit thema gewijde serie artikelen wordt in dit num- mer van Medisch Contact (biz. 799) ge- opend met een artikel van H. A. van Geuns.
Helaas moet worden geconstateerd dat de voortgang van het wetsontwerp wordt be- lemmerd. Wat ervan terechtkomt moet worden afgewacht; zelfs is het niet uitge- sloten dat het ontwerp ten prooi valt aan de dereguleringstheorie van de regering.
De kern van een wetsontwerp ter zake dient te zijn gelegen in het waarborgen van een beoordeUng van ieder klinisch experi- menteel onderzoek door een onafhankeiy- ke commissie, waarin volgens de Gezond- heidsraad deskundigen zowel op het ge- bied van het desbetreffende onderzoek als op medisch-ethisch gebied zitting moeten hebben, terwiji gezondheidsrecht en pa- tientenbelangen in de commissie hun in- breng moeten hebben. Hiermee wordt ook voldaan aan de verlangens die zijn neerge- legd in de discussienota 'Experimentele behandelingen en experimenten met men- sen''. Terecht wordt in deze nota ook ge- wezen op het belang van een sluitende definitie van het begrip 'experiment' ten- einde ontsnapping aan wettelijke bepalin- gen onmogelijk te maken. Het zou van grote betekenis zyn als de relevantie van wetenschappelijk onderzoek als centraal behandelingscriterium zou worden gehan- teerd: de relevantie voor de patient zowel als voor de voortgang van het wetenschap- pelijk onderzoek. Het ware aan te bevelen dat de verplichting ontstaat negatieve on- derzoekresultaten ook te registreren, op- dat de commissie hiervan periodiek mel- ding kan maken. Van een dergelijke ver- plichting kan ook een preventieve werking
uitgaan! •
1. World Medical Association Declanition of Heisinlii. 1983.
In: KNMG Gedragsregels roar artsen. 2e druk, 1984, 6<-9 2. Advies inzake klinlsclie farmacokigle. Uitgebracht door een commissie uit de Gezondheidsraad, 23 november 1981.
3. College van Advies en Bljstandlnzaltelevensbescliouweiijke aangelegenlieden (C ABLA). Discussienota over de inlioudelijke aclitergronden en het beleid in instellingen voor gezondbelds- zorg. Utrecht NZR/NZI,1984.
MCnr. 2 7 - 5 juli 1985-40
795
LVSG-voorzitter Mw. Dr. C. Hermann;
Sociaal-medische begeleiding
De verantwoordel\jkheid van artsen by werkhervatting van hun patienten
De staatssecretarissen van Volksgezondheid en van Sociale Zaken hebben bij de Nationale Raad voor de Volksgezondheid (NRV) een ad- viesaanvrage ingediend met betrekking tot de sociaal-medische liegeleiding. Op dit moment is deze adviesaanvrage bij de NRV in liehande- ling. Vanuit de idee dat werknemers vaak onno- dig lang in de Ziektewet blijven en onnodig in de WAO geraken heeft de regering diverse maat- regelen in de preventieve en uitkeringssfeer aangekondigd die deze situatie moeten verlie- teren.
Ook artsen speien een rol bij het verschijnsei van onnodig lang verzuim. Bij patienten die arbeidsongeschikt zgn bestaat vaak onduide- lykheid over het moment van werkhervatting, omdat de diverse artsen hierover verschillende suggesties c.q. adviezen geven. Het felt dat pa- tienten zijn venvikkeld in diagnostische en the- rapeutische procedures doet velen veronder- stellen dat men dan niet behoeft te werken. Van de andere kant zgn de behandelende artsen meestal niet op de hoogte van het werkverzuim of voelen zij er zich niet bij betrokken.
In de praktijk zai de arbeidsongeschikte patient te maken hebben met zjjn huisarts, zo nodig ook met ^ n of meer medisch specialisten. Is aan zijn bedrijf een bedrjjfsarts verbonden (in de helft van de gevallen), dan controleert deze soms het ziekteverzuim, maar soms ook niet. Bij verzuim wordt, afhankelijk van het soort verzuim, door de Ziektewetinstanties (het GAK of een zelf- standige bedr^fsvereniging) een verzekerings- geneeskundige ingeschakeld. Dit alles betekent dat er ^ n of meer behandelende artsen betrok- ken zgn bij de patient die zgn werk verzuimt en
^ n of meer sociaal-geneeskundigen (verzeke- ringsarts en bedrijfsarts). Deze scheiding van behandeling en controle bestaat in ons land al tachtig jaar. De aparte verzekeringsgeneeskun- dige beoordeelt het verzuim op de medische noodzaak en de wettelijke voorschriften en ad- viseert daama ook over uitkeringsrechten. Te- vens zaI de verzekeringsgeneeskundige door zijn contact met bedr^ven preventief werken.
Hg' kan ook in bedrijven of bg patienten thuis voorzieningen treffen die het mogelgk maken te blijven werken. De bedrgfsarts is in de bedrij- ven werkzaam op preventief gebied en zaI daar adviseren over arbeidsomstandigheden die me- de het verzuim kunnen beinvloeden.
Dit weinig doorzichtige geheel brengt artsen en patienten vaak in verwarring: er worden ver- schillende uitspraken gedaan over werkhervat- ting en over de eventuele aanpassingen in dat werk. Vaak zal goed onderling contact tussen de artsen dit probleem kunnen voorkomen. Dit is echter afhankelijk van omstandigheden als be- reikbaarheid en bekendheid met elkaar. Indien deze omstandigheden aan het toeval worden
overgelaten, is dit een te geringe garantie om onnodig lang verzuim, zelfs onnodige WAO- toekenning, voUedig te voorkomen.
De adviesaanvraag sociaal-medische begelei- ding gaat daarom uit van de noodzaak tot coor- dinatie tussen de artsen: zij moeten hun beleid afstemmen op elkaar en de'patient moet een medische begeleiding krijgen die hem indien mogelijk op tijd het werk laat hervatten. De coordlnatie wordt in handen gelegd van ^ n arts. In de adviesaanvraag worden daartoe drie altematieve modellen voorgesteld: het huisarts- model, het verzekeringsgeneeskundig model en het gecombineerd verzekeringsgeneeskundig/
bedrgfsgeneeskundig model.In elk model wordt de coordlnatie van alle handelingen, ad- viezen inzake de medische behandeling en ad- viezen inzake de werkhervatting in handen van
^ n arts gelegd. De scheiding van behandeling en controle vervalt. Bjj de twee laatste modellen vindt overleg plaats met sociaal-geneeskundi- gen over procedures en over aspecten van de behandeling.
