BESLUIT
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid van de Mededingingswet.
Nummer 5603 / 23
Betreft zaak: ZgNL - TML - LvGG
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.
I. MELDING
1. Op 31 maart 2006 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse
Mededingingsautoriteit een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Zorggroep Noord-Limburg, Stichting Thuiszorg Midden-Limburg en Stichting Land van Gelre en Gulick
voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 69 van 6 april 2006. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. In onderhavige zaak is een gezamenlijke zienswijze van het College Tarieven gezondheidszorg en de Zorg Autoriteit in oprichting ontvangen (hierna gezamenlijk: CTG-ZAio).
II. PARTIJEN
2. Stichting Zorggroep Noord-Limburg (hierna: ZgNL) is een stichting naar Nederlands recht. ZgNL verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg, kraamzorg,
verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg in Noord-Limburg.
3. Stichting Thuiszorg Midden-Limburg (hierna: TML) is een stichting naar Nederlands recht. TML verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg en kraamzorg in Midden-Limburg.
4. Stichting Land van Gelre en Gulick (hierna: LvGG) is een stichting naar Nederlands recht. LvGG verleent diensten op het gebied van onder meer thuiszorg, verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg in Midden-Limburg.
5. De gemelde operatie behelst de totstandkoming van een bestuurlijke fusie. Er zal een nieuwe, overkoepelende moederstichting worden opgericht waarbij de drie fusiepartners als dochterstichting onder de strategische beleidsvorming en de centrale leiding van de nieuwe moederstichting worden gebracht, waardoor binnen deze nieuwe zorggroep een economische eenheid zal ontstaan. De bestuurlijke zeggenschap over deze zorggroep berust op permanente basis bij de raad van bestuur van de nieuwe holdingstichting, die uit bestuurders van de fusiepartners bestaat en een volledige personele unie zal vormen met de besturen van de drie dochterstichtingen ZgNL, TML en LvGG. De voorgenomen concentratie is vastgelegd in de bij de melding overgelegde “ intentieverklaring” d.d. 23 maart 2006.
IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
6. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet, aangezien sprake is van een zodanige samenvoeging van activiteiten van voorheen onafhankelijke ondernemingen dat één economische eenheid ontstaat. De hierboven, onder punt 5 omschreven transactie leidt er toe dat drie voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren.
7. Betrokken ondernemingen zijn ZgNL, TML en LvGG.
8. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt.
V. BEOORDELING
RELEVANTE MARKTEN
Rel evan t e pr oduct mar kt en
AWBZ-gefinancierde zorg
9. De activiteiten van ZgNL, TML en LvGG overlappen op het gebied van extramurale zorg uit hoofde van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). Op het gebied van intramurale AWBZ-zorg overlappen de activiteiten van ZgNL en LvGG.
10. Evenals in eerdere besluiten1 zal ook in onderhavige zaak worden uitgegaan van een
onderscheid tussen intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg. Gelet op de activiteiten
van partijen zijn de extramurale AWBZ-activiteiten die in onderhavige zaak van belang zijn met name thuiszorg, terwijl de relevante intramurale activiteiten op het gebied van intramurale verpleging en verzorging (met als voornaamste doelgroep ouderen)2 liggen.
a. Extramurale AWBZ-zorg
(i) Thuiszorg
11. ZgNL, TML en LvGG zijn alle actief op het gebied van thuiszorg. Thuiszorg bevat de volgende in de AWBZ omschreven functies: verpleging thuis, persoonlijke verzorging thuis en huishoudelijke verzorging thuis.3 In navolging van een aantal recente besluiten4 zal in
onderhavige zaak worden uitgegaan van afzonderlijke markten voor persoonlijke verzorging en verpleging enerzijds en huishoudelijke verzorging anderzijds.
(ii) Dagactiviteiten basis en dagactiviteiten speciaal
12. Zowel ZgNL als LvGG biedt diensten aan op het gebied van dagactiviteit basis en dagactiviteit speciaal. TML heeft eveneens zeer bescheiden activiteiten op het gebied van dagactiviteiten basis, die zij verzorgt in een verzorgingshuis in Midden-Limburg.5 Gelet op de
verwaarloosbare omzet6 die TML hiermee realiseert, worden haar activiteiten op het gebied van
dagactiviteiten verder buiten beschouwing gelaten.
2 In het besluit van 7 maart 2005 in zaak 4245/ Vizier – De Wendel, punt 29, is geconcludeerd dat intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten niet tot de markt voor intramurale AWBZ-zorg voor andere doelgroepen (met name ouderen) behoort. Partijen zijn niet actief op het gebied van AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten. Verder is in het besluit van 1 september 2004 in zaak 3865/ Rijngeest – Robert Fleury de intramurale geestelijke gezondheidszorg als een afzonderlijke markt beschouwd.
3 Zie beleidsregel II-624/ III-803, Definities extramurale zorg, www.ctg-zaio.nl.
4 Zie bijvoorbeeld het besluit van 4 november 2005 in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, punten 12-15 en het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte – TZG - Sensire, reeds aangehaald, punt 11-21.
