BESLUIT
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 41, eerste lid, van de Mededingingswet.
Nummer 5603 / 67
2 Openbare versie INHOUDSOPGAVE
I. DE PROCEDURE II. DE PARTIJEN
III. DE VOORGENOMEN CONCENTRATIE TEN AANZIEN WAARVAN DE AANVRAAG OM VERGUNNING IS INGEDIEND
IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT V. BEOORDELING
A. BEOORDELINGSKADER
B. RELEVANTE MARKTEN
a. Relevante productmarkten
b. Relevante geografische markten
C. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
a. persoonlijke verzorging en verpleging
b. huishoudelijke verzorging
I. DE PROCEDURE
1. Op 31 maart 2006 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse
Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen waarin is medegedeeld dat de Zorggroep Noord-Limburg, de Stichting Thuiszorg Midden-Limburg en de Stichting Land van Gelre en Gulick voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de
Mededingingswet (hierna: Mw). Op 24 mei 2006 is door de Raad besloten1 (hierna: het besluit
van 24 mei 2006) dat voor deze concentratie een vergunning is vereist. Van dit besluit is mededeling gedaan in Staatscourant 105 van 1 juni 2006.
2. Op 24 mei 2006 heeft de Raad met betrekking tot de onderhavige concentratie een aanvraag om vergunning als bedoeld in artikel 42 van de Mededingingswet ontvangen van de Zorggroep Noord-Limburg, de Stichting Thuiszorg Midden-Limburg en de Stichting Land van Gelre en Gulick, hierna gezamenlijk ook aan te duiden als partijen. Van de aanvraag om
vergunning is mededeling gedaan in Staatscourant 107 van 6 juni 2006. Naar aanleiding van de vergunningseis van de Raad van 24 mei 2006 en de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan diverse marktpartijen.
3. Op 23 juni 2006 heeft de Raad partijen verzocht om aanvullende informatie op de aanvraag om vergunning. Deze aanvulling werd ontvangen op 14 juli 2006. Daarna zijn op 9 augustus 2006 wederom vragen ter aanvulling van de aanvraag om vergunning aan partijen gestuurd. Deze aanvulling is op 22 augustus 2006 ontvangen. Op 24 augustus 2006 is door partijen aanvullende informatie toegestuurd. Voorts heeft op 28 augustus 2006 een gesprek met partijen plaats gevonden. De in artikel 44, eerste lid, van de Mededingingswet genoemde termijn van dertien weken is ingevolge artikel 4:15 van de Algemene wet bestuursrecht in totaal 34 dagen opgeschort geweest.
II. DE PARTIJEN
4. Stichting Zorggroep Noord-Limburg (hierna: ZgNL) is een stichting naar Nederlands recht. ZgNL verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg, kraamzorg,
verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg in Noord-Limburg.
5. Stichting Thuiszorg Midden-Limburg (hierna: TML) is een stichting naar Nederlands recht. TML verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg en kraamzorg in Midden-Limburg.
4 Openbare versie 6. Stichting Land van Gelre en Gulick (hierna: LvGG) is een stichting naar Nederlands recht. LvGG verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg in Midden-Limburg.
III. DE VOORGENOMEN CONCENTRATIE TEN AANZIEN WAARVAN DE
AANVRAAG OM VERGUNNING IS INGEDIEND
7. De operatie ten aanzien waarvan de aanvraag om vergunning is ingediend, behelst de totstandkoming van een bestuurlijke fusie. Er zal een nieuwe, overkoepelende moederstichting worden opgericht waarbij de drie fusiepartners als dochterstichtingen onder de strategische beleidsvorming en de centrale leiding van de nieuwe moederstichting worden gebracht, waardoor binnen deze nieuwe zorggroep een economische eenheid zal ontstaan. De bestuurlijke
zeggenschap over deze zorggroep berust op permanente basis bij de raad van bestuur van de nieuwe holdingstichting, die uit bestuurders van de fusiepartners bestaat en een volledige personele unie zal vormen met de besturen van de drie dochterstichtingen ZgNL, TML en LvGG. De voorgenomen concentratie is vastgelegd in de bij de melding van 31 maart 2006 overgelegde “ intentieverklaring” d.d. 23 maart 2006.
IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
8. Zoals reeds in het besluit van 24 mei 2006 werd vastgesteld, is het beoogde resultaat van de voorgenomen operatie dat de activiteiten van voorheen onafhankelijke ondernemingen zodanig worden samengevoegd, dat één economische eenheid ontstaat. De hierboven onder 7 omschreven transactie leidt ertoe dat drie voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren. De operatie ten aanzien waarvan de aanvraag om vergunning is ingediend, is derhalve een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet.
9. Betrokken ondernemingen zijn ZgNL, TML en LvGG. Uit de door partijen ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt.
V. BEOORDELING A. BEOORDELINGSKADER
10. In het onderhavige besluit zal worden geanalyseerd of door de onderhavige
verzorging en verpleging en de markt voor huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op significante wijze wordt belemmerd.2
11. In het besluit van 24 mei 2006 zijn drie vragen geformuleerd die zich lenen voor onderzoek in de vergunningsfase. Het betreft allereerst de vraag of, en zo ja in welke mate, de heterogeniteit in de productmarkt voor persoonlijke verzorging en verpleging en de productmarkt voor huishoudelijke verzorging van invloed is op de daadwerkelijke concurrentiekracht van LvGG in Midden-Limburg.3 De tweede onderzoeksvraag betreft de potentie van LvGG om naast de
zorgverlening in haar aanleunwoningen en zorgappartementen ook thuiszorg te gaan aanbieden buiten haar aanleunwoningen.4 De derde vraag is in welke mate partijen na de fusie
gedisciplineerd worden door de compenserende afnemersmacht van het Zorgkantoor.5
12. Ter beantwoording van de eerste vraag zal bij de productmarktafbakening worden ingegaan op de differentiatie die aanwezig is binnen de productmarkt voor persoonlijke
verzorging en verpleging en de productmarkt voor huishoudelijke verzorging tussen enerzijds de extramuraal bekostigde zorg aangeboden in geclusterde woonvormen van of in de nabijheid van intramurale instellingen en anderzijds de extramurale zorg die niet wordt aangeboden in geclusterde woonvormen (hierna: de “ klassieke” thuiszorg).
13. De vraag in welke mate de differentiatie van invloed is op de daadwerkelijke
concurrentiekracht van LvGG in Midden-Limburg en de vraag naar de potentie van LvGG om thuiszorg te gaan aanbieden buiten haar aanleunwoningen liggen in elkaars verlengde en zullen gezamenlijk worden beantwoord bij de beoordeling van de gevolgen van de concentratie, in deel C van dit hoofdstuk.
14. Op de vraag of partijen worden gedisciplineerd door de afnemersmacht van het Zorgkantoor zal in het hiernavolgende niet nader worden ingegaan, omdat dit, gezien de uiteindelijke beoordeling in deze zaak, niet meer van belang is (zie de punten 56 tot en met 87).
2 In het besluit van 24 mei 2006 is geconcludeerd dat de Raad geen reden heeft om aan te nemen is dat als gevolg van de
voorgenomen fusie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markten voor intramurale AWBZ-zorg (verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg) en niet-AWBZ-gefinancierde zorg (kraamzorg). Op deze markten zal daarom in het onderhavige besluit niet nader worden ingegaan. Verder is in het besluit van 24 mei geconcludeerd dat van ZgNL, dat actief is in Noord-Limburg geen actuele en geen belangrijke potentiële concurrentiedruk uitgaat op de twee andere partijen, waardoor de beoordeling van de onderhavige vergunningsaanvraag zich concentreert op het samengaan van TML en LvGG.
6 Openbare versie
B. RELEVANTE MARKTEN
RELEVANTE PRODUCTMARKTEN
Thuiszorg: Persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging
15. Thuiszorg bevat de volgende in de AWBZ omschreven functies: verpleging thuis, persoonlijke verzorging thuis en huishoudelijke verzorging thuis.6 In het besluit van 24 mei 20067
is in navolging van een aantal recente besluiten uitgegaan van twee relevante productmarkten (a) de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging thuis en (b) de markt voor huishoudelijke verzorging thuis.8 Voor de bespreking in het hiernavolgende van de differentiatie tussen
extramurale zorg aangeboden in geclusterde woonvormen in de nabijheid van intramurale instellingen en “ klassieke” thuiszorg, zullen de onder (a) en (b) genoemde markten
gecombineerd worden besproken omdat met betrekking tot dit onderwerp het onderscheid niet relevant is. Bij de beoordeling van de gevolgen van de concentratie zullen de twee markten wel afzonderlijk worden behandeld.