Binnen de LVSG en daama in een maatschap- pelgke werkgroep met de LHV is het LVSG- LHV-model sociaal-medische begeleiding ont- wikkeld. In dit model wordt uitgegaan van de bestaande opvattingen, zoals de scheiding van behandeling en controle, maar vooral van de noodzaak van haalbaarheid van een landel^k werkbaar model waarin alle huisartsen, verze- keringsgeneeskundigen en bedrijfsartsen zich moeten kunnen vinden. In het LVSG-LHV- model krijgt de huisarts de coordlnatie van alle behandelingsactiviteiten en de verzekeringsge- neeskundige de codrdinatie van alle activiteiten met betrekking tot de werkhervatting, zoals genezen-verklaring, herplaatsing en het treffen van voorzieningen.
Verzekeringsgeneeskundlgen zijn In alle geval-
len bij langdurig verzuim betrokken; bedrgfs- artsen niet, omdat niet aan ieder bedrjjf een bedrgfsarts is verbonden. In nauwe samen- spraak met de huisarts en de bedrgfsarts zal de verzekeringsarts zgn verantwoordeiykheid moeten waarmaken. De keuze van de verzeke- ringsarts is logisch, omdat deze maatregelen kan effectueren door zijn band met het uitvoe- ringsorgaan van de Ziektewet en de WAO en door zgn contacten met bedrijven. Het is niet de bedoeling van het LVSG-LHV-model dat er een logge bureaucratische organisatie van overleg enzovoorts gaat ontstaan.
Daarom zal in speciale gevallen (lange duur, speciale problematiek) volgens een afgesproken protocol door de verzekeringsgeneeskundige contact worden opgenomen met zgn beide colle- gae. Een schriftelgk voorstel met de aanwezige gegevens en met een planning voor de werkher- vatting wordt voorgelegd, hetgeen door de huis- arts en de bedrgfsarts kan worden aangevuld en gewijzigd. De eindverantwoordelijkheid voor de werkhervattingsbesiissingen draagt evenwel de verzekeringsgeneeskundige. In bgzondere gevallen kan hierover ook altijd mondeling overleg worden gearrangeerd.
De LVSG acht verder onderzoek naar een opti- male uitvoering van Ziektewet en WAO in sa- menwerking met medici noodzakelgk. Daarby wijzen wg de overheid op haar plicht ook ande- re maatregelen te treffen. Een aantai verande- ringen op het terrein van wetgeving en uitke- ringsrechten zijn al gaande. Daarbg hebben wij de plicht veranderingen op ons terrein door te voeren als dat er toe zou kunnen bgdragen dat mensen niet onnodig lang in medische circuits blijven steken. Een voorwaarde voor de invoe- ring van dit model is dat de meerkosten van de huisartsen worden betaaid. Ook zullen de waar- borgen voor het inzagerecht van de patient en de privacybescherming moeten worden vastge- legd.
Juist in deze tyd zal het een dankbare taak zgn mensen niet zonder noodzaak te laten afglijden in de WAO. Alleen een vroegt^dige bezinning op werkhervattingsmogelgkheden kan dit voor- komen.
' ^ ^ ^
Corrie Hermann, voorzitter LVSG
F"
rjr.TT
•^ ^^ ^_^ :|f)4;r?S*5:
ISJU"EUTHANASIEDISCUSSIE
Het verwarrende van de NAV-deelname aan de formele euthanasiediscussie, die tussen in- stanties als de KNMG, de Staatscommissie en Justitie wordt gevoerd, is dat NAV-bestuurs- leden veelal inderdaad 'euthanasie' gebruiken in de beteicenis van 'doden op verzoek', maar het soms gebruiken in de zin van 'pijnloos doden zonder een verzoek van de moriturus'.
Dit laatste noem ik 'ongeacht de omstandighe- den van het geval en ongeacht de wil van de patient'. Ik heb slechts laatstgenoemd gebruik van het woord aangevallen, want tegen eerst- genoemd gebruik heb ik geen overwegende bezwaren. Ik blijf echter volhouden dat men door 66n woord in 66n discussie in tw66 bete- kenissen te gebruiken de discussie vervuilt.
Aan de hand van onderstaande citaten van uitspraken van NAV-bestuursleden kan de le- zer zelf oordelen hoe de NAV zijn woorden gebruikt:
Gunning(VitaHumanafebruaril985,blz. 43):
'Als je vrijwillige euthanasie mogelijk maakt, betekent dit, dat ook onvrijwillige euthanasie mogelijk wordt.'
Commentaar Van Till: 'Onvrijwillige (dat is ongevraagde en misschien ongewenste) do- ding op verzoek' is een contradictie. Hier is dus met onvrijwillige euthanasie bedoeld: on- vrijwillige pijnloze doding op eenzijdig initia- tief van degeen die doodt.
Gunning (Medisch Contact nr. 13/1985, biz.
403 rechts): 'Door de formulering van het HB van 'vrijwillig' beschrijft men een situatie die zowel vrijwillig als onvrijwillig kan zijn. Daar- mee laat het HB in feite onvrijwillige euthana- sie toe.'
Commentaar: Als hierboven. Ik lees in de hier geciteerde zinnen een opzettelijke verdraaiing van het standpunt van het HB van de KNMG.
Gunning (Vita Humana februari 1985, biz. 44):
'De patient heeft er recht op te weten, dat de dokter euthanaseert.'
Commentaar: Als 'euthanasie' hier betekent:
doden op verzoek, dan bevat de geciteerde zin onzin. Dan staat daar: de patient heeft er recht op te weten, dat de dokter hem op zijn verzoek zal doden (en zonder zijn verzoek niet!). Maar Gunning bedoelde te zeggen: de patient heeft er recht op te weten dat hij gevaar loopt dat zijn dokter hem doodspuit zonder dat de pa- tient daarom vroeg. Volgens zijn bedoeling interpreterend gebruikte hij dus 'euthanase- ren' in de betekenis van: doden zonder ver- zoek.
Van der Does de Willebois (Medisch Contact nr. 13/1985, biz. 403) verwijt het HB van de KNMG dat 'met geen woord wordt gerept over wat een euthanasiaste arts dient te doen bij een patient die euthanasie afwijst.' Commentaar: Men kan dit moeilijk lezen als:
' . . . bij een patient die doden op verzoek afwijst'. Als een patient niet zelf om een ver- vroegde dood vraagt, mag de arts volgens de KNMG, het beleid van Justitie, de Staatscom- missie en bijna alle individuele auteurs niet
toch een doding uitvoeren, ook niet als hij een 'euthanasiaste' arts is. Met deze wonderlijke term kan dus slechts bedoeld zijn: een arts die zonder verzoek van de patient een opzettelijke doding uitvoert.
