MEDISCH CONTACT
13e Jaargang - 6 Februari 1958 - No. 6 O[[icieel Orgaan van de
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
REDACTIE EN REDACTIERAAD :
Redactie: G. C. Heringa, Hoofdred. - G. Dekker - L. A. Faber Redactieraad: G. Dekker, L. A. Faber, M. van der Stoel, G. C.
Heringa, L J. van der Horst, A. M. J. van Susante, K. Vaandrager, Singel 23, Deventer, secretaris.
REDACTIE EN ADMINISTRATIE:
Keizersgracht 327 - Telefoon 33300 - Postgiro 58083 - Amsterdam Voor het plaatsen van advertenti~n gelieve men zich
uitsluitend te richten tot :
Bureau ADEX, Keizersgracht 158, Amsterdam-C., Telefoon 42355 Advertenti~n in dit blad behoeven de goedkeuring der Redactie.
Abonnement voor niet-leden / 1 5 . - - Losse n u m m e r s / 0.40 INHOUD :
Van de Redactie
In memoriam Prof. Dr. J. J. Zoon .
Mededelingen en berichten van de Maatschappij Van het Hoofdbestuur
Verkiezing leden Hoofdbestuur op 5 Juli 1958 Van de Commissie voor Praenatale Zorg en Preventie
De poliomyelitis vaccinaties, uit te voeren in 1958 Ledencongres 1957
De huisarts en het periodiek onderzoek, door Dr. J. H. F. Lahr.
Hoofdstukken uit Medische Ethiek
Het Ziekenfondswezen . . .
Proeven op mensen Niet officieel gedeelte
Brief van de . . . . Dr~iswiese, door L, A. Hulst .
Mededelingen en berichten van buiten de Maatschappij Uitspraak Medisch Tuchtcollege
Het Europees Bureau der Verenigde Naties .
Medicamentenkaartsysteem van de vereniging van medisch-adviseurs en controlerend-geneeskundigen van Algemene Ziekenfondsen .
98
98 99 100 105 108
110 112 113
113 Adressen van de Maatschappii, haar organen, enz.
Keizersgracht 327, Amsterdam-C.
Bureau van het H.B., D. B., Boekhouding en Bureau voor Waarneming en Vestiging ( 9--18 uur) . . .
Redactie en Administratie van ,,Medisch Contact"
Landelijke Huisartsen Vereniging Tel.
Landeliike Specialisten Vereniging . . .
Landelijk Vereniging van Artsen in Dienstverband . . . 33300 Specialisten Registratie Commissie . . . .
Her bureau voor Waarneming en Vestiging is na 19 uur en 'sZondags
bereikbaar onder . . . 72.21.40
Federatie van door Verzekerden en Medewer- Raad van Beroep, Secretaris K. Ittmann, kers bestuurde Ziekenfondsen (,,V.M.Z.') Henr. Bosmansstraat 4, Amsterdam-Z.
De Bilt, Wilhelminalaan 3, tel. 60841
Ondersteuningsfonds voor beh, wed. en wezen, Administratie der advertenti~n:
Gironr. 111950, Keizersgracht 327, A'dam-C.
Secr. Dr. A. C. M. Beukers, Prof. Donderstraat Advertentiebureau ,,ADEX', Keizersgracht 158,
52, Tilburg. Amsterdam-C, telefoon 42355.
Spoed-kopij voor het eerstvolgend nummer dient uiterlijk Zaterdags v66r 12 uur in het bezit te zijn van de redactie.
i DE REDACTIE
IN MEMORIAM PROF. DR. J. J. ZOON
Johannes Jacobus Zoon werd in 1902 te Wijk en Aalburg geboren. Van 1915-1920 doorliep hij de R.H.B.S. te Zalt-Bommel. Daarna stu- deerde hij te Utrecht, waar hij op 2 Januari 1927 tot arts bevorderd werd. Het volgende jaar promoveerde hij, met Prof. van Leeuwen als promotor, op een proefschrift getiteld: ,,Com- plementbinding bij gonococcen-infecties."
Hij specialiseerde zich tot huidarts bij Prof.
van Leeuwen en door stages te Londen, Parijs en Frankfurt en was daarna vele jaren chef de clinique bij zijn leermeester te Utrecht. In 1945 volgde hij deze als hoogleraar op. Zijn ver- diensten als dermatoloog blijken uit tal van erefuncties: ere-lid van de Nederlandse Vereni- ging van Dermatologen, corresponderend lid van de British Association of Dermatologists en van de Braziliaanse Dermatologenvereniging en van de Soci6t6 de Dermatologie et de Syphilograpie.
In Nederland had hij een zeer actief aandeel in de bestrijding der geslachtsziekten. In 1946 werd hij voorzitter van de Nederlandse Ver- eniging voor Zedelijke Volksgezondheid. Van 1949 tot 1952 was hij lid van de Centrale Kan- ker Commissie.
Prof. Zoon heeft eerst in de latere jaren open- lijk blijk gegeven van zijn niettemin sinds jaren
bestaande belangstelling voor de medische be- roepsproblemen, zoals die in onze Maatschappij aan de orde komen. Toen hij in 1952 tot lid van het Hoofdbestuur werd gekozen, was dit zijn eerste functie in Maatschappij-verband.
Hoezeer hij echter toen op de hoogte bleek te zijn en hoezeer zijn helder en rustig oordeel waardering vond, kon door niets duidelijker aan de dag treden dan door het felt dat hij reeds bet volgend jaar, in 1952, lid werd van her Dagelijks Bestuur en in 1954 onder-voor- zitter, met de bedoeling dat hij in 1955 de lei- ding van de Maal~chappij als voorzitter toever- trouwd zou krijgen.
Helaas heeft hij tengevolge van de ziekte die ook de oorzaak is geworden van zijn vroeg- tijdig overlijden, op medisch advies nog voor bet einde van 1954, zich uit het Maatschappij- werk geheel moeten terugtrekken.
De Maatschappij verliest in Prof. Zoon een uiterst waardevol lid. Hij zal in de herinnering van hen die hem hebben gekend, blijven voort- leven als een man aan wien zij grote waarde- ring en dankbaarheid verschuldigd zijn. Ons medeleven gaat uit naar zijn vrouw en kinderen die achterbleven.
Heringa.
~EDEDELINGEN EN BERICHTEN VAN DE MAATSCHAPPl
VAN HET HOOFDBESTUUR
Verkiezing leden Hoofdbesfuur op 5 Juli 1958 In de in artikel 401 van het Huishoudelijk
Reglement der Maatschappij bedoelde Algeme- ne Vergadering, die op 5 Juli a.s. zal worden ge- houden, zullen drie leden van het Hoofdbestuur moeten worden gekozen.
Dit betreft de vacatures: Mevr. J. W. van den Blink-Rolder, arts te Amsterdam; Dr. Mr. H. de Boer te Wassenaar; G. C. M. van Maarsseveen, arts te Venlo, wier zittingsperiode 31 December
1958 eindigt.
De in hun plaats gekozenen treden 1 Januari 1959 in functie en hebben zitting tot 1 Januari 1964.
De leden worden opmerkzaam gemaakt op het op deze verkiezing betrekking hebbende arti- kel 304 van her Huishoudelijk Reglement der Maatschappij, luidende als volgt:
,,Elk lid heeft het recht v66r 1 Februari 66n of meer personen schriftelijk aan te bevelen bij het bestuur zijner afdeling. Iedere afdeling heeft het recht v66r 15 Maart aan de Secretaris der Maatschappij voor iedere open plaats de naam op te geven van een candidaat, die bereid is de candidatuur aan te nemen."
G. Dekker, arts.
Secretaris-Penningmeester.
98
Salk Vaccin
v a n
"~itman-?Ioore Companq
[ndianapolis, Indiana, U.S.A.
Dit onlangs door ons in Nederland geim- porteerde polio-vaccin kan, tengevolge van de Amerikaanse exportbepalingen, uitslui- tend geleverd worden voor goedgekeurde immunisatie-schema's (ook van bedrijven e.d). Wij hopen echter ook aan de indi- viduele aanvragen binnen niet te lange
tijd te kunnen voldoen.
@
A L L E F N V E R T E G E N W O O R D I G I N G VOOR N E D E R L A N D
DAGRA N.V. DIEMEN-AMSTERDAM
VAN DE COMMISSIE VOOR PRAENATALE ZORG EN PREVENTIE De poliomyelitis vaccinaties, uit te voeren in 1958
In een vorig artikel beschreef ik U de resul- taten van de proefneming poliovaccinatie, jaar- klasse 1955.