5 De activiteiten op het gebied van dagactiviteit basis hebben betrekking op het in groepsverband begeleiden van ouderen c.q. chronisch zieken, gericht op bezigheid, sociaal-recreatieve activiteiten en het bijhouden van vaardigheden, eventueel aangevuld met assistentie en persoonlijke zorg. Het dagprogramma is bedoeld ter bijdrage aan vermindering van sociaal isolement of verlichting van de mantelzorgers. Dagactiviteit speciaal is een activiteit in groepsverband, waarbij
ondersteunende en activerende begeleiding in samenhang staat met enige persoonlijke verzorging en met behandeling tijdens het dagprogramma. Het betreft een multidisciplinaire benadering. Het dagprogramma zal ertoe bijdragen dat de cliënt op verantwoorde wijze in de vertrouwde thuissituatie kan blijven wonen, waarbij ook het bevorderen van herstel van functioneren en het leren omgaan met beperkingen van belang is. Zie ook beleidsregel II-624/ III-803, definities extramurale zorg, www.ctg-zaio.nl.
13. In het hiernavolgende kan, evenals in een eerder besluit7 in het midden worden gelaten
of dagactiviteit basis en dagactiviteit speciaal tot één markt behoren of dat sprake is van één markt voor dagactiviteit basis en één markt voor dagactiviteit speciaal, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie punt 29).
(iii) Overige diensten op het gebied van extramurale AWBZ-zorg
14. ZgNL en TML zijn in het kader van extramurale zorgverlening tevens actief op het gebied van advies, instructie en voorlichting (hierna: AIV)8 en voedingsvoorlichting en
dieetadvisering.9
15. Vergeleken met thuiszorg zijn deze overige activiteiten beperkt in omvang. Voorts kan worden opgemerkt dat deze activiteiten alle sterk verbonden zijn met de activiteiten op thuiszorggebied. Voor elk van deze activiteiten geldt dat een groter aantal partijen actief is dan op het gebied van thuiszorg. Op het gebied van AIV betreft het bijvoorbeeld GGD’s, huisartsen en patiëntenverenigingen. In het geval van voedingsvoorlichting en dieetadvies betreft het onder andere diëtisten en voorlichters in dienst van ziekenhuizen en particuliere aanbieders. Gelet hierop, en op de geringe omzetten die ZgNL en TML met deze activiteiten behalen, zal in het vervolg van dit besluit niet nader worden ingegaan op deze activiteiten.
b. Intramurale AWBZ-zorg
Onderscheid verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg
16. Het is niet aannemelijk dat verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg vanuit de
vraagzijde substituten voor elkaar vormen. In recente besluiten10 is voorts geconcludeerd dat het
niet aannemelijk is dat verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg op basis van aanbodsubstitutie tot dezelfde markt behoren. Redenen hiervoor zijn de tijd en investeringen die gemoeid zijn met
∗ In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes.
7Zie het besluit in zaak 5186/ Carint – Reggeland, reeds aangehaald, punt 24.
8 AIV is een vorm van kortdurende zorg, onder meer op het raakvlak van cure en care die wordt gekenmerkt door enkele consulten per cliënt. AIV wordt geleverd door wijkverpleegkundigen van thuiszorginstellingen. Zie beleidsregel II-624/ III-803, definities extramurale zorg, www.ctg-zaio.nl.
9Voedingsvoorlichting en dieetadvisering hebben als doel gezondheidsproblemen te verminderen of op te heffen en / of
de cliënt beter te leren omgaan met de door hem ervaren klachten. De voedingsvoorlichting is preventief van aard, de dieetadvisering is met name curatief. Voedingsvoorlichting en dieetadvisering wordt gegeven door een diëtist.
de overschakeling van verzorgingshuiszorg naar verpleeghuiszorg. Ook in onderhavige zaak zal om deze redenen worden uitgegaan van aparte markten voor verzorgingshuiszorg en
verpleeghuiszorg.
Onderscheid psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg
17. Binnen het aanbod van verpleeghuiszorg overlappen de activiteiten van ZgNL en LvGG op het gebied van psychogeriatrische11 en somatische12 verpleeghuiszorg. In een recent besluit13 is
geconcludeerd dat er onvoldoende aanwijzingen zijn voor mogelijkheden voor aanbodsubstitutie tussen psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg en vice versa om van één markt van somatische en psychogeriatrische verpleeghuiszorg tezamen te kunnen spreken. Aangezien in onderhavige zaak de beoordeling van de gevolgen van de concentratie voor psychogeriatrische en somatische verpleeghuiszorg niet verschilt, zal in het vervolg van dit besluit echter niet steeds op deze twee markten afzonderlijk worden ingegaan, maar zal worden gesproken van de markt voor verpleeghuiszorg.
Niet - AWBZ-gefinancierde zorg
18. Op het gebied van niet AWBZ-gefinancierde zorg is er overlap tussen de activiteiten van ZgNL en TML op het gebied van kraamzorg, jeugdgezondheidszorg en gezondheidscursussen en tussen ZgNL en LvGG op het gebied van maatschappelijk werk, ergotherapie, logopedie,
psychologie, fysiotherapie, serviceverlening en welzijnswerk voor ouderen.
