M E D I S C H C O N T T
OFFICIEEL O R G A A N V A N DE K O N I N K L I J K E NEDERLANDSCHE HAATSCHAPPIJ T O T BEVORDERING DER GENEESKUNST
Hoofdredacteur W. J. Royaards - Redactiesecretaris: J. J. van Mechelen - Bestu~r: K. Vaandrager, Deventer, v o o r z i t t e r ; Prof. Dr.
A- Kummer, Amsterdam, vice-voorzitter ; Dr. C. de Groot, Rotterdam, secretaris ; Dr. M. van der Stoel, Voorschoten, penningmeester ; A. Taminiau, Tilburg - Redactie en abonnementenadministratie Keizersgracht 327, Amsterdam, Tel. 242535.
i m
ARTS EN D I E R E N A R T S
De Maatschappij voor Diergeneeskunde heeft onlangs haar honderdjarig bestaan gevierd, Bij die gelegenheid is gebleken, dat het werk der dieren- artsen, alsmede dat van hun beroepsorganisatie, ook van hogerhand grote waardering ondervindt, met name toen werd bekend gemaakt, dat voortaan de Maatschappij voor Diergeneeskunde het predicaat ,,Koninklijke" zou mogen voeren.
De belangstelling en het medeleven van de Maat- schappij voor Geneeskunst met dit gebeuren is tot uiting gekomen in de aanwezigheid van de voorzitter en enkele andere vertegenwoordigers van bet Hoofd- bestuur van onze Maatschappij bij de plechtige viering van dit honderdjarig bestaan in de Domkerk te Utrecht op 12 september jl.
In de toespraken, ter gelegenheid van de viering van dit eeuwfeest gehouden, zijn ook enige malen de mogelijkheden genoemd, die gelegen zijn in de samen-
i ill
I N H O U D
17e J a a r g a n g - 5 o k t o b e r 1962 - N o . 40
Arts en dierenarts . . . 641
Studiedag L.S.V. over Stafvorming . . . . 642
Specia-studiebeurzen . . . 642
A. Marseille: Arts en diergeneeskunde . 643 S. G. Martijn: De buitenshuis werkende ge- huwde Vrouw . . . 644
Jaarvergadering W.M.A . . . 646
Medische controle bij Ziekenfondsen 647 lnternationale belangstelling voor E.E.G.-pro- blemen . . . 649
Uit her sche(r)tsboek van een doktersvrouw 650 Symposion over pregestagene stoffen . . 652
Discussie over het ontwerp ziekenfon~dswet . 653 Studiedag kindergeneeskunde . . . 654
Opening tweede cursus ziekenhuisbeleid 655 Berichten . . . 657
Van her hooJdbestuur : Kort Verslag H.B.-vergadering . . . 658
Uit de afde|ingen . . . 658
Ingezonden . . . . 660
Varia . . . 660
werking tussen geneeskunde en diergeneeskunde.
De voorzitter van de jubilerende Maatschappij heeft daarover in zijn rede enkele opmerkingen gemaakt, Het door hem opgeworpen balletje is gretig opge- vangen en kwam in handen van collega Marseille, die 66n dergenen was die, als Hoofdbestuurslid van de Maatschappij voor Geneeskunst, de artsen bij deze p|echtigheid vertegenwoordigde.
Collega Marseille heeft het als een welkome plicht gevoeld her door hem opgevangen balletje prompt aan de artsen door te geven en wel door aan de redactie van Medisch Contact een korte beschou- wing toe te zenden, die wij gaarne in dit nummer hebben opgenomen.
Toen collega Marseille zijn beschouwing op papier zette was hem nog niet bekend, dat ook nog van andere zijde hetzelfde onderwerp aan de orde zou komen. Dit is nl. het geval geweest in de voordracht van Prof. Dr. J. Verlinde uit Leiden, die op een der later volgende dagen van de eeuwfeestviering een voordracht heeft gehouden over her onderwerp ,,De plaats van de Diergeneeskunde in de medisch- biologische wetenschappen". In deze voordracht, in welke Prof. Verlinde o.a. de ontwikkeling van de geneeskunde en de diergeneeskunde schetste, kwam tot uiting dat deze beide wetenschappen elkander nodig hebben en helpen kunnen.
Her is de vraag of met de samenwerking in de wetenschapsbeoefening de mogelijkheid van weder- zijdse hulpveflening tussen geneeskunde en dier- geneeskunde voldoende uitgebuit zijn en of daar- naast ook niet m66r contact tussen de artsen en dierenartsen in deprakti/k van de beroepsuitoefening nuttig zou kunnen zijn.
Er bestaan nauwelijks redenen aan te nemen, dat er tussen dierenartsen en artsen in de praktijk op het ogenblik contacten van enige betekenis zijn, althans aan ons - en vermoedelijk aan de meeste onzer lezers - is daarover weinig bekend. Wel zijn er afdelingen van onze Maatschappij, die een enkele maal een bijeenkomst hebben gehouden, waarbij ook dierenartsen waren uitgenodigd, maar wij menen te weten dat dit uitzonderingen zijn.
Op het eeuwfeest van de Koninklijke Maatschappij v o o r Diergeneeskunde is eigenlijk de noodzaak van samenwerking tussen geneeskunde en diergenees- kunde aan de orde gesteld. Collega Marseille vei-- meldt in zijn beschouwing, dat deze contacten in een bepaald vlak, met name bij de diensten der respec- tieve inspecties en in het Rijksinstituut voor de Volks- gezondheid, reeds bestaan. Uit de opmerkingen uit de m o n d van de voorzitter der jubilerende Maat- schappij kan men echter de conclusie trekken, dat de mogelijkheden van samenwerking tussen artsen en dierenartsen hiermede nog niet zijn uitgeput en dat met name in de praktijkbeoefening d a a r v o o r nog meer gelegenheden bestaan. In zijn rede heeft deze immers gezegd, dat naar zijn mening het contact tussen artsen en dierenartsen zeker moet worden versterkt en dat dit zou kunnen geschieden zonder gevaar voor schending van het beroepsgeheim der artsen.
Her zou zeker interessant zijn te vernemen of ook anderen over dit onderwerp hun gedachten reeds hebben laten gaa n e n vooral of ten aanzien van samenwerking tussen artsen en dierenartsen hier of daar misschien al meer bestaat dan de meesten onzer weten of vermoeden.
De redactie van Medisch Contact is gaarne bereid de kolommen van ons blad Open te stellen voor het doen van mededelingen o f het houden van beschou- wingen, eventueel ook v o o r het voeren van een discussie over het onderwerp ,,Arts en Dierenarts".
D a t wij daarbij ook de dierenartsen gaarne de ge- legenheid willen geven de bij hen levende gedachten in ons blad tot uiting te brengen spreekt vanzelf.
R.
S T U D I E D A G OVER S T A F V O R M I N G V A N DE L.S.V.
Het Centraal Bestuur der Landelijke Specialisten Vereniging heeft het voornemen op zaterdag 3 no- vember 1962 een studiedag te organiseren over staf- vorming en medische registratie in ziekenhuizen.
De bijeenkomst zal worden gehouden in zaal Ariston, Breedstraat 40 te Utrecht te 10 uur.
Het programma van deze dag luidt als volgt:
J. H. Pannekoek, internist te Deventer: Staf- vorming.
Dr. J. C. J. Burkens, geneesheer-directeur Oude en Nieuwe Gasthuis te Delft: Medical Audit.
Dr. D. Hoogendoorn, arts te Wijhe: Medische Registratie.
Na de lunch zal een forumdiscussie worden gehou- den en ten besluite van deze dag zal de voorzitter der Landelijke Specialisten Vereniging, H. G. van Balen, orthopedisch chirurg te Rotterdam, een samen- vatting van het besprokene geven en enkele gedachten voor de toekomst ontwikkelen.
Een dezer dagen worden alle voorzitters van medische staven uitgenodigd een afvaardiging naar deze studiedag te zenden.
In verband met eisen van organisatorische aard worden ge'fnteresseerden verzocht zo spoedig moge- lijk het bij de convocatie ingesloten aanmeldings- formulier te retourneren aan het bureau der L.S.V., Keizersgracht 327, Amsterdam.
Voor het Centraal Bestuur der L.S.V.
H. G. van Balen, voorzitter
S p e c i a - s t u d i e b e u r z e n
Voor het komende jaar stelt SPECIA wederom vier Nederlandse artsen of semi-artsen in de gelegenheid zich drie maanden in Frankrijk met de studie van een door hen- zelf vastgesteld onderdeel van de geneeskunde bezig te hou- den. De Soci&6 Parisienne d'Expansion Chimique (Specia), de farmaceutische afdeling van het Rhone-Poulenc-concern, stelt voor ieder van hen een beurs van N.F. 800 per maand ter beschikking en is bovendien bereid de reiskosten naar en van Frankrijk voor haar rekening te nemen.