Wanneer U kennis neemt van het pro- gramma van de Hoofdinspectie dat dit jaar zal moeten worden uitgevoerd, dan zal het zonder meer duidelijk zijn dat op ieder van de betrok- ken instanties een zware taak rust, die alleen uitgevoerd kan worden als men zich bewust is van de noodzakelijke samenwerking.
Deze samenwerking is in vele gemeenten op voortreffelijke wijze tot stand gekomen, heeft echter nog niet in alle gemeenten haar beslag gekregen.
Als huisartsen moeten wij inzien dat het vac- cin hog niet thermostabiel is, dat we te maken hebben met een inhaalprogramma, met als ge- volg massa-vaccinatie, waarvoor op ~6n bepaald ogenblik een groot spuitenmateriaal besehik- baar moet zijn. Ook is een centrale administra- tie noodzakelijk in verband met het opsporen van wegblijvers voor de eerste en opeenvolgen- de prikken.
We zullen, gezien deze overwegingen, tijde- lijk onze spreekkamers moeten verlaten en in centrale gebouwen vaccineren. Tijdelijk, omdat wanneer de vaccinatie gaat behoren tot de regu- laire bescherming van de zuigeling en her vac- cin thermostabiel kan worden afgeleverd, wij rustig in onze spreekkamer de reeks van vac- cinaties kunnen uitvoeren. Dit wordt mogelijk, doordat de overheid bet administratieve systeem dat in een reeks steden voor de D.K.T. inen- tingen reeds is ingevoerd, thans gaat modifice- ren en aanpassen aan de eisen die de sociaal- geneeskundige aan de polio-entingen stelt, voor het gehele land gaat invoeren. Wij kunnen dan vanuit onze spreekkamer meewerken aan een centrale administratie.
Voor het welslagen van het programma 1958, zou ik de volgende punten ter bestudering aan U willen voorleggen:
1. Uitgegaan wordt van her standpunt dat de huisarts de aangewezen vaccinateur is.
2. Verbeterde samenwerking tussen gemeente- Iijke overheid, kruisver, en huisartsen in die gemeenten, waar hiaten zijn aan te wijzen.
Men zal in iedere gemeente als gelijkwaar- dige partners om de tafel moeten zitten, waarbij uitdrukkelijk gesteld moet worden, dat niet 6~n der partijen uitsluitend een opdracht te vervullen heeft. Men moet stre- ven naar een goede taakverdeling. Men zal zich moeten realiseren dat her hier een in-
99 3.
4.
5+
dividuele bescherming tegen de poliomyelitis geldt en dat bier sprake is van individuele gezondheidszorg, die tot de taak behoort van de huisarts, Het aspect van de gemeen- schap speelt, juist bij de poliomyelitis, een secundaire rot.
Administratie. Aangezien de individueel ge- richte oproep alleen maar uit kan gaan van
her gerneentelijke bevolkingsregister, zal men er zorg voor dienen te dragen, dat het contact tussen deze instantie en her cen- trale kaartsysteern van de poliovaccinatie, geen hiaten vertoont. De huisartsen zullen hun medewerking aan deze vorm van ad- ministratie dienen te geven.
"Follow-up". Gezien de kostbaarheid van het vaccin is het noodzakelijk wegblijvers voor de tweede en derde prik te kunnen ach- terhalen. Daarenboven is het van belang ook wegblijvers voor de eerste prik te kunnen op- sporen.
Aanvankelijk had men gedacht deze "fol- low-up" te laten uitvoeren door een per- soonlijk bezoek van de wijkverpleegster. Nu er stemmen opgaan, dat bij meerdere jaar- klassen dit kan leiden tot overbelasting van de wijkverpleegsters, zal men ook schrifte- lijk persoonlijk gerichte aanmaningen kun- nen verzenden.
Honorarium.
Wij hebben aan de Hoofdinspectie voorgc- steld aan een arts voor een normale zitting (gedacht is hierbij aan een zitting waarvoor 60 5+ 70 kinderen zijn opgeroepen, die dan 1 ~t 2 uur zal duren), een bedrag van f 25.-- te willen uitkeren. Dit voorstel hebben de de kruisverenigingen geaccepteerd. De huis- artsen die tevens gemeentearts zijn, kun- nen deze taak beschouwen als zijnde een taak van de huisarts. Wanneer het betreft een inhaalzitting, waar slechts een zeer ge- ring aautal kinderen komt, zou men het honorarium kunnen stellen opf 10.-- per zitting.
De organisatoren hebben zorg te dragen dat op de zittingen het aantal oproepingen zo groot is, dat de vaccinaties technisch en men- taal door de arts die vaccineert en de volle verantwoordelijkheid draagt voor iedere in- jectie, kan worden uitgevoerd.
I. A. van Goor (ongecorrigeerd)
LEDENCONGRES 1957
De huisarts en her periodiek onderzoek*~
door Dr. J. H. F. Lahr Wanneer wij ons in herinnering brengen de
tijd van pl. m. 10 jaar geleden, dan zien wij twee belangrijke feiten zieh voltrekken: le: de enorme ontwikkeling van de medisehe kennis, en de daarmede samenhangende grote uitbrei- ding der speeialisatie, en daarnaast 2e: de de- valuatie van de huisarts, de afbrokkeling van zijn plaats en prestige, zo zelfs, dat vele van mijn eollegae huisartsen niet meet ernstig in bet voortbestaan van een huisarts geloofden.
Wanneer wij nu om ons been kijken, dan gaat de ontwikkeling der speeialisatie nog steeds in hetzelfde duizelingswekkende tempo voort, maar daarnaast valt her ons op, dat thans een duide- lijke restanratie van de positie van de huisarts aan de gang is.
Daar her mijn overtuiging is, dat her perio- diek onderzoek, naast een mediseh wetensehap- pelijke behoefte van deze tijd, tevens de logisehe eonsequentie kan worden van al die faetoren, die bet werk van de huisarts gedurende de laat- ste jaren veranderen en verbeteren, wil ik aller- eerst bier even in her kort lets zeggen over deze faetoren, die aan de verbetering van bet werk van de huisarts medewerken; daarna hoop ik U te kunnen aantonen, dat al deze faetoren bij her verriehten van periodiek onderzoek eerst ge- heel tot hun reeht zullen komen.
Was het publiek van ongeveer 10 jaar geleden zeer geYmponeerd door de enorme vooruit- gang der medisehe specialisatie, zodat het ei- genlijk alleen van een specialist een werkelijk goede en verantwoorde behandeling verwaehtte, thans kan men zeggen, dat bet zieh bewust be- gint te worden, dat niet alle deze zo hoogge- spannen verwaehtingen steeds in vervulling kunnen gaan.
Het publiek was maar al te vaak geneigd van een operatic het volledig verdwijnen van alle klaehten, en bet volkomen herstel van vroegere gezondheid te verwaehten, en dit nu komt lang niet altijd uit. Zo komen er langzamerhand vele in de speeialisten gedesillusioneerde pa- tiSnten terug, om bij de huisarts opnieuw advie- zen in te winnen.
Ook de zeer uitvoerige en ingewikkelde on- derzoekingen in de grote ziekenhuizen, en het daarbij dikwijls geheel ontbrekende contact tus- sen patient en behandelend specialist, zijn fae- toren, die stellig remmend werken op de rust, die de patient zo nodig heeft voor zijn herstel, en die hij dan tenslotte, na ontslag uit het zie- kenhuls, bij zijn huisarts vindt.
Het is natuurlijk zeker niet mijn bedoeling, met deze woorden afbreuk te doen aan bet grote
nut, en de absolute noodzakelijkheid, die de specialisatie voor ons heeft. Wel meen ik, dat de zo juist genoemde factoren er toe hebbenbij- gedragen, de overdreven verering van het pu- bliek voor de s]aecialisatie enigszins te tempe- ren, terwijl her nut van een huisarts als nood- zakelijke raadsrnan in moeilijkheden, weer war duidelijker begint te worden.
Naast deze, 6us eigenlijk toevallige omstan- digheden, die mogelijk hebben bijgedragen tot een herwaarderi:ag van de huisarts, zijn er an- dere factoren, van veel meet essentiEle beteke- nis, die ik thans even wil noemen.
Wanneer men beschouwt de aard der klaeh- ten waarmede d.: patiSnt bij de huisarts komt, dan is het ons allen, huisartsen, bekend, dat het aantal werkelijke diagnosen hierbij zeer klein is: vele patiEnten hebben geen duidelijk aan- wijsbare organische afwijkingen, zij hebben, zo- als men vroeger zei, funetionele klaehten (het is de grote verdienste van Buma, deze feiten eens duidelijk berekend en op papier gesteld te te hebben (1).