19. Op de activiteiten op het gebied van jeugdgezondheidszorg zal in het hiernavolgende niet worden ingegaan, aangezien op dit gebied, zoals is geconcludeerd in een eerdere zaak14,
feitelijk geen concurrentie mogelijk is.
20. Op de activiteiten gezondheidscursussen, maatschappelijk werk, ergotherapie, logopedie, psychologie, fysiotherapie, serviceverlening en welzijnswerk voor ouderen zal in het vervolg van dit besluit evenmin nader worden ingegaan, aangezien de gezamenlijke omzet van ZgNL en TML respectievelijk LvGG op deze gebieden zeer gering is.
Kraamzorg
11 Psychogeriatrische verpleeghuiszorg richt zich op personen die geestelijke hulp nodig hebben (naast soms ook lichamelijke hulp), zoals mensen die aan geestelijke (ouderdoms)ziekten of stoornissen lijden.
12 Somatische verpleeghuiszorg richt zich op mensen met een lichamelijke ziekte of handicap. De verzorging en behandeling is gericht op terugkeer naar de eigen leefomgeving en als dat (vermoedelijk) niet meer mogelijk is, wordt er langdurige zorg in het verpleeghuis geboden.
21. De NMa heeft in eerdere besluiten aangegeven dat kan worden uitgegaan van aparte markten voor kraamzorg en thuiszorg, hoewel er enige mate van substitutie is tussen beide markten.15 Ook voor de beoordeling van onderhavige concentratie zal worden uitgegaan van een
afzonderlijke markt voor kraamzorg. Rel evan t e geogr af isch e mar kt en
AWBZ-gefinancierde zorg a. Extramurale AWBZ-zorg
(i) Thuiszorg
22. Kenmerk van thuiszorg is dat deze vorm van zorg bij cliënten thuis wordt geleverd. Een zorgvrager is daarmee aangewezen op thuiszorginstellingen die daadwerkelijk actief zijn in de plaats waar deze zorgvrager woonachtig is. Vanuit het perspectief van de cliënt geredeneerd zijn de markten derhalve lokaal.
23. Grote gevestigde thuiszorgaanbieders zijn doorgaans actief in zogenaamde
werkgebieden. Dit zijn aaneensluitende gebieden van gemeenten waarin zij thuiszorg aanbieden. In eerdere besluiten16 is uitgegaan van geografische markten voor huishoudelijke verzorging en
voor persoonlijke verzorging en verpleging die ten minste bestaan uit het werkgebied van een grote, gevestigde speler.
24. Uit onderzoek in eerdere zaken17 is gebleken dat er drempels bestaan voor spelers om
vanuit hun werkgebied actief te worden in het werkgebied van een andere gevestigde speler. De aard en omvang van deze toetredingsdrempels in de werkgebieden van gevestigde partijen kunnen per regio verschillen en dienen dus in elke zaak specifiek te worden onderzocht.
25. In de onderhavige zaak bestaat de relevante zorgkantoorregio uit de gebieden Noord- en Midden-Limburg. In Noord-Limburg zijn - naast enkele kleinere partijen - de Stichting Thuiszorg Noord-Limburg (hierna: TNL) en ZgNL actief. In Midden-Limburg is sprake van een dominante
15 Zie het besluit van 15 augustus 2005 in zaak 5133/ Icare/ Evean – Integra, punt 15, het besluit van 17 januari 2005 in zaak 4161/ De Runne - Kruiswerk Mark en Maas - Thebe, punt 20 en het besluit van 15 november 2004 in zaak 4177/ Stichting Evean Zorg - De Weeren, punt 24.
16 Zie het besluit in zaak 5186/ Carint – Reggeland, reeds aangehaald, punt 46, en het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte – TZG – Sensire, reeds aangehaald, punt 28.
aanbieder van thuiszorg, namelijk TML. In Noord-Limburg verschilt de aanbodstructuur derhalve sterk van die in Midden-Limburg.
26. In het reeds eerder aangehaalde besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG is uitgegaan van een geografische markt die de regio Midden-Limburg1819 betreft. Er is
geconstateerd dat er voor marktpartijen uit Noord-Limburg20 drempels bestaan om het
werkgebied uit te breiden naar Midden-Limburg. Daarbij speelde vooral een rol dat TML van oudsher een grote naamsbekendheid geniet, goede contacten met verwijzers (bijvoorbeeld huisartsen) heeft, en tevens transfer van patiënten van het Laurentiusziekenhuis in Roermond verzorgt. Daarnaast gaven bevraagde marktpartijen aan dat het Centrum Indicatiestelling Zorg sterk geneigd is cliënten bij indicatiestelling te verwijzen naar TML.21
27. Partijen geven aan het uitgangspunt van het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML– LvGG dat de regio Midden-Limburg een afzonderlijke geografische markt is te onderschrijven. Zij sluiten daarbij aan bij de reeds in dat besluit genoemde factoren en noemen als additioneel aspect dat sprake is van grote culturele verschillen tussen Midden- en Noord-Limburg. 28. Uit gesprekken die in het kader van de onderhavige zaak zijn gevoerd met het Zorgkantoor en met thuiszorginstellingen die met partijen concurreren, alsmede uit gegevens betreffende de positie van TML in Midden-Limburg en ZgNL in Noord-Limburg, blijkt dat de situatie sinds het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML– LvGG in de zorgkantoorregio Noord-Limburg niet wezenlijk is gewijzigd. Derhalve zullen de gevolgen van de onderhavige concentratie worden beoordeeld op een geografische markt die bestaat uit de regio Midden-Limburg en een geografische markt die bestaat uit de regio Noord-Limburg.22
18De relevante zorgkantoorregiobestaat uit de regio’s Noord- en Midden-Limburg.