Differentiatie binnen de productmarkten voor thuiszorg
16. In het besluit van 24 mei 2006 is aangegeven dat intramurale instellingen vanwege hun lokale verankering mogelijk een ander type concurrent zijn dan de “ klassieke”
thuiszorginstellingen en dat er in die zin sprake is van een zekere heterogeniteit in de
productmarkten persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging thuis. In de vergunningsfase is nader onderzocht of, en in welke mate de bestaande heterogeniteit van invloed is op de daadwerkelijke concurrentiekracht van LvGG op deze markten in Midden-Limburg.
17. In besluiten9 van de NMa is tot nu toe de extramuraal bekostigde zorg die wordt
geleverd door intramurale instellingen in geclusterde woonvormen, zoals aanleunwoningen en appartementen in woonzorgcomplexen, volledig meegewogen als een activiteit die concurreert met de zorgverlening door “ klassieke” thuiszorginstellingen. Hierbij is er onder meer van uitgegaan dat de activiteiten die de intramurale instellingen in deze geclusterde woonvormen
6Zie beleidsregel II-624/ III-803, definities extramurale zorg, www.ctg-zaio.nl. 7Besluit in zaak 5603/ ZgNL – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 11.
8Zie bijvoorbeeld het besluit van 4 november 2005 in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, punten 12-15, het besluit van 18 augustus 2005 in zaak 4988/ Oosterlengte – TZG – Sensire, punten 11-21 en het besluit van 28 juli in zaak 5206/ Pantein – STBNO, punten 13-15.
9Zie het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte – TZG – Sensire, reeds aangehaald, punt 35 en het besluit in zaak 5206/ Pantein
verrichten ook interessant zijn voor andere thuiszorgaanbieders. Verder is in eerdere besluiten10
gewezen op het feit dat de verpleging en verzorging, geleverd in geclusterde woonvormen en in de klassieke thuiszorg, zorginhoudelijk niet sterk van elkaar verschillen. Ten slotte is in eerdere besluiten gewezen op een tendens bij intramurale instellingen om ook buiten de geclusterde woonvormen zorg te gaan leveren, waarbij diverse intramurale aanbieders die in het kader van de betreffende zaken zijn bevraagd, hebben aangegeven dit relatief snel en zonder hoge
investeringen te kunnen.
18. In het onderzoek naar aanleiding van de vergunningsaanvraag is allereerst gekeken naar de inwisselbaarheid van de twee typen extramuraal bekostigde zorg in de ogen van de zorgvrager, of in andere woorden, de overlap in doelgroepen die door beide typen aanbieders worden
bediend. Ten tweede is nader onderzoek gedaan naar de mogelijkheden voor intramurale aanbieders om hun dienstverlening uit te rollen buiten de geclusterde woonvormen. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de markten voor persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging op dit moment volop in beweging zijn, met name als gevolg van de tendens tot extramuralisering. De ontwikkelingen zijn van invloed op de wijze waarop aanbieders met elkaar concurreren. Om die reden zal hieronder allereerst in paragraaf (i) de dynamiek van de markten worden geschetst, alvorens in paragraaf (ii) nader in te gaan op inwisselbaarheid van het zorgaanbod en in paragraaf (iii) op de uitrolmogelijkheden.
(i) Dynamiek in de zorgmarkten
19. In eerdere besluiten11 heeft de NMa gewezen op de extramuraliseringstendens binnen de
zorgsector. Deze tendens komt neer op het streven om mensen steeds langer in een zelfstandige woonomgeving zorg te bieden. De extramuraliseringstendens is enerzijds een reactie op
veranderende voorkeuren van ouderen en andere zorgbehoevenden: steeds meer cliënten geven de voorkeur aan zelfstandige woonruimte, met zorg als dat nodig is. De komende 15 jaar zal bovendien de inkomens- en vermogenspositie van ouderen belangrijk verbeteren, waardoor de vraag naar een hogere woonkwaliteit voor zorgbehoevenden verder zal toenemen. Anderzijds wordt de extramuraliseringstendens krachtig ondersteund door het overheidsbeleid. Met het oog op de betaalbaarheid van de AWBZ in het licht van de vergrijzing is de overheid steeds minder genegen de woonvoorziening van zorgvragers uit de AWBZ te financieren. Door de financiering van de zorg en die van de woonvoorziening te scheiden (dit wordt ook wel scheiden wonen-zorg genoemd) wil de overheid verder bevorderen dat mensen langer zelfstandig blijven wonen en dat
10 Idem.
11 Zie het besluit in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punt 64 en het besluit in
8 Openbare versie er meer innovatieve en meer gedifferentieerde arrangementen van wonen, zorg en welzijn ontstaan.12
20. De overheid stimuleert en/ of ondersteunt maatregelen die erop zijn gericht
zorgbehoevenden langer in een zelfstandige woonomgeving te laten wonen. Dit uit zich onder meer in het stellen van bouwopgaven voor “ levensloopbestendige” woningen13, in het stimuleren
van integratie van zorginfrastructuren in met name nieuwbouw- en herstructureringswijken, en in het stimuleren van zorgverlening door intramurale instellingen aan thuiswonende ouderen. Sinds 2001 is wonen en zorg toegevoegd als prestatieveld voor woningcorporaties. Zij moeten
samenwerken met onder meer zorg- en welzijnsaanbieders om arrangementen op het gebied van wonen en zorg tot stand te brengen. Verder zijn de criteria voor CIZ-indicaties voor intramuraal verblijf14 de afgelopen jaren aangescherpt.
21. Onder meer onder invloed van ontwikkelingen in de vraag en het overheidsbeleid, voltrekt zich een aantal veranderingen in het zorgaanbod, die zijn samen te vatten onder de volgende noemers: (a) decentralisatie van woonzorgvoorzieningen; (b) ontwikkeling van een wijkfunctie door zorginstellingen; (c) de ontwikkeling van een breed pakket aan diensten die aan huis kunnen worden geleverd. Door deze drie ontwikkelingen ontstaat er een grotere
differentiatie in woon/ zorgarrangementen. De genoemde veranderingen zijn zowel in gesprekken met marktpartijen in het kader van onderhavige zaak gesignaleerd als in een aantal publicaties over praktijkvoorbeelden van extramuralisering.15 Hieronder zal kort op deze ontwikkelingen
worden ingegaan.
22. Veel zorginstellingen voeren bij het ombouwen van een deel van hun intramurale capaciteit naar extramurale capaciteit in geclusterde woonvormen tegelijkertijd ook een
decentralisatie door. In plaats van één locatie, bijvoorbeeld op gemeentelijk niveau, realiseren zij dan meerdere kleinschaligere voorzieningen op het niveau van een stadswijk of dorpskern. Zo bouwt Antaris16 in Amsterdam West tot 2005 de capaciteit van haar vier verzorgings- en
12Zie Kamerbrief voortgang scheiden van wonen en zorg, 20 juli 2006.
13Levensloopbestendige woningen (ook wel 'levensloopgeschikte woningen' genoemd) is het overkoepelende begrip voor
woningen die geschikt zijn of eenvoudig geschikt zijn te maken voor bewoning tot op hoge leeftijd, ook in geval van fysieke handicaps of chronische ziekten van bewoners.
14Dit wil zeggen, arrangementen waarbij zowel de verleende zorg als het verblijf in een instelling vanuit de AWBZ worden gefinancierd.
15 Zie onder meer Arcares: Kiezen voor extramurale zorg. Uit de praktijk van de zorg in de wijk, april 2005, RIGO Research en Advies: Idealen in aanbouw. Woonwijken met diensten en zorg, oktober 2005 en de Internetsite van het Aedes-ActiZ Kenniscentrum Wonen-Zorg: www.kcwz.nl.
16Inmiddels gefuseerd met Amstelrade en Fontis (Zie besluit van 21 oktober 2005 in zaak 5171/ Antaris – Amstelrade -
verpleeghuizen drastisch af en realiseert zij ter vervanging daarvan een combinatie van
kleinschalige geclusterde woonvormen op wijkniveau en ontmoetingscentra en zorgsteunpunten, van waaruit ouderen die in ongeclusterde zelfstandige woningen wonen, kunnen worden bediend.
23. Antaris in Amsterdam biedt tevens een voorbeeld van de ontwikkeling van een
wijkfunctie door zorginstellingen. Vanuit de zorgsteunpunten wordt 24 uur per dag geplande en ongeplande zorg geboden. De fysieke nabijheid die kenmerkend is voor geclusterde woonvormen bij intramurale instellingen, wordt hier door middel van zorgsteunpunten gerealiseerd. In het geval van het werkgebied van Antaris, Amsterdam-West, is de woonzorginfrastructuur
geïncorporeerd in de stedenbouwkundige herstructureringsplannen. Een dergelijke benadering (ook wel de benadering van woonzorgzones genoemd) wordt met grote regelmaat gehanteerd in grootschalige nieuwbouwwijken en stedelijke herstructureringsgebieden, maar komt ook voor in kleinere woonkernen. Een minder grootschalige, en vrij gangbare wijkfunctie van intramurale instellingen vormen de zogenaamde haal- en brengdiensten.17
24. Om langer zelfstandig te blijven wonen is de mogelijkheid om zorg en diensten thuis te ontvangen van cruciaal belang. Zoals hierboven geschetst is het steeds meer gangbaar dat verzorgingshuisinstellingen diensten aan ouderen in de directe omgeving bieden. Inmiddels hebben ook woningcorporaties, thuiszorginstellingen, welzijnsorganisaties en allerlei particuliere serviceaanbieders een breed scala aan zorg en diensten ontwikkeld, die overigens niet altijd uitsluitend gericht zijn op ouderen. Kenmerkend voor deze diensten is dat het vrijwel altijd gaat om een abonnementstructuur waarvoor men maandelijks een bijdrage betaalt, en waarvoor men gebruik kan maken van bemiddeling voor bijvoorbeeld een klussendienst, een
boodschappendienst, was- en strijkservice, kapper aan huis etc.