Dankzij de ontwikkeling van de psychologie, sociologie, psychosomatiek, hebben we nu de laatste jaren een veel uitgebreider en dieper in- zieht in het wezen en de aard van al deze klaeh- ten gekregen. Het ligt voor de hand te hopen en te verwachtert, dat de huisarts dit grote en gedeeltelijk nieuwe terrein zal gaan bewerken, omdat hij er, door de plaats die hij in het gezin moet innemen, de meest aangewezen persoon voor is. Ik ben er zelfs van overtuigd, dat vele huisartsen reeds ilang, geleid door eigen inzicht en gezond verstand, hun geneeskunst hebben uitgebreid naar her psyehologisch, soeiologiseh en psychosomatisch vlak. Het boek van Prof.
Querido (2) over de Integrale Geneeskunst, en psychosomatische publicaties zijn deze huisart- sen later een steuLn geworden, op de ingeslagen weg voort te gaan.
Het zo ontstane, nieuwe werkterrein, dat de huisarts op den duur met steeds meer kennis en bewustzijn zal moeten bewerken, zal zeker eveneens tot een verbetering van zijn wrek lei- den. In een rustig periodiek onderzoek zal in de toekomst deze geheel nieuwe werkwijze eerst volledig tot ontpl,3oiing kunnen komen.
Hebben genoemde veranderingen, geheel bui- ten de huisarts ore, er toe bijgedragen, zijn po- sitie te verbeteren, ook de huisarts zelf heeft in de laatste jaren zeker niet stilgezeten. Eerst in woord en gesehrift, thans door de stichting van
*) Voordracht Ledencongres te Deventer.
100
het N. H. G., heeft hij er het zijne toe bijgedra- gen, om zijn positie in de toekomst veilig te stellen.
De veranderde plaats van de huisarts, en zijn daarin te vervullen, enigszins gewijzigde functie, vormen onderwerpen van studie onder de tegen- woordige huisartsen zelf. De moderne huisarts tracht grenzen vast te stellen voor zijn nieuwe werkterrein, hij tracht een inzicht te krijgen in de aparte kennis, die hij in de toekomst nodig heeft, om zijn veranderde functie het best te kunnen vervullen; her probleem van de nascho- ling wordt bestudeerd, zelfs hoort men reeds klanken over een aparte opleiding voor de huis- arts.
Als belangrijkste resultaat van deze nieuwe onderzoekingen door huisartsen noem ik de ontwikkeling van het kaartsysteem, dat enorm moeilijke huisartsenprobleem, waarvan de op- lossing grote vorderingen maakt. Het is de grote verdienste van ten Cate en van Deen (3), hier- over vee! wetenswaardigs op papier te hebben gebracht, en hierover een tentoonstelling te hebben ingericht.
Dat her probleem van her kaartsysteem nog niet geheel is opgelost, weten wij allen, maar bet kaartsysteem is geen utopie meer, het is een noodzakelijkheid, en het zal mettertijd een wer- kelijkheid worden.
Door een goed ingericht en goed functionne- rend kaartsysteem zal de huisarts in de toe- komst kunnen worden de centrale figuur in de gezondheidszorg: bij hem zullen alle gegevens van de patient, van de meest verschillende her- komst, kunnen worden samengebundeld.
Ook de praktijk-assistente, en de stichting van artsenlaboratoria zijn nieuwe mogelijkheden voor meer en grondiger onderzoek, eveneens factoren, die medewerken aan de restauratie van de positie van de huisarts.
Hoe zal zich nu in de toekomst het werk van de huisarts ontwikkelen?
Dat de plaats van de huisarts in onze tijd een geheel andere is geworden, weten wij allen.
Naast het opsporen van ziekten in hun begin- stadium, een van de meest fascinerende en moei- lijkste kanten van bet huisartsenberoep, en naast de eenvoudige curatieve hulp, staan thans grote gebieden van psychologisehe en sociologische hulp voor de huisarts open.
Ook aan de praeventieve en positieve ge- zondheidszorg zal de huisarts zijn krachten moe- ten wijden.
Naast de zorg voor de zieke mens wordt de zorg voor de gezonde mens steeds belangrijker.
Deze zorg voor de gezonde mens beperkt zich tot nog toe tot bepaalde leeftijdsgroepen (zuig~lingen, Neuters, leerlingen van lagere scholen), en wordt bij deze leeftijdsgroepen pe- riodiek verricht. Het ligt nu voor de hand, dat
men zich afvraagt, waarom dit periodiek onder- zoek van gezonden zich tot bepaalde groepen heeft beperkt, en of het niet meer vanzelfspre- kend, meer logisch zou zijn, dat alle leeftijds- groepen periodiek werden onderzocht: immers in alle leeftijdsgroepen kunnen zich ziekten sluipend voordoen.
Nu lopen hierover de meningen der verschil- lende schrijvers zeer uiteen: sommigen menen, dat het vele werk, aan periodiek onderzoek be- steed, geen nut heeft, omdat de resultaten ervan niet opwegen tegen het vele onnodige werk;
de patiEnten zouden er bovendien ongerust, ziekte-minded, door worden.
Anderen menen, en hiervan is het Rapport over het onderzoek van het Amsterdamse Ge- meente Personeel een bijzonder treffend voor- beeld, dater juist zeer veel wordt gevonden bij een periodiek onderzoek, en dat het nuttig effect hiervan zeer belangrijk is. Ook dergelijke onderzoekingen in Amerika geven gelijksoor- tige resultaten (4).
Dat er steeds meer specialisten om periodiek onderzoek van ouderen vragen, met het oog op een vroegere diagnosestelling der maligne tu- moren, pleit stellig ook voor een uitbreiding van het periodiek onderzoek op andere leef- tijden. Ook de Vereniging van Kankerbestrij- ding dringt hierop aan, en in Amerika, Frank- rijk en Duitsland zijn er reeds verscheidene centra gevormd, die periodiek onderzoek ver- richten.
Wil men de vraag ,,is periodiek onderzoek nu inderdaad voor alle leeftijdsgroepen nood- zakelijk", oplossen, dan zal men zich allereerst moeten afvragen: wat wordt met het periodiek onderzock beoogd, wat wordt ermee bereikt, en zijn de beoogde resultaten voldoende, om er de benodigde tijd en het benodigde geld voor be- schikbaar te stellen.
Het doel van het periodiek onderzoek moet nu m.i. tweeledig zijn: allereerst moet men bij dit periodiek onderzoek trachten vroegdiagno- sen te stellen, d.w.z, in een vroeger stadium, dan waarin dit in het algemeen thans geschiedt, en 2e. moet men trachten gedurende dit periodiek onderzoek door het geven van de meest verschil- lende adviezen, de algemene gezondheidstoe- stand van de onderzochte patient zoveel moge- lijk op te voeren; ik denk hierbij aan de posi- tieve gezondheidszorg van Prof. Hornstra (5), en aan de Health Education der Angelsaksische landen.
Dat bij een periodiek onderzoek zeker niet alle ziekten in hun vroegste stadium zullen wor- den opgespoord, is duidelijk, wanneer m.en zich bedenkt, dat vele foudroyant verlopende sar- komen en carcinomen in zeer korte tijd tot de dood kunnen leiden, en zich de allereerste symp- tomen van deze ziekten sleehts bij uitzonde- 101
ring cn toevallig op de datum vail hot periodiek onderzoek zouden manifesteren. Echter zijn deze foudroyant verlopende aandoeningen toch niet voor enige therapie toegankelijk.
Maar vele, sluipend beginnende ziekten, en dan denk ik aan diabetes, t.b.c., prostaat, scro- tum en uteruscarcinomen, etc., zullen wel dege- lijk vroeger kunnen worden ontdekt.
Daarnaast kunnen de voordelen op het ge- bied van de positieve gezondheidszorg m.i. niet hoog genoeg worden aangeslagen. Het voor- komen van overgewicht, het verbeteren van hy- gi0;nische toestanden, het aandacht wijden aan lichaamshouding en lichaamsbewegingen, het verbeteren van eet- en drinkgewoonten, het ge- ven van paedagogische, sexuologische, socio- logische adviezen, dit alles vormt een rijk gebied voor de positieve gezondheidszorg, en recht- vaardigt m.i. het verrichten van een periodiek onderzoek voor alle leeftijdsgroepen.