De beurshouder, die het onderdeel van zijn studie dus zelf mag bepalen, kan een onderzoek ter hand nemen, zich ver- diepen in een speciale techniek, een proefschrift voorbe- reiden etc. SPECIA legt daarbij de beurshouder geen enkele verplichting op. Wel is zij bereid - zo men dit wenst - het verblijf te Parijs zoveel mogelijk te vergemakkelijken en medewerking te verlenen bij het vinden van onderdak en van een geschikte werkgelegenheid.
Zij die voor een beurs in aanmerking wensen te komen,
moeten uiterlijk 15 februari 1963 hun sotIicitatie - in de Franse -taal gesteld - sturen aan de Wetenschappelijke Af- deling van SPECIA, Hofwijckplein 47, Den Haag. Het moge vanzelf spreken, dat van de kandidaten wordt verwacht dat zij voldoende kennis van de Franse taal bezitten. De sollicitatiebrief moet begeleid zijn van een curriculum vitae en twee pasfoto's. Bij de sollicitatie dient men tevens op te geven van welke aard de studie is, waarmee men zich wil bezighouden. Tenslotte wordt de kandidaten verzocht een of meer aanbevelingen van Nederlandse hoogleraren of hoof- den van klinische afdelingen bij de sollicitatie in te sluiten.
Een jury, die in maart 1963 bijeen zal komen, zal beoor- delen wie van de kandidaten voor een beurs in aanmerking komt. Voor deze jury zijn als leden o.a. gevraagd vertegen- woordigers van de Nederlandse medische faculteiten, van het Rotterdams Klinisch Hoger Onderwijs, van de Konink- lijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Ge- neeskunst en van het Bestuur van het Nedertands Tijdschrift voor Geneeskunde.
ARTS EN D I E R G E N E E S K U N D E *
DOOR A. MARSEILLE, ARTS-BACTERIOLOOG TE ENSCHEDE
In een boeiende rede heeft de voorzitter van de zojuist Koninklijk geworden Maatschappij voor Diergeneeskunde in een plechtige zitting in de Domkerk te Utrecht een over- zicht gegeven over de ontwikkeling van de diergeneeskunde en de opleiding tot dierenarts gedurende de afgelopen 200 jaar. Hij herinnerde er aan dat de wetenschappelijk opge- leide dierenartsen tot laat in de vorige eeuw hevig hebben moeten stnjden tegen de kwakzalverij, die blijkbaar veel beter aansprak bij de mentaliteit van een groot deel van de boerenbevolking dan de schools opgeleide dierenartsen. De grote verandering is in de laatste 50 jaar gekomen, culmine- rend in de incorporatie van de diergeneeskundige opleiding als Faculteit der Veeartsenijkunde der Rijks Universiteit te Utrecht.
Tijdens de bovengenoemde bijeenkomst heb ik mij op- nieuw gerealiseerd, dat wij artsen onvoldoende begrijpen water in de diergeneeskunde allemaal gebeurt. Behalve her curatieve werk ten behoeve van de veestapel en de kleine huisdieren is de preventie de laatste decennia sterk naar voren gekomen. De Veterinaire Inspectie van de Volks- gezondheid en bet Centraal Diergeneeskundig Instituut met afdelingen in Rotterdam en Amsterdam, waar de daarvoor benodigde sera en vaccins worden gemaakt, zijn zuilen waar dit preventieve werk op rust.
Daarnaast zijn door de landbouworganisaties en de zui- velfabrieken opgericbt de Provinciale Gezondheidsdiensten voor Dieren thans ressorterend onder bet landbouwschap.
Hun taak is de georganiseerde bestrijding van dierziekten, d.w.z, de rundertuberculose, de brucellosis Bang en nog enige andere dierziekten, die alleen voor bet vee van belang zijn. Deze instituten beschikken elk over een modern bacte- riologisch laboratorium.
Her raakpunt met de humane pathologic ligt in de groep van dierziekten, die ook de mens schade kunnen doen, de zo6nosen. De meest belangrijke uit deze meer dan 80 ziekten tellende groep zijn: de salmonellosen met uitzondering van de typhus en de paratyphus B; de brucellosis Bang; de bovine tuberculose; de lintworminfecties (cysticercosis); de echinococcosis; de listeriosis en de ziekte van Weil. Het is juist voor een doelmatiger bestrijding van deze zot~nosen, dat de Voorzitter van de jubilerende Maatschappij opriep tot een intensiever contact tussen artsen en dierenartsen.
Van onze zijde wordt in daarvoor in aanmerking komende situaties nogal eens een beroep gedaan op bet beroeps- gebeim, maar ik meen, dat het zeer wel mogelijk is een goede informatie tot stand te brengen zonder dat dit in bet gedrang komt. Herhaaldelijk heb ik in mijn eigen werkkring van deze samenwerking mogen profiteren.
De taak van de dierenarts in het geheel der Volksgezond- heid is bijzonder belangrijk. Toen in 1919 de Vleeskeurings- wet tot stand kwam werd de belangrijkste bron van dierlijk eiwit van de mens onder wettelijke controle gebracht. De wet verplicht tot keuring zowel voor als na de slacht van
*) Men zie het hoofdartikel in dit nummer.- Red.
paarden, runderen, varkens, schapen en geiten, waarbij her slachtbedrijf in openbare slachthuizen zoveel mogelijk werd geconcentreerd. Ook voor huisslacht gelden deze voor- schriften. Deze keuring staat onder leiding van dierenartsen daarbij steunend op een scherp omschreven keurings- reglement. Men is thans bezig deze keuring ook uit te breiden tot pluimvee en wild; op bet ogenblik gebeurt dit nog geheel vrijwillig op verzoek van de poelier.
Daarnaast is bet t.b.c, vrij maken van onze veestapel van veel belang geweest voor de Volksgezondheid. Men kan stellen dat op dit ogenblik geen t.b.c, meet voorkomt onder het rundvee. Door de uitstekende organisatie van de Pro- vinciale Gezondheidsdiensten voor Dieren kan men onmid- dellijk in het kaartsysteem de resultaten van het tuberculine onderzoek van elk bedrijf nagaan. Dit kan b.v. van belang zijn bij het optreden van een geval van tuberculose in bet gezin van een landbouwer, zoals ik uit eigen ervaring weet.
Verder worden de landbouwbedrijven intensief onder- zoch.t op het voorkomen van brucellosis. Door middel van een vlokkingsreactie met gekleurd antigeen worden maan- delijks melkmonsters van alle bedrijven onderzocht.
Tenslotte wacht de dierenarts een belangrijke taak bij bet onderzoek op radioactieve besmetting van dieren en dier- lijke producten. De besmetting met radioactieve stoffen van melk kan voor de mens bijzondere gevolgen hebben cn de dierenarts zal bij de preventie daarvan belangrijk werk hebben te verrichten.
Natuurlijk bestaat er al veel contact tussen dierenartsen en artsen maar eigenlijk alleen in een bepaald vlak. De Vete- rinaire en de Geneeskundige Inspectie ontmoeten elkaar regelmatig; bij het Rijks Instituut voor de Volksgezondheid is een afdeling Zo6nosen die o.a. de typering van de sal- monellastammen verzorgt, een voor de epidemiologie on- ontbeerlijk onderzoek. Maar in het vlak van de praktize- rende dierenartsen en artsen is dit contact gering. Er zijn ten platte lande voordrachten-verenigingen en artsen- kringen waarvan ook de dierenartsen lid zijn, maar voor zover mij bekend is dat toch maar incidenteel. Daarom zou ik iedere collega willen aanraden bet Herdenkingsnummer van het Tijdschrift voor Diergeneeskunde te lezen, waardoor een goede indruk wordt verkregen van w a t e r door onze veterinaire collega's wordt gepresteerd.
M AATSC H APP IJ-AG E N DA
3 november 8 november 17 november 24 november 8 december 15 december
Ledenvergadering L.H.V.
Vergadering L.S.V.-bestuur met districtsvoorzitters
Ledenvergadering L.A.D.
Congres Nederlands Huisartsen Genootschap
Ledenvergadering L.S.V.
Alg. Vergadering der Mij.