Gunning vraagt zich af waarom de KNMG in 1948, samen met de WMA, de handelingen van de Duitse 'artsen' heeft veroordeeld, want in feite is het nieuwe KNMG-standpunt het- zelfde als wat die Duitse artsen deden; aldus Gunning (Medisch Contact nr. 13/1985, biz.
403).
Commentaar: Het is niet hetzelfde. De Duitse artsen, gebrainwashed, doodden zonder ver- zoek van de patient en veelal zonder dat er van een ernstig lijdende patient sprake was. Zij doodden om sociale, economische of politieke redenen, niet uit humanitaire overwegingen.
Het HB van de KNMG geeft slechts een rij zorgvuldigheidscriteria op aan artsen die na een verzoek van de patient een opzettelijke doding overwegen uit humanitaire overwe- gingen.
Tenslotte nog dit: Het NAV stelt dat er geen"
duidelijke grenzen te stellen zijn waarbinnen doden op verzoek moreel, sociaal en juridisch toelaatbaar kan zijn. Ik vind dat er wel reeds redelijk duidelijke grenzen zijn gesteld in het Rotterdamse vonnis van 1 december 1981; zie het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1982, nr. 2, pag. 81-83: een in zeer begrijpelijke taal geschreven vonnis. ledere arts die mogelijk ooit een doding op verzoek zal uitvoeren, zou er een kopie van moeten hebben, vooral van biz. 82. De beleidsbepalers op Justitie vonden die grenzen (die de rechtbank niet zelf verzon, maar uit negenjaar literatuurdestilleerde)dui- delijk genoeg om er hun beleid op te grondves- ten. Deze 'Rotterdamse voorwaarden voor niet-vervolging' zijn door latere rechtspraak nog wat toegespitst en er zal in de serie wach- tende processen nog wel wat verfijning bijko- men. Justitie houdt zich tot nu toe exact aan die voorwaarden en er is geen reden om te denken dat dit zonder voorafgaande publikatie zal veranderen. Wie geheel aan deze voor- waarden voldoet, wordt niet vervolgd; wie ergens emaast gaat, al dan niet met opzet, wel.
Op deze wijze blijkt dat die grenzen serieus worden gehandhaafd en steeds duidelijker worden. Dit werkt zowel preventief als repres- sief.
Rechtspraak kan men opvatten als een vorm van juridische research. Net als bij medische research vordert men slechts langzaam. De binnen afzienbare tijd te verwachten uitspraak van het Gerechtshof te Den Haag in de Alk- maarse zaak (tegen arts S) kan belangrijk zijn, zelfs beslissend, over op welke grond(en) een vervolgde arts zich alsnog kan vrijpleiten als
hij - achteraf gezien ten onrechte - toch was vervolgd. Als de uitspraak inderdaad een be- slissend karakter draagt en geen der partijen opnieuw in cassatie gaat, is het van primair belang dat er snel begrijpelijke voorlichting door juristen aan de artsen wordt gegeven, zodat die exact weten wat er wel en niet' mag', dat wil zeggen juridisch toelaatbaar is. Hier ligt een voorlichtingstaak waartoe de juristen van de KNMG en de Vereniging voor Gezond- heidsrecht zich in de eerste plaats geroepen moeten voelen!
Den Haag, juni 1985 A. van Till
OVER GRENSVERVAGING IN DE GEZONDHEIDSZORG
Het artikel van de heer Riegen over grensver- vaging binnen de gezondheidszorg (MC nr. 21 1985, biz. 637) valt op door de verluchting met tabellen en grafieken. Toch bekroop mij bij het lezen van het artikel de gedachte dat daarin meer wordt vervaagd dan alleen de grens tus- sen de tweede en de eerst lijn.
Om te beginnen de drukmiddelen toegepast door de overheid tot beperking van de zieken- huiskosten. Daarbij worden beddenreductie en budgettering in 6en adem genoemd.
De eerste maatregel is van 1974 en gold een deel van de ziekenhuizen. Gebleken was na- melijk dat in sommige gebieden de ziekenhui- zen uitkwamen met vier bedden per duizend, zonder dat patienten hun heil zochten in nabu- rige regie's met veel ziekenhuisbedden. Even- min waren er o verigens aanwijzingen voor een sterkere eerste lijn in de gebieden met relatief weinig ziekenhuisbedden. Wat in deze ge- bieden kon, moest ook mogelijk zijn in de rest van Nederland. Vanaf 1974 gaan de plannings- richtlijnen dan ook uit van deze beddennorm.
Maar intussen - de heer Riegen wijst daarop - is de terugloop in het gebruik van ziekenhuis- bedden, die in 1974 al was opgemerkt, van jaar tot jaar verdergegaan. Heel begrijpelijk is het dus dat de tegenwoordige bewindsman aan- dringt op een verlaging van de norm.
De budgettering kwam bijna tien jaar later.
Deze maatregel gold voor alle ziekenhuizen en had als achtergrond het besef dat de kosten- groei veel heeft te maken met een toenemend aantal met name diagnostische verrichtingen.
Het voornemen de groei te lijf te gaan door de eerste lijn een groter deel van de zorg toe te vertrouwen was vrijwel niet geoperationali- seerd. Voor een effect op korte termijn was de budgettering de meer bruikbare methode.
De heer Riegen deed nu onderzoek in een ziekenhuis met een nog niet gecorrigeerde overmaat van bedden. Hij keek naar het aantal heropnemingen; dat kwam hem hoog voor. Hij kan daarin gelijk hebben: een overmaat van bedden biedt de ruimte voor een overmaat van •
MCnr. 2 7 - 5 juU 1985-40 797
•ffliiKl&BimC
gebruik. Vervolgens claimt de schrijver ook faciliteiten en geld om deze overmaat aan acti- viteiten op andere wijze voort te zetten. Hij noemt dit een experiment. De richtlijnen im- mers bieden geen ruimte voordeze faciliteiten boven de norm en bieden evenmin financiele ruimte om een hoger activiteitenniveau te handhaven. Niet meegedeeld wordt overigens waarom het experiment in Brunssum moet worden gedaan, welke de proefopzet is en waartoe die kan leiden.
De overbedding vormt een regionaal pro- bleem. De regio is Zuid-Limburg. De Oostelij- ke Mijnstreek vormt daarin 66n van drie deel- gebieden. Hierin zijn vier ziekenhuizen. In de centrale kern liggen een groot algemeen ziekenhuis en een categorale kliniek. In klei- nere kemen liggen nog algemene ziekenhui- zen. Deze verzorgen samen ongeveer 66nder- de van de bevolking en zijn dus qua omvang goed voor een bescheiden functiepakket. All- round ziekenhuiszorg kan dan ook slechts worden geleverd door samenwerking met het grotere ziekenhuis. Brunssum in een uitzon- deringspositie te plaatsen ligt niet voor de hand.