Wanneer men zich eenmaal op het standpunt zou stellen, dat periodiek onderzoek gewenst is voor alle leeftijdsgroepen~ dan ziet men zich geplaatst voor de volgende vragen: le. wie moet dit periodiek onderzoek verrichten; 2e.
om de hoeveel tijd moet dit periodiek onder- zoek geschieden; 3e. wat zal er bij dit onder- zoek onderzocht moeten worden en wat niet.
Wat betreft de eerste vraag: wie moet het pe- riodiek onderzoek verrichten. In overeenstem- ming met het periodiek onderzoek van de leef- tijdsgroepen, waarbij dit thans geschiedt (zuige- lingen, kleuters), zou het voor de hand liggen, ook in de toekomst voor het periodiek onder- zoek der andere leeftijdsgroepen centra of bu- reaux in te stellen, waar dit onderzoek zou kun- nen geschieden.
Hieraan echter zijn voor mijn gevoel enige grote, fundamentele bezwaren verbonden: im- mers op dergelijke bureaux kan slechts vrijwel uitsluitend het somatische gedeelte van de pa- tifint worden beschouwd, daar de kennis van het milieu en van de omgeving der onderzochte personen dikwijls grotendeels ontbreekt bij de artsen, die deze bureaux leiden, Her psychologi- sche en het sociologische vlak zullen dus gro- tendeels buiten beschouwing blijven, terwijl ook de positieve gezondheidszorg weinig of niet tot zijn recht zal komen. Als tweede fundamentele bezwaar zie ik, dat deze bureaux vrijwel ge- heel naast en los van elkaar werken, en dat de gegevens, op deze bureaux verkregen, nergens tezamen tot 66n status van iedere patient, wor- den verwerkt.
De enige wijze, om deze beide, m.i. funda- mentele bezwaren te elimineren, is, om al het periodieke onderzoek aan de huisarts op te dra- gen: want de huisarts is, door de plaats die hij inneemt in het gezin der onderzochte pati~nten, de meest geschikte persoon, om dit werk zo vol-
ledig mogelijk cu dus zo efficient mogelijk te verrichten.
Doordat de huisarts bet gezin en her milieu van de te onderzoeken persoon kent, behoeft het onderzoek, door hem verricht, zich niet langer te beperken tot her somatische vlak, zoals dit bij de thans gebruikelijke methoden geschiedt, maar kan zich uitbreiden tot het psychologische en sociologische vlak, terwijl daarnaast aan de positieve gezondheidszorg de nodige aandacht kan worden besteed.
Voorts kan de huisarts de gegevens registre- ten, en steeds vergelijken met de gegevens van voorgaande onderzoekingen. Bovendien vindt hij op de status eveneens vermeld aantekenin- gen over doorgemaakte ziekten, specialistisch onderzoek en behandelingen, die eventueel heb- ben plaats gehad, laboratoriumonderzoek, zo- dat op deze wijze een uiterst fraai en volledige status van iedere patient kan ontstaan.
Bovendien kan alleen de huisarts de curatieve consequenties van her onderzoek direct in gang zetten. AI deze voordelen zijn m.i. op geen en- kele andere wijze te realiseren.
Bovendien krijgt de huisarts op deze wijze een nog reel betere en meer volledige kennis van zijn pati~nten, van hun gezin en problemen, dan tot dusverre het geval was, waardoor deze werkwijze er in hoge mate toe zal bijdragen, zijn werk te verbeteren en te completeren en zijn prestige bij de pati~nten te verhogen. Op deze wijze zijn inderdaad de meest ideale voor- waarden geschapen, om de verschillende slui- pend beginnende ziekten in een zo vroeg moge- lijk stadium te herkennen.
Bovendien vormen deze complete gegevens, mits behoorlijk en uniform geregistreerd, in de toekomst een rijke bron voor wetenschappe- lijk werk.
De volgende vraag, nl. om de hoeveel tijd het periodiek onderzoek moet geschieden, is stellig niet zonder meer op te lossen.
Duidelijk is, dat de zuigeling meer moet wor- den onderzocht dan de kleuter, de kleuter meer dan de leerling van de lagere school.
Het aantal onderzoekingen zal dus aanvan- kelijk afnemen met het stijgen der leeftijd, en de tussenperioden zullen bij de volwassenen stellig het langst kunnen zijn. Op hogere leef- tijd zullen de tussenperioden weer korter moe- ten worden.
Maar hoe lang deze tussenperiode dan wel moet zijn zal wel niemand kunnen zeggen: er zal m.i. een compromis moeten worden geslo- ten tussen bet wenselijke en het mogelijke.
Ook de derde vraag, wat men zal moeten on- derzoeken, is niet eenvoudig te beantwoorden.
Natuurlijk zal de aard van het onderzoek in de eerste plaats afiaankelijk moeten zijn van de leeftijd van de te onderzoeken persoon. Theorie, 102
f
f
,,ROWACHOLEX"
bij GAL- EN LEVERZIEKTE
,,ROWATIHEX"
bii NIER- EN BLAASZIEKTE
zie verder FEBRUARI publicatie ,,QUID NOVI" bij ~ 10% verh. in- houd, prijs verlaagd op f 7.50, v/i/
doorsnee 2 mnd gebruik; buitendien nieuwe ~ 21/2 keer grotere kuurver- pakking ad FI. 15.-
,,R O W A M Y E L I N" tabletten
met SPHINGOMYELIN per os, o.m. bij
ZWARE MIGRAINE, en als NERVINUM-SEDATIVUM-SPASMOLYTICUM
,,RYBAR SPECIAAL"
INHALATOR
(m/kogelsproeier)
SAMEN met ,,S.M. RYBAREX"
,erieure combinatie bij ASTMATISCHE BRONCHITIS ien nief arleen AANVALLEN moefen worden veeR- MEN of GECOUPEERD, maar tegelijkertijd ook oud, i, vastzitfend sliim meet worden verwijderd.
ler ook bij
rMA inhaleren met ,,RYBARVIN"
:)NCHITIS, HOOIKOORTS ... RYBAREX"
'ERVAL BEHANDELING met ,,RYKELLIN" Suppositoria PELDOPHARM- DRIEBERGEN
Hooikoorts
Utr. POLLENEXTRACT
VOORJAARSKUUR :
24 injecties s.c. in de Mnd. Mrt t.m. Mei.
De hierdeor verwerven immuniteit ken in stand gehouden worden met de
PERENNIAL KUUR:
8 maandelijkse, injecties vanaf September.
plus 4 in de maand Mei.
APOTHEEK J. KOERT,
Biltstraat 100 - Utrecht - Tel. 10585
~,,,, 9
Verchromen van alle medische instrumenten
E. KLAASSEN
BROUWERSPLEIN 9 HAARLEM
TEL, 15165
Zeer goede referenties van ziekenhui- zen en medici staan ons fen dienste.
Spoedige aflevering.
Drlnkt geregeld
VICTORIA WATER
~~l//~ ~A,UU..,,~
Fa. W. FRANSEN
v.h.A. Roth's Orthop. Fabriek Dordrech| - Voorstraaf 380 - Tel. 4365
Amsterdam - Nw. Kerkstraat 67/69 Telefoon 54274
Eindhoven - Strat. dijk 6 - Tel. 4124 Kunstled.. Orlhop. app. - Sleunzolen
Spreekuren |e 's-Herlogenbosch, Helmond, Breda, Oudenbosch.
)
ERKAMETER
her gevraagde precisieapparaaf DE kwaliteifsbloeddru kmeter voor een juiste diagnose
Aluminium efui met nieuw handvat 300 mm of 260 mm-schaal
Sta=nd model
Moderne vorm 300 mm- schaal lichte, ovale alu- miniumbuis, met of zonder voefpomp, zilvergriis, zware iizeren voef.
Uitsluitend verkrijgbaar bij de erkende dealers,
waarvan adressen verstrekt ,,ERKA', Middenweg 108, Amsterdam
COLLEGAE,
Benl U reeds tegen de geldelijke gevolgen van ziekte en ongevallen verzekerd!
Zo niet, vraag dan vrijblijvend inlichtingen bij de
,,ARTSEN-ONDERLINGE"
JAVASTRAAT 76 te 'S-GRAVENHAGE, TEL. K 1700-115328, onder opgave van leettijd en funcfie.
Onze acquisiteurs zullen U gaarne bezoeken.
Speciale voorzienincjen voor arisen in verplichte militaire diensf, ambfenaren en assisienten.
De premJe is fiscaal aftrekbaar Aantal deelnemers ruim 4500
III]1 IIIII I III I I I I I
praktijk en ervaring zullen hier in de toekomst de weg moeten wijzen.