S. G. MARTIJN:
DE B U I T E N S H U I S W E R K E N D E G E H U W D E V R O U W *
Naast sociaal-economische motieven is een veranderde in- stelling van alle betrokkenen - de vrouw zelf- haar gezin - de maatschappij en het bedrijfsleven - de oorzaak dat de buiten haar gezin werkende gehuwde vrouw in het brand- punt van de belangstelling is komen te staan.
In 1938 vermeldde mevr. Dr. W. H. Posthumus-v. d. Goot als conclusie van haar onderzoek naar arbeid en gezins- toestand van 250 gehuwd-werkende vrouwen in Enschede uitdrukkelijk: ,,Ofschoon door de vrouwen zelf haar af- wezigheid als een nadeel ondervonden werd, wijzen de uit- komsten van dit onderzoek in bet algemeen op her tegendeel van verwaarlozing, die veeleer op grotere schaal wordt aan- getroffen bij die gezinnen, waarvan de vrouw niet werkt'.
Ze komt dan ook tot de slotsom dat de arbeid van de ge- huwde vrouw in Nederland noch in zijn omvang noch in zijn gevolgen een maatschappelijk probleem vormt.
De statistieken van de laatste jaren over tewerkstelling van de gehuwde vrouw tonen aan, dat Nederland het land is waar vergelijkenderwijs weinig gehuwde vrouwen in beroep of bedrijf werkzaam zijn:
Nederland 1947 10 % van alle gehuwde vrouwen.
Engeland 1951 21.4 U.S.A. 1950 23.2 % Duitsland 1950 25.0 % Frankrijk 1946 48.0 %
Hoewel dit percentage in Nederland in de laatste 10 jaren een stijging vertoont: 12.2 % in 1956 naar 13.6 % in 1959 en de prognose voor 1970 17.5 % is, is het absolute getal van
§ 350.000 gehuwde vrouwen op een arbeidspotentieel van circa 4.2 mill. personen in 1959 zeker geen rechtvaardiging voor alle rumor in casa. Er zijn evenwel enige ontwikkelingen in onze industri~le samenleving in gang, die de planologen met enige zorg gadeslaan.
Hoewel Nederland tot de langst werkende landen van de Westerse wereld behoort, blijkt dat Nederland een lager nationaal inkomen per hoofd der bevolking heeft dan een groot aantal belangrijke West-Europese landen, terwijl de produktiviteit van onze economisch-actieve bevolking helemaal niet slecht, ja zelfs uitgesproken gunstig is te
noemen. De verklaring van deze paradox ligt hoe vreemd het ook moge klinken in het betrekkelijk geringe getal van werkende mensen in Nederland. Enkele oorzaken van dit feit zijn algemeen bekend. Nederland heeft een hoog ge- boorte-cijfer en de kindersterfte is er gering. Dientengevolge maken de jeugdigen, die nog niet aan het arbeidsproces deel- nemen een relatief groot deel van onze bevolking uit. Boven- dien neemt het aanbod van jeugdige arbeidskrachten af door meerdere deelname aan het voortgezet dagonderwijs en veranderingen in de sociale wetgeving.
De goede gezondheidstoestand is ook oorzaak van een betrekkelijk lange levensduur zodat ook het aantal niet- meer-werkenden, betrekkelijk hoog is. Dit laat dus al een naar - verhouding - kleine middenmoot van mensen in de produktieve leeftijd over.
*) Nz~a,- aanleiding van cen referaat, gehoudcn op de Basiscursus Sociale Gcnecskundc van het Dr. Veegcr Instituut tc Nijmcgcn.
De totale omvang van de beroepsbevolking was 37 70 in 1959 (57 ~ voor mannen, 16 ~ voor vrouwen) tegen 40 in 1947 (61 ~o voor mannen en 20 ~ voor vrouwen) van de totale bevolking.
Nu wordt onze handicap ten opzichte van de ons om- ringende landen nog vergroot doordat bij ons weinig vrouwen in beroep of bedrijf werkzaam zijn: Nederland 21.6 % (1959), Betgi~ 30.4 ~ (1959), Engeland 30.6 ~ (1951), Frankrijk 34.1 ~ (1954), Duitsland 37.3 ~ (1957) van de totale beroepsbevolking.
Het beeld dat uit een en ander naar voren komt is duide- lijk. De economisch actieve bevolking van Nederland werkt in het algemeen lang en hard, maar het resultaat van deze inspanning moet worden gedeeld met een groot aantal kinderen en een groot aantal ouden van dagen, terwijl wij als yolk bijzonder veel blijken over te hebben voor een inten- sieve woon- en gezinscultuur waaraan 85-90 ~ der gehuwde vrouwen bij uitsluiting haar niet geringe werkkracht wijdt.
De nationale produktie is afhankelijk van velerlei factoren, waaronder die van het arbeidspotentieel een belangrijke rol speelt. Willen we in het grote spel van economische krachten onze rol blijven vervullen, zo stelt men, dan zullen we ons arbeidspotentieeI juist nu na de invoering van de 5-daagse werkweek tot alle prijs moeten verhogen. Bij de over- spanning van de arbeidsmarkt gaat men nu een beroep doen op de enige reserve die we nog hebben; de gehuwde vrouw.
Tegelijkertijd bestaat er een toenemende behoefte in het aantal verzorgende beroepen en is ook de bezettingsintensi- teit van die beroepen groter (meer geschoolde verpleegsters, meer analystes, meet gezinsverzorgsters etc.) terwijl een algemene tendens is te bespeuren vrouwen toe te laten en zelfs te zoeken voor beroepen, die vroeger uitsluitend mannenterrein waren. Men denke b.v. aan politie, tram en P.T.T.
Bovendien dreigt er een groot structureel tekort aan vrouwelijke arbeidskrachten te ontstaan. De reden hiervan is her omslaan van de zgn. sex-ratio. Overal ter wereld - dus ook in Nederl~md - worden 106 jongens geboren tegen
100 meisjes. Omstreeks 1930 bleef het geboorteoverschot van de jongens gehandhaafd tot het 18e ievensjaar. In 1959 is dit omslagpunt naar 31 jaar verschoven terwijl volgens bepaalde prognoses in 1980 het mannenoverschot tot de leeftijdsgroep van de 47 jarigen zal zijn gevorderd. Dit be- tekent dat in 1930 op elke 1000 mannen nog 1013 vrouwen aanwezig waren en dat volgens deze prognose in 1980 op elke 1000 mannen slechts 995 vrouwen aanwezig zullen zijn.
Dit komt realiter neer op een verbetering van de huwelijks- kansen van de vrouw.
Daarnaast treedt ook nog een steeds duidelijker aan de dag tredende daling op van de gemiddelde huwelijksleeftijd.
De gemiddelde huwelijksleeftijd bedroeg in 1948 en 1958 voor vrouwen resp. 27.3 en 25.9 jaar, voor mannen resp.
30.4 en 28.7 jaar. Was nog in 1947 meer dan 66n derde der 25-29 jarige vrouwen ongehuwd en dus in. principe beschik-
baar voor beroepsarbeid, twaalf jaar later was reeds rninder dan een kwart der vrouwen op deze leeftijd nog ongehuwd.
1947 1959
vrouwen ouder dan 15 jaar 3119000 3654000 gehuwd 1998000=64 % 2555000 70 % ongehuwd 1121000=35 % 1099000-30 ~o Met enige angst ziet men het tijdstip naderen, waarop het aantal ongehuwde vrouwen, zelfs bij een rninder gespannen arbeidsrnarkt, ontoereikend zal zijn orn alle plaatsen te vervullen in de specifiek vrouwelijk geachte beroepen.
Gezien al deze factoren zou men verwachten dat het be- drijfsleven met gejuich een zich aanmeldende gehuwde vrouwelijke arbeidskracht zal ontvangen, maar ook hier be- staan zeer belangrijke weerstanden. Ik behoef u maar de Staat als belangrijke werkgever te vermelden. De gehuwde ambtenares was tot voor kort een onmogelijke figuur en nog is ze aan zeer veel kritiek onderhevig. De onlangs door de Minister van Defensie ontslagen gehuwde maatschappelijk werkster is een voorbeeld hiervan.