En de opzet van de proef? Het Gregorius- ziekenhuis krijgt meerdagverplegingsplaatsen en een budgetverruiming, het Josefziekenhuis in Kerkrade krijgt wel dagverpleging, maar binnen de norm en zonder financiele bonus, en na ommekomst van de proeftijd wordt geeva- lueerd welke situatie beter is? Wat is in dit verband beter? De heer Riegen verwacht, 'dat voor alle partijen (tweede en eerste lijn) een ruimer en flexibeler werkgebied ontstaat.
Voor de patient kan dit ook een positieve uitwerkinghebben.'
Het eerste doel is dus verruiming van werkge- bied voor de hulpverleners in de gezondheids- zorg. Indien uit het experiment in Brunssum zou blijken dat een ruimer budget hiertoe een bijdrage betekent, krijgen alle ziekenhuizen een budgetverruiming; is dit wat de heer Riegen bedoelt?
Utrecht, juni 1985 P. J. van Leeuwen Naschrift
Het experiment handelt niet over de substitu- tie van een 'overmaat' aan bedden ten opzich- te van de huidige norm van de o verheid (3,7%o) maar wil juist substitutie van bedden door dagbehandeling en dagverpleging, zodat bene- den deze norm kan worden gewerkt. Met an- dere woorden, er wordt een kader geschapen voor andere zorgvormen en dat moet ook wel in verband met de zeer zwaar tellende vergrij- zing van de bevolking. Het aspect van herop- name is daarmede nauw verwant, waarbij ove- rigens moet worden aangetekend dat de ni- veaus van Nederland en Brunssum niet ver uiteenlopen.
Met het voorgaande is hopelijk ook duidelijk gemaakt dat het St. Gregoriusziekenhuis geen budgetverruiming vraagt, maar aan de andere kant ook niet volautomatisch in haar budget
gekort zou moeten worden voorde substitutie van extra in te leveren bedden voordagbehan- delingsplaatsen.
Tenslotte wil ik crop wijzen dat het Gregorius- ziekenhuis geen uitzonderingspositie claimt in haar regio. Integendeel, er wordt in de rand- voorwaarden juist aangedrongen op inkade- ring van dit experiment in het samenwerkings- verband van de ziekenhuizen in de Oostelijke Mijnstreek.
Utrecht, juni 1985 E. J. A. Riegen
VERLOSKUNDE: ZORGENKIND
Onder de titel 'Verloskunde: zorgenkind' heb- ben wij in april 1984 in deze rubriek enige stellingen geponeerd betreffende het verlos- kundige werk door de huisarts. Mede aange- spoord door vele mondelinge en schriftelijke reacties, vroegen wij de lezers een brief over deze kwestie aan de Vaste Kamercommissie voor de Volksgezondheid te onderschrijven.Het doet ons genoegen nu te kunnen berichten dat wij onlangs bijna driehonderd reacties aan de voorzitter en enige leden van de Vaste Kamercommissie konden aanbieden. Nu ook de staatssecretaris van Welzijn, Volksgezond- heid en Cultuur door middel van het Conve- nant heeft toegezegd 'aandacht te zuUen be- steden aan het gesignaleerde probleem inzake het niet bestaan van vrije keuze tussen huis- arts en verloskundige voor ziekenfondsverze- kerden', blijven wij met u hopen op een snelle en bevredigende oplossing van de kwestie, zodat huisartsen 6n verloskundigen hun obste- trische hulp aan elke zwangere in de eerste lijn zuUen kunnen blijven aanbieden.
Juni 1985 NHG-studiegroep
H. J. W. Brinkman, Nieuwkoop L. R. Kooij, Zwammerdam W. J. Knoppers, Nieuwveen F. E. M. Ooms, Zwammerdam P. Sluis, Nieuwkoop
H. M. van Sprang, Ter Aar T. F. Zandstra, Ter Aar
MEDICI TEGEN MARTELEN
Amnesty International heeft informatie dat politieke gevangenen in Kongo-Brazzaville sinds half 1982 worden gemarteld. De slacht- ofifers werden aan een deurpost opgehangen en gegeseld, kregen elektrische schokken toe- gediend en sigaretten werden op hun armen en benen uitgedrukt. Deze martelpraktijken wer- den uitgevoerd in het hoofdkantoor van de nationale veiligheidspolitie.Hiertegen wordt in de maanden mei en juni
intemationaal actie gevoerd. In verband hier- mee doet Amnesty International onder meer een app^l op de beroepsgroep medici.
Artsen zouden een briefkaart of brieve (porto / 1,20) aan de president kunnen schrijven met de volgende tekst:
Monsieur le President de la Republique, Entant que midecin nierlandaisje suis prioc- cupi par les informations selon lesquelles des prisonniers politiques ant iti soumis d la tor- ture dans la Republique Populaire du Congo.
Pour des raisons humanitaires je vousprie de vouloir vous efforcer d mettrefln a la torture dans votre pays.
Veuillez agrier. Monsieur le President, I'as- surance de ma tres haute consideration.
(ondertekening) Adres: Son Excellence le Colonel Denis Sas- sou-N'Guesso, President de la Republique et Chef du Gouvemement, Palais du Peuple, Brazzaville, Ripublique Populaire du Congo.
Amsterdam, juni 1985
Namens groep 209 van Amnesty Internati- onal,
Drs. A. Rima
HVMlMHOHMNaWWMiMiMHIMMMiMMMaiWMMi
RUGPUN, LICHAAMSHOUDING EN STAND VAN DE VOETEN
De lichaamshouding is vooral de laatste jaren een centraal punt gaan innemen in de ortho- pedic.Enkele jaren geleden is een onderzoek gehou- den bij honderden schoolgaande kinderen naar de lichaamshouding en de stand van de voeten. Het resultaat was dat meer dan 40%
van deze kinderen een houdingsafwijking had en een verkeerde stand van de voeten. Deze verschijnselen baren de medici grote zorgen.
Bij een normale houding moet men uitgaan van de symmetrische stand van het lichaam, dat wil zeggen: het liphaamsgewicht moet over beide voeten zijn verdeeld. Het komt maar zelden voor dat het lichaamsgewicht over bei- de voeten is verdeeld - er is vrijwel altijd enig verschil - maar wanneer de druk van het li- chaam op iin voet duidelijk groter is dan op de andere, spreken we van een asymmetrische stand van het lichaam.