19 Tot Midden-Limburg behoren de gemeenten Weert, Nederweert, Hunsel, Heythuysen, Roggel en Neer, Haelen, Heel,
Thorn, Maasbracht, Ambt Montfort, Roerdalen, Roermond, Swalmen en de voormalige gemeente Echt, bestaande uit de kerkdorpen Echt, Sint-Joost, Pey en Mariahoop. Per 1-1-2003 is de gemeente Echt samengevoegd met Susteren, maar Susteren wordt in het algemeen tot Zuid-Limburg gerekend.
20Tot Noord-Limburg behoren de gemeenten Arcen en Velden, Beesel, Bergen, Helden, Horst a/ d Maas, Kessel,
Maasbree, Meerlo-Wanssum, Meijel, Sevenum, Venlo en Venray.
21Zie meer uitgebreid het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald, punten 38-40. 22De regio Noord-Limburg is in het reeds aangehaalde besluit zaak 4198/ Proteion – TML – Lvgg niet expliciet als
(ii) Dagactiviteiten basis en dagactiviteiten speciaal
29. Uit onderzoek in een recente zaak23 onder aanbieders van dagactiviteiten is naar voren
gekomen dat het merendeel van de cliënten afkomstig is uit de gemeente waar het verpleeghuis of verzorgingshuis waar de dagactiviteiten plaatsvinden is gevestigd. Wanneer wordt uitgegaan van een geografische markt die gelijk is aan de geografische markten voor verzorgingshuiszorg en/ of verpleeghuiszorg (zie de punten 33 tot en met 40), vertonen de activiteiten van ZgNL en LvGG geografisch gezien geen overlap. In het navolgende zal hierop dan ook niet nader worden ingegaan.
b. Intramurale AWBZ-zorg
30. De verzorgings- en verpleeghuizen van ZgNL zijn gevestigd in de Noord-Limburgse plaatsen Baarlo, Blerick, Horst, Nieuw-Bergen, Panningen, Reuver, Sevenum, Steyl, Venlo en Venray. De verzorgings- en verpleeghuizen van LvGG zijn gevestigd in de Midden-Limburgse plaatsen Herten, Maasbracht, Sint Odiliënberg en Swalmen.
31. Partijen hebben aangegeven dat cliënten hun keuze vooral op locatie baseren. Cliënten willen naar een huis dat dicht bij de vertrouwde omgeving staat of in de omgeving van naaste familieleden. Partijen halen in dit verband onderzoek24 aan waaruit blijkt dat vertrouwdheid met
de buurt en/ of nabijheid van de familie in circa 70% van de gevallen het belangrijkste keuzecriterium is. Verder wijzen zij op de conclusie in dit onderzoek dat 80% van de cliënten kiest voor een bepaalde locatie zonder een vergelijking te maken en zonder veel behoefte te hebben aan aanvullende informatie. Ook het indicatieorgaan (CIZ Limburg) bevestigt dat de locatie van het huis verreweg het belangrijkste keuzecriterium is, aldus partijen. Zo heeft het CIZ Limburg met het Zorgkantoor afgesproken dat aan de cliënten niet wordt gevraagd van welke zorgaanbieders zij zorg willen afnemen, maar naar welke locatie zij willen verhuizen.
32. Marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak en eerdere zaken25 zijn bevraagd
bevestigen het beeld dat mensen die naar een verpleeg- of verzorgingshuis gaan in het algemeen een zeer sterke voorkeur hebben voor een huis in of zeer dichtbij de plaats waar zij reeds wonen. Wanneer cliënten niet kiezen voor de plaats waar zij reeds wonen, hebben zij vaak een specifieke reden om voor een andere plaats te kiezen, bijvoorbeeld vanwege de nabijheid van (verzorgende) familieleden.
23Zie het besluit in zaak 5186/ Carint – Reggeland, reeds aangehaald, punt 48.
24Astrid Silkens, Esther Hanse, Roland Friele: ‘Valt er wat te kiezen?’, in: Magazine Ouderen Zorg nr. 01/ 2003.