Zeker is, dat voordat ooit op grote schaal periodiek onderzoek door de huisartsen zou worden verricht, men zich allereerst goed reken- schap geven van de wijze, waarop dit onderzoek moet worden verricht, en bovenal van de wijze, waarop resultaten van dit onderzoek op een- voudige, uniforme, en toch uitvoerbare wijze kunnen worden geregistreerd.
Na al deze theoretische beschouwingen wil ik U thans met een enkel woord mijn eigen be- scheiden ervaringen over periodiek onderzoek bij volwassenen mededelen.
Sinds 14 jaar ben ik bedrijfsarts aan een middelgroot bedrijf te Leiden, en ik heb daar, omdat ik destijds meende, dat dit nuttig was, een periodiek onderzoek der ongeveer 300 ar- beiders ingesteld. Dit periodiek onderzoek ver- richt ik om de 1~ jaar. Ik onderzoek anamnese, algerneen lichamelijk onderzoek, tensie, urine, lengte en lichaamsgewicht.
Behalve de zeker niet zeldzame vondsten op zuiver somatiseh terrein (zoals diabetes, herniae, varices, obesitas, urine afwijkingen, hypertensie, caries), treft het mij vooral, hoeveel problemen hier ter sprake komen op het terrein van de positieve gezondheidszorg, en op sociologisch gebied, zoals instelling tegenover het werk, te- genover meerderen, tegenover eollega's, en daar- bij ondervind ik dan steeds het grote nadeel, dat ik hier met arbeiders te maken heb, die voor het merendeel geen patiEnten van mij zijn, en wier herkomst, gezin en milieu ik dus meren- deels sleehts oppervlakkig of in het geheel niet ken. De prachtige gelegenheid, die alleen de huisarts heeft, om een dergelijk onderzoek ge- heel tot zijn recht te doen komen, heb ik hier begrepen.
Thans wil ik trachten iets te zeggen over de practisehe uitvoerbaarheid van een periodiek onderzoek door huisartsen. Waar moet de tijd voor dit onderzoek vandaan komen, en hoe moet het worden gehonoreerd?
In de eerste plaats zal het ons allen duide- lijk zijn, dat periodiek onderzoek in de zeer grote praktijken ook in de toekomst onmogelijk zal zijn. Alleen huisartsen met kleinere prak- tijken zullen hiervoor eventueel tijd kunnen vinden. Verder spreekt bet vanzelf, dat, wan- neer ooit huisartsen moehten overgaan tot een zoveel uitgebreidere verzorging van hun pa- tiEnten, bet honorarium ook dienovereenkom- stig hoger zal moeten worden gesteld. Dit bete- kent dus, dat aUereerst de Regering zieh zal moeten beraden, of zij bereid is voor veel uit- gebreidere en vooral praeventieve gezondheids- zorg, meer geld besehikbaar te stellen.
Wil dus een periodiek onderzoek tot de uit- voerbare mogelijkheden worden, dan moeten
dus de praktijken kleiner, en het honorarium per ziel hoger worden. Men zal nu willen trach- ten het aantal zielen te bepalen, die een huis- arts kan verzorgen, met inbegrip van periodiek onderzoek. U zult met mij eens zijn, dat in een bepaalde, kleine praktijk, deze mogelijkheid in- derdaad bestaat. Maar hoe klein moet deze praktijk dan wel zijn? Wanneer we nu dit on- bekend aantal zielen van deze kleine praktijk, waarbij periodiek onderzoek mogelijk is, x noe- men, dan moeten m.i. de volgende twee voor- waarden nog worden vervuld: le. de huisarts moet, met de behandeling en verzorging van het periodiek onderzoek van deze x patiEnten een dagtaak hebben van ten hoogste 8 b. 10 uur, en 2e. moet het inkomen van de verzorging van deze x patiEnten voldoende zijn, opdat de huis- arts ermede zijn gezin op behoorlijke wijze kan onderhouden, zijn kinderen een goede opvoe- ding kan geven en een oudedagsvoorziening kan treffen.
Hoe kunnen wij nu het onbekende getal x berekenen? Welke gegevens hebben wij hier- voor? Hierop zou men dus moeten weten, hoe- veel tijd de verzorging van een patient per jaar vereist. Dit getal nu is nauwelijks bekend, en zeker afhankelijk van zovele omstandigheden, dat ik bijna zou willen zeggen, dat het voor ie- dere patient en in iedere praktijk wel enigszins verschillend zal zijn.
Voorts is in het geheel niet bekend, of de in- voering van een periodiek onderzoek de verdere normale voorziening van medische hulp minder doet worden, of juist vermeerdert. Ik meen, dat, vooral door de vele positieve gezondheidszorg, die men bij periodiek onderzoek kan geven, het normale curatieve werk hierdoor inderdaad minder wordt, maar ik heb helaas geen enkel cijfermateriaal, dat deze mogelijk te optimisti- sehe besehouwingswijze zou kunnen staven. A1- leen een rekenkundig arts, die zijn praktijk in tweeEn zou delen, en bij de ene helft periodiek onderzoek zou doen, bij de andere helft niet, om daarbij dan nauwkeurig de tijd, aan cura- tieve hulp in beide praktijkhelften besteed, te meten en te vergelijken, zou hierop een ant- woord kunnen vinden. Maar dit is een wel bui- tengewoon moeilijke opgaaf, en de resultaten uit ~6n praktijk zouden waarschijnlijk hog on- voldoende zijn.
Objectieve gegevens over tijdsduur van een praktijk vinden we in het proefschrift van eol- lega van Deen (6), die berekent voor een prak- tijk van 2000 zielen 11~ uur per dag nodig te hebben, en voor een praktijk van ongeveer 3000 zielen pl. m. 14 uur. Deze gegevens zijn verkre- gen uit een plattelandspraktijk, mogelijk liggen ze voor de stad lets lager. Ik werk te Leiden ze- ker gemiddeld minder dan 111~ uur per dag bij een groter aantal patiEnten.
103
Ik geloof niet, dat het mogelijk is, het getal x nauwkeurig te berekenen uit thans bestaande cijfers.
Daarom wil ik trachten, dit probleem nog eens op een andere wijze te belichten. Wanneer de organisatie der oproepingen voor de keurin- gen, de metingen, wegingen, bet urine-onderzoek en eventueel bloedonderzoek door een dokters- assistente worden verric!~t en wanneer men de tijdsduur van de keuring zelf op een half uur be- paalt, zou de huisarts, indien hij bijv. drie mid- dagen per week keurt, telkens drie uren per middag, dus negen uur per week, in deze 9 uur dus 9 x 2 = 18 patiEnten per week perio- diek kunnen onderzoeken. Wanneer men nu de drukste wintermaanden en de mooiste zomer- maanden niet keurt, en bijv. gedurende 40 we- ken aan dit werk 3 middagen per week be- besteedt, zou men dus per jaar 40 x 18 = 720 pati~nten kunnen onderzoeken.
Een praktijk van 1500 zieten zou dus I x per ruim 2 jaar, e:n van 2000 zielen 1 x per 3 jaar periodiek kunnen worden onderzocht, wanneer men bereid en in staat is, gedurende 40 weken 3 middagen per week zijn patib2nten te onderzoe- ken.
Het lijkt me nu toe, dat men tot een dergelijk periodiek onderzoek bij praktijken van 1500 - 2000 zielen waarschijnlijk wel in staat is. Enige voor dit doel ingerichte proefpraktijken van enthousiaste jonge artsen zullen hier de oplos- sing moeten brengen.
Voorts zal de huisarts, voor dit nieuwe werk, allereerst zo goed mogelijk moeten worden uit- gerust: een goed functionerend kaartsysteem, een doktersassistente en een behoorlijk labora- torium zijn voor dit alles onmisbaar, en voor de verwezelijking van deze desiderata zijn hog vele jaren nodig. Ook zal de huisarts op dit werk moeten worden voorbereid, door apart hierop gericht onderwijs, mogelijk als onderdeel van een aparte opleiding van de huisarts na her arts- examen, lets wat in de toekomst m.i. zeker ko- men moet.
lk heb U trachten te laten zien, dat de hui- dlge stand van ons medisch doen en denken een oeriodiek onderzoek steeds meer wenselijk maakt, ook voor die leeftijdsgroepen, waarbij dit thans nog niet geschiedt. Men zal dus in de toekomst voor bet probleem worden gesteld, wie dit onderzoek zal moeten verrichten. Ik heb getracht aan te tonen, dat de huisarts de meest geschikte persoon is, om dit onderzoek te doen:
allereerst door de plaats, die hij in het gezin inneemt, en waardoor hij in staat is de patiEnten en hun problemen niet alleen somatisch, maar ook psychologisch en sociotogisch te benaderen, terwijl tegelijkertijd door hem aan de positieve gezondheidszorg de voile aandacht kan worder besteed, maar ook omdat de huisarts, met ge bruikmaking van zijn kaartsysteem, op dez, wijze de enige is, die een complete ziekte- en gezondheidsgeschiedenis van alle pati~nten kan realiseren.