Een afwijkende houding kan leiden tot veran- deringen in de bouw van het lichaam, tot moei- lijkheden bij de inademingsbeweging, terwijl uiteraard de steungewrichten (eenzijdig) wor- den overbelast, wat uiteindelijk kan leiden tot arthrosis deformans in de gewrichten. In de loop van de jaren zijn duizenden mensen met rugklachten afgekeurd voor welke werkzaam- heden dan ook; zij kunnen dus ofBcieel niet meer deelnemen aan het arbeidsproces. Vol- gens berichten kost dit de staat zo'n 700.000 gulden per uur aan sociale uitkeringen. Toch kunnen hierin, ten goede, veranderingen wor-
den aangebracht. •
Na ruim vijfentwintig jaar onderzoek (in ver- band met mijn beroep) met honderden mensen die als belangrijkste klacht hadden: 'rugpijn en hoofdpijn' (vooral pijn in het achterhoofd) kwam vast te staan dat bij ongeveeer 85% van deze mensen de rugklachten konden worden aangemerkt als 'statisch', dus rugpijn bij be- lasting van het bewegingsapparaat. Verder is uit dit onderzoek duidelijk naarvoren geko- men dat een verkeerde lichaamshouding en een verkeerde stand van de voeten en het lichaamsgewicht, een grote rol spelen bij deze klachten: als gevolg van de stand van de voe- ten ontstaat een verkeerde spierwerking, die in grote mate verantwoordelijk is voor de pijn.
Het onderzoek heeft een basis opgeleverd om de therapie op te richten, een basis die in grote mate afwijkt van de therapie die door huisarts en specialist wordt gegeven. Er werd overge- gaan tot het maken van blauwafdrukken van belaste voeten van mensen met de genoemde klachten (rugpijn, lendenpijn, hoofdpijn, voet- pijn, pijn in de knieen en oververmoeidheid).
Door bestudering van deze blauwafdrukken kon worden vastgesteld of de rugpijn, lenden- pijn of hoofdpijn direct te maken had met de stand van de voeten; ook kon worden vastge- steld of de voeten goed werden afgewikkeld en de juiste punten van de voeten op de grond drukten, uitgaande van de steUing dat voeten 'contactorganen' zijn met de grond. De cor- rectie van de stand van de voeten gebeurt door een steunzool, vervaardigd aan de hand van een blauwafdruk en gipsmodel.
Voor het stellen van de juiste diagnose zal dus, behalve het controleren van de lichaamshou- ding, voUedige aandacht moeten worden be- steed aan de 'belaste' voet, wat inhoudt dat er studie zal moeten worden gemaakt van blauw- afdrukken van de voet. Bij de huidige onder- zoeken wordt te veel het accent gelegd op de wervelkolom en wordt te weinig aandacht ge- schonken aan de stand van de voeten.
Zeer velen zijn door de hierboven beschreven therapie weer in staat gesteld op normale wijze te staan en lopen zonder moeilijkheden en pijn. Door toepassing van deze therapie kan een belangrijke bijdrage worden geleverd voor het oplossen van dit' medische probleem'. Het terugdringen van tijdrovende onderzoeken en behandelingen enerzijds en van ziekteverzuim en afkeuringen anderzijds, kan eveneens een belangrijke bijdrage zijn voor het oplossen van het 'sociale probleem'.
Arnhem,juU 1985
B. van den Berg, chiropodist
ENQUETE?
Onlangs werd mijn vrouw 's avonds gebeld door een enqufetrice die vroeg of ze voor een onafhankelijk enqufitebureau enige vragen mocht stellen over onze verzekeringspolissen.
De vragen die werden gesteld werden steeds
impertinenter; verzekerde bedragen, maat- schappijnaam en premiehoogte; ook naar de voorkeur voor 'direct writers' en tussenperso- nen werd gevraagd. Pas aan het eind kwam de aap uit de mouw: de dame vroeg of we de VVAA kenden, hoe wij over die organisatie dachten en of de VVAA de vergelijking met andere maatschappijen kon doorstaan. Omdat wij daar - gelukkig - geen verzekeringen heb- ben lopen, konden wij op die vraag geen ant- woord geven. Tenslotte vroeg ze of mijn vrouw bereid was namen te noemen van ons bekende artsen of liever nog arts-assistenten, die dan op onze voordracht konden worden benaderd.
Een zeer bedenkelijke wijze van acquisitie plegen en zeker een vereniging voor artsen onwaardig. Hebben wij de aandacht van de VVAA te danken aan het feit dat wij op enige medische tijdschriften zijn geabonneerd? Wij zouden het op prijs stellen als ons adres niet werd misbruikt.
Helmond.juli 1985 Mr. R. P. de Laat
TUCHTRECHT
ZONDER VRAAGTEKEN
Bij zijn mening dat het medisch tuchtrecht - of, zoals hij wil, het tuchtrecht voor medici - niet werkelijk kan functioneren en daarom maar beter kan verdwijnen (MC nr. 20/1985, biz. 605) ziet Blijham, evenals andere pleiters voor afschaffing, het een en ander over het hoofd. Zijn oplossing: rond de tafel bemidde- len van de grote groep communicatiestoomis- sen en emstige fouten door de strafrechter laten beoordelen, houdt geen rekening met de niet-bemiddelbare communicatiestoomissen en het niet onbelangrijke aantal klachten dat noch als communicatiestoomis noch als fout valt aan te merken dat door de strafrechter op grond van 'wettig en overtuigend bewijs' kan worden behandeld. Deze en dergelijke niet in het systeem van B. passende klachten en con- flicten liggen veelal in het grensgebied tussen moraal en ethiek en tussen laakbaarheid en verwijtbaarheid.
Bij een oplossing zoals B. voorstelt zou het kunnen voorkomen dat het niet nakomen van een morele verplichting, bijvoorbeeld nalaten een patient op aanvraag te bezoeken, afhanke- lijk van het gezondheids- of fmanciele gevolg, tot een verschillende beoordeling leidt. Het voordeel van het tuchtrecht is nu juist dat niet het gevolg maar de mate van nalatigheid of de frequentie dan wel de gewoonte van het niet nakomen van een morele (moraal in de zin zoals B. die omschrijft) verplichting de aard en de zwaarte van de opgelegde maatregel be- paalt.
Overigens lijkt behalve het geboden altema- tief ook de argumentatie tot ophefFmg van het
tuchtrecht, met name dat er in de loop der tijden van alle kanten zoveel bezwaren tegen het tuchtrecht zijn geopperd, zwak. Er is nog altijd een zwijgende meerderheid van klagers, beklaagden en tuchtrechters die geen bezwa- ren heeft!