25Zie het besluit in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi- en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punt 47, 4198/ Proteion
(i) Verzorgingshuiszorg
33. In het reeds eerder aangehaalde besluit in zaak 4198/ Proteion – TML –LvGG26 is
uitgegaan van de werkhypothese dat het niet aannemelijk is dat de markt voor
verzorgingshuiszorg groter is dan de gemeente waar een locatie is gevestigd, plus de omliggende gemeenten. Partijen sluiten aan bij deze marktafbakening en hebben hiertoe gegevens
aangeleverd over de herkomst van hun nieuwe cliënten in de door hen geëxploiteerde
verzorgingshuizen, alsmede de herkomstgegevens van de personen die op de wachtlijsten staan. 34. Uit de herkomstgegevens volgt dat ongeveer 80-90% van de bewoners afkomstig is uit de gemeente waar het verzorgingshuis is gevestigd, alsmede uit de direct omliggende
gemeenten. Verder tonen de herkomstgegevens aan dat in de afgelopen 4-5 jaar cliënten uit Noord-Limburg niet of nauwelijks naar verzorgingshuizen in Midden-Limburg zijn gegaan en omgekeerd. Partijen wijzen daartoe onder mee op de tussen Noord- en Midden-Limburg bestaande culturele grens, waardoor cliënten uit Noord- of Midden-Limburg zullen kiezen voor een locatie in de eigen regio.
35. Uitgaande van de werkhypothese dat de geografische markt de gemeente betreft waar een locatie is gevestigd, plus de omliggende gemeenten, zijn ZgNL en LvGG alleen met betrekking tot de verzorgingshuizen in de gemeente Swalmen en het dorp Reuver27 mogelijk op
dezelfde markt actief. In een eerder besluit is ervan uitgegaan dat het dorp Reuver mogelijk tot dezelfde geografische markt gerekend kan worden als de gemeente Swalmen28.
36. Partijen hebben ten behoeve van de onderhavige zaak gedetailleerde opnamegegevens overgelegd van de door hen in Swalmen en Reuver geëxploiteerde verzorgingshuizen. Op grond daarvan concluderen zij dat Swalmen en Reuver niet tot dezelfde geografische markt behoren. Uit de door partijen verstrekte gegevens blijkt dat over de jaren 2001 tot en met 2005 gemiddeld genomen circa 90% van de bewoners afkomstig is uit Reuver zelf. Circa 3,5% van de bewoners van verzorgingshuis De Brink in Reuver (ZgNL) is afkomstig van buiten Reuver maar binnen een straal van 10 kilometer rond het verzorgingshuis. Partijen merken hierbij op dat het aannemelijk is dat deze bewoners in meerderheid uit het naastgelegen Beesel (zelfde gemeente) komen, en dus niet uit Swalmen.
37. Wat betreft verzorgingshuis St. Jan Baptist in Swalmen (LvGG) blijkt dat over de jaren 2001 tot en met 2005 gemiddeld genomen circa 73% afkomstig uit Swalmen zelf. Circa 19% van de bewoners is afkomstig van buiten de vestigingsplaats maar binnen een straal van 10 kilometer
26Zie het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 34.
27 In het dorp Reuver (onderdeel van de gemeente Beesel) exploiteert ZgNL het verzorgingshuis De Brink. In Swalmen exploiteert LvGG het verzorgingshuis St. Jan Baptist.
rond het verzorgingshuis. Op basis van herkomstgegevens van cliënten op postcodeniveau hebben partijen laten zien dat circa 0,32% van de bewoners van het Zorgcentrum St. Jan Baptist afkomstig is uit het dorp Reuver.
38. Uit de door partijen aangeleverde gegevens ten aanzien van de herkomst van de bewoners van de door ZgNL en LvGG geëxploiteerde verzorgingshuizen in de gemeenten Swalmen en Reuver blijkt dat mensen uit Reuver zich niet of nauwelijks vestigen in een verzorgingshuis in Swalmen en mensen uit Reuver zich niet of nauwelijks vestigen in een verzorgingshuis in Swalmen. Daarnaast blijkt uit onderzoek dat mensen die naar een
verzorgingshuis gaan in het algemeen een zeer sterke voorkeur hebben voor een huis in of zeer dicht bij de plaats waar zij reeds wonen (zie de punten 31 en 32). Daarmee is voldoende
aannemelijk dat de verzorgingshuizen van LvGG en ZgNL in Swalmen respectievelijk Reuver niet of nauwelijks concurrentiedruk van elkaar ondervinden. In het navolgende zal dan ook niet verder worden ingegaan op de activiteiten van partijen op het gebied van verzorgingshuiszorg.
(ii) Verpleeghuiszorg
39. Partijen hebben aan de hand van herkomstgegevens van cliënten onderbouwd dat Noord- en Midden-Limburg twee te onderscheiden geografische markten vormen. Uit een analyse van de herkomst van de bewoners in de periode 2002 tot en met 2005 blijkt dat circa 70-80% van de bewoners afkomstig is uit de gemeente waar het verpleeghuis is gevestigd alsmede uit de direct omliggende gemeenten. De herkomstgegevens tonen ook aan dat cliënten uit Noord-Limburg niet of nauwelijks naar een verpleeghuis in Midden-Noord-Limburg zijn gegaan en vice versa. Evenals bij verzorgingshuiszorg wijzen partijen daartoe op de tussen Noord- en Midden-Limburg bestaande culturele grens.
40. In een eerder besluit29 is reeds aangegeven dat het niet aannemelijk is dat de
betrokken geografische markt voor verpleeghuiszorg ruimer is dan het gebied Midden-Limburg. Wat betreft de exploitatie van verpleeghuizen is ZgNL uitsluitend actief in diverse gemeenten in Noord-Limburg. LvGG is uitsluitend actief in diverse gemeenten in Midden-Limburg. Derhalve zal hier in het navolgende niet verder op worden ingegaan.
