Vraag nr. 17
van 17 oktober 2003
van de heer JOHAN MALCORPS
Ontwikkelingsstoornissen bij kinderen – Milieu-factoren
Recentelijk wordt meer en meer de vraag gesteld in de Verenigde Staten en in Europa of toxische ef-fecten mee oorzaak zijn van de toename van ont-w i k k e l i n g s- en leerstoornissen bij kinderen, g a a n d e van ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Dis-Order) tot autisme.
Dit is nu ook officieel onderkend door EU-c o m-missaris Margot Wallström bij haar voorstelling van het nieuw Europees programma inzake mi-l i e u / g e z o n d h e i d , dat de nadruk zami-l mi-leggen op kin-deren (EU : Europese Unie). Dit ook ter voorbe-reiding van de pan-Europese conferentie in Boeda-pest volgend jaar, die helemaal in het teken zal staan van kinderen, milieu en gezondheid.
In de recente publicatie van het Europees Milieu-agentschap en de We r e l d g e z o n d h e i d s o r g a n i s a t i e (WGO) wordt een heel hoofdstuk gewijd aan "neurodevelopmental disorders" ten gevolge van chemische blootstellingen. De meest aansprekende getuigenis tot nu toe komt uit de V S, van geënga-geerde artsen voor het milieu : "In Harm's Way : toxic threats tot child development". Hierbij heeft men zelfs een heel vormingspakket uitgewerkt voor ouders en leerkrachten om ze beter in te lich-ten over mogelijke risico's en om de blootstelling van kinderen aan potentieel neurotoxische stoffen maximaal te voorkomen.
De hele reeks van ontwikkelings-, l e e r- en gedrags-stoornissen bij kinderen is de laatste jaren in die mate toegenomen, dat er wel externe factoren in het spel moeten zijn. In Californië bijvoorbeeld is er de nodige consternatie binnen de medische we-reld omdat blijkt dat het aantal kinderen dat lijdt aan autisme de laatste vier jaar verdubbeld is. K l a s-sieke verklaringsgronden (bv. genetische oorzaken of een betere registratie) zijn ontoereikend geble-k e n . Vandaar dat verschillende wetenschappers nu zoeken naar een verklaring bij milieufactoren of blootstelling aan toxische stoffen.
De hypothese dat stoffen die bekend staan als "en-docrine disruptors" (verstoorders van de hormo-nenhuishouding) bij lagere doses dan toegestaan door de vigerende milieustandaards, b i j v o o r b e e l d bij foetale blootstelling, niet enkel invloed hebben op voortplantingsfuncties, maar ook op andere hor-monale processen als gedrag en ontwikkeling,
krijgt meer en meer aanhang. In dierproeven en in epidemiologisch onderzoek is al overduidelijk de band gelegd tussen polluenten, eigenlijk neurotoxsche stoffen, als lood, m e t h y l k w i k ,m a n g a a n ,n i c o t i-n e, d i o x i i-n e s / p o l y c h l o o r b i f e i-n y l e i-n , v e r s c h i l l e i-n d e soorten pesticiden en solventen, en neurologische afwijkingen bij kinderen na de geboorte en gedu-rende de eerste levensjaren.
Daarnaast is er ook steeds meer aandacht voor de negatieve bijwerking van thimerosal, een kristallijn poeder dat ethylkwik bevat en dat als antisepticum en bewaarmiddel toegevoegd wordt aan courant gebruikte vaccins. P r e- en postnatale blootstelling van de foetus of van kleine kinderen door het ge-bruik van thimerosal bevattende vaccins bij vrou-wen in hun vruchtbare periode of bij kleine kinde-r e n , zou leiden tot een gkinde-rotekinde-re incidentie van ont-wikkelingsstoornissen bij kinderen, zoals autisme, mentale achterstand en spraakstoornissen (cf o. m . Mark en David Geier, Journal of Americal Physi-cians and Surgeons, Vol. 8, Nr. 1, lente 2003). 1. Zijn er exacte cijfers bekend over het aantal
kinderen in Vlaanderen met ontwikkelings-stoornissen in het algemeen, of met ADHD of autisme in het bijzonder ?
Is er een evolutie in dit aantal de voorbije jaren ? 2. Kan er een toename vastgesteld worden van het
gebruik van rilatine bij jongeren, bij jonge kin-deren (beneden zes jaar) ? Zijn er indicaties voor overconsumptie of oneigenlijk gebruik ? Werd er in Vlaanderen onderzoek gedaan naar mogelijke negatieve effecten van het gebruik van rilatine ?