25. Partijen zijn van mening dat de extramuraliseringstendens niet moet worden overschat. Zij zien deze ontwikkeling vooral als een graduele verschuiving van verzorgingshuizen naar aanleunwoningen en andere geclusterde woonvormen, maar zij bestrijden dat in het algemeen ouderen langer in de oorspronkelijke woning kunnen blijven wonen dan in het verleden het geval was.
26. De in het kader van dit onderzoek geraadpleegde marktpartijen en schriftelijke bronnen bevestigen dat geclusterde woonvormen vaak dienen ter vervanging van intramurale
voorzieningen. De hierboven geschetste ontwikkelingen laten echter zien dat de tendens naar extramuralisering meer behelst dan alleen de omvorming van intramurale
verzorgingshuisplaatsen naar extramurale, geclusterde woningen. De hierboven geschetste ontwikkelingen leiden ertoe dat de differentiatie in keuzemogelijkheden voor
10 Openbare
versie
woonzorgarrangementen voor een brede groep ouderen geleidelijk aan toenemen, maar dat er anderzijds geleidelijk aan steeds meer aanbieders ontstaan die, hetzij door fusies, hetzij door uitbreiding van de productportfolio op eigen kracht, een scala aan zorg- en welzijnsdiensten aanbieden aan ouderen, ongeacht de woonvorm waarin deze ouderen verblijven.
27. Hieronder zal nader worden beschreven op welke wijze extramurale AWBZ-zorg, georganiseerd in geclusterde woonvormen en “ klassieke” thuiszorg met elkaar concurreren.
(ii) Substitueerbaarheid bezien vanuit de vraagzijde
28. Kenmerken van zorg in geclusterde woonvormen in de nabijheid van een intramurale instelling zijn, vanuit de vrager: (i) dat men zelfstandig woont; (ii) dat de woning
levensloopbestendig is; (iii) dat zorg op afspraak en zorg op afroep (24 uurs zorg) beschikbaar is; en (iv) dat gebruik kan worden gemaakt van de (welzijns-)diensten van het verzorgingshuis, zoals maaltijdvoorziening, recreatieve activiteiten e.d.
29. Een klassieke thuiszorginstelling is doorgaans in staat alle huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging te leveren die in een geclusterde woonvorm ook wordt geleverd, inclusief onplanbare zorg. Het aanbod dat door een intramurale aanbieder in
geclusterde woonvormen wordt geboden onderscheidt zich echter van het aanbod dat doorgaans door “ klassieke” thuiszorgaanbieders wordt geboden doordat het een totaalpakket biedt van een voor de zorgvrager geschikte woning en woonomgeving met de aanwezigheid in de directe nabijheid van alle zorg- en welzijnsdiensten die voor de zorgvrager relevant kunnen zijn.
30. Bovendien dienen mensen die in aanmerking willen komen voor een woning in een geclusterde woonvorm,18 in bepaalde regio’s, zoals in de betrokken regio Midden Limburg,19 een
indicatie aan te vragen. In de betrokken regio verzorgt het Centraal Indicatie orgaan Zorg (hierna: CIZ) de indicatiestelling. CIZ Roermond heeft verklaard dat uitgangspunt voor het indicatieadvies is dat er initieel sprake moet zijn van een geobjectiveerde zorgbehoefte in het kader van de AWBZ en dat deze zorgbehoefte moet bestaan in combinatie met een woonprobleem20 en/ of het niet
18Het CIZ Roermond geeft indicaties af voor aanleunwoningen (dat zijn in de definitie van het CIZ woningen die middels een rechtstreekse fysieke verbinding bereikbaar zijn vanuit een zorgcentrum) en voor woonzorgcomplexen (geclusterde woningen die in de nabijheid liggen van een zorgcentrum).
19 Uit het onderzoek in het kader van onderhavige vergunningsaanvraag blijkt dat er geen uniform landelijk beleid is.
Gemeenten, woningcorporaties en/ of zorginstellingen vragen in veel gevallen echter wel een indicatie, en zij kunnen het CIZ verzoeken de indicatiestelling voor hun extramurale, geclusterde woonvormen te verzorgen.
beschikbaar zijn van mantelzorg21 die voldoende wil of kan inspringen bij een plotselinge
hulpvraag of een vraag naar niet-planbare zorg. De zorgvrager die in aanmerking komt voor een aanleunwoning of een woonzorgcomplex heeft volgens het CIZ de geruststelling nodig dat er binnen afzienbare tijd na oproep/ alarmering hulp kan worden geboden. Hij/ zij is echter wel zelf in staat om op hulp te wachten en kan zonodig in een noodsituatie zelfstandig optreden. Hierin verschillen deze mensen van zorgvragers die in aanmerking komen voor zorg met verblijf (intramurale AWBZ-zorg). Zorgvragers die een verblijfsindicatie krijgen zijn niet meer in staat de regie over het eigen leven te voeren en/ of hebben een zodanig zorgvraag dat deze redelijkerwijs niet meer extramuraal kan worden geleverd, aldus het CIZ.
31. In een gesprek met vertegenwoordigers van ActiZ22, in het kader van onderhavige zaak is
naar voren gebracht dat in zijn algemeenheid geldt dat de mate van regie (mentale regie, uitvoeringsregie) de zorgvraag bepaalt en dat cliënten in verzorgingshuizen gemiddeld een mindere mate van regie hebben dan thuiswonenden, en mensen in aanleunwoningen wellicht een mate van regie hebben die daartussenin ligt. De doelgroepen voor de verschillende settings overlappen elkaar deels, aldus de vertegenwoordigers van ActiZ, waarbij het onder meer van de beschikbare mantelzorg afhangt of er al dan niet in de thuissituatie aan de zorgvraag kan worden voldaan. Daarnaast hebben de vertegenwoordigers van ActiZ gewezen op persoonlijke
voorkeuren die kunnen bepalen of men al dan niet behoefte heeft aan nabije zorg- of welzijnsactiviteiten.
32. De doelgroep voor zorgappartementen en aanleunwoningen wordt dus gevormd door mensen die in principe op basis van hun zorgzwaarte en frequentie van zorgbehoefte ook door een “ klassieke” thuiszorgorganisatie zouden kunnen worden bediend. Vanwege woonproblemen, de afwezigheid van mantelzorgers, of vanwege andere omstandigheden en mogelijk persoonlijke voorkeuren heeft deze doelgroep echter behoefte aan een woonomgeving waar passieve
veiligheid23 en actieve veiligheid24 gewaarborgd is, alsmede de laagdrempelige toegang tot
diensten die de taken van mantelzorgers overnemen.
21Mantelzorg is zorg die wordt geleverd door de partner, familieleden of andere mensen in de persoonlijke omgeving van
de cliënt.
22ActiZ is de koepelorganisatie voor ondernemingen in de zorg die per 1 juli 2006 ontstaan uit een fusie van de branchevereniging voor thuiszorginstellingen, Z-org, met de branchevereniging voor intramurale instellingen voor verpleging en verzorging, Arcares.
12 Openbare versie 33. Voorts is van belang op te merken dat de intramurale instellingen de bewoners van hun aanleunwoningen in het huurcontract voor de aanleunwoning vaak verplichten om zich te binden aan de afname van thuiszorg die geboden wordt door de instelling. Dit impliceert dat mensen die al in een aanleunwoning of zorgappartement wonen niet kunnen kiezen voor de “ klassieke” thuiszorgaanbieder. Er zijn echter ook situaties waarin bewoners van geclusterde woonvormen wel vrij zijn om te kiezen tussen een “ klassieke” thuiszorginstelling of een intramurale instelling die ook extramuraal bekostigde zorg aanbiedt.25 Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als
woningbouwcorporaties geclusterde woonvormen aanbieden en daarbij niet een samenwerking zijn aangegaan met een thuiszorginstelling of intramurale instelling. De bewoners van dergelijke woonvormen hebben dan wel de keuze tussen de verschillende aanbieders van thuiszorg.