Ook het particuliere bedrijfsleven heeft nog zeer reel reserves. Wat de rneer geschoolde beroepen betreft, zuUen de gehuwde vrouwen, die een aantal jaren geen beroeps- arbeid hebben uitgeoefend - gezien de enorm snelle ont- wikkeling van bedrijfs- en arbeidsmethoden in vele sectoren -- vaak niet rneer voldoende arbeidsbekwaam zijn, indien ze weer in het arbeidsproces haar intrede willen doen. Een moeilijkheid kan tevens zijn dat aan haar verlangens orn ingepast te worden in de bedrijfshi&archie op een niet te laag niveau, onmogelijk kan worden voldaan, omdat dit het promotiebeleid ten aanzien van her reeds aanwezige perso- heel al te zeer zou doorkruisen. Bovendien zullen de ver- houdingen tussen de gehuwde en ongehuwde werkneemsters in ongunstige zin beinvloed kunnen worden door bepaalde voorrechten, die de gehuwde vrouw voor zich zal opeisen zoals het niet verrichten van nachtdiensten en het niet wet- ken tijdens de weekeinden. Anderzijds kan men in sommige gevallen stellig een positieve invloed waarnernen op de sfeer en arbeidsprestatie van de jonge vrouwelijke arbeids- krachten. In een bijzonder kwalijke reuk staat de gehuwde werkneemster ook door de hogere frequentie en langere duur van het arbeidsverzuim.
Steekt het vrouwelijk personeel in zijn geheel wat dit be- treft ongunstig af tegen hun mannelijke partners en geldt dit praktisch in aUe leeftijdsgroepen en in elk soort beroep (her wordt dus wel zeker door het verschil in geslacht ver- oorzaakt), bij de gehuwde vrouw ligt dit nog hoger dan bij de ongehuwde. Volgens somrnige schrijvers is de frequentie 48 % hoger door ziekte en in het totaal zelfs 65 % hoger, terwijl ook de gemiddelde duur langer is. De dubbel-functie van huisvrouw en werkneemster zal wel de grondoorzaak vormen voor het hogere verzuim, terwijl ook het soort werk en de werkomstandigheden hun invloed zullen uitoefenen.
Jonge gehuwde vrouwen onder de 25 jaar verzuimen meer dan oudere, natuurlijk ook door hun generatieve functie maar ook zonder kinderen, waarschijnlijk door een kleiner verantwoordelijkheidsgevoel.
Zijn de bezwaren van werkgeverszijde met bovengenoem- de rationele momenten doorweven, de publieke opinie kent bovendien nog rneer emotionele facetten. Van vakbonds- zijde is men de tijd nog niet vergeten, dat de strijd voor hogere beloning ten dele gevoerd werd om de vrouwen thuis te kunnen houden. De cornmunis opinio werpt de gehuwd- werkende vrouw nogal eens voor de voeten dat ze voor luxe:
voor televisie en auto werkt en dit ten koste van haar gezin.
Algemeen wordt heden ten dage aanvaard, dat de beslissing over al of niet werken van de huisrnoeder en de verantwoor- delijkheid daarvoor in het gezin zelf genomen moet worden.
Maar het is begrijpelijk dat dit vaak gebeurt tegen een weer- stand in die buiten het gezin ligt en die een sociaal schuldge- voel veroorzaakt.
Bepalen we ons nu tot de buiten haar gezin werkende gehuwde vrouw zelf dan blijkt dat we, wetenschappelijk ge- zien, maar over weinig positieve gegevens kunnen beschik- ken. In Nederland kennen we een drietal rapporten: twee van de Nederlandse Huishoudraad in 1957 en 1961 en 66n van de Katholieke Arbeiders Vrouwenbeweging in 1957. Voor alle drie geldt dat ze geen representatieve steekproef zijn uit de Nederlandse werkende gehuwde vrouwen. Dit in tegen- stelling tot een Engelse enqu&e door het Institute of Personnel Management gepubliceerd onder de titel ,,Work- ing Wives" in 1959. Het behelst opzet en resultaten van een sample van 1060 mannen en 962 vrouwen, dat representatief is voor de bevolking van Engeland, Schotland en Wales, qua leeftijdsopbouw, welstandsklasse, sexe, gemeente grootte, regionale spreiding en verhouding tussen al dan niet betaald werk verrichtende gehuwde vrouwen.
Her rapport van de K.A.V. verwerkt de gegevens van een schriftelijke enqu~te gericht aan haar leden, die buiten haar gezinstaak betaalde werkzaamheden verrichten en aan anderen, die de vraag gesteld werd of zeal dan niet buitens- huis zouden gaan werken als ze daarvoor voldoende tijd hadden en zo ja om welke reden ze dit zouden doen.
Het rapport van de Nederlandse Huishoudraad was ge- heel anders van opzet. Het berust op een grotendeels monde- linge dus intensieve enqu~te onder 380 vrouwen uit alle rangen en standen, die een volledige werkkring buitenshuis hadden en thuis wonende kinderen beneden 18 jaar.
Opgemerkt kan worden dat zich onder genoemde vrou- wen relatief reel weduwen en gescheiden vrouwen dus in feite kostwinsters bevonden. Behalve over de motivering werden ook vragen gesteld over de gezinssituatie, verzor- ging van de kinderen, het huishouden en de veranderingen van her gezinsbudget.
Hoewel zeer verschillend van opzet, stemrnen de resul- taten wat de motivering betreft vrij goed overeen. Bijna 3 kwart der ,,working wives" zei om finantiEle redenen te werken, maar de helft daarvan zou het ook doen als het inkomen van de man hoger was. Dit percentage komt over- een met dat van de K.A.V. terwijl de Huishoudraad 85 % vermeldt. Het percentage bleek af te nemen bij stijgende welstand en opleiding. Maar wat betekent ,,om financiEle reden" eigenlijk? Voor de meeste gehuwde vrouv.~n in alle lagen van de bevolking schijnt geld verdienen een middel te zijn om de levensstandaard te verhogen en geen noodzaak om alle monden open te kunnen houden,
De gehuwden tussen 16 en 22 jaar werken het meest. Dan daalt het percentage per leeftijdsjaar tot het 32e jaar. Een
nieuw hoogtepunt bereiken de 44-jarigen waarna het aantal werkende gehuwde vrouwen langzaam afneemt. Een zeer kritiek punt is de verzorging van de kinderen van de ,,working wives". Het rapport van de Huishoudraad ver- meldt dat in de lagere welstandsklasse de kinderen door de eigen gezinsleden of familie verzorgd werden of voor zich zelf zorgden, terwijl in de hogere welstandsklasse ook be- taalde hulp voorkwam.
Een interessant aspect van de Engelse enquete vormen de antwoorden van de mannen. E6n derde deel der gehuwde mannen was bepaald gekant tegen het werken der gehuwde vrouw. Ruim de helft der gehuwde mannen, die positief tegenover de werkende gehuwde vrouw stonden, voerden hiervoor financi~le redenen aan: vergroting van bet budget tout court, een luxueuzer leven, een betere opleiding der kinderen en de huidige hoge kosten van levensonderhoud.
Vergeleken met bet aantal vrouwen (9 %), dat haar door het eigen arbeidsinkomen vergrote zelfbewustzijn en gevoel van onafhankelijkheid roemt, zijn er slechts zeer enkele mannen die deze factor noemen. Of zouden de anderen dit geen vooruitgang vinden ? Maar ongeveer een kwart van de positieve waarderingen der mannen blijkt te berusten op de doorbreking van bet sociale isolement der echtgenoten en de bredere interessen welke her werken haar schenkt. Merk- waardigerwijs mopperen slechts weinig echtgenoten over hun gestegen aandeel in bet huishoudelijk werk.
Hoewel in het Engelse rapport en bij bet Nederlandse onderzoek, maar ook elders, reeds veel materiaal verzameld is blijven nog zeer vele vragen open. Over de invloed op het affectieve-emotionele gezinsklimaat is nog zeer weinig be- kend. En wat zijn de gevolgen op de karakterontwikkeling en de intellectuele prestaties van de kinderen ?
Voorlopig resumerend zouden we de volgende conclusies kunnen trekken.
Het is voor de gehuwde vrouw beter om geen bijna of ge- heel volledige werkkring te hebben als de kinderen nog jonger zijn dan 4 jaar, tenzij er een moedersubstituut is, die de kinderen behoorlijk en in voortdurend overleg met de eigen moeder kan opvangen. Voor schoolgaande kinderen heeft het grote nadelen als zij niemand thuis vinden wanneer ze uit school komen. Het werk van de moeder moet niet zo zwaar zijn dat zij er n a t e vermoeid is en daardoor over- prikkelbaar, waardoor ze gemakshalve de kinderen gaat
verwennen of verwaarlozen. De materiEle verzorging vooral ook wat de kwaliteit van de voeding betreft mag niet in her gedrang komen. Het is van belang dat een zeker gezinsritme bewaard blijft in die activiteiten, waaraan de gezinsleden doorgaans gezamenlijk deelnemen zoals de maaltijden, hui- selijke feestjes, weekeinden en vakanties.