3. Is het niet aangewezen dat in V l a a n d e r e n , u i t-gaande van het voorzorgsprincipe en in het kader van de inspanningen die de Europese Commissie zich voorneemt voor haar A c t i e p l a n voor Milieu/Gezondheid 2004-2 0 1 0 , binnen de-zelfde planperiode meer onderzoek gebeurt naar de effecten van neurotoxische stoffen op de ontwikkeling van kinderen ?
5. Zal de minister overleg plegen met haar collega bevoegd voor Leefmilieu om aandacht te vra-gen voor de effecten van potentieel neurotoxi-sche stoffen in het kader van de milieubeleids-planning door het verzekeren van veilige nor-men voor kinderen en door de vervuiling met deze stoffen van water, lucht en bodem in de mate van het mogelijke terug te dringen ? 6. Zijn er geen initiatieven nodig om het grote
pu-bliek en de professionele gezondheidswerkers beter te informeren over de risico's die uitgaan van bepaalde toxische stoffen en hoe men door gedragsverandering de effecten daarvan op de gezondheid van kinderen maximaal kan voor-komen ?
7. Wat meer inzonderheid het gebruik van thime-rosal in vaccins betreft : hoeveel van dit soort van vaccins worden er in Vlaanderen (of België) gebruikt ?
Zijn er ook negatieve effecten op de ontwikke-ling van kinderen vastgesteld in eigen land ? Wordt dit nader onderzocht samen met de be-voegde federale instanties ?
Acht de minister het aangewezen dat in het kader van vaccinatieprogramma's voor kinde-ren in de mogelijkheid van thimerosal-vrije vac-cins voorzien wordt of dit zelfs aangeraden wordt ?
Antwoord
Alhoewel het vandaag de dag onbekend is in welke mate milieuvervuiling stricto sensu bijdraagt tot neurologische ontwikkelingsstoornissen, staat bui-ten kijf dat een aantal stoffen in ons leefmilieu een duidelijke neurotoxische werking hebben.
Het beste bekend is die voor lood, organisch kwik en polygechloreerde bifenylen. Aandacht voor dit type polluenten enerzijds en voor de preventie van effecten anderzijds is dus zeker gerechtvaardigd. Het komt dan ook niet als een verrassing dat de Europese Unie de neurologische ontwikkelings-stoornissen in haar Milieu -en Gezondheidsstrate-gie heeft opgenomen. Het Vlaamse gezondheids-en milieubeleid volgt niet allegezondheids-en die Europese aan-d a c h t , maar heeft aan-de laatste jaren zelf al belangrij-ke stappen gedaan op dat terrein.
1. Er is in Vlaanderen geen betrouwbaar epide-miologisch onderzoek naar het voorkomen van specifieke psychiatrische aandoeningen bij kin-deren en jongeren, hetgeen een lacune is. In het verleden hebben kinder- en jeugdpsychiaters erop aangedrongen een aantal "kinderpsychia-trische" vragen op te nemen in de gezondheids-enquête van het Wetenschappelijk Instituut voor Vo l k s g e z o n d h e i d . Wellicht is om haalbaar-heidsredenen hierop niet ingegaan.
We beschikken dus alleen over cijfers uit be-trouwbaar internationaal onderzoek. Wat autis-mestoornissen betreft, blijkt dat de prevalentie ongeveer 50/10.000 bedraagt. Vroeger was er sprake van 5/10.000. Dit verschil is vooral het gevolg van sterk verbeterde kinderpsychiatri-sche diagnostiek en betrouwbaarder kinderpsy-chiatrisch epidemiologisch onderzoek, w a a r u i t bijvoorbeeld blijkt dat autisme veel minder dan oorspronkelijk gedacht gerelateerd is aan een mentale handicap en veel frequenter voorkomt bij personen met goede tot zeer goede intellec-tuele mogelijkheden. Onlangs verscheen er in de Vlaamse pers een cijfer van 1/165 bij peuters en kleuters. Dit is schromelijk overdreven; d i t cijfer was niet gebaseerd op kinderpsychiatri-sche diagnostiek maar op een vragenlijst door ouders ingevuld, die onderzocht wordt als scree-n i scree-n g s i scree-n s t r u m e scree-n t . Het probleem vascree-n dergelijke vragenlijsten is dat ze alleen focussen op enkele gedragingen en niet op de stoornis.
adequaat om te gaan en ze "decompenseren" dus gemakkelijker nu dan bijvoorbeeld 50 jaar geleden.
Ten slotte zijn er aanwijzingen dat er relatief meer kinderen dan vroeger als risicokind gebo-ren worden: p r e m a t u u r, d y s m a t u u r, … Ze krij-gen betere (somatische) zorg, de kans op over-lijden of een ernstige handicap is kleiner gewor-d e n . Maar wellicht is gewor-de kans op "m i n e u r e" stoornissen in cerebrale ontwikkeling en her-senfunctioneren groter (met stoornissen in re-gulatie van gedrag en later bijvoorbeeld A D H D als gevolg).