Opvatting partijen
34. Volgens partijen richten intramurale instellingen zich, niettegenstaande de tendens naar extramuralisering en scheiden van wonen en zorg in de financiering, onverminderd op cliënten die zijn aangewezen op een beschermde woonomgeving, en daarvoor een bijpassende indicatie hebben verkregen van het bevoegde indicatieorgaan. Met het begrip “ beschermde
woonomgeving” doelen partijen op een woonomgeving waar zowel “ passieve” als “ actieve” veiligheid is gegarandeerd.
35. Voor mensen die in aanmerking komen voor een aanleunwoning is het volgens partijen niet voldoende de huidige woning aan te passen. Hierdoor kan immers alleen voor passieve veiligheid worden gezorgd, terwijl een grote groep cliënten ook behoefte heeft aan actieve veiligheid. Cliënten kunnen ook slechts een indicatie krijgen voor een aanleunwoning wanneer er onvoldoende mantelzorg is die hulp op afroep kan en wil geven.
36. Partijen wijzen op het feit dat oproepbare zorg die geleverd wordt door
thuiszorginstellingen vanwege de reistijd niet direct leverbaar is. Hoewel bewoners van de geclusterde woonvormen medisch gezien op de hulp zouden kunnen wachten, is de wetenschap dat de oproepbare zorg direct beschikbaar is, bevorderlijk voor het veiligheidsgevoel van de cliënten.
Beoordeling
37. In het onderzoek in onderhavige zaak is gesproken met diverse van oorsprong
intramurale instellingen die zich niet (meer) uitsluitend richten op cliënten die zijn aangewezen op een beschermde woonomgeving. Ook in diverse onderzoeksrapporten over extramuralisering zijn hier voorbeelden van te vinden. De stelling van partijen dat intramurale instellingen zich onverminderd richten op deze groep cliënten kan dan ook niet worden onderschreven.
38. Wel kan met partijen worden geoordeeld dat het verlenen van thuiszorg in geclusterde woonvormen uitgaat van een ander zorgconcept dan het leveren van thuiszorg aan mensen die niet in geclusterde woonvormen wonen. Het meest onderscheidende kenmerk van dit
zorgconcept is de voortdurende directe nabijheid van personeel en voorzieningen.
39. Daarnaast moet worden opgemerkt dat de doelgroep voor geclusterde woonvormen beperkter is dan de doelgroep voor “ klassieke” thuiszorg: het betreft uitsluitend ouderen die een bepaalde behoefte hebben aan oproepbare zorg. De doelgroep van “ klassieke”
thuiszorginstellingen is veel breder: hoewel hun doelgroep in meerderheid uit ouderen bestaat, bedienen zij in principe mensen met een behoefte aan thuiszorg ongeacht hun leeftijd. Daarnaast bestaat slechts een klein deel van hun doelgroep uit mensen die behoefte hebben aan oproepbare zorg. Anderzijds kan een thuiszorginstelling in beperktere mate dan een intramurale instelling met geclusterde woonvormen de mantelzorg vervangen als het gaat om het verschaffen van toegang tot diensten en het helpen met onverwachte, kleine hulpvragen. Om die redenen moet worden geconcludeerd dat de substitutiemogelijkheden voor de zorgvrager tussen “ klassieke” thuiszorgorganisaties onderling en tussen intramurale instellingen met geclusterde woonvormen onderling groter zijn dan de substitutiemogelijkheden tussen “ klassieke” thuiszorgorganisaties enerzijds en intramurale instellingen met geclusterde woonvormen anderzijds.
(iii) Mogelijkheid van uitrol vanuit de zorg in geclusterde woonvormen naar “ klassieke” thuiszorg
40. Zoals hierboven aangegeven gaat zorg, verleend in ongeclusterde woonvormen, uit van een ander zorgconcept dan zorg in geclusterde woonvormen. De organisatorische vormgeving van “ klassieke” thuiszorginstellingen, de planning en aansturing van deze organisaties verschilt: waar in een van oorsprong intramurale instelling het management van de locatie centraal staat, daar staat bij “ klassieke” thuiszorg de urenproductie en de optimale planning van zorgroutes centraal. Dit wordt door een groot aantal marktpartijen onderkend.
41. Marktpartijen die in het kader van het onderzoek in de onderhavige
14 Openbare versie er verschillen zijn in competenties, vaardigheden en attitude tussen personeel dat werkzaam is in de “ klassieke” thuiszorg en personeel dat werkt in intramurale instellingen en de daaraan gelieerde geclusterde woonvormen waar extramuraal bekostigde zorg wordt geleverd. Zo dient een medewerker in de reguliere thuiszorg in staat te zijn om als solist te opereren, terwijl voor medewerkers in de intramurale sector juist het werken in teamverband een belangrijke
vaardigheid is. Een aantal marktpartijen merkte hierbij overigens wel op dat de verschillen tussen de twee typen personeel vervagen.
42. Hieronder zal nader worden ingegaan op de mogelijkheden voor intramurale instellingen om, gegeven de historisch gegroeide verschillen in organisatie en personeel, activiteiten op het gebied van thuiszorg uit te rollen tot buiten de geclusterde woonvormen.
Opvatting partijen
43. Gevraagd naar verwachte investeringen en risico’s bij het uitrollen van extramurale activiteiten buiten aanleunwoningen en zorgappartementen stellen partijen dat een succesvolle penetratie van de “ klassieke” thuiszorgmarkt een strategische keuze van het management vergt die daadwerkelijk en consequent gedurende een aantal jaren wordt doorgevoerd, alsmede kennis en ervaring van het management met de traditionele thuiszorgmarkt. Partijen wijzen er op dat de “ klassieke” thuiszorgactiviteiten, vanwege het onzekere karakter van de vraag, met zich
meebrengen dat de organisatie behoefte krijgt aan een flexibel personeelsbestand, terwijl die behoefte in een intramurale setting met een constante vraag niet bestaat. Ook moeten van oorsprong intramurale instellingen fors investeren in een nieuwe naam waaronder thuiszorg in de markt kan worden gezet. De naamsbekendheid van intramurale instellingen is vaak klein, omdat het publiek vooral de naam van de locaties kent, en niet zozeer de naam van de organisatie.
44. Partijen wijzen op een publicatie van Arcares26 waarin wordt gewezen op investeringen
die moeten worden gepleegd, onder meer vanwege verschillen in de organisatie:
registratieverschillen, planning en cultuur bij het personeel. In deze publicatie wordt onder meer gesteld dat intramurale instellingen die “ klassieke” thuiszorg willen gaan aanbieden er goed aan doen hiervoor managers aan te trekken die ervaring hebben in de “ klassieke” thuiszorg.
45. Verder wijzen partijen er op dat ook het bestaan van verschillende CAO’s voor de thuiszorg (‘CAO Thuiszorg 2006’) en voor intramurale verplegers (‘CAO Verpleeg- en verzorgingshuizen’) belemmerend werkt. Zo mist de CAO V&V specifieke op de klassieke thuiszorg gerichte regelingen, bijvoorbeeld een aparte reiskostenregeling voor ambulante
medewerkers. Ook kan het, vanwege voor reguliere thuiszorg belangrijke afwijkingen van de Flexwet, onaantrekkelijk zijn om een medewerker uit het verpleeg- of verzorgingshuis in te zetten voor reguliere thuiszorg. Bovendien verschillen de salarisschalen in beide CAO’s, wat het onaantrekkelijk kan maken om medewerkers uit de V&V sector in te schakelen in de reguliere thuiszorg. Het binnen één organisatie van toepassing zijn van meerdere CAO’s is dan ook een extra administratieve en organisatorische belasting.
46. Met betrekking tot de risico’s van toetreding tot de “ klassieke” thuiszorg, wijzen partijen ten slotte op een brief van het Waarborgfonds voor de Zorg (hierna: WfZ), waarin geëist wordt dat, indien een instelling haar omzet voor meer dan eenderde behaalt uit thuiszorg, over het thuiszorgdeel een hoger weerstandsvermogen wordt aangehouden. De reden hiervoor is gelegen in de hogere risico’s van de thuiszorgactiviteiten.
Beoordeling
47. Uit het marktonderzoek is een gemengd beeld naar voren gekomen ten aanzien van het vermogen van intramurale instellingen om hun activiteiten uit te rollen buiten de geclusterde woonvormen.27 Zo hebben vertegenwoordigers van Actiz in een gesprek met de NMa naar voren
gebracht dat het extramuraliseren en het uitbreiden van het werkgebied voor intramurale instellingen gepaard gaat met belangrijke investeringen en wijst zij op de organisatorische en logistieke verschillen tussen de “ klassieke” thuiszorg en de intramurale AWBZ-zorg.
48. In de praktijk blijken er onder de (van oorsprong) intramurale instellingen verspreid over Nederland die in het kader van het onderzoek in de vergunningsaanvraag zijn bevraagd diverse spelers te zijn die op eigen kracht thuiszorg leveren buiten hun geclusterde woonvormen. Het merendeel van deze marktpartijen levert deze zorg vooralsnog in een beperkte ring rond de intramurale locaties. Ook de omzet die hiermee wordt behaald is in het merendeel van de gevallen nog beperkt. Deze marktpartijen kiezen vaak voor een zeer geleidelijke uitbreiding van activiteiten. Een aantal marktpartijen verwacht uit te kunnen groeien tot een speler van betekenis in hun geografische markt. Dit betreft vaak spelers met een groot netwerk aan zorglocaties.