De mogelijkheid om 6n aan de vergrote behoefte aan arbeidskrachten 6n aan bovengenoemde bezwaren tegemoet te komen zou kunnen liggen in de part-time tewerkstell#lg van de gehuwde werkneemster. Het zou iedere vrouw moge- lijk maken in iedere levensperiode zelf te laten beslissen hoe- veel werk zij er nog bij kan doen en wanneer, al zou een programmering en overleg met de werkgever gewenst zijn, zodat niet bij huwelijk of eerste graviditeit bet dienstverband verbroken zou worden. Voor de werkneemster een stimu- lans om de vakbekwaamheid te b6fibuden, voor de werk- gever een waarborg voor meer continuiteit.
Natuur[ijk is dit niet in alle gevallen mogelijk en zal her verloop bij de vrouwen groot blijven. Her is een van die dingen die men bij de vrouwenarbeid accepteren moet.
Dat bier van bedrijfswege met veel fantasie een nieuwe aanpak van mogelijkheden gevraagd zal worden is duidelijk.
Bepaalde industrieEn waarvan bet produktieproces tot dus- ver voor een belangrijk deel heeft gesteund op de arbeid van ongeschoolde vrouwelijke krachten, zullen zich in eerste instantie moeten beraden over de mogelijkheden van auto- matisering. Slechts wanneer ze in staat zullen zijn tot her creEren van functies welke specifiek zijn afgestemd op ver- vulling door gehuwde vrouwelijke arbeidskrachten zullen ze een beroep mogen doen op deze krachten.
Dit laatste geldt in versterkte mate ook in de administra- tieve en de dienstverlenende sectoren zoals die van maat- schappelijk werk en volksgezondheid. De overheid zal op haar beurt niet alleen door belastingfaciliteiten-afschaffing van belasting-cumulatie-aftrekbaarheid voor huishoudelijke voorzieningen zowet voor personen als voor goederen instelling van een afzonderlijke lagere premie voor sociale verzekeringen, maar ook door eventuele subsidiEring van experimenten en wetenschappelijk onderzoek, tot een kli- maatverandering kunnen bijdragen, waardoor het mogelijk zal zijn gezamelijk een bijdrage te leveren tot bet oplossen van het probleem van het personeelstekort.
J aarvergaderi ng W.M.A.
Van 10 tot 16 november zal de jaarvergadering van de World Medical Association worden gehouden te New Delhi in India. Als vertegenwoordiger uit Nederland zal daaraan worden deelgenomen door collega Dekker, secretaris- penningmeester der Maatschappij, die, naar wij ver- wachten weer bereid zal zijn, evenals vorige jaren, de leden van onze Maatschappij na afloop in te lichten over bet ver- loop van de bijeenkomst.
Wat de agenda betreft vermelden wij dat zich tussen punt 1, de opening en punt 34, de sluiting van de vergadering, een aantal punten bevinden van organisatorische aard en verder een aantal rapporten, financi~le verslagen, ver- kiezingen, enz. Een rapport over India, behandelend de toestanden op medisch-organisatorisch gebied is belang- wekkend in verband met de plaats van de vergadering.
Onder de agendastukken bevindt zich een voorstel tot herziening van de eerder door de W.M.A. opgestelde twaalf social security principles ,,in view of the many possible ways medical care can be organised at the national level".
Een concept ,,Code of ethics on human experimentation"
komt ter tafel. Dit concept is reeds enige jaren in bewerking en met enkele, ook van Nederlandse zijde gemaakte op- merkingen is tot op grote hoogte rekening gehouden. Te verwachten is dat het door de W.M.A. als richtlijn zal worden aanvaard. Ook een concept revisie van de statuten en bet huishoudelijk reglement der W.M.A. komt aan de orde. Het doel van de organisatie wordt daarbij als volgt beschreven: ,,The purpose of the Association shall be to serve humanity by endeavoring to achieve the highest international standards in medical education, medical science and art, and health for all people of the world".
MEDISCHE C O N T R O L E BIJ DE Z I E K E N F O N D S E N
Over dit onderwerp is in her augustus-september- nummer van de Ziekenfondsgids, het orgaan van de Federatie V.M.Z. een artikel verschenen van Dr. H.
Festen. Na een korte inleiding, waarin de schr(]ver memo- reert, dat er enige t([d geleden in Medisch Contact enkele artikelen zijn versehenen aver ,,de controlerend genees- kundige van de ziekenfbndsen en zijn taak" en constateert dat de opraep van de hoqfdredacteur van M.C. *) tot de leden van de Maatschappij over dit moeil(ike en met [let oog op de omvang wm de zieken[bndspraktUken toch zo belangrijke vraagstuk tat een openl(jke discussie te kamen, g('en gevolg heeft gehad, geeft collega Festen zijn op- vatting over de medische controle bij de ziekenJbndsen.
W O" laten deze - met z(/n instemming - hieronder in extenso volgen.
,,Op verzoek van de hoofdredacteur van De Ziekenfonds- gids geef ik hieronder mijn persoonlijke opvatting over de bedoeling en de inhoud van de geneeskundige controle bij de ziekenfondsen, die mogelijk bier en daar wat afwijkt van de mening van anderen in het ziekenfondswezen.
De taak van het zieken6mds Om een goed inzicht in deze materie te kunnen verkrijgen moet her vooraf duidelijk zijn welke taak her ziekenfonds in feite op het gebied van de overwegend curatieve zorg heeft.
Voor iedere insider is her wel duidelijk dat ons Nedertandse ziekenfondswezen meer is dan een verzekering, maar over her antwoord op de vraag wat het dan precies is, zijn de meningen verdeeld; althans, dit antwoord wordt nogal ver- schillend onder woorden gebracht. Wanneer wij ons bevrijd willen houden van een discussie over de juiste terminologie en ons derhalve baseren op de actuele taak, die het zieken- fonds vervult, dan kunnen wij stellen: dat het ziekenfonds her zich tot taak rekent de curatieve zorg voor zijn verzeker- den zo volledig mogelijk veilig te stellen door middel van een financiele regeling, die ertoe leidt dat de kosten, waar- mede de curatieve zorg gepaard gaat, nimmer een beletsel voor her bereiken van een goede verzorging kunnen zijn.
Bedoelde financiele regeling draagt her karakter van een verzekering.
Bij een verdere beoordeling van de taak, die het zieken- fonds heeft, dient een ander belangrijk uitgangspunt niet uit her oog te worden verloren, nl. dat de behandelend arts een persoonlijke verantwoordelijkheid draagt voor zijn patifin- ten; van de verschillende facetten, die de vrije beroepsuitoe- fening heeft, is de persoonlijke verantwoordelijkheid we1 de meest essentiele.
Z!jn verantwoordelijkheid lk ben van mening dat men uit vorenvermelde uitgangs- punten moet afleiden dat het ziekenfonds zelf geen verzor- ging geeft, maar daarbij bemiddelt, en dat bet ziekenfonds geen directe verantwoordelijkheid voor die verzorging kan dragen 66k niet met behulp van zijn medisch adviseur of controlerend geneesheer. Dit wil echter niet zeggen dat her
*) ZieM.C. 1962, no. 14, pag. 221.
ziekenfonds geen indirecte verantwoordelijkheid heeft voor de verzorging van zijn verzekerden. In de eerste plaats zal het ziekenfonds bij een stelsel zoals wij dat kennen, ervoor moeten waken dat de getroffen regelingen van zodanige aard zijn dat zij een goede verzorging niet in de weg staan.
In de tweede plaats zal her ziekenfonds, dat zijn bemiddeling verleent via het sluiten van overeenkomsten met medewer- kers en andere verzorgers en instellingen, zeker tot taak hebben geen overeenkomsten aan te gaan met personen van wie of instellingen waarvan men geen verantwoorde verzor- ging kan verwachten of die in her verleden hebben bewezen geen verantwoorde verzorging te willen of te kunnen geven.
Ik ben van mening dat desbetreffende beslissingen (die van grote draagwijdte zijn voor de betrokkenen) behoudens uitzonderlijke gevallen behoren aan te sluiten bij uitspraken van her medisch tuchtcollege, dat tot taak heeft de bevolking te beschermen tegen ondeskundig of onverantwoord wer- kende medici.
Her lijkt mij dat, wanneer men dit anders zou stellen hi, in die zin dat het ziekenfonds zich rechtstreeks verantwoor- delijk behoort te gevoelen voor de medische verzorging, die zijn verzekerden ontvangen (hetgeen impliceert dat het zie- kenfonds deze verzorging minstens zou moeten beoordelen) het met de medewerking van de medewerkers snel gedaan zou zijn.