Niet-AWBZ-gefinancierde zorg: Kraamzorg
41. TML is actief op het gebied van kraamzorg in Midden-Limburg en de Westelijke Mijnstreek. ZgNL is actief op het gebied van kraamzorg in Noord-Limburg. In een voorgaand besluit30 is, op basis van het ontbreken van overlap tussen werkgebieden van partijen en andere
29Zie het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 34.
marktpartijen en uniforme concurrentie-omstandigheden binnen werkgebieden van partijen, uitgegaan van twee markten ter grootte van de werkgebieden van de betrokken partijen. In een andere, meer recente zaak31, waren er redenen om rekening te houden met de mogelijkheid dat de
geografische markt ruimer was dan de werkgebieden van partijen. Signalen van marktpartijen in die specifieke casus over concurrentiedruk van marktpartijen buiten de werkgebieden, in samenhang met de meer generieke bespreking van de toetredingsdrempels in de kraamzorgmarkt hebben in deze overweging een belangrijke rol gespeeld.
42. In onderhavige zaak kan de exacte afbakening van de geografische markt voor kraamzorg in het midden worden gelaten, aangezien de materiële beoordeling hierdoor niet wordt beïnvloed (zie de punten 73 tot en met 78).
C. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
AWBZ-gefinancierde zorg
a. Extramurale AWBZ-zorg: Thuiszorg
(i) Huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging in Midden-Limburg
43. De omvang van de markt in Midden-Limburg bedraagt in 2005 voor huishoudelijke verzorging circa EUR 12,3 miljoen en voor persoonlijke verzorging en verpleging circa EUR 18 miljoen.32 Het marktaandeel van TML bedraagt op het gebied van
persoonlijke verzorging en verpleging circa [80-90%] en op het gebied van huishoudelijke verzorging circa [80-90%]. Het marktaandeel van LvGG bedraagt op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging circa [0-10%]33 en op het gebied van huishoudelijke
verzorging circa [0-10%]. Het gezamenlijk marktaandeel komt hiermee uit op circa [80-90%] op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en circa [90-100%] op het gebied van huishoudelijke verzorging.
44. Wanneer concentraties plaatsvinden waarbij een partij is betrokken met een zeer hoog marktaandeel34, dan moet iedere toevoeging aan dit marktaandeel op voorhand
met grote terughoudendheid tegemoet worden getreden. Elke toevoeging brengt de betreffende onderneming in dat geval immers al snel dichter bij een positie waarin zij de
31Besluit in zaak 5133/ Icare/ Evean – Integra, reeds aangehaald, punt 19 en 20. 32Bron: Linkincare.
33Uitgaandevan het aantal uren geleverde zorg bedraagt het marktaandeel van partijen op dit gebied 90%] (TML
enige nog overgebleven aanbieder is. In een dergelijke situatie ontbreekt het afnemers volledig aan keuzemogelijkheden. In een eerder besluit35 is aangegeven dat de toevoeging
van circa [0,1% - 5%] aan een marktaandeel van circa [75% - 85%] op zich reden is om aan te nemen dat er sprake is van een significante versterking van een machtspositie. Deze aanname moet mede worden beoordeeld in het licht van andere relevante
marktomstandigheden.
45. Een veelgebruikte maatstaf voor de concentratiegraad is zogenaamde Herfindahl-Hirschmann Index (hierna: HHI). De HHI is gelijk aan de som van de gekwadrateerde individuele marktaandelen van alle ondernemingen op de markt. Het absolute niveau van de HHI geeft een eerste aanwijzing voor de concentratiegraad van de markt na de concentratie; de wijziging in de HHI is een graadmeter voor de verandering die voortvloeit uit de concentratie. De HHI-index bedraagt in casu na de fusie circa 680036
op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging met een toename als gevolg van de concentratie van circa 800. Er is derhalve sprake van een significante stijging van de HHI ten gevolge van de voorgenomen concentratie.37 Op het gebied van huishoudelijke
verzorging bedraagt de HHI-index na de fusie circa 7900 met een toename als gevolg van de concentratie van circa 250. Ook hier is derhalve sprake van een significante stijging van de HHI ten gevolge van de voorgenomen concentratie.
46. Gelet op het marktaandeel van TML is het aannemelijk dat TML reeds over een economische machtspositie beschikt op de markten voor persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging. In onderhavige zaak is derhalve onderzocht of de toevoeging van LvGG zodanig is dat de machtspositie van TML als gevolg van
onderhavige concentratie op de genoemde markten wordt versterkt.
Opvatting partijen
47. Partijen wijzen met betrekking tot de concurrentiekracht van LvGG op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging op het reeds aangehaalde eerdere besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG waarin door marktpartijen is aangegeven dat zij LvGG beschouwen als een instelling die primair intramuraal wil blijven opereren. Partijen bevestigen dat dit het geval is en wijzen er op dat
35 Zie het besluit van 23 december 1998 in zaak 1132/ FCDF – De Kievit, punt 68. 36 De Herfindahl-Hirschmannindex (HHI-index) kan variëren tussen 0 en 10.000 punten.