Uit hetgeen B. over mijn ombudsmanvoorstel opmerkt maak ik op, toegevend dat 'ombuds- man' daarin wellicht niet het goede woord is, dat ik die ombudsman een tuchtrechtelijke functie zou toedenken. Dit is geenszins mijn bedoeling. Voordeduidelijkheid: defiguurdie ik voor ogen heb komt voor een groot deel overeen met de leider van B.'s tafelgesprek, dat communicatiestoomissen moet opheffen.
Maar bovendien en vooral heeft hij de belan- grijke taak van adviseur van potentiele klager over het al dan niet indienen van een klacht en van deskundig begeleider van de klager tijdens een procedure die is aangespannen, zowel voorals tijdens de zitting van het tuchtcoUege.
Lochem, juli 1985 Dr. Y. van der Wielen
ZIEKENGELD
In ben geschrokken bij het lezen van de inge- zonden brief van collega Rutgers (MC nr. 22/
1985, biz. 656). Realiseert hij zich wel dat er ook nog wel echte zieken bestaan en wat het betekent om van een minimum-inkomen nog 30% te moeten inleveren? Om over de recep- tenrijksdaalder, de extra voeding en bedde- goed maar niet te spreken. AUeen de hogere inkomens kunnen weer zonder veel kleer- scheuren verzuimen. Is de klok al niet genoeg teruggedraaid? Nog even en Armenzorg fiinc- tioneert weer!
DenHaag,juni 1985 P. J. J. Verlooy
LEVENSMIDDELEN
Het interessante artikel van collega Aartsen in Medisch Contact van 7 juni j.l. wordt mijns inziens wel ontsierd door de, zeker voor een oncoloog, merkwaardige uitglijer een pakje sigaretten tot zijn /evenjmiddelenpakket te re- kenen.
Groningen, juli 1985 Dr. N. J. Jansonius
Literatuur
Aartsen EJ. Prijsbewustheid en bezuiniging. Medisch Con- tact 1985; 40: 691.
Arkel WG van, Stumians F. Roken en ziekten. Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 1081.
MCnr. 2 7 - 5 juli 1985-40 799
Ziekenfondsraad in jaarlijks advies:
Financieel Overzicht moet beleid beter gaan vertalen
Duidelijkheid rond de status en de positie van het Financieel Overziclit Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening (FOGM) is dringend gewenst. Met name de lieleidsintenties voor de middellange en lange termijn moeten een beleidsmatige vertaling vinden in liet FOGM-lcader. Dit sclirijft de Zielienfondsraad in zijn jaarlijics advies inzake Iiet financieel overziclit.
Het Financieel Overzicht Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening, kort- weg FOGM, vormt geen onderdeel van de Rijksbegroting. Het kan volgens de Zieken- fondsraad niet worden opgevat als een instru- ment voor het parlement om de financiele middelen in de gezondheidszorg te verdelen.
De bemoeienis van het parlement zou zich moeten beperken tot de macro-kaders; binnen deze kaders zou de gezondheidszorg zelf het voorgestane beleid gestalte moeten geven in samenspraak met de verantwoordelijke be- windsman.
Landelijk kantoor voor gegevens gezondheidszorg
De knoop is nu wel doorgehakt (vgl. MC nr.
45/1984, biz. 1440): er komt een landelijk kan- toor en een beperkt aantal regionale kantoren waar de gegevens zullen worden verzameld en bewerkt die op grond van verschillende wet- ten in de gezondheidszorg moeten worden verstrekt. Dit blijkt uit de nota 'Uitvoeringsor- ganisatie voor de wettelijk gegevensstromen in de gezondheidszorg', die staatssecretaris Van der Reijden (Volksgezondheid) naar de Tweede Kamer en naar verschillende advies- colleges heeft gestuurd. Van der Reijden streeft naar een algemene uitvoeringsorgani- satie voor alle gegevensstromen in het kader van diverse wetten, om te beginnen de Wet Ambulancevervoer, de Wet Ziekenhuisvoor- zieningen, de Wet Voorzieningen Gezond- heidszorg en de Wet Tarieven Gezondheids- zorg. Voor de uitvoering van de werkzaamhe- den wil hij gebruik maken van de bij bestaande instanties aanwezige faciliteiten, in principe 66n instantie per provincie; daarmee zullen contracten worden afgesloten waarin werk- zaamheden, rapportages en het toezicht op de uitvoering zullen worden geregeld. Voor het landelijk gegevenskantoor wordt in de eerste plaats gedacht aan de Stichting Informatiecen- trum voor de Gezondheidszorg te Utrecht (SIG). Voor de regionale kantoren kunnen computercentra van de ziektekostenverzeke- raars worden ingeschakeld. De bewindsman is hierover al in gesprek met de SIG, de zieken- fondsen en de particuliere verzekeringen.
Gebrek aan duidelijkheid over status en posi- tie van het FOGM is, schrijft de Ziekenfonds- raad in zijn jaarlijks advies, gebleken bij de behandeling van enige amendementen in de Tweede Kamer over wenselijk geachte ver- schuivingen in de financiering tussen Rijksbe- groting en gezondheidszorgsector. Door die financieringsverschuivingen sluit het concrete beleid onvoldoende aan bij datgene wat in het FOGM is verwoord. Deze gang van zaken verdraagt zich slecht met het systeem van budgettering, dat vereist dat de ziekenfondsen tijdig weten waar zij zich aan te houden hebben.
De Ziekenfondsraad stelt dat in een toekom- stig financieel overzicht de beleidsopvattingen van regering en parlement op het terrein van de volksgezondheid hun weerslag dienen te vinden. Met name intenties voorde middellan- ge en lange termijn, bijvoorbeeld de beoogde verschuiving van tweede naar eerste lijn, zou- den hun beleidsmatige vertaling moeten vin- den in het FOGM.
Uit de voorlopige cijfers van de Ziekenfonds- raad over 1984 blijkt dat de kosten van de intramurale gezondheidszorg, voorzovergefi- nancieerd krachtens de Ziekenfondswet, ten opzichte van 1983 met 0,2% zijn gedaald. De kosten van specialistische hulp hebben in 1984 een dahng van 0,6% te zien gegeven. Na een aaijvankelijke dahng in 1983 zijn de kosten van de farmaceutische hulp in 1984 gestegen met 9,8%; hieruit kan worden afgeleid dat het ef- fect van de eigen bijdrage zich tot het jaar '83 heeft beperkt - blijkbaar heeft de desbetref- fende maatregel onvoldoende effect opgele- verd om de kosten structured omlaag te bren- gen, aldus de Ziekenfondsraad.
Citaat
Dat denken in de eerste, tweede en derde lijn moeten we wegdoen. Daar hebben grote groepen mensen die hulp nodig hebben niets aan. Die scheiding tussen intramurale en extramurale zorg moeten we opheffen. Er is een rechtstreeks verband nodig tussen ziekenhuizen, inrichtingen, verpleeg- huizen en de thuiszorg.