Zelfs meen ik, dat eerst door het verrichten van een periodiek onderzoek het werk van de huisarts geheel compleet zal worden. Bovendien kan de huisarts na het onderzoek de eventuele curatieve consequenties direct in gang zetten.
Het is mijn b=doeling geweest, hier een pro- bleem aan U voor te leggen, dat binnenkort aan de orde komt, en dat wij dan zullen moeten oplossen. Ook de huisarts zal zich mdeten richten naar de veranderde medische normen:
met het getij verzet men de bakens.
1): Dr. J. T. Buma, Academisch proefschrift, Am- sterdam 1949.
2): Prof. Dr. A. Querido, Inleiding tot een inte- grale geneeskunde, Leiden, H. E. Stenfert Kroese, 1955.
3): R. S. ten Cate, Academisch proefschrift, A,n- sterdam 1956.
4): Bolt, Mallery en Tupper, Archives of Indus- trial Health 1955, blz. 420 - 425.
5): Prof. Dr. R. Hornstra, Medisch Contact 1951, blz. 640.
6): K. J. van Deen, Academisch proefschrift, Gro- ningen 1952.
Altijd een welkom geschenk!
Voor Verjaardag, Jubileum en andere fees- telijke gelegenheden is een VULPEN eefl welkom geschenk.
Dat geschenk dient met zorg gekozen te worden.
Door onze uitgebreide sortering kunnen wii U een VULPEN torten IN ELKE PRtJS en VOOR ELKE HAND.
Uit de beroemde merken welke wij steeds voorradig hebben, noemen wij: PARKER - EVERSHARP - OSMIA - PELIKAN - SWAN - MONT BLANC.
Ook zlchtzendingen
Vulpen-Speciaalzaak ,,VONDEL"
Amstelveenseweg 206, A'dam - Tel. 724527
VERWARMINGSINDUSTRIE
HOOSEMANS
INSTALLATEURS VAN CENTRALE VERWARMING
LUCHTVERWARMING EN OLIESTOOK- INSTALLATIES
MOLENSTRAAT 87 -- ENSCHEDE Telefoon 6656
m
104
BAD-e
it
dienen tc
........ ......... ....... r - -
Balneotherapie, Thalassothe- rapie, Kneipp- en Klimaattherapie horen in her
GENEZINGSPLAN VAN DE ARTS
Inlichtingen en balneologische literatuur: Duits Reis-lnformatiebureau te Amsterdam, N.Z. Voorburgwal 270, telefoon 4 34 72 en Deutscher B~derverband E.V., Bonn, Poppelsdorfer Affee 27.
MODERN KUURBAD MET OUDE
B.OCUL*UU.
BEI RICH,,
MAAG- DARM- LEVER- GAL-
STOFWISSELINGSZIEKTEN B
ZACHTE WERKING - GROTE GENEESKRACHT
VITTEL
BRONWATER
Orande Source: v. Nieren en chronische intoxicatie van her organisme: Jicht,
Rheumatiek, Arthritisme.
~
Source H~par: voor Lever en urlnewegen.
Imp. A.P.K., Amsterdam, Telefoon 44978.
A
Nederlands Genootschap voor Heilgymnastlek, massageen physiotechniek. Opgericht in t889.
Ruim 1100 leden, wettelijk bevoegde heilgymnaslen-masseurs(euses), ver- deeld over her gehele land, stellen zich ter beschikking van de medici, op wier indicatie paramedische hulp word! verleend op het grofe gebied van de oefentheraple en de massage.
Voor inlichtingen, ledenlijst en gratis |ijdschrift:
van Hogendorplaan 2, Amersfoort, telefoon 5121.
Ref0rmhuis Sch0uw
Grote keuze in zuivere honincjsoorten.Zocherstraat 54, Tel. 81767 Rauwkostloenodigdheden.
AMSTERDAM (W.) Alle Reforrnartikelen.
HOOFDSTUKKEN UIT MEDISCHE ETHIEK Her Ziekenfondswezen
Het ti.gt buiten ons bestek hier een overzicht te geven van de organisatie en de vele problemen van het ziekenfondswezen. Zelfs als men zich tot de voornaamste zou beperken, zou de ruimte daar~toe ontbreken, maar bovendien zijn alleen die facetten in d,it boekje op hun plaats die raken aan de persoonlijke of colleetieve medische ethiek, of medische gedragsleer. Tot goed begrJp zullen eehter wel en- kele .zakelijke en historische opmerkingen moeten worden ingelast.
De eentrale bemoeiir~gen van de Maatsehappij met de ziekenfondsen dateren zo ongeveer van 1912, toen men in afwachting van een komende ziektewet zieh voor- bereidde op algemene veranderingen op bet ziekenfondsterrein, die hiervan moge- lijk bet gevolg zouden zijn. De Maatsehappij ging zelf ziekenfon, dsen opriehten en verbood bij bindend besluit haar leden zieh te ~verbinden aan andere ziekenfondsen, indien deze niet aan bepaalde voorwaarden voldeden. De vlueht die her ziekenfonds- wezen daarna en in het ,bijzonder in de laatste 25 jaar genomen heeft is van zoda- nige omvang, dat men ziah de ,situatie van voor die tijd nauwelijlcs meer ,kan voor- stellen.
Om het belang ervan op .zijn juiste waarde te kunnen schatten moet men zelf de tijd hebben meegemaakt waarin het vaak grote moeite kostte om voor minder goed gesitueerden of ook wel voor toen reeds ,ten ,dele verzekerden, noodzakelijke hulp zoals ziekenhuisopname te verkrijgen. Vooral ,de oudere artsen kunnen beseffen dat .de zoveel duurdere en oma, angrijke geneeskundige hulp van ,deze tijd zonder instel- 1,ingen ,zoals de ziekenfondsen niet meer denkbaar is.
De grote veran.derir~g in bet ziekenfondswezen is tot stand gekomen tijdens de be- zettingsjaren. Her Ziekenfondsbesluit in 1941 door ,de Duitsers ingevoerd was een mengsel van een reeds lang voorbereide wettelijke regeling en her nastreven van doelstellingen die zowel aan de geneeskundige verzorging als aan onze volks- aard vreemd waren. Ondanks de ~r bezwaren hebben de ,artsen die hun han,den vol hadden aan ,de verdediging van ~hoger belangen n.1..de ona.fhankelijke positie tegenover de patient, zich niet tegen invoering van her ziekenfonclsbesluit verzet.
Zij leer, den in de overtuiging dat dR beslui, t na de bevrijding een spoed[ge dood zou gterven en vervangen worden door een zuiver Nederlandse regeling. Ofsehoon het dictator,|aie kar.akter er aan is ontnomen en ook andere wijz~gingen zijn aar~gebracht is op ~het ogenbl[k waarop ,dit wordt geschreven deze maatregel uit de bezettings- jaren nog steeds van kracht, meer dan tien jaar na .de bevrijding. De oorzaak hier- van schijnt men vooral te moeten zoeken in het feit dat geen eensgezindheid te be- reiken blijk,t te zijn over water voor in ,de plaats moet komen. Hoewel er a}tijd moeilijkheden met het ziekenfondswezen en bezwaren ertegen in onze kring heb- ben bestaan, zou bij een ontwikkeling en regeling l~angs democratische weg dus in overleg met de deelnemers her geheel, ,hoe het .dan ook zou zijn geworden, gem~k- kelijker zijn aanvaard dan thans.
De eisen die de Mij eertijds heeft gesteld ~zijn voorzover zij voortkomen uit de medisehe erhiek in grote trekken door de jaren theen gehandhaafd, al is het begrij- pelijk dat de ~aecenten wel eens anders komen ~e liggen. Zij geven nog steeds de op- vattingen weer die de Mij huldigt ten aar~zien van een goede geneeskundige ver- zorging.
Een van de belangrijkste is ongetwijfeld de
vrlje artsenkeuze.