2. De reglementering inzake geneesmiddelen en het opsporen en opvolgen van bijwerkingen van deze producten zijn een federale bevoegdheid. Als we de verkoopcijfers van methylfenidaat (Relatine ®) beschouwen, dan zien we dat de verkoop de laatste vijf jaar vervijfvoudigd is. Door professor Marina Danckaerts van de KU Leuven werd berekend voor 2002 dat, ervan uit-gaande dat 90% van deze hoeveelheid aan kin-deren wordt toegediend, indien per kind jaar-lijks een dosis van 5.520 mg wordt verstrekt, w a t nodig is om een therapeutisch effect te berei-k e n , er dan 0,98 % van het totaalaantal 5- tot 18jarigen wordt behandeld( KU Leuven : K a -tholieke Universiteit Leuven – red.). B e s c h o u-wen we alleen de kinderen tussen 6 en 14 jaar, dan krijgen we een behandelingspercentage van 1,5%.
De verwachte prevalentie van ADHD is 5 tot 7 % , ongeveer 60-70 % daarvan zou medicamen-teus moeten worden behandeld. Dit komt over-een met 3 %. Professor Danckaerts deed even-eens onderzoek in verband met het voorschrijf-gedrag m.b. t . methylfenidaat van huisartsen en g e n e e s h e e r s p e c i a l i s t e n . Hieruit blijkt dat slechts een kleine 60 % methylfenidaat voor kinderen en jongeren tot 19 jaar wordt voorgeschreven en dat ruim 40 % voor volwassenen bestemd is. Bij 75,4 % van de voorschriften voor methylfen-idaat stelden de voorschrijvende artsen een diagnose van hyperkinetische stoornissen. 15,4 % van de voorschriften betreft dus hyper-kinetische stoornissen bij volwassenen. Dit is vrij verrassend aangezien deze stoornis bij vol-wassenen nog niet zo lang als een aparte klini-sche entiteit wordt erkend.
Tot besluit kan dus gesteld worden dat er geen overconsumptie van methylfenidaat bij
kinde-ren en jongekinde-ren is op basis van de berekeningen gerelateerd aan de reëel verkochte hoeveelhe-den en aangevuld met de gegevens over het voorschrijfgedrag.
Deze cijfers laten echter niet toe na te gaan of de juiste kinderen de medicatie krijgen. Tot het-zelfde besluit komen F. B u n t i n x , S. B a r t o l o-meeuwsen en J. De Lepeleire in het september-nummer 2003 van Huisarts, nu op basis van het I n t e g o - r e g i s t e r. Dit register is een registratie van ziekten, laboratoriumresultaten en genees-middelen dat continu geactualiseerd wordt door 52 Vlaamse huisartsen, verspreid over heel V l a a n d e r e n . Deze databank wordt gesubsi-dieerd door de Vlaamse Gemeenschap en ge-analyseerd door het Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde van de KU Leuven. U i t het register blijkt dat het aantal kinderen dat voor ADHD met methylfenidaat behandeld wordt ruim onder 1% is en dus behoorlijk laag. Vanuit de medisch-wetenschappelijke wereld wordt gewezen op het probleem dat het ver-moeden van overdiagnosestelling en overbe-handeling met methylfenidaat zo wijd verspreid i s, dat het de geloofwaardigheid van de echte ADHD-diagnose en behandeling danig onder-m i j n t . Dit is een spijtige zaak want ADHD is een ernstige ontwikkelingsbelemmerende aan-doening die heel wat jongeren op het slechte pad brengt, stelt ook professor Danckaerts. In België en Vlaanderen werd geen onderzoek gedaan naar mogelijke schadelijke effecten van het gebruik van methylfenidaat. Wat het effect op verslaving betreft, is er een metanalyse die aantoont dat methylfenidaat het risico veeleer reduceert dan verhoogt. Majeure negatieve bij-werkingen worden nauwelijks gemeld in de lite-ratuur en zijn vaak op te lossen mits een aan-passing van de dosis.
Deense Volksgezondheidsinstituut in Odense, met dergelijke projecten bezig.
Ook Vlaanderen heeft momenteel een plaats in de onderzoeksinspanningen. In het kader van de biomonitoring is er in de fase pasgeborenen immers in een bepaling voorzien van biomer-kers voor de bekende neurotoxische polluenten lood en PCB’s in de acht aandachtsgebieden. Verder is er bij een deelgroep van de kinderen een opvolgonderzoek gepland waarin wordt in-gezoomd op de ontwikkeling tussen 0 en 42 m a a n d e n . Aan de hand van vaardigheids- en ontwikkelingstesten die peilen naar taalbegrip, i n t e l l i g e n t i e, reflexen en gedrag is het de bedoe-ling om een idee te krijgen over de invloed van l o o d , cadmium en PCB’s. Elementen die in deze studie meegenomen worden, zijn uiteraard de concentraties van de polluenten in het navel-strengbloed maar ook elementen uit (voe-dings)vragenlijsten op twaalf, vijftien en acht-tien maanden.