De praktijk Bovengenoemd standpunt laat echter niet de conclusie toe dat bet bepalen van de juiste verzorging uitsluitend een taak is van de huisarts, eventueel gesteund door een in con- sult geroepen specialist, en dat het ziekenfonds aan de hand van de overeenkomst met de verzekerde dan maar moet zien war her van de kosten, resulterende uit deze verzorging, voor zijn rekening kan nemen.
Her is namelijk met de rechten van de verzekerde in ons Nederlandse systeem eigenaardig gesteld. Terwijl de meeste onderdelen der curatieve zorg (zoals huisartsen-, specialis- ten- en farmaceutische hulp) aan de verzekerde volledig zijn gegarandeerd, waarbij - als accentuering van de primaire verantwoordelijkheid - de verzekerde bedoelde verstrek- kingen uitsluitend kan ontvangen ,,op voorschrift van huis- arts of specialist", streven de ziekenfondsen anderzijds naar een zekere begrenzing. Deze begrenzing trachten zij te be- reiken in de eerste plaats door bet toepassen van de bepaling ,,op medische indicatie" of soortgelijke voorwaarden, in de tweede plaats door bet hanteren (als uitgangspunt bij her vaststellen van de omvang der verzorging, waarop de ver- zekerde recht kan doen gelden) van bet begrip ,,redelijke verzorging". Dit laatste is, gezien de grote rekbaarheid van de medisch-curatieve verzorging en de snelle groei van de mogelijkheden, die de moderne geneeskunde en industrie bieden, vooral in de laatste jaren van groot belang geworden.
Het is wel duidelijk dat bij de beoordeling van genoemde factoren, die een rol spelen bij de medische verzorging, zoals die voor rekening van het ziekenfonds kan worden gegeven, gemakkelijk verschillen van inzicht kunnen ont- staan.
Men kan de situatie wellicht bet beste weergeven door te
stellen dat het ziekenfonds zijn verzekerden de medisch- curatieve verzorging waarborgt maar datgene wat die ver- zorging in de onderscheidene ziektegevallen concreet in- houdt in eerste aanleg wordt bepaald niet door het zieken- fonds, dat de kosten voor zijn rekening moet nemen, doch door de behandelend arts en andere verzorgers, die niet in dienst van het ziekenfonds zijn en zich bij mondelinge of schriftelijke overeenkomst hebben verbonden tot beperking van de behandeling der verzekerden tot datgene wat in de kring der beroepsgenoten als norm leeft.
De medische controle Het is naar mijn mening de voornaamste doelstelling van de medische controle een brug te slaan tussen deze twee peilers; de behandelend arts, die met zijn eigen verantwoor- delijkheid beslist over de behandeling, welke een zieken- fondsverzekerde behoeft en het recht op volledige verzor- ging, dat aan de verzekerde vanwege het ziekenfonds wordt gegarandeerd, evenwel beperkt tot hetgeen redelijk kan worden genoemd. In deze gedachtengang is geen plaats voor de zgn. particuliere behandeling van ziekenfondsverzeker- den (voor zover deze niet voortkomt uit de wens van de ver- zekerde) als uitweg uit moeilijkheden of meningsverschillen.
Mijns inziens dient de behandelend arts (of andere verzor- ger) de beslissing omtrent de behandeling, die aan de patient zal worden gegeven, uiteindelijk volledig in handen te hou- den en dient het ziekenfonds als regel de kosten dezer be- handeling te vergoeden.
Voorts behoort tot de taak van de controlerend genees- heer de beoordeling van aanspraken van de verzekerde aan de hand van bepaalde concreet omschreven rechten, maar ik acht dit onderdeel van ondergeschikt belang. Genoemd onderdeel buiten beschouwing latende ben ik de overtuiging toegedaan dat een controlerend geneesheer of medisch advi- seur moet trachten, door overleg met de vrij gevestigde art- sen, de zelfstandige beroepsuitoefening te loodsen in het kader van een redelijke verzorging zonder overdrijving en excessen, die bovendien deze verzorging niet ten goede komen.
Zijn er normen ? De grote moeilijkheid, waarvoor men bij de uitvoering van deze taak komt te staan, is gelegen in het feit dat men zou moeten beschikken over een algemeen aanvaarde norm met betrekking tot de inhoud en omvang win wat hiervoor is genoemd een redelijke verzorging.
Wanneer men iedere dag ondervindt hoe verschillend veelal door vooraanstaande medici wordt gedacht over de waarde van bepaalde behandelingsrnethoden en middelen, dan lijkt het welhaast een onmogelijke opgave om tot een zodanige norm te komen.
Hoewel overdrijving en excessieve behandelingen kosten- verhogend werken en de ziekenfondsen zich tot taak hebben gesteld verspiUing te vermijden, wordt het antwoord op de vraag of de kosten van bepaalde behandelingen al dan niet door het ziekenfonds zullen worden gedragen, niet primair afhankelijk gesteld van financiEle overwegingen, maar van de medische noodzakelijkheid.
De financiEle uitkomsten van de behandelingen, hoe be- langrijk op zichzelf ook, moet men zien enerzijds als gevolg van de omvang der verzorging, die de verzekerde van een
bepaalde huisarts, een specialist of een andere medewerker ontvangt, anderzijds als een belangrijk gegeven voor de be- oordeling van deze omvang.
De basis van overleg Met betrekking tot de taak van de controlerend genees- heer van het ziekenfonds om door intercollegiaal overleg daar waar zulks nodig mocht zijn te uitgebreide, overdadige overdreven en onnodige behandelingen te voork6men, het- geen ik, zoals reeds vermeld, nog altijd het belangrijkste doch tevens het moeilijkste facet van de taak van de contro- lerend geneesheer acht, zij opgemerkt, dat de basis voor dit overleg dient te worden gevonden in een vergelijking van de financiEle uitkomsten van de medewerker, wiens werk- methode in discussie is, met de financi~le uitkomsten van een aantal medewerkers, die in een vergelijkbare positie ver- keren; met andere woorden: bruikbare statistische gegevens moeten daartoe aan de controlerend arts ter beschikking staan. Hierbij dient men ervoor te zorgen dat deze gegevens wat betreft herkomst en groepering een onderlinge verge- lijking mogelijk maken. Deze waarborg vraagt nog nadere voorzieningen, omdat men op dit ogenblik bij een niet onbe- langrijk aantal activiteiten is aangewezen op regionale of zelfs landelijke cijfers tengevolge van het feit dat de locale gegevens geen vergelijking mogelijk maken. Dit geldt wel het sterkste ten aanzien van het werk der sub-specialisten. Een uniforme verzameling en rangschikking van gegevens (bij voorkeur landelijk) is daarom nog steeds een noodzakelijke voorwaarde voor een effici~nte controle.
Geen keurslof Daarnaast zal men rekening moeten houden met de werk- situatie, waarin de betreffende medewerker zich bevindt, met zijn speciale belangstelling en kundigheid, die vaak lei- den tot een bijzondere praktijksamenstelling, met een afwij- kende leeftijdopbouw in zijn praktijk enz. In dit verband zij wellicht ten overvloede nog met nadruk gesteld, dat de laag- ste uitkomsten beslist niet als norm kunnen gelden.
Gezien de reeds genoemde verschillen van opvatting over de waarde van bepaalde middelen en methoden en met het oog op de eigen inzichten op het gebied van behandelings- methoden, die er bij de onderscheidene medewerkers be- staan en die men tot op zekere ho0gte heeft te respecteren, zal men bij bedoelde vergelijking voorts betrekkelijk ruime marges moeten hanteren. Het kan mijns inziens immers nooit de taak van het ziekenfonds zijn de beoefenaren, wat hun behandeling betreft, in een bepaald keurslijf te dringen.
Ik ben van mening dat de hog vaak gevolgde weg van bet verlenen van machtigingen na aanvragen, in het algemeen onbruikbaar is en weinig effectief kan zijn omdat ik nog steeds niet goed zie op welke wijze een controlerend genees- heer met zijn beperkte kennis van de situatie, waarin de pa- tient verkeert, b.v. wat betreft zijn actuele ziektetoestand, de behandelingen, die reeds hebben plaats gevonden enz., enz., tot een verantwoorde beoordeling van deze aanvragen zou kunnen komen, laat staan over bet algemeen de verant- woordelijkheid voor een afwijzing zou kunnen dragen. Ten overvloede wil ik hier bij herhaling stellen uit te gaan van de m.i. juiste toestand dat de behandelend arts - indien op zijn aanvrage afwijzend wordt beschikt en het verschil van in- zicht in een eventueel daarop volgend overleg niet wordt
overbrugd niet bevordert dat de behandeling of het middel toch wordt toegepast (evenwel niet voor rekening van bet ziekenfonds; de bekende situatie van het partiCuliere recept of de zgn. particuliere behandeling) maar ook zijnerzijds blijft streven naar een voor alle partijen bevredigende op- lossing. In een stelsel, waarb(i aan de verzekerden de vol- ledige curatieve verzorging (behoudens enkele uitzonderin-
gen) wordt gegarandeerd en deze verzorging in handen wordt gelegd van onafhankelijke, w'ij gevestigde artsen en andere medewerkers, ligt naar mijn mening de belangrijkste taak van de controlerend artsen in dienst van de ziekenfondsen op bovengeschetst gebied.