Dr. P. C. J. van Loon, voormatig raadsadviseur op Volksgezondheid, ondervraagd voor het Welzijns- bladnr. 25, 21junil985.
ACADEMISCHE RAAD:
Algemene vaardigheden
meer tot ontwikkeling brengen
Het is zaak, in de eerste fase van de universi- taire studie mede algemene vaardigheden tot ontwikkeling te brengen die in vele beroepen waardevol kunnen zijn. Aldus de voorzitter van de Academische Raad, alsmede de voor- zitters van de onderwijs- en de onderzoek- commissie van die raad, in hun op persoonlij- ke titel geschreven rapport: 'Kwaliteit van het wetenschappelijk onderwijs'. Wat de maat- schappelijke kwaliteit betreft stellen zij vast dat het toekomstperspectief van afgestudeer- de academici duidelijk aan het veranderen is:
de arbeidsmarkt is nu al verzadigd; studiege- bonden perspectieven zijn slechts schijn. Aan de universiteit zouden daarom algemene vaar- digheden tot ontwikkeling moeten worden ge- bracht die in het algemeen voor beroepsarbeid zinvol zijn, zoals goede contactuele vaardig- heden, het goed leren stellen en analyseren van problemen, systematisch en logisch den- ken, het mondeling en schriftelijk helder for- muleren van gedachten, goed rapporteren en actief handelend optreden.
Werktijden van artsen in dienstverband
De LAD heeft zich in een telegram aan de Tweede Kamer opgesteld achter de motie- MuUer, waarin wordt aangedrongen op uit- breiding van de werkingssfeer van de Arbeids- wet tot alle geneeskundigen die in dienstver- band werkzaam zijn; de motie van de PvdA kreeg de steun van de hele Kamer minus de W D en de Centrumpartij. Toepassing van de Arbeidswet - zie ook MC nr. 24/1985, biz. 714 - kan volgens de vereniging van artsen in dienstverband langere werktijden in zieken- huizen tegengaan. De langs die weg te berei- ken normalisering van arbeidstijden zou een oplossing kunnen bieden voor het probleem van het vele overwerk dat door assistent-ge- neeskundigen in opleiding (agio's) wordt ver- richt; bovendien is arbeidsduumormalisering een zeer belangrijk wapen in de strijd tegen de werkloosheid onder artsen, aldus de LAD.
Volgens de vereniging dient de werkingssfeer van de wet zich ook uit te strekken tot de medisch specialisten in dienstverband. Inmid- dels heeft de Tweede Kamer er in meerderheid bij staatssecretaris Van der Reijden op aange- drongen in de begroting van zijn departement voor het volgend jaar concrete voorstellen op te nemen voor arbeidstijdverkorting onder medici die niet in loondienst zijn; de fractie van de W D en de kleine rechtse fracties stemden tegen de desbetreffende motie van de PvdA. De Kamer vindt dat de bewindsman in zijn nota over de personeelsplanning in de gezondheidszorg (ref. MC nr. 15/1985, biz.
448) veel te weinig aandacht aan dit vraagstuk heeft geschonken; ze verwacht in September voorstellen voor een verlaging van de norm- praktijken van artsen en vermindering van hun arbeidstijden.
Dr. H. A. van Geuns
Experimenten met mensen
Het Staatstoezicht en
medische experimenten met mensen
Zonder medische experimenten met mensen was de geneesl(unde niet voor- uitgeliomen. Aan de andere leant is Iiet belangrijii dat de betrokken pa- tienten-proe^rsonen er zeker van kunnen zijn dat Iiun persoonlijke inte- griteit niet ondergeschikt wordt ge- maakt aan het belang dat de onder- zoeker aan zijn onderzoek hecht.
Voor de bescherming van de menselij- ke integriteit en waardigheid hebben we de laatste tijd meer en meer oog gekregen. Het Staatstoezicht op de Yolksgezondheid heeft ook in dit op- zicht een duidelijke kwaliteitsbewa- kende taak. Het kan die taak echter alleen effectief uitoefenen, indien daarvoor een wettelijke basis bestaat.
Aldus Dr. H. A. van Geuns, plaats- vervangend hoofdinspecteur van de Yolksgezondheid, in dit eerste artikel van een serie over experimenten met mensen.
Een aantal jaren geleden richtte een huis- arts zich met de volgende vraag tot de regionale inspecteur van de Yolksge- zondheid in zijn provincie:
Een van zijn patienten was enige tijd geleden opgenomen geweest voor een operatieve ingreep, waarbij een orgaan werd verwijderd. Hetbetrofeen veelvul- dig voorkomende indicatie, het verloop was verder ongestoord geweest en de ingreep had het verwachte resultaat op- geleverd. Eerst nu had de patient hem echter verteld dat de betrokken specia- list, een te goeder naam en faam bekend staande arts met een respectabele repu- tatie op wetenschappelijk gebied, hem gevraagd had om mee te werken aan een belangrijk onderzoek. Het zou gaan om
* Dit verhaal is om didactische redenen en ook om identificatie te voorkomen enigszins gewij- zigd.
het uittesten van een nieuw veelbelovend geneesmiddel, dat de behandeling op in- grijpende wijze zou kunnen verbeteren.
Het onderzoek had betrekking op de vraag welke weefselveranderingen zich na toediening van het middel in de orga- nen voordoen: daarvoor moest een aan- tal patienten bij wie toch een bepaald orgaan zou moeten worden verwijderd tien dagen v66rde operatic worden opge- nomen. Er werd dan uit het betreffende orgaan een proefbiopsie genomen, ver- volgens werd het te testen medicament toegediend en tien dagen later werd de geplande operatic verricht. De biopsieen zouden onder uitgebreide lokale anesthe- sie of met algchele anesthesie worden gedaan. Yoor het extra ongemak dat de patienten-proefpersonen hiervoor zou- den overhebbcn had de desbctreffende farmaceutische Industrie duizend gulden per patient beschikbaar gesteld.*
De huisarts had het gevocl dat een derge- lijke procfneming niet geheel door de beugel kon en vroeg het oordeel van de regionale inspecteur; indien deze het met hem eens zou zijn, verwachtte hij van de inspecteur maatregelen tegen de betrok- ken specialist. Kort samengevat kwamen de vragen van de huisarts hier op neer:
- Mag je een patient een week of langer dan medisch strikt noodzakelijk is op- nemen?
- Is dat met instemming van de betalen- de instanties gebeurd?
- Magje een patient zonder dat daarvoor een strikt medische indicatie bestaat on- derwerpen aan de risico's van een vrij uitgebreide proefbiopsie inclusief lokale of algehele anesthesie?