49. Hoewel de meeste marktpartijen bevestigen dat er van oudsher verschillen zijn in personeel en organisatie, geeft een groot aantal marktpartijen aan thuiszorg te leveren zonder grote veranderingen in vormgeving van de organisatie door te voeren. Met betrekking tot het personeel is het beeld gemengd: een deel van de marktpartijen heeft voor de extramurale activiteiten buiten de geclusterde woonvormen ander personeel aangetrokken, een deel verzorgt deze activiteit met behulp van personeel dat ook intramuraal werkt.
27 In het recente besluit in de zaak Pantein waren marktpartijen daarentegen juist eensluidend over het vermogen van
16 Openbare versie 50. Een deel van de marktpartijen geeft in dit verband aan dat de schaal waarop men
thuiszorg aanbiedt van groot belang is. In een beperkte ring rond de intramurale locatie kan nog gewerkt worden met bestaand personeel en zonder grote organisatorische veranderingen, maar wanneer in een ruimer gebied daarbuiten thuiszorg wordt aangeboden, dan is nieuw personeel en een nieuwe organisatie noodzakelijk. De meeste marktpartijen geven aan dat er van oudsher verschillen zijn in vaardigheden en attitude van personeel alsmede in organisatie,
planningssystemen en aansturing. Desondanks geeft een aantal partijen aan thuiszorg te leveren vanuit de huidige organisatie, en deze goeddeels in stand te houden.
51. Met betrekking tot de mogelijkheid tot uitrol naar het bieden van thuiszorg buiten de aanleunwoningen, komt uit het onderzoek naar voren dat intramurale instellingen die alleen thuiszorg aanbieden in hun aanleunwoningen, over de mogelijkheid beschikken om tegen geringe nadere investeringen in een (beperkte) ring rond hun locaties thuiszorg aan te bieden in concurrentie met de “ klassieke” thuiszorginstellingen. Het aanbieden van thuiszorg buiten deze ring vergt wel nadere investeringen. Hoe breed de ring rond de instellingen is, is niet eenduidig aan te geven. Wel kan uit de antwoorden van marktpartijen geconcludeerd worden dat de intramurale instellingen die op eigen kracht, dus zonder samenwerking of fusie met een “ klassieke” thuiszorgaanbieder, extramurale AWBZ-zorg buiten hun geclusterde woonvormen leveren, dit steeds doen vanuit hun locaties, en dat zij die zorg in elk geval zelden bieden in de zogenaamde “ landelijke” gebieden, waar de cliënten verspreid wonen. Het zal dus vaak gaan om een deel van de relevante geografische markt.
Eindconclusie differentiatie
52. Op grond van het bovenstaande kan worden geconcludeerd dat de markten voor persoonlijke verzorging en verpleging en voor huishoudelijke verzorging gesegmenteerd zijn: zorg, aangeboden in geclusterde woonvormen gaat uit van een zorgconcept, waarin directe nabijheid van personeel en voorzieningen centraal staat, en verschilt hierin van “ klassieke” thuiszorg. Beide segmenten behoren echter wel tot dezelfde relevante productmarkten voor enerzijds persoonlijke verzorging en verpleging en anderzijds huishoudelijke verzorging.
aan te passen28 dat zij directer met “ klassieke” thuiszorginstellingen concurreren. Hierbij moet
met name rekening worden gehouden met het feit dat de geografische reikwijdte van het extramurale dienstenaanbod van een (van oorsprong) intramurale instelling in het algemeen beperkter is dan dat van de “ klassieke” thuiszorgaanbieder en samenhangt met de omvang en de geografische situering van haar netwerk van locaties.
RELEVANTE GEOGRAFISCHE MARKTEN
Thuiszorg: Persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging
54. In het besluit van 24 mei 2006 is er in navolging van eerdere zaken29 van uitgegaan dat
de geografische markten voor persoonlijke verzorging en verpleging thuis zowel als de
geografische markten voor huishoudelijke verzorging thuis ten minste bestaan uit het werkgebied van een grote, gevestigde speler en niet ruimer zijn dan de betreffende zorgkantoorregio’s. Uit onderzoek in eerdere zaken is gebleken dat er drempels bestaan voor spelers om vanuit hun werkgebied actief te worden in het werkgebied van een andere gevestigde speler.
55. Zoals in het besluit van 24 mei 2006 is aangegeven bestaat de relevante
zorgkantoorregio in onderhavige zaak uit de gebieden Noord-Limburg en Midden-Limburg. In het onderhavige besluit zal op basis van de motivering zoals die is gegeven in het besluit van 24 mei 2006, worden uitgegaan van een geografische markt die bestaat uit de regio Midden-Limburg en een geografische markt die bestaat uit de regio Noord-Limburg.30
C. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
a. persoonlijke verzorging en verpleging
56. De omvang van de markt in Midden-Limburg voor persoonlijke verzorging en verpleging bedraagt in 2005 circa EUR 18 miljoen.31 Het marktaandeel van TML op het gebied van
28Vergelijk PB(2004/ C 31/ 03): Richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies op grond van de Verordening van de
Raad inzake de controle op concentraties van ondernemingen, punt 30. Hierin wordt in de context van gedifferentiëerde
productmarkten gesproken over de mogelijkheden van de fuserende ondernemingen hun productassortiment te herpositioneren.
29Zie het besluit van 16 november 2005 in zaak 5186/ Carint – Reggeland, punt 46, en het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte
– TZG – Sensire, reeds aangehaald, punt 28.
30Besluit in zaak 5603/ ZgNL – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 28.
31 In het besluit van 24 mei 2006 is voornamelijk gebruik gemaakt van cijfers uit de bron Linkincare, die door partijen
18 Openbare versie persoonlijke verzorging en verpleging bedraagt circa [70%-80%]. Het marktaandeel van LvGG op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging bedraagt circa [0%-10%]. Het gezamenlijk marktaandeel van partijen komt hiermee afgerond uit op circa [80%-90%]32 op het gebied van
persoonlijke verzorging en verpleging in Midden-Limburg in 2005. De Herfindahl-Hirschmann Index (hierma: HHI)33 stijgt als gevolg van de fusie met 780 punten tot 6.757.
57. Net als in eerdere besluiten34 is in het besluit van 24 mei 2006 opgemerkt dat wanneer
concentraties plaatsvinden waarbij een partij is betrokken met een zeer hoog marktaandeel, iedere toevoeging aan dit marktaandeel op voorhand met grote terughoudendheid moet worden tegemoet getreden. Elke toevoeging brengt de betreffende onderneming in dat geval immers al snel dichter bij een positie waarin zij de enige nog overgebleven aanbieder is. In een dergelijke situatie ontbreekt het afnemers aan keuzemogelijkheden. In een eerder besluit35 is aangegeven
dat de toevoeging van circa [0,1% - 5%] aan een marktaandeel van circa [75% - 85%] op zich reden is om aan te nemen dat er sprake is van een significante versterking van een machtspositie. Deze aanname moet mede worden beoordeeld in het licht van andere relevante marktomstandigheden. De gevolgen van de fusie op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging zullen worden beoordeeld in het licht van de differentiatie binnen deze markt.
Opvatting partijen
58. Partijen zijn van mening dat de toevoeging van LvGG aan de positie van TML zou moeten worden beoordeeld op basis van het beoordelingskader voor het verdwijnen van potentiële concurrentie. De NMa mag volgens partijen pas ingrijpen wanneer zij kan aantonen dat: (i) LvGG de gedragingen van TML op het gebied van klassieke thuiszorg reeds nu op significante wijze intoomt, danwel dat (ii) het “ erg waarschijnlijk is dat LvGG zou uitgroeien tot
gemaakt van cijfers van Zorgkantoor Noord-Limburg, aangevuld met eigen correcties en aannamen daar waar het zorgkantoor de benodigde gegevens niet op het niveau van de Midden-Limburgse markt kon genereren. De aannamen zijn voorgelegd aan het zorgkantoor en, indien relevant, aan verschillende marktpartijen. Op basis van deze gegevens wijkt met name het marktaandeel van TML sterk naar beneden af ([70%-80%]* in plaats van [80%-90%]).
∗ In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van
vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes.
32 Uitgaande van het aantal uren geleverde zorg bedraagt het marktaandeel van partijen op dit gebied [80%-90%](TML
[70%-80%] en LvGG [0%-10%]).
33Dit is een veelgebruikte maatstaf voor de concentratiegraad. De HHI is gelijk aan de som van de gekwadrateerde individuele marktaandelen van alle ondernemingen op de markt.
een daadwerkelijke concurrentiekracht” , en (iii) er geen voldoende aantal andere potentiële concurrenten overblijft.