Tenslotte zij aangetekend dat het woord ,,controle" aller- minst geschikt lijkt voor de aanduiding van deze aktiviteit."
I N T E R N A T I O N A L E B E L A N G S T E L L I N G V O O R E.E.G. P R O B L E M E N
Op 15 en 16 okmber zal wederom in Amsterdam - de bijeenkomst plaatsvinden van het Comit6 Permanent van de artsen-organisaties uit de zes E.E.G.-landen. Het werk, dat door dit Comit6 wordt gedaan houdt verband met de consequenties van het Verdrag van Rome. Reeds enige malen werd in Medisch Contact daarover geschreven en op de algemene vergaderingen van de Maatschappij voor Geneeskunst waren het in her bijzonder collega Landheer en van Nieuwenhuizen, die van tijd tot tijd mededelingen over de werkzaamheden hebben gedaan.
Ook op her internationale fi'ont der artsen zijn over her belangrijke werk van her Comit6 Permanent uiteenzettingen gegeven.
Het orgaan wm de World Medical Association (,,World Medical Journar') heeft in het juli-nummer een openings- artikel geplaatst van de hand van de beherend redacteur van het blad, Dr. Stanley S. B. Gilder, waarmee een ,,world- wide information" verschaft wordt over bet werk van hel Comit6 Permanent. Met weglating van de korte inleiding geven wij het artiket hieronder weer, zodat onze lezers kunnen weten van hoeveel belang men in bevoegde buiten- landse kringen her werk acht, dat door dit Comit6 wordt gedaan.
,,It might at first sight appear relatively easy to coordi- nate the practices of medicine in six countries whose stage of cultural and economic development was rough- ly equal and whose traditions of medicine stemmed from common sources, but in practice the committee of doc- tors who have been studying these questions and who since 1959 have been known as the Permanent Com- mittee of Doctors of the European Community, have found the differences between countries quite difficult to resolve.
The reason for their work is that Article 57 of the Treaty of Rome provides t\)r the mutual recognition of medical diplomas within the six countries, therefore en- visaging a free flow of medical manpower across the international boundaries, while another point which might affect the practice of medicine in the signatory nations is the moral obligation they now have to maintain c,ose contact in drafting social legislation.
The first object of study of the International Medical Committee was the general background of medical training, postgraduate education and practice in the six countries at the present time, as well as the existing state of health insurance. They found great variation in many respects:
for instance, they found, to take the previous point into a
little greater detail, that Germany had a number of systems.
Among these, certain insurance institutions employ a system which is neither based on lee-for-service nor on capitation but consists of redistribution of a total fund in accordance with the number of services rendered by each doctor. This means that in times of epidemics with great increase in the total number of services, together with a smaller total fund because of illness of subscribers, the doctors paradoxically enough receive less for their work.
On the other hand, payment in France is on a definite fee- for-service basis with reimbursement to the socially insured of a part of the fee paid; however, matters are complicated by the fact that different classes of doctors receive different sums. in Italy, the matter is further complicated by the existence of a number of methods of remuneration. There is a rarely used system of indirect assistance to the patient, a more commonly used system of direct assistance either by fee-for-service or capitation payment and a thi.'d, operated by an important carrier, INAM, in which specialists put on a stated number of hours per week and are paid on an hourly basis. In Belgium and in kuxem- bourg, there is fee-for-service reimbursement, but The Netherlands has a capitation system. All these systems have variations within themselves, and an attempt to'unify them is likely to prove exceedingly difficult.
When the Medical Committee went into further details about fee schedules in 1959, they found great variations as regards payment for individual services. To begin with, the official nomenclature for medical services differs in the various countries, and indeed in Germany there are a number of separate nomenclatures, including one which is an official nomenclature established by economic and social authorities as a basis for calculation of fees, and the other set up by organized medicine in Germany in 1958 but not yet recognized by State or insurance organizations. Other countries also show a marked.,difference between official tariffs and those actually used. Fees for individual services, such as certain surgical operations, show surprising variation, and one could theoretically consider the possibil- ity of a patient who required several different surgical procedures studying the tariff in the various countries and deciding to have his operations in different areas where the tariff was lowest. Nevertheless, further exploration of medical costs showed that, in relation to national income, inhabitants of the different countries were paying roughly the same percentage for their medical care. In fact, it ap- pears from such figures as are obtainable that ,,the medi-
cal standard of living" and the average standard ot liv- ing of the whole population run parallel, reaching their highest level in Luxembourg and their lowest level in Italy.
Much time has been spent in an examination of under- graduate medical education and the granting of diplo- mas in the various countries, and it seems clear that even in countries as closely related as France and Belgium a student who began his university career in one country could not at present continue in another because of the variations in the curriculum. The average age at which the student starts varies between 18 and 20 years in the different countries, and the age for completion of stud- ies varies between 24 years in Italy and 27 years in Ger- many. The point at which students begin their acquaint- ance with clinical material varies considerably, and the relative time given to various subjects is also by no means uniform. The method of admission to practice is not uniform either, nor is the present treatment of foreign graduates. In Germany, for example, obtaining the degree of Doctor of Medicine is not sufficient for practice; the doctor must obtain separate permission which may be refused if he is thought to lack the required ethical, physical or mental qualifications. In France and in Belgium, he must be accepted as a member of the Ordre des M6dicins, and before admission to the Ordre his personal police record is studied. In Italy, he must complete a professional apprenticeship, whereas in Belgium and Luxembourg, registration is simply a formality.
There has been some talk of establishing a European University which would grant diplomas valid in all six countries, but so far nothing definite has emerged from this talk. On the other hand, the concept of European
postgraduate education on a supranational basis has al- ready gone beyond the planning stage.
Ethical questions have also caused some difficulty. For example, there is a written code of ethics in Germany, France and Italy, whereas in the other countries ethics are simply based on tradition. Moreover, the public au- thorities in France may amend the ethical code from time to time. After a session in January 1960, the Per- manent Committee of Doctors of the European Economic Community adopted certain motions related to medical ethics, which in substance indicate that before a doctor migrates from one E.E.C. country to another, he should explain'his reasons for so doing to the medical authorities in his own country and obtain the necessary authorization from the country to which he is migrating, placing himself under the ethical jurisdiction of the latter.
Another difficult field of study by the Committee has been the question of recognition of specialists. In this respect, national practice varies greatly. Fragmentation into sub-specialties, for example, reaches its heights in Italy, and the mechanism by which a specialist becomes recognized varies from a rigid system of training and examination to a more elastic one based on experience.
In conclusion, it is necessary to stress the great im- portance of the work presently being carried out by this international Committee of Doctors, for it is obviously of the utmost ilnportance that the profession should itself deal with these difficult questions and resolve the prob- lems created by the .Treaty of Rome, rather than have uniformity or coordination imposed upon the profession by government bodies with an imperfect knowledge of the values involved."
Uit het sche(r)tsboek van een doktersvrouw
Overgangstijd
Huisdieren worden onderscheiden in honden, katten en kanaries. En medici in specialisten, huisartsen en ambte- naren. De ambtenaren vertegenwoordigen een instantie, huisartsen behandelen hun patiEnten en specialisten be- strijden ziekten van een of ander deel van het lichaam. Ze zijn daar erg knap in. Maar naarmate dat onderdeel van de mens waar ze specialist in zijn kleiner is, is ook het contact met de mens kleiner.
Misschien wordt een oogarts wel eens getroffen door de gloed van een paar ogen. Terwijl hij de myopic meet zakt het al en dan wandelt her volgende oog naar binnen.
In een ziekenhuis is de specialist het godje wm zijn af- deling en in de afdeling ernaast zit weer een ander godjtS.
Precies als vroeger op de Olympus hebben die goden onder elkaar wel eens wat te kibbelen.
Een enkele keer komt een specialist wel eens in consult bij de mensen thuis. Dat is altijd een eigenaardige situatie.