4. Zoals hierboven reeds vermeld, gebeurt er in Vlaanderen reeds biomonitoring bij pasgebore-nen naar stoffen met bekende neurotoxische w e r k i n g. Mogelijk kan er in dit programma ook onderzoek zijn op kwik in een aantal gepoolde b l o e d s t a l e n . De suggestie is reeds gedaan en er wordt door het Steunpunt Milieu en Gezond-heid verder gekeken naar het volksgezond-heidskundig nut en de wetenschappelijke en la-boratoriumtechnische mogelijkheden van een dergelijke biomerker.
Daarnaast loopt er rond de site met de meest bekende loodpollutie, met name de Umicore-vesting in Hoboken, reeds decennialang een biomonitoringprogramma naar lood in bloed bij de lokale kinderen. Dit project gaat momenteel trouwens ook veel verder dan louter opvolgen. Samen met mijn diensten en de medewerkers van collega Ludo Sannen, Vlaams minister voor L e e f m i l i e u , en de stad Antwerpen en met in-spraak van de lokale bevolking heb ik een plan van aanpak voor de lokale situatie ontwikkeld voor de komende jaren.
5. M . b. t . de planning van een gezondheids- en mi-lieubeleid is er de laatste tijd vordering gemaakt in de samenwerking tussen mijn diensten en de diensten van collega Ludo Sannen.
Vooral het overleg met de cel Milieu en Ge-zondheid van de administratie Milieu-, N a t u u r- , Land- en Waterbeheer (Aminal) loopt voortref-felijk en biedt mogelijkheden voor een
werke-lijk geïntegreerd beleid. Uiteraard zullen deze mogelijkheden ten volle benut worden.
6. Communicatie is inderdaad een zeer belangrijk gegeven in het gezondheids- en milieubeleid. Toch moet erover gewaakt worden mensen niet te verdrinken in informatie over duizend en een p o l l u e n t e n . Een doelgerichte aanpak met aan-dacht voor de specifieke lokale situatie en met een duidelijke prioriteitsstelling, biedt de mees-te kansen op succes en met name op een reële gezondheidswinst.
Zo wordt er inderdaad gewerkt rond infover-strekking inzake lood in de omgeving van de al vermelde Umicoresite in Hoboken. Verder is er in een ruime plaats voorzien voor communicatie in het kader van de biomonitoring. De bood-schap en de advisering, beide zowel gericht op de bevolking zelf als op de intermediairen zoals a r t s e n , zullen uiteraard afhankelijk zijn van de resultaten van de monitoring.
Ook de pas aangeworven medisch milieukundi-gen voor de LOGO's – deze worden vanaf 15 december ingeschaald bij de Vlaamse Gezond-heidsinspectie – zullen een belangrijke taak hebben in dit proces van risicocommunicatie (LOGO : Lokaal Gezondheidsoverleg – red.). 7. Wat de vaccins voor de bevolking van de
Vlaamse Gemeenschap betreft, wordt sedert enkele jaren reeds rekening gehouden met de aanwezigheid van thiomersal. Bij de evaluatie van offertes is de aan- of afwezigheid van thio-mersal één van de criteria die geëvalueerd wordt in het geheel van de kwaliteit van de vac-cins.
Thiomersal werd in het verleden inderdaad vaak gebruikt om de kwaliteit van de vaccins te garanderen en bijbesmetting te vermijden. O n-dertussen is de productie van vaccins ook geë-volueerd en wordt het product steeds minder gebruikt.
Voor de momenteel in Vlaanderen gratis ter be-schikking gestelde entstoffen wordt enkel thio-mersal gebruikt in de loop van het productie-proces van het vaccin Te t r a v a c o, maar niet als bewaarmiddel voor het vaccin op zich. Er kun-nen dus hoogstens sporen van het product aan-wezig zijn in dit vaccin. De andere vaccins zijn thiomersalvrij.
a a n w e z i g. Alleen in de loop van het productie-proces van het vaccin tegen hepatitis ( E n g e r i x-B®) wordt thiomersal gebruikt, m a a r eveneens niet als bewaarmiddel voor het vaccin op zich. Ook hier kunnen er dus hoogstens spo-ren van de stof aanwezig zijn in het vaccin. D e andere vaccins zijn thiomersalvrij.