37In de richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies, punt 20, staat aangegeven dat het onwaarschijnlijk is dat
de NMa Proteion en het Land van Horne in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG als ambitieuze spelers op het gebied van thuiszorg beschouwt.
48. Partijen stellen dat TML en LvGG in feite in sterk onderscheiden
marktsegmenten actief zijn. Zij wijzen er hiertoe op dat de thuiszorg die door LvGG wordt aangeboden uitsluitend wordt aangeboden vanuit de intramurale locaties van LvGG. Meer concreet geldt, aldus partijen, dat alle thuiszorg die LvGG verleent, uitsluitend wordt verleend aan bewoners van aanleunwoningen op terreinen van respectievelijk
zorgappartementen38 in de intramurale instellingen van LvGG. TML noch enige andere
aanbieder van thuiszorg levert thuiszorg aan bewoners van de tot de intramurale instellingen van LvGG behorende aanleunwoningen/ zorgappartementen, aldus partijen.
49. Partijen wijzen er hierbij voorts op, dat de uurtarieven die LvGG aan het Zorgkantoor in rekening brengt (en mag brengen) voor de thuiszorg in de
aanleunwoningen in de regel aanzienlijk lager zijn dan de uurtarieven die TML voor het volledige pakket in rekening mag brengen.39 De tarieven zouden voor TML niet
kostendekkend zijn. De verschillen laten zich verklaren, aldus partijen, door het feit dat de reiskosten bij LvGG niet worden meegenomen, evenmin als een voorziening voor
onplanbare zorg, aangezien de meeste voorzieningen al beschikbaar zijn in de intramurale instellingen. Partijen stellen in dit verband dat ook het Zorgkantoor een verklaard
voorvechter is van zorgverlening door LvGG aan de bewoners van aanleunwoningen en zorgappartementen op of in de eigen complexen.
50. Partijen wijzen er met betrekking tot het marktaandeel op dat de stijging van het marktaandeel van LvGG in 2005 in belangrijke mate valt toe te schrijven aan het feit dat eind 2004 bij zorgcentrum Baptist 22 intramurale plaatsen zijn verdwenen en 38 nieuwe aanleunwoningen in gebruik zijn genomen.40 Met betrekking tot het marktaandeel
van TML wijzen partijen erop dat het marktaandeel van TML voor 2006 op basis van productie-afspraken met 5% daalt op het gebied van huishoudelijke verzorging en op het gebied van persoonlijke verzorging.41
51. Partijen geven aan dat, zoals in alle zaken over AWBZ-zorg, ook hier geldt dat aan de vraagzijde een monopsoniepositie bestaat van het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor is de enige
38 Het verschil tussen aanleunwoningen en zorgappartementen is, aldus partijen, dat laatstbedoelde woningen onderdeel vormen van de intramurale instelling.
39 Voor persoonlijke verzorging zijn de tarieven 10% lager en voor verpleging 20%.
40 Verdere toename van omzet valt, aldus partijen, uitsluitend toe te schrijven aan toename van zorgvraag van de bewoners van de aanleunwoningen en zorgappartementen, maar niet aan de toename van het aantal cliënten.
inkoper van AWBZ-zorg in Midden-Limburg en kan om die reden in belangrijke mate bepalen of het aanbieders meer of minder financiële ruimte biedt. Het Zorgkantoor heeft derhalve een mate van countervailing power die de vermeende marktmacht van TML in belangrijke mate relativeert, aldus partijen. Partijen wijzen hierbij verder op het inkoopbeleidskader AWBZ 2006-2008 van VGZ, dat als uitgangspunt heeft gesteld dat voor de extramurale zorg 95% van de in 2005 binnen de afspraak gerealiseerde productievolumina wordt “ gegarandeerd” , terwijl het Zorgkantoor voor het resterende deel van de contracteerruimte onderhandelt met de zorgaanbieders op basis van ingediende productievoorstellen.
52. Partijen noemen de komst van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (hierna: WMO)42 als een stimulans voor de komst van meer concurrentie in Midden-Limburg. De WMO is
een kaderwet, die regelt dat gemeenten verantwoordelijk worden voor maatschappelijke
ondersteuning43. Een aantal wetten op het gebied van maatschappelijke ondersteuning, zoals de
Algemene Welzijnswet en de Wet Voorzieningen Gehandicapten zal in de WMO worden ondergebracht. Ook de huishoudelijke verzorging die nu op grond van de AWBZ wordt gefinancierd zal binnen het kader van de WMO gaan vallen, waarmee de verantwoordelijkheid voor de inkoop daarvan bij de gemeenten zal komen te liggen.
53. Partijen geven aan dat door de wetswijziging onder meer schoonmaakbedrijven en uitzendbureaus tot de markt kunnen toetreden. Op dit moment kunnen deze ondernemingen de functie huishoudelijke verzorging nog niet aanbieden. Het gevolg is derhalve, aldus partijen, dat de markt voor huishoudelijke verzorging nog competitiever wordt. Dit effect zal nog worden vergroot als gemeenten de huishoudelijke verzorging gaan aanbesteden.