59. De aanwezigheid van concrete plannen is een wezenlijk criterium in de beoordeling van potentiële concurrentiekracht, aldus partijen. Partijen wijzen hierbij op de beschikkingspraktijk van de NMa, die dit bevestigt. Van belang is daarom dat LvGG aantoonbaar geen ambitie heeft om thuiszorgactiviteiten uit te rollen buiten zorgappartementen en aanleunwoningen. LvGG wil blijven doen waar de organisatie goed in is en dat is het verlenen van zorg op intramurale locaties en in aanleunwoningen, aldus partijen. Deze focus blijkt ook uit het lange termijn
huisvestingsplan van LvGG.
60. Bovendien beschouwen partijen de potentie van LvGG om thuiszorgactiviteiten uit te rollen buiten zorgappartementen en aanleunwoningen als beperkt. Gezien de sterke marktpositie van TML in het werkgebied van LvGG, het feit dat LvGG geen naam heeft op het gebied van thuiszorg en het feit dat de organisatie en het management van LvGG niet is ingericht op het leveren van thuiszorg, zou het opstarten van thuiszorgactiviteiten door LvGG aanzienlijke risico’s en naar verwachting forse aanloopverliezen met zich meebrengen. Partijen stellen dat LvGG zich dergelijke risico’s niet kan permitteren, mede gelet op haar omvangrijke bouwprogramma36 van
de afgelopen en komende jaren en de krappe financiële positie van LvGG.
61. Partijen hebben ook een rapport overgelegd dat door PriceWaterhouseCoopers in opdracht van partijen is opgesteld over de mogelijkheden voor LvGG om zich te begeven op de markt voor de thuiszorg achter de individuele voordeur.37 In dit onderzoek wordt geconcludeerd
dat het geen realistisch haalbare optie is voor LvGG om op eigen kracht deze vorm van thuiszorg te leveren. De investeringen in het opbouwen van een eigenstandige marktpositie in de markt voor “ klassieke” thuiszorg waar gevestigde thuiszorgaanbieders de markt domineren, zouden ten koste gaan van de mogelijkheid voor LvGG om haar huidige cliënten adequaat te kunnen
bedienen. Om de huidige producten van LvGG op een kwalitatief adequate wijze bij een
toenemende vraag te kunnen blijven aanbieden, verdient het volgens dit onderzoek mede vanuit managementoverwegingen de voorkeur om de huidige, intramurale, strategie te continueren.
36De door LvGG gerealiseerde en nog te realiseren zorgwoningen worden tot stand gebracht in samenwerking met lokale woningcorporaties. De woningen zijn in eigendom van de woningcorporatie en LvGG verzorgt de thuiszorg voor de bewoners van deze woningen. LvGG wil vanuit deze locaties geen thuiszorg achter de individuele voordeur aanbieden, want de zorgverlening zal steeds worden aangeboden in – al dan niet kleinschalige – geclusterde woonvormen, aldus partijen.
37‘Haalbaarheidsonderzoek naar mogelijke toetreding door Stichting Land van Gelre en Gulick tot markt voor
20 Openbare
versie
62. Tevens wijzen partijen op de disciplinerende rol die mogelijk van andere actuele en potentiële concurrenten zou kunnen uitgaan. In dit kader maken zij melding van signalen omtrent de versterking van de samenwerking tussen Proteion en de Noord-Limburgse thuiszorginstelling Thuiszorg Noord-Limburg en van de voorgenomen fusie tussen Land van Horne en de Oost-Brabantse aanbieder Zorgboog. Als gevolg van deze ontwikkelingen zouden in Midden-Limburg drie grote combinaties van thuiszorg- en intramurale instellingen ontstaan, aldus partijen.
Beoordeling
63. Bij de marktafbakening is geconcludeerd dat de productmarkten voor thuiszorg
gedifferentieerd zijn. De concurrentiedruk die uitgaat van (van oorsprong) intramurale spelers op “ klassieke” thuiszorginstellingen is weliswaar begrensd, maar bepaald niet potentieel. Zoals in punt 52 aangegeven, dient bij de beoordeling van de mate waarin (van oorsprong) intramurale instellingen concurreren met “ klassieke” thuiszorginstellingen te worden gekeken naar (i) het feitelijke aanbod van de fuserende instellingen en de voorzienbare ontwikkelingen daarin, en (ii) de mate waarin instellingen gepositioneerd zijn om hun dienstenaanbod zodanig vorm te geven dat zij directer met elkaar concurreren. De geografische positionering van de spelers in
samenhang met de omvang en geografische positionering van andere intramurale spelers is daarom relevant. Hieronder zal het feitelijke dienstenaanbod van LvGG en de voorzienbare ontwikkelingen daarin, alsmede haar geografische positionering, in relatie tot die van andere spelers worden beoordeeld.
Feitelijk aanbod
64. LvGG biedt geen extramurale AWBZ-zorg buiten haar zorgappartementen en
aanleunwoningen. Dit betekent dat LvGG momenteel, voor mensen die in aanmerking komen voor “ klassieke” thuiszorg en die niet in een geclusterde woonvorm van een intramurale
aanbieder wonen, geen alternatief is. Anderzijds biedt TML geen zorg aan in zorgappartementen en aanleunwoningen. De zorginstellingen in Midden-Limburg verplichten de bewoners van hun aanleunwoningen en woonzorgcomplexen in het huurcontract voor de aanleunwoning om zich te binden aan de afname van thuiszorg die geboden wordt door de instelling. Dit impliceert dat mensen die al in een aanleunwoning of zorgappartement wonen in deze regio niet kunnen kiezen voor de “ klassieke” thuiszorgaanbieder.
65. Uit beleidsstukken van LvGG die door partijen zijn overgelegd blijkt dat het beleid van LvGG in de afgelopen jaren consistent gericht is geweest op het bieden van zorg aan cliënten met een verblijfsindicatie en ouderen zonder verblijfsindicatie die behoefte hebben aan een
Positionering
66. Gemeten naar omzet op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging in geclusterde woonvormen in Midden-Limburg heeft LvGG een aandeel van[20%-30%]-[20%-30%]. Er zijn vier andere intramurale spelers met extramurale activiteiten actief in Midden-Limburg, te weten Proteion, Land van Horne, Orbis, en Huize Beek en Bos. Proteion en Orbis zijn gemeten naar omvang van hun activiteiten van vergelijkbare omvang als LvGG; Land van Horne is groter met een aandeel van circa [30%-40%]-[30%-40%]. Huize Beek en Bos is een stand-alone instelling met beperkte activiteiten op extramuraal gebied.
67. Zoals aangegeven bij de marktafbakening, is uit het onderzoek onder marktpartijen gebleken dat uitrol van extramurale activiteiten door instellingen die uitsluitend intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg in geclusterde woonvormen leveren, tegen geringe investeringen mogelijk binnen een beperkte straal rond de locatie. Voor de beoordeling van de positionering van LvGG is het daarom van belang de geografische positionering van LvGG in beschouwing te nemen. LvGG heeft vijf locaties: een verpleeghuis en een verzorgingshuis in de gemeente Roermond38 en verzorgingshuizen in de gemeente Swalmen, Ambt Montfort39 en
Maasbracht. Momenteel wordt de instelling in Ambt Montfort vervangen door twee
nieuwbouwlocaties, waarvan er één nabij de huidige locatie en één in Roerdalen40 wordt gebouwd.
Deze gemeenten liggen alle in het oostelijk deel van Midden-Limburg, ten oosten van de Maas.
68. Het lange termijn huisvestingsplan van LvGG bevat voor de langere termijn plannen om gefaseerd kleinschalige woonvoorzieningen te realiseren in de zogenaamde witte vlekken (kernen waar nu nog geen intramurale of geclusterde extramurale voorzieningen zijn) binnen de
gemeenten waar LvGG nu al actief is. De ontwikkeling van deze woonvoorzieningen zal tot gevolg hebben dat het netwerk van voorzieningen van LvGG wel dichter zal worden, waardoor in
potentie cliënten tegen geringere kosten bereikt kunnen worden wanneer vanuit deze locaties thuiszorg buiten de geclusterde woonvormen zou worden verleend. Deze plannen verkeren echter momenteel nog in het stadium van het zoeken naar een geschikte locatie. Realisatie zal dus nog zeker enkele jaren op zich laten wachten. Overigens wordt als gevolg van deze ontwikkelingen het geografisch gebied waarbinnen LvGG opereert niet groter van omvang.
69. De vier andere aanbieders van extramurale persoonlijke verzorging en verpleging in geclusterde woonvormen in Midden-Limburg hebben samen in totaal 18 locaties.
38Het verzorgingshuis ligt in de plaats Herten, het verpleeghuis aan de rand van de stad Roermond. 39In de plaats Sint Odiliënberg.