- Magje de toestemming van de patient om aan een dergelijk onderzoek deel te nemen beinvloeden door een niet onaan- zienlijk bedrag in het vooruitzicht te stellen?
- Kortom: Is dit alles niet in strijd met de heersende opvattingen en regels omtrent de medische ethiek?
De inspecteur decide de verontrusting
van de huisarts en nodigde de specialist- onderzoeker uit voor een gesprek. Deze bleek zich zeer wel van de door de huis- arts geformuleerde twijfels bewust te zijn geweest, maar hij vond dat het risico van de extra ingreep en het ongerief van de langere opname in geen verhouding stond tot het grote belang dat hij aan het onderzoek hechtte. Bij te verwachten positieve resultaten van dit experiment zou er immers een middel met tot nu toe ongekende mogelijkheden ter beschik- king komen, wat een doorbraak zou bete- kenen bij de behandeling van de onderha- vige aandoening. Het ging bovendien maar om een klein aantal proefpersonen;
waarschijnlijk zou het onderzoeklabora- torium genoeg hebben aan een serie van vijf of maximaal acht patienten. De spe- cialist-onderzoeker voorspelde voorts dat met de resultaten van dit onderzoek ook voor de toekomst een basis zou kunnnen worden gelegd voor een hele nieuwe lijn van geneesmiddelen, die vooral voor gebruik in de derde wereld van onschatbaar belang zou zijn. In deze persoonlijke afweging had.de onderzoe- ker de oprechte overtuiging gekregen dat hij de voile verantwoordelijkheid voor dit onderzoek kon nemen. De bezwaren van de inspecteur spraken hem dan ook in genen dele aan.
Mogelijkheden inspectie
Wat kan een inspecteur van de Yolksge- zondheid nu in zo'n geval doen, wanneer hij er zelf van is overtuigd dat een be- roepsbeoefenaar misbruik of althans on- eigenlijk gebruik heeft gemaakt van het vertrouwen dat de hem consulterende patienten in hehi hebben gesteld?
De geneeskundig inspecteur heeft in zijn toezichthoudende fiinctie wel degelijk een taak bij het bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en daar waar hij misstanden tegenkomt of vermoedt zal hij corrigerend dienen op te treden.
Yaak lukt het hem in een persoonlijk gesprek een beroepsbeoefenaar van zijn foutieve gedrag te overtuigen en op de •
MCnr. 2 7 - 5 juli 1985-40 801
dwalingen zijns weegs te laten teragko- men, doch dit berust in het merendeel der gevallen inderdaad uitsluitend op de autoriteit van de geneeskundig inspec- teur en het gezag dat aan zijn functie kan worden ontleend. Luktdit niet, dan staan hem geen sanctiemogeHjkheden ter be- schikking, tenzij die in speciale wetten worden genoemd en omschreven.
In bepaalde gevallen kan de inspecteur het handelen van eenarts,een tandarts of een verloskundige krachtens de Medi- sche Tuchtwet laten toetsen door een medisch tuchtcollege. Dit is dan een toet- sing achteraf en het betreft alleen 'hande- lingen, die het vertrouwen in de stand der geneeskundige ondermijnen', o f nalatig- heid, waardoor ernstige schade ontstaat voor een persoon, te wiens behoeve hem genees-, heel- of verloskundige raad of bijstand gevraagd wordt of aan wie hij die raad of bijstand verleent', of wanneerdie beroepsbeoefenaar 'blijk geeft van grove onkunde'.
Afweging
In de gevallen waar het hier om gaat: de medische experimenten waarbij pa- tienten of gezonde proefpersonen wor- den ingeschakeld, moet een aantal uit- eenlopende aspecten worden beoor- deeld. Het gaat niet zozeer om een toet- sing van handelingen zoals die in de Me- dische Tuchtwet staan omschreven, maar bijvoorbeeld om de beoordeUng van de waarde - en daarmee de recht- vaardiging - van het experiment als zoda- nig; het gaat verder over de keuze van de patienten die voor het onderzoek zuUen worden gevraagd en om de wijze waarop toestemming is gevraagd en verleend, terwijl de afweging van de individuele risico's waaraan de proefpersonen wor- den onderworpen eveneens een rol speeh.
Voor al deze aspecten moeten vaak uit- eenlopende disciplines worden geraad- pleegd. De samenstelling van een me- disch tuchtcollege is daarop niet bere- kend en het valt te verwachten dat deze colleges, wanneer zij achteraf om een oordeel zouden worden gevraagd, zich althans voor een aantal van deze toet- singsvragen onbevoegd zuUen verklaren.
Ook de geneeskundige inspecteur be- schikt niet over de nodige kennis en het nodige inzicht om in alle gevallen de toe- laatbaarheid van een experiment te kun- nen beoordelen. Bovendien zal hij een aantal onderzoeken slechts bij toeval te weten komen; in bepaalde gevallen zal
hij pas worden gewaarschuwd wanneer zich calamiteiten hebben voorgedaan.
Dilemma
De inspectie ziet zich in het licht van het voorgaande geconfronteerd met een di- lemma wanneer het gaat over experimen- ten met mensen.
Enerzijds is sinds mensenheugenis de
vooruitgang in de geneeskunde mede te danken aan het werk van een aantal voortrekkers dat, hetzij in het laborato- rium, hetzij in het ziekenhuis of de poli- kliniek, hetzij met behulp van gezonde vrijwilligers, nieuwe ideeenover voorko- men en behandelen van ziekten heeft getoetst, verbeterd en voor algemeen ge- bruik geschikt gemaakt. Zij hebben nieuwe vaccins ontwikkeld, nieuwe ge- neesmiddelen ontdekt en nieuwe onder- zoekmethoden uitgevonden en nog steeds wordt naarstig gezocht naar ge- neesmiddelen om de tot nu toe niet te beinvloeden vormen van kanker en ziekten van het zenuwstelsel, erfelijke afwijkingen en psychiatrische aandoe- ningen te kunnen behandelen of om deze in een zo vroeg mogelijk stadium op te sporen, zodat genezing wel mogelijk wordt. Veel research is crop gericht vac- cins te ontwikkelen tegen ziekten waar- voor geen kruid lijkt gewassen; de nieuwste ontwikkelingen rond AIDS vormen daarvan een sprekend voor- beeld. Het kan als taak en plicht van de medische professie worden beschouwd door middel van experimenten de voort- gang in de geneeskunde te bevorderen en het is onvermijdelijk dat bij die proeven op enig moment mensen worden inge- schakeld. Theoretisch zou het abstineren van alle onderzoek zelfs laakbaar kunnen worden genoemd.
Anderzijds bestaat de ervaring, dat het