In wezen is dit een pati~ntenbelang, omdat alleen een vrije keuze in overeenstemming is met de vertrouwensverhouding tussen patient en arts. Daarnaast houdt het automatiseh in dat de arts onafhankelijk is van her ziekenfon, ds w~t betreft zijn vestiging en de op- bouw van zijn praktijk. Hij krijgt niet zoals in am'btelijke verhoudingen mogelijk is een standplaats en bepaalde pati~nten toegewezen.105
De vertrouwens verhouding arts-patient ,brengt anderzijds ook mee dater vrij- hei,d moot bestaan ten aanzien van het aanvaarden van pati~nten de z.g. vrije pa- ti~ntkeus. Het is duidelijk dat deze vrijheid slechts mag worden gebruikt als de per- soonlijke verhouding zic,h naar de menir~g van de arts niet langer leent voor bet verkrijgen of handhaven wan de vertrouwenshouding en mag niet worden misbruikt om ongunstige risico's op een collega af te wentelen. Evenmin m.a.g men daarin een middel zien om pati~nten te weren omdat zij bij een speciaal ziekenfonds zijn aar~gesloten. De ziekenfon,dskeuze is een reeht van de patient waaraan de artsen niet mogen tornen. Mocht men overtuigd zijn dat een ziekenfonds opvattingen hul- digt waarmede men zich niet kan verenigen, dan kan men correctie nastreven via de rechtsprekende organen, die in de overeenkomsten daarvoor zijn aangewezen of men kan de Mij-organen inschakelen, maar men mag niet de weg 'zoeken van bein- vloeding van de patient om daarmede persoonlijke gevoelens af te reageren.
Hot beroepsgeheim en de scheiding van behandeling en contr61e behoeven bier geen nadere bespreking omdat zij in ons land nauwelijks aanleiding gaven tot moeilijkheden.
Van meer belang is de vraag in .hoe ver de vr(iheid van handelen in her beroep wordt beperkt doordat de stilzwijgende overeenkomst ,die ,er tussen arts en patient in .de particuliere praktijk bestaat in de ziekenfondpraktij,k voor een deel wordt ver- vangen door een collectieve overeenkomst tussen artsen als groep en de zieken- fondsen.
Hot is bij een georganiseerde curatieve zorg onm.ogelijk om aan patient en arts de volledige vrijheid te laten ten opzic~hte van de te nemen maatregelen zonder acht te slaan op de kosten ewan.
De Maatschappij heeft zieh steeds op het standpunt gesteld, dat gepaste zuinig- held plicht was, maar dat de belangen van de patient hierdoor niet in 'hot gedrang moohten komen.
De regels, die op dit gebied moeten wor, den gesteld, moeten in overleg met de medewerkers ,(artsen, apothekers, enz.) tot stand komen. De uitvoerir N moet liggen in handen van commissies van deskundigen (arisen, apothekers, enz.). De practische beoordeling of in een bepaald geval een verstrekking kan worden toegestaan be- hoort in medische handen: de med,ische adviseurs der ziekenfondsen.
Hierbij zal bet nodig zijn te streven naar een redelijke algemene voorziening maar toch de beperkingen zo te matigen dat .de artsen zich niet te zeer beperkt voe- len bij de individuele behandeling van hun pati~nten.
Het is de plicht van de artsen steeds op de hoogte te blijven van de gestelde re- gels en zieh ,zoveel .mogelijk daarnaar te richten. In gevallen waarin .dit ,r is of waarin niet is voorzien zal overleg met de medisch adviseur noodzakelijk zijn. Beide ar.tsen zullen zich dan bewust moeten blijven van het felt dat enerzijds een organisatie vereist is die zonder beperkende bepalingen niet kan be- staan maar dat anderzijds een bepaalde situatie een soepele toepassing nodi.g kan maken. Bij een juiste instelling aan beide zijden kunnen moeilijkheden voor de pati~nten wel worden vermeden. Ontstaat niettemin verschil van inzicht dan kan men zieh wen, den tot de Ziekenfondsraad als hoogste instantie. Toch kan men zich nog de situatie voorstellen waarin de behandelende arts meent dat zijn verantwoor- delijkheid tegenover zijn pati~n.t hem dwingt deze iets ~r te sohrijven wat niet in overeenstemming is met de voorwaarden van zijn deelnernersschap aan de zie- kenfondsen. Indien de arts recent dat hij zich geplaatst ziet voor een conflict van plichten zal hij het recht hebben naar eer en geweten zijn beslissing .te nemen, maar hij zal dan ook de consequentie moeten aanvaarden dat zijn houding aan het oor- deel van de daarvoor ingestelde reehtsprekende colleges kan worden voorgelegd.
Tenaanzien van deze rechtspraak heeft de Mij steeds het standpunt ingenomen dat de beoordelirtg van medische zaken door artsen behoort te geschieden.
Voor zover het bepalir~gen betref.t die in de contracten met de ziekenfondsen zijn 106
gere.gcld zijn daarvoor speciale commissies ingesteld. Voor zuiver medisch-ethische kwesties is het streven van de Mij deze .zoveel mogelijk onderworpen te houden aan de rechtsprekende organen van de Mij zelf ten einde een uniforme opvatting in de hand te werken.
Het ,zal niet steeds gemakkelijk vallen de grenzen te trek.ken waarin sprake is van overtreden van bepalingen of .handelen in strijd met .de ethiek. In .de contrac- ten is bet niet wenselijk en niet mogelijk alles tot in details te regelen. Men moet daarom zijn toevlueht nemen tot algemene formuleringen zoals d,e in contrar niet ongebruikelijke vorm ,,,zich gedragen als een goed .arts".
Behalve in uitgesproken gevallen .zal de beoordelirtg of men aan deze ei.s voldoet in het algemeen moeten berusten op wat in .deze - door de Mij gesanctioneerde - argikelen is neergelegd..In afzonderlijke ~evallen zal het ech.ter steeds een verge- lijking in.houd.en met de opvattirNen ~r bona fide collegae en dus moeten geschie- .den door organen die uit .deze zelf zijrl voortgekomen. Ten aanzien van bet zieken- fondswezen h.oudt de eis om zich als een goed .arts te gedragen zeker in dat bet nastreven van het welzijn van een patient niet mag worden be?nvloed door bet feit of hij al dan niet bij een ziekenfonds ,is ingeschreven.
Men be'hoort niet blind te zijn voor het feit dat d.e aard van de verzekering niet zonder inv.loed is gebleven op omvang en aard van .de vraag naar genoeskundige hulp. Her heeft ook niet aan pogin.gen ontbroken de .daardoor .ontstane bezwaren te ondervangen. Alle m.ogelijke voorstellen om .de eigen verantwoordelijkheid van de patiEnten voor ,de financii~le consequenties van het inroepen van hulp (ten on- rechte wel ,,rein" genoemd) in te schakelen zijn tot nu toe als onbruikbaar ver- worpen. Men zal zich moeten neerleggen ,bij het feit dat ook aan bet grootste goed onaangename kantjes verbonden zijn. ,In bet onderhavige geval diene men steeds weer te bedenken dat het ziekenfondswezen voor :z.o vele patii~nten een onmisbare aanwinst is in vergelijking met enkele tientallen jaren geleden maar dat ook .de medici wel dankbaar mogen zijn voor de ,zo veel ruimere armsl~g ,die hun in ,hun werk wordt gegeven.
,Het is dan ook niet alleen medisch-ethisch onaanva,ardbaar maar ook van elke grond ontbloot als een arts zich door de honoreringsvorm van de ziekenfondsen hetzij een abonnementstarief hetzij een kaartstelsel ,of all-in tarief in zijn houding tegenover een 'ziekenfondspatii~nt laat .be'invloeden. Ook al is de werksfeer wel eens veran.der, d dan zal men zich daaraan dienen aan te passen met waardering voor bet goede maar .zonder wrevel voor wat verl.oren .mocht zijn gegaan.
Voor velen doer zich ~in dit verband de vraag voor of bet hog wel juist is zieken- fondsspreekuren te handhaven. Het zal wel niet mogelijk ,zijn zulk een .veelvuldig voorkomend gebruik in korte tijd te wi}zigen. ,Plaatselijke omstandigheden rkunnen ,hier van .doorslag gevende ,betekenis zijn. Men zou wel een .grote st~p in de goede richting kunnen doen door een seheiding te maken tussen wat men .algemene of vrije spreekuren kan noemen en afspraak s, preekuren waar men dan ieder kan ont- vangen die men liever buiten .de sfeer van bet steeds wat jaehtiger vrije spreekuur met zijn vul.l.ing voor iteraties en verwijskaarten in een rustiger tempo kan onder- zoeken dus ook de ziekenfondspatiEnt waarvoor men dit wenseli}k oordeelt.