22 Openbare
versie
70. Proteion is van oorsprong een intramurale instelling. Proteion heeft twee
verzorgingshuizen in de gemeente Roermond, en is dus actief in het werkgebied van LvGG. Daarnaast heeft zij vier verzorgingshuizen in de gemeenten Haelen , Heythuysen, Heel41 en
Thorn. Verder exploiteert proteion en een verpleeghuis in Haelen.42 Deze vier Zoals reeds
aangegeven in punt 67 ligt Roermond in het oostelijk deel van Midden-Limburg, de vier overige gemeenten waar Proteion actief is liggen in het Midden van Midden-Limburg, ten westen van de Maas. In 2005 is Proteion begonnen haar thuiszorgactiviteiten uit te breiden buiten de
geclusterde woonvormen. Proteion richt zich hierbij momenteel op een straal tot circa 500 meter buiten de locaties.
71. Land van Horne heeft in Midden-Limburg zes verzorgingshuizen en een verpleeghuis in de gemeenten Weert43 (4x), Nederweert, Heythuysen en Haelen. Daarnaast heeft zij recentelijk
twee kleinschalige woonzorgcomplexen gerealiseerd in kleine, landelijk gelegen kernen in de gemeenten Nederweert44 en Hunsel. Weert, Nederweert en Hunsel liggen in het westelijk deel
van Midden-Limburg, dat grenst aan de provincie Brabant.
72. Land van Horne is reeds op beperkte schaal actief op het gebied van thuiszorg buiten geclusterde woonvormen. Zoals partijen hebben aangegeven heeft Land van Horne bekend gemaakt dat zij voornemens is te fuseren met de Oostbrabantse aanbieder Zorgboog.45 Zorgboog
biedt in Helmond en omgeving al “ klassieke” thuiszorg aan. Desgevraagd heeft Zorgboog aangegeven de thuiszorgactiviteiten in Midden-Limburg na de fusie te willen uitbreiden. Echter, het fusievoornemen dient nog door de NMa te worden getoetst op de gevolgen voor de mededinging.
73. Orbis is een groot zorgconcern dat voornamelijk in Zuid-Limburg actief is op het gebied van verzorgings- en verpleeghuizen en ziekenhuiszorg. Per 1 januari 2006 is Orbis gefuseerd met de “ klassieke” thuiszorginstelling Stichting Thuiszorg Westelijke Mijnstreek (hierna: TWM). In het zuiden van Midden-Limburg heeft Orbis één locatie, gelegen in de gemeente Echt-Susteren; in diezelfde gemeente, in de plaats Pey, realiseert Orbis momenteel een multifunctioneel Zorgcentrum dat tevens dienst zal doen als wijksteunpunt van waaruit zorg en diensten aan zelfstandig wonende ouderen worden geleverd. In haar jaarverslag over 2005 heeft Orbis aangegeven dat al haar intramurale locaties zullen worden omgevormd tot multifunctionele zorgcentra met een wijkfunctie. Tevens heeft zij aangekondigd dat na de fusie met TWM ook de thuiszorg in de wijk vanuit deze locaties zal worden georganiseerd. Hoewel Orbis tot 2006 niet
41In de plaats Wessem. 42I in de plaats Horn.
43Een verpleeghuis en twee verzorgingshuizen in de plaats Weert en een verzorgingshuis in de plaats Stramproy. 44In de plaats Ospel.
actief was met verpleging en verzorging buiten de aanleunwoningen, kan worden verwacht dat zij als gevolg van de fusie met TWM, goed gepositioneerd is haar thuiszorgactiviteiten in Midden-Limburg verder uit te rollen.
74. Aangezien de drie hierboven genoemde zorginstellingen ofwel reeds op eigen kracht begonnen zijn zorg in ongeclusterde woonvormen aan te bieden, ofwel gefuseerd zijn of gaan fuseren met thuiszorgaanstellingen, is het aannemelijk dat deze instellingen beter gepositioneerd zijn dan LvGG om thuiszorgactiviteiten buiten geclusterde woonvormen uit te rollen.
75. Van belang is dat zorgaanbieders met het Zorgkantoor per functie één tarief voor de hele zorgkantoorregio afsluiten. Het is niet mogelijk voor verschillende deelgebieden binnen de regio verschillende tarieven voor dezelfde dienst af te sluiten. Aangezien de drie genoemde concurrenten een omvangrijk deel van de relevante geografische markt bestrijken is het niet aannemelijk dat het wegvallen van LvGG als concurrent een significante invloed heeft op de mate waarin de fusiecombinatie in haar tariefonderhandelingen met het zorgkantoor gedisciplineerd wordt.
Conclusie
76. Aangezien (i) LvGG momenteel feitelijk slechts actief is binnen geclusterde
woonvormen, en TML slechts buiten geclusterde woonvormen, en het beleid van LvGG in de afgelopen jaren consistent gericht is geweest op zorg binnen intramurale voorzieningen en geclusterde woonvormen, (ii) de concurrentiedruk die uitgaat van de mogelijkheid voor LvGG om in een beperkte ring rond de instelling thuiszorg aan te bieden eveneens beperkt is in verband met het feit dat de instellingen van LvGG slechts op een beperkt deel van de geografische markt gesitueerd zijn, (iii) de overige intramurale spelers beter toegerust zijn om hun activiteiten in de “ klassieke” thuiszorg verder te ontwikkelen, hetzij omdat ze gefuseerd zijn of gaan fuseren met thuiszorginstellingen, hetzij omdat ze op eigen kracht begonnen zijn reeds zorg in ongeclusterde woonvormen aan te bieden, komt de Raad tot de conclusie dat de combinatie van deze
omstandigheden met zich meebrengt dat de van LvGG op TML uitgaande disciplinerende invloed op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging niet significant is. Gelet op het
bovenstaande acht de Raad het niet aannemelijk dat de positie van TML op betrokken markt door de fusie met LvGG op significante wijze zal worden versterkt.
24 Openbare
versie
77. De omvang van de markt in Midden-Limburg bedroeg in 2005 voor huishoudelijke verzorging circa EUR 16,8 miljoen.46 Het marktaandeel van TML op het gebied van huishoudelijke
verzorging bedraagt circa [90%-100%]. Het marktaandeel van LvGG op het gebied van
huishoudelijke verzorging bedraagt circa [0%-10%]. Het gezamenlijk marktaandeel van partijen komt hiermee uit op circa [90%-100%] op het gebied van huishoudelijke verzorging.
Opvatting van partijen
78. De opvatting van partijen zoals weergegeven in punt 58 tot en met 62 zijn ook van toepassing op de markt voor huishoudelijke verzorging. Daarnaast hebben partijen specifiek met betrekking tot de markt voor huishoudelijke verzorging naar voren gebracht dat de invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (hierna: Wmo), per 1 januari 2007, de betwistbaarheid van deze markt zal doen toenemen. Partijen hebben aangegeven dat LvGG op geen van de betrokken percelen in Midden-Limburg zal inschrijven, aangezien alle percelen in belangrijke mate betrekking hebben op thuiszorg buiten geclusterde woonvormen en LvGG niet op die markt actief is of wenst te worden. Volgens partijen is het gezien de zeer beperkte omvang van de activiteiten van LvGG op het gebied van huishoudelijke verzorging voor LvGG feitelijk niet mogelijk om zelfstandig in te schrijven. LvGG zal uitsluitend in een onderaannemingsrelatie in staat zijn huishoudelijke verzorging in de eigen aanleunwoningen en zorgappartementen te blijven aanbieden, aldus partijen.
Beoordeling
79. Evenals voor de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging geldt voor de markt voor huishoudelijke verzorging dat (i) LvGG momenteel feitelijk slechts actief is in geclusterde woonvormen en TML slechts buiten geclusterde woonvormen, en het beleid van LvGG in de afgelopen jaren consistent gericht is geweest op zorg binnen intramurale voorzieningen en geclusterde woonvormen, (ii) de concurrentiedruk die uitgaat van de mogelijkheid voor LvGG om in een beperkte ring rond haar instellingen thuiszorg aan te bieden eveneens beperkt is in verband met het feit dat de instellingen van LvGG slechts op een beperkt deel van de
geografische markt gesitueerd zijn, (iii) de overige intramurale spelers beter toegerust zijn om hun activiteiten in de “ klassieke” thuiszorg verder te ontwikkelen.