Want in cen huis zijn geen zusters die in vliegende haast bevelen uitvoeren. Her is al moeilijk uit te maken aan wie de bevelen gegeven moeten worden, want tegen de patient zelf kun je natuurlijk niets Zeggen, al zou die ook nog zo graag weten wat er eigenlijk met hem aan de hand is. Het is het beste, als hij veilig en wel in een ziekenhuis is opgenomen.
Dan is het niet meer een mens, maar een bed met, fnerk- waardigerwijze, een ziel. Nou ja, het is al zo lang geleden dat we wisten wat een ziel eigenlijk precies is. Het is de galblaas die er op aan komt. Die moet er namelijk uit. En als die galblaas thuis zes kindertjes heeft dan krijgt ie son6ryl.
Niemand hoeft dat erg tc vinden, want het is maar tijde- lijk. We zijn in een overgangs- tijd. Nu komen de patiEnten nog in hun geheel naar het ziekenhuis, maar later komen alleen de corren en carcino- lnen, dan blijvcn de mensen zelf thuis.
Doktersvrouw
, 1
I tegen
de nieuwe synergistische verbinding alphosyl Omdat
Omdat Omdat Omdat
Omdat
Alphosyl opmerkelijke resultaten geeft. Ook bij hardnekkige gevallen.
Alphosyl volkomen veilig is. Geen huidirritaties!
zelfs bij langdurige t0epassing van Alphosyl geen gewenning optreedt.
Alphosyl bijzondere kosmetische eigenschappen heeft. Het is niet vet, maakt geen vlekken en het wordt volledig door de huid opgenomen.
Dus geen verband!
Alphosyi de symptomen van psoriasis, dib even- tueel zouden kunnen terugkeren na onderbreking van de behandeling, bij hervatting van deze be- handeling terstond weer laat verdwijnen.
Verkrijgbaar in flessen van 100 cc. en 200 cc.
Stafford-Miller Continental N.V.
FA. A.S. BRON - Postbus 1273, Rotterdam
Alphosyl bevat: Allantoinum 5 % gezuiverd koolextract in een niet vette emulsie. Monsters op aanvraag.
S Y M P O S I O N OVER PREGESTAGENE STOFFEN
Te Apeldoorn gehouden op 22 september 1962
Voor het vierde achtereenvolgende jaar werd te Apel- doorn een artsencursus gehouden, georganiseerd door het Centrum Apeldoorn van het Nederlandse Huisartsen- genootschap en de Afdeling Apeldoorn van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Genees- kunst. Het onderwerp van de cursus was dit jaar: ,,Moderne pregestagene stoffen, aanwinst voor geneeskunst en maat- schappij ?"
De betekenis van een aantal nieuwe steroiden met pregestagene werking gaat v,eel verder dan als toepassings- mogelijkheid in de curatieve geneeskunde. Door de ovulatie- remmende eigenschap van deze stoffen wordt de mogelijk- heid geopend ze als oraal anti-conceptivum te gebruiken.
Daarom is het onderwerp ditmaal behandeld met een be- nadering uit verschillende wetenschappelijke disciplines.
Naast de farmacologische en de klinische aspecten bij de toepassing zijn ook de sociologische en ethische aspecten aan een nadere beschouwing onderworpen,
De inleider voor war betreft de farmaco-dynamische aspecten was Dr. F. A. Nelemans, arts far~acoloog, privaat docent aan de Rijks Universiteit te Utrecht. Hij betoogde, dat de verhouding tussen de gewenste werking van een geneesmiddel en de bijwerkingen die minder of zelfs onge- wenst zijn, de bruikbaarheid van een geneesmiddel bepalen.
In dit verband zullen de pregestagenen uit toxicologisch oogpunt bezien aan de hoogste graad van veiligheid wat betreft hun bijwerkingen moeten voldoen. De in de leken- pers reel aangehaalde mededeling werd besproken, waarin gesteld wordt dat het innemen van pregestagenen in verband staat met bet optreden van trombosen, resp. embolie~n.
Naar de mening van Nelemans is dit niet bewezen. Dit is echter niet voldoende, men zal het tegendeel moeten be- wijzen. Een onderzoek daartoe is zeer moeilijk uit te voeren en tijdrovend. Spreker meende, dht er voorshands geen enkele reden tot ongerustheid bestaat. Hij zag persoonlijk het innemen van acetosal tegen hoofdpijn als een groter risico, dan her gebruik van pregestagenen ter "~oorkoming van zwangerschap.
Een bevestiging in klinische zin van hetgeen door Dr.
Nelemans werd betoogd gaf Prof Dr. J. Ferin, buitenge- woon hoogleraar in de gynaecologie en de verloskunde te Leuven. Hij gat" de uitkomsten van twee series pati~nten die op twee manieren met lynestrenol waren behandeld. De eerste groep met uitsluitend lynestrenol, zonder onderbre- king en de tweede groep !ynestrenol in combinatie met ecn oestrogene sybstantie, en cyclisch. In her eerste geval ont- staat een amenorroe, die even lang duurt als de behandeling.
De groep behandelde vrouwen was uitgezocht om haar grote fertiliteit. Desondanks is geen enkele zwangerschap waargenomen.
Het bleek dat amenorroe reversibel is. Ook Prof. Ferin vond geen enkele aanleiding om een versterkte predispositie van de behandelde patienten thrombophlebitis aan te nemen.
Bij d e patienten, waar een onderzoek van de bloedstolling gedaan werd heeft men geen afwijking gevonden. Wel heeft hij een geval waargenomen waarin door de medicatie een
gunstig effect op een thrombo-embolisch proces werd bereikt.
Bij de gecombineerde toepassing van lynestrenol met een oestrogene stof worden de kuren telkens onderbroken door een interval van een week. Daarin treedt een withdrawal- bleeding op. Hier ontstaat dus een kunstmatige anovulatoire menstruele cyclus. F6rin beschikt nog niet over voldoende waarnemingen om een oordeel te kunnen uitspreken over het herstel van de ovari~le functie na het stopzetten van de medicatie. Hij meent echter, d a t e r geen enkele reden is aan te nemen, dat er geen snel herstel van de functie bereikt zou worden.
Ondanks de overtuigingskracht van de spreker is met zijn onderzoek tot dusverre niet aangetoond dat zijn hypothesen juist zijn. Daarvoor zouden een andere proefopstelling en een statistische bewerking van het materiaal noodzakelijk zijn, zoals door Nelemans in zijn voordracht reeds was aan- gestipt.
Na de middagpauze hield Dr. J. C. van Es, huisarts te Apeldoorn een zeer gedocumenteerd referaat over de sociale aspecten van de toepassing van orale pregestagene stoffen.
Hij memoreerde dater omstreeks 200.000 jaar nodig waren om de wereldbevolking een omvang van drie miljard zielen te laten krijgen'; maar dat er slechts dertig jaar nodig zullen zijn om daar nog eens twee miljard aan toe te voegen. De problemen die daarbij rijzen zijn nauwelijks te overzien, maar in ieder geval van dien aard, dat elk middel, dat de bevolkingsexptosies zou kunnen beperken met aandacht zal moeten worden onderzocht.
Met betrekking tot de orale anti-conceptiva was hij op dit punt niet erg optimistisch. Hij berekende dat, wanneer deze middelen voor 100 procent zekerheid zouden waarborgen, de huwelijksvruchtbaarheid in West-europa bijvoorbeeld in totaal met ongeveer 10 procent zou kunnen dalen. Om het geboorte- en sterftecijfer hier met elkaar in evenwicht te brengen is een zodanige daling echter nog lang niet vol- doende.
Daarnaast is het voor een goede toepasbaarheid van een middel niet voldoende, dat men over dat middel beschikt, maar het gebruik ervan moet passen in het waardestelsel van de bevolking waar de toepassing wordt verlangd.
Als een voorbeeld van een zodanige mislukking memo- reerde Van Es de toepassing in Porto Rico, waar men zich in een eerste campagne met de propaganda vooral tot de vrouwen had gericht. Het aantal mislukkingen was groot.
Het bleek later, dat de huwelijken in dat land een sterk patriarchaal karakter dragen. De aan de vrouwen gegeven adviezen konden niet worden toegepast, omdat zij in strijd waren met de autoriteit van de man. Van Es concludeerde daaruit dat een multi-dimensionele benadering noodzakelijk is, waarin de medici een belangrijk aandeel moeten leveren.
Bij de inleiding van Van Es werd door Prof Dr. E. L.
Smelik, hoogleraar in de ethiek aan de Universiteit te Amsterdam, van protestants christelijke zijde een kant- tekening gemaakt over het standpunt van de hervormde kerk ten opzichte van de geboorteregeling met pregestagene