Men zou nog talloze problemen .aan .de orde kunnen stellen waaronder zeker ook gerechtvaardi,g.de verlangens van de artsen die nog op bevredigirtg wachten.
Het ,zou ech.ter onjuist :zijn te menen dat deze alle voor verwezelijking vatbaar zijn.
Her maatschappelijk leven stelt zijn beperkirtgen omdat ook met andere facetten rekening moet worden gehouden.
Zo zullen er steeds bezwaren overblijven, zeker ook voor de verzekerden zelf.
Dit ~houdt in dat het stelsel van her ziekenfondswezen dan ,ook alleen wenselij,k kan zijn als de voordelen de na.delen over.treffen. De Maatschappij neemt bet standpunt in dat de consequentie hiervan is dat het ziekenfon.dswezen behoort te worden be- perkt tot die groep van de bev.olking .die daaraan behoefte heeft. Dit houd.t niet al-
107
leen m dat een inkomensgrens moot worden gehandhaatd maar tevens dat het niet juist is als men bij de verzekering onderscheid gaat maken tussen bevolkingsgroe- pen naar de wijze waarop zij hun inkomsten verwerven zoals tot nu toe gesch~iedt bij de splitsing tussen verplicht en vrijwillbg verzekerd.
Ofschoon reeds vele jaren ervaring is opgedaan kan men op het ogenblik nog niet stellen dat een definitieve vormgeving is gevonden. Steeds zal men nog een compromis moeten vinden tussen .de opvattingen van artsen, verzekerden en an- dere belanghebbende groepen. Of zulk een compromis tot stand komt in de "corm van een scherp marchanderen of als een vrucht van gezamerdijk streven naar het beste resultaat zal uiteindelijk wel niet veel verschil uitmaken voor wat te voor- schijn komt. Maar wel zal dit een grote invloed ~hebben op de sfeer waafin de artsen zullen werken. Dat deze sfeer voor de geneeskundige hulp zelf een niet te ver- waarlozen factor is zijn de artsen zich zeker bewust. Mogen zij, maar zeker ook andere instanties waarvoor dit minder voor de harr, d lig.t, dit niet uit het oog ver- liezen.
Proeven op mensen
Er is een Spaans spreekwoord: ,,Wanneer gij de maeht hebt, zal ik U zeggen wie gij zijt".
Wij hebben de waarhe~d hiervan ondervonden in de bezettingstijd en een van de meest afschuwelijke ervaringen was de wijze, waarop deze tirarmen ,,proeven" op mensen nacnen.
Nu is de medicus ook een machtig man: Machtig door zijn persoonlijk gezag, door dat van de professie en door de positie die de geneeskunde in bet maatsehap- pelijk ~bestel inneemt.
De arts zij zieh dus steeds bewust, dat hij .zijn geestelijke macht alleen ten goede mag aanwenden. Bij het onderwerp dat wij bier bespreken, komt her er op aan te weten, wanneer een handeli~g de patient respeetievelijk de geneeskunde ten goede komt en waar hier de grenzen van het geoorloofde liggen.
De eerste vraag is: Waar een medisdae diagnostisehe of thera.peutisehe hande- ling her karakter begint te krijgen van een proef. Men .kan verdedigen, dat elke medisehe handeling onzekere elementen ~nsluit en daarom steeds min of meet het kar~kter heeft van een proef. Op die wijze vertroebelt men her probleem .door so- fismen.
AUes war wel overwogen is en primair gerioht is op het welzijn van de patient, zal als regel geen aanleiding geven om de vraag toelaatbaar of niet toelaathaar te stellen. Daarentegen zal aan een handeling, die ~lleen nut kan opleveren voor de ge- nee~ktmdige wetensohap en de patii~nt nadeel kan bezorgen, steeds een zorgvuldige afweging ~r die vraag moeten voorafgaan. De grote meerderheid der gevallen ligt tussen deze twee uitersten en stelt ons telkens voor andere problemen.
Hierbij wor, dt in de bestaande literatuur veelal de ,,toestemming" van de ,,proef- persoon" belangrijk geacht.
HetfeR echter van de bovenaangeduide geestelijke machtspositie van de arts, doet ons aan deze .toestemmirtg niet een zo ver strekkende, bijna alles beheersende betekenks, heehten,
In de W.M.A. is her onderwer.p ter discussie gesteld en er is een rapport over uit- gebr, aeht. Verder hebben wij ter beschikk, ing een later uitgegeven rapport, dat door een Commissie uit de Gezondheidsraa, d werd uitgebraeht. Wij wJllen hiervan al- leen de conelusies waarmee wij ons geheel kunnen verenigen, vermelden en verwij- zen degene die, hetzij omdat hij persoonlijk met de problematiek geconfronteerd wordt, hetzij omdat hij om andere redenen belang stelt in her onderwerp, naar de volledige publicatie in Medisch Contact van 31 Mei 1956 blz. 310 e.v.
108
De Comm,issie bevee]t de vo}gende richtlijnen aan tea aanzien van proeven (in- grepen), die enig risico, bijzonder ongerief of pijn voor de mens met zich kunnen brengen.
a. Bij experimenten op mensen is de verantwoordelijkheid van de onderzoeker primair, niet de berei&heid van ,de proefpersoon.
b. Her is gewenst dat de onderzoeker andere deskun,digen van zijn beraamd on- derzoek op de hoogte breng.t: bet besef van verantwoordelijkheid za] hierdoor wor, den vergroot.
c. Bij ingrepen gericht op vermeerdering van kennis en ter verkrijginpg van vaar- digheid en ervaring waarbij risico, bijzonder or~gerief of pijn aan de ingreep is verbonden, wordt toestemming ~r de vrij bestirssende, volledi~g ingeliehte proef- persoon noodzakelijk geacht.
d. Ingrepen w.aaraan een aanzienlijk risico is verbonden ook al is aan de voor- waarde van volstrekte vrijwilli~heid en volledige voodichting voldaan, acht de Commissie niet in overeenstemming met de aard en de doelstelling van de me- disohe wetensehap.
In, dien de functie van exper, imentator en die van behandelend arts in 66n per- soon is verenigd, zijn ingrepen die gevaar voor de proefpersoon met zich bren- gen niet geoorloofd zon, der inschakeling van een adviescollege, aangezien de behandelencl arts tevens exper.imentator niet de aangewezen persoon is de al of niet toelaatbaarhei.d van bet risico te beoordelen.
f. Een proef op een mens moet onmiddellij,k worden beSindigd als .de proefper- soon dit wenst of indien onverwaeht gevaar optreedt, hetgeen inhoudt dat in- grepen waarvan de gevolgen niet ongedaan kunnen worden gemaakt (bijv. het in,brengen van geinfecteerd plasma) niet toelaatbaar zijn.
g. ~Het bohoeft nauwelijks te worden vermeld, dat elk niet strikt onvermijdelijk lichamelijk of geestelijk li}den en gevaar moet worden voor~komen.
h, Proeven (in.grepen) oi3 kinderen gepaard !gaande met risieo of bijzonder ongerief of pijn acht de Commissie niet aanvaardbaar.
i. Groepsonde~oekingen in kin dertehuizen, rusthu~zen en huizen voor ouden van dagen en dergelijke, welke onderzoekingen :met r,isico, bijzonder ongerief en pijn gepaard gaan, zijn niet toelaa~baar.
j. Proeven op krank~innigen gepaard met ingrepen die meer .dan normaal risico, bijzonder ongerief of pijn met zich brengen, acht de Commissie niet aanvaard- haar.
k. Proeven op gevangenen, gepaard met ingrepen, die meer .dan normaal risieo, bijzonder ongerief en pijn met zieh brengen, acht ,de Commissie
nietaanvaard- baar.
l. Tenaanzien van proeven (ingrepen) op patiEnten die geacht worden ~lijdende te zijn aan een onherstelbare ziekte, spoort de Commissie nan tot de meest moge- lijke terughoudendheid ook al bieden dergelijke pati~nten zich voor een proef (ingreep) aan.
m. Proeven op stervenden worden onder alle omstandigheden door de Commissie als ontoelaat'baar verworpen.
n. Een patient mag niet met onnod~ge onderzoekingen worden lastig gevallen, Diagnostische ingrepen, die en~ig gevaar voor de patient kunnen opleveren, zijn alleen verantwoord indien een doeltreffende therapie daarvan bet gevolg kan zijn. De Commissie is daarom van mening, dat bij een routine-onderzoek niet onder alle omstandigheden van allerlei nieuwe methoden, die n,iet zonder ge- vaar zijn, gebruikt behoor, t te wor.den gemaakt.
109
e .