46 Bron: Zorgkantoor Noord- en Midden-LImburg. Deze omzet wijkt sterk af van de genoemde omzet in het besluit van 24
80. Met de inwerkingtreding van de Wmo47 valt de inkoop, de indicatiestelling en de
levering van huishoudelijke verzorging onder de verantwoordelijkheid van de gemeenten.48
Gemeenten zijn verplicht om de huishoudelijke verzorging in te kopen via een Europese aanbestedingsprocedure.49 In de regio Noord- en Midden-Limburg werken gemeenten daarbij
samen resulterend in twee aanbestedingsprocedures. Eén aanbesteding betreft een openbare aanbesteding van huishoudelijke verzorging50 in een aantal gemeenten in Noord- en
Midden-Limburg en bestaat uit twee percelen; zijnde het perceel huishoudelijke verzorging in Noord-Limburg51 en het perceel huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg.52 De andere aanbesteding
betreft een aanbesteding met voorselectie (niet-openbare procedure)53 van hulp in de
huishouding “ basis” en hulp in de huishouding “ plus” in een vijftal Midden-Limburgse gemeenten.54 In totaal zijn hier 6 percelen.55
81. Uit het bestek56 van beide aanbestedingen blijkt dat zowel combinaties van
ondernemingen zich mogen melden op de aanbesteding als dat ondernemingen gebruik mogen
47In het besluit van 24 mei 2006 is aandacht besteed aan de mogelijke effecten van de Wmo op de markt van
huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg. De conclusie van het besluit was dat op basis van de op dat moment beschikbare informatie de mogelijke toekomstige toename van concurrentie in Midden-Limburg nog onvoldoende zeker was. Derhalve was de Raad van mening dat er geen belangrijk gewicht kon worden toegekend aan de mogelijke effecten van de Wmo. Gezien de recente ontwikkelingen, met name het feit dat in heel Noord- en Midden-Limburg inmiddels. aanbestedingen zijn uitgeschreven voor de gunning van huishoudelijke verzorging en hierover nu informatie beschikbaar is, zijn in de vergunningsfase de mogelijke effecten van de Wmo opnieuw geanalyseerd.
48 Huishoudelijke verzorging wordt tot 2007 vergoed uit de AWBZ. 49 Zie de internetsite www.wmo.nl.
50 Het betreft de aanbesteding van i) huishoudelijke werkzaamheden, ii) organisatie van het huishouden en iii) hulp bij een
ontregelde huishouding.
51 Dit zijn de gemeenten Mook en Middelaar, Gennep, Venray, Bergen, Meerlo-Wanssum, Horst aan de Maas, Arcen en
Velden, Sevenum, Venlo, Helden, Kessel, Beesel, Meijel en Maasbree.
52 Het Middenlimburgse perceel bestaat uit de gemeenten: Nederweert, Heythuysen, Roggel en Neer, Hunsel, Haelen,
Heel, Thorn, Maasbracht, Echt-Susteren.
53 In de eerste fase kunnen geïnteresseerden zich als gegadigden melden. Vervolgens selecteert de aanbestedende dienst,
op grond van vooraf bekendgemaakte objectieve selectiecriteria, per perceel een aantal gegadigden dat zal worden uitgenodigd een offerte in te dienen. Op basis van deze offertes maakt de aanbestedende dienst, op grond van vooraf bekendgemaakte objectieve gunningscriteria, een keuze aan wie de opdracht wordt gegund.
54Weert, Roermond, Swalmen, Roerdalen en Ambt Montfort.
55i) Hulp in de huishouding basis in Weert, ii) hulp in de huishouding basis in Roermond en Swalmen, iii) hulp in
de huishouding basis in Roerdalen en Ambt Montfort, iv) hulp in de huishouding plus in Weert, v) hulp in de huishouding plus in Roermond en Swalmen en vi) hulp in de huishouding plus in Roerdalen en Ambt Montfort.
56 Zie het Bestek Europese aanbesteding inzake de huishoudelijke verzorging ten behoeve van de deelnemende gemeenten
26 Openbare
versie
maken van onderaannemers. Voorts geldt voor beide aanbestedingen dat de aanbestedende gemeenten er naar streven met minimaal drie aanbieders een raamcontract af te sluiten.57 Deze
raamcontracten hebben een duur van 2 jaar.
82. Dat huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg voor 2007 wordt aanbesteed, kan leiden tot meer beweging in de markt; nieuwe aanbieders, zoals bijvoorbeeld
schoonmaakbedrijven, of aanbieders van buiten Midden-Limburg, krijgen een kans om actief te worden op deze markt. Uit het marktonderzoek blijkt dat verschillende (nieuwe) aanbieders van buiten de regio ook daadwerkelijk voornemens zijn om, al dan niet in samenwerking met een gevestigde aanbieder in Limburg, in te schrijven op een of meerdere percelen in Midden-Limburg.
83. Echter, het feit dat de aanbestedende gemeenten met meerdere aanbieders een raamcontract willen afsluiten, hoeft geen garantie te zijn dat de markt ook volledig betwistbaar wordt. Zo is het nog maar de vraag of alternatieve aanbieders, wanneer zij een raamcontract gegund krijgen, daadwerkelijk in staat zullen zijn om voldoende klanten te werven. Een raamcontract betekent niet per definitie een afzetgarantie om huishoudelijke verzorging te leveren. Mede afhankelijk van de vraag in hoeverre gemeenten cliënten zullen gaan sturen naar aanbieders met het voor hen meest gunstige aanbod, zullen de gecontracteerde aanbieders onderling met elkaar moeten concurreren om de gunst van de consument. Zoals reeds aangegeven, kunnen gemeenten zelf bepalen hoe zij de toegang tot de Wmo regelen en wie de indicatiestelling zal verzorgen.58
84. Als gevolg van de invoering van de Wmo ontstaat er in feite een biedmarkt. Voor de beoordeling van onderhavige concentratie op een dergelijke markt is het van belang om te bezien of TML en LvGG op deze markt elkaars nabije concurrenten zijn en/ of hoeveel concurrentiedruk er uitgaat van andere spelers in de markt.59
85. Zoals partijen hebben aangegeven, zal LvGG niet zelfstandig inschrijven op een van de Midden-Limburgse percelen. LvGG streeft er wel naar huishoudelijke verzorging in de eigen aanleunwoningen en zorgappartementen te kunnen blijven aanbieden via een
onderaannemingsconstructie. Partijen hebben niet aangegeven of TML zal inschrijven op een van de aanbestedingen omdat het volgens partijen om concurrentiegevoelige informatie gaat. Echter,
aanbesteding, niet openbare procudure van de gemeenten Swalmen, Roermond, Roerdalen, Ambt-Monfort en Weert, publicatienummer 2006/ S138-148591.
57 Uit gesprekken met aanbestedende gemeenten blijkt dat nog niet duidelijk is wat gebeurt als er minder dan drie partijen
geschikt zijn om de aanbesteding aan te gunnen. Uiteindelijk is dit de beslissing van de individuele gemeenten.
gezien de huidige positie van TML mag ervan worden uitgegaan dat TML ten minste zal inschrijven op de twee percelen die betrekking hebben op Midden-Limburgse gemeenten.
86. Hieruit kan worden opgemaakt dat TML en LvGG niet in concurrentie met elkaar meedingen naar de gunning van een raamcontract voor de levering van huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg. Voor wat betreft de aanbestedingen voor huishoudelijke verzorging zijn TML en LvGG dan ook, in ieder geval voor 2007 en 200860 geen nabije concurrenten van elkaar.
Conclusie
87. Aangezien (i) LvGG momenteel feitelijk slechts actief is binnen geclusterde woonvormen en TML slechts buiten geclusterde woonvormen, en het beleid van LvGG in de afgelopen jaren consistent gericht is geweest op zorg binnen intramurale voorzieningen en geclusterde woonvormen, (ii) de concurrentiedruk die uitgaat van de mogelijkheid voor LvGG om in een beperkte ring rond de instelling thuiszorg aan te bieden eveneens beperkt is in verband met het feit dat de instellingen van LvGG slechts op een beperkt deel van de geografische markt
gesitueerd zijn, (iii) de overige intramurale spelers beter toegerust zijn om hun activiteiten in de “ klassieke” thuiszorg verder te ontwikkelen, en (iv) LvGG heeft verklaard niet te hebben
ingeschreven op de aanbestedingen van huishoudelijke verzorging in het kader van de WMO, terwijl verschillende marktpartijen van binnen en buiten de regio wel hebben aangegeven voornemens te zijn om in te schrijven, komt de Raad tot de conclusie dat de combinatie van deze omstandigheden samen met zich meebrengt dat de van LvGG op TML uitgaande
disciplinerende invloed op de markt voor huishoudelijke verzorging niet significant is. Gelet op het bovenstaande acht de Raad het onvoldoende aannemelijk dat de positie van TML op betrokken markt door de fusie met LvGG op significante wijze zal worden versterkt.
60 Partijen hebben meerdere malen aangegeven dat LvGG geen ambitie heeft om thuiszorgactiviteiten uit te rollen buiten
28 Openbare
versie
VI. CONCLUSIE
88. Op grond van het voorgaande is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de operatie waarop de aanvraag om vergunning betrekking heeft binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de
Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt. De Raad van Bestuur is van oordeel dat de voorgenomen concentratie niet zal leiden tot het ontstaan dan wel versterken van een
economische machtspositie die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
89. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit mede dat voor de concentratie waarop de aanvraag om vergunning betrekking heeft, een vergunning wordt verleend.
Datum: 25 september 2006
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze,
w.g. R.J.P. Jansen
Lid van de Raad van Bestuur
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de
