Cello Vragenlijst nieuwe initiatieven 1
Vragenlijst bij een vraag voor een ouder- en/of wooninitiatief:
1 Informatie over de initiatiefgroep
1.1 NAW-gegevens
Aanvrager :
Adres :
Postcode en woonplaats :
Contactpersoon :
Telefoonnummer :
E-mail :
Diversen :
1.2 Aanleiding voor het op te richten initiatief?
1.3 Is er sprake van een stichting of een vereniging?
1.4 Om welke doelgroep gaat het precies?
1.5 Hoeveel woonplekken betreft het?
1.6 Wat is het doel van het opzetten van dit wooninitiatief?
1.7 Welke stappen zijn reeds gezet? Met wie en welke organisaties heeft de initiatiefgroep reeds eerder contact gehad?
1.8 Wanneer is de realisatie van het initiatief gepland?
2. Huisvestingsvragen
2.1 Nieuwbouw of bestaande bouw Nieuwbouw
Bestaande bouw Motivatie/reden:
Cello Vragenlijst nieuwe initiatieven 2 2.2 Woningtype
Appartementencomplex vrijstaande woning rijtjeshuis
2- onder 1- kap-woning patiowoning
anders nl:
2.3 Woonomgeving
2.3.1 Welke voorwaarden worden gesteld aan de directe woonomgeving?
bereikbaarheid openbaar vervoer bereikbaarheid winkels en dergelijke recreatieve activiteiten
werk school dagbesteding anders nl.
2.3.2 In welke nabijheid dienen bovengenoemde voorzieningen aanwezig te zijn?
10 tot 20 minuten 20 tot 30 minuten 30 tot 40 minuten 40 tot 60 minuten
2.3.3 Welke randvoorwaarden worden er gesteld t.a.v. de ligging?
Verkeersveiligheid Speelmogelijkheden Veel groen
Veel licht Weinig geluid Ruimtelijk uitzicht Anders nl.
3 Eisen woonruimte
3.1 Algemene woonruimte eisen
Individuele woonruimtes
Aantal woonplekken …….
Oppervlakte ……. m2
Gemeenschappelijke ruimtes
Aantal …….
Oppervlakte ……. M2
Toiletten
Cello Vragenlijst nieuwe initiatieven 3 Badkamers
Keukens Bergruimte Logeerkamers
Buitenverblijf Balkon
Gemeenschappelijke tuin Anders
3.2 Welke bouwtechnische aanpassingen zijn minimaal nodig?
3.3 Welke aanvullende zorgvoorzieningen zijn noodzakelijk?
4. Huur
4.1 Wie wordt de huurder?
De individuele cliënt De zorgaanbieder
De stichting van het initiatief Anders
4.2 Aan welke huurprijs wordt gedacht?
Minimaal …… op maandbasis Maximaal …… op maandbasis Binnen de huursubsidiegrens
4.3 Hoe wordt de huur bekostigd?
WA-jong Anders 5. Zorgvraag
5.1 Individueel of groepsgericht Individueel
Groepsgericht Beide
5.2 Vormen van zorgverlening Begeleiding
Persoonlijke verzorging Huishoudelijke verzorging 6. Financiering van de zorg
6.1 Hoe wordt de zorg gefinancierd?
Persoons gebonden budget (PGB) Zorg in natura (ZIN)
Cello Vragenlijst nieuwe initiatieven 4 Combinatie van PGB en ZIN
6.2 Hoe worden extra financiële middelen ingewonnen?
7. Publiciteit
7.1 Is er reeds bredere bekendheid gegeven aan uw project?
7.2 Heeft u een eigen website?