Beoordeling
54. Marktpartijen die zijn geraadpleegd in het kader van de beoordeling van deze zaak bevestigen dat LvGG op extramuraal gebied niet prominent aanwezig is in Midden-Limburg. Er kan echter niet uit de reacties van marktpartijen worden afgeleid dat de concurrentiekracht van LvGG zoveel kleiner is dan het marktaandeel indiceert, dat deze in feite verwaarloosbaar zou zijn.
55. In Midden-Limburg zijn vijf andere marktpartijen actief die thuiszorg leveren vanuit hun intramurale voorzieningen. Dit zijn Proteion in Roermond, Heythuysen, Haelen en Thorn, Orbis in Echt en Ouderencentrum Huize Beek en Bos in Heythuysen en
Stichting Ouderenzorg Weert (hierna: SOW) in Weert en Land van Horne (hierna:LvH) in
Weert, Nederweert, Heythuysen en Haelen. SOW en LvH zijn recentelijk gefuseerd.44 Daarnaast zijn er nog drie thuiszorginstellingen op zelfstandige basis in Midden-Limburg actief, te weten Sevagram45, A1 Topzorg, die is toegetreden als particuliere aanbieder en
recentelijk een AWBZ-erkenning heeft gekregen, en Stichting Welzijn Leudal- en
Thornerkwartier, met wie het Zorgkantoor recentelijk productieafspraken heeft gemaakt.
56. Gelet op het aantal overige aanbieders en het marktaandeel van TML kan geconcludeerd worden dat LvGG zeker op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging met een marktaandeel van [0-10%] nu reeds behoort tot de grotere actuele concurrenten van TML. Na de fusie valt op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging bijna [30-40%]van de restconcurrentie weg. Op het gebied van huishoudelijke verzorging is het marktaandeel van LvGG weliswaar vooralsnog geringer ([0-10%]), maar daar staat tegenover een hoger marktaandeel van de andere fusiepartner, TML ([80-90%]).
57. Partijen hebben erop gewezen dat de thuiszorg die door LvGG wordt aangeboden uitsluitend wordt aangeboden in aanleunwoningen en zorgappartementen bij haar intramurale locaties. In eerdere zaken op het gebied van thuiszorg46 zijn de extramurale activiteiten van
intramurale instellingen volledig meegewogen in de beoordeling. Daarbij is gesignaleerd dat een toenemend aantal intramurale instellingen tevens extramurale zorg aanbiedt, met name in de directe omgeving van hun instellingen.47 In Midden-Limburg zijn dit onder anderen Land van
Horne en Proteion. In een eerder besluit48 hebben marktpartijen aangegeven dat zij de straal
waarin zij de extramurale zorg aanbieden steeds verder vergroten.
58. Wel is voorstelbaar dat de lokale verankering van intramurale instellingen met zich meebrengt dat zij een ander type concurrent zijn dan pure thuiszorgaanbieders49 en in die zin
sprake is van een zekere heterogeniteit in de productmarkten persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging. De vraag of, en in welke mate, dit van invloed is op de
44 Deze concentratie was niet meldingsplichtig in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet aangezien niet wordt voldaan aan de omzetdrempels zoals neergelegd in artikel 29 van deze wet.
45Blijkens berichtgeving in de media heeft Sevagram aangekondigd per 1 januari 2007 haar activiteiten op het gebied van
thuiszorg in Noord- en Midden-Limburg te beëindigen. TNL heeft bekendgemaakt bereid te zijn de personeelsleden van Sevagram in deze regio over te nemen. Ook de klanten van Sevagram in Noord- en Midden-Limburg kunnen overstappen naar TNL.
46 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4295/Stichting Icare – Sensire – Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald en het besluit in zaak 4161/De Runne – Kruiswerk Mark en Maas – Thebe, reeds aangehaald.
47 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4295/Stichting Icare – Sensire – Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punt 57 en het besluit in zaak 4161/De Runne – Kruiswerk Mark en Maas – Thebe, reeds aangehaald, punt 33.
daadwerkelijke concurrentiekracht van LvGG in Midden-Limburg leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. Vooralsnog worden, in overeenstemming met eerdere
besluiten, de activiteiten van LvGG op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg volledig meegewogen als extramurale activiteiten en wordt er derhalve van uitgegaan dat de activiteiten die LvGG verricht ook interessant zijn voor andere thuiszorgaanbieders.
59. Door het samengaan van TML en LvGG wordt niet alleen de huidige concurrentie die op TML op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging uitgaat van LvGG volledig weggenomen, ook de potentiële concurrentiekracht voor de toekomst wordt weggenomen. Partijen hebben er weliswaar op gewezen dat LvGG geen enkele ambitie en potentie heeft om actief te worden op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging buiten de aanleunwoningen en zorgappartementen bij haar
intramurale locaties, maar hierbinnen heeft deze partij sinds 2002 een aanzienlijke omzetgroei gerealiseerd. Ook als dit voortvloeit uit de toename van het aantal aanleunwoningen of een toename van de zorgvraag, zoals partijen aangeven, laat dit onverlet dat LvGG sterk groeit op het gebied van het verlenen van extramurale zorg.
60. Ook is niet gebleken van het ontbreken van potentie van LvGG om naast
zorgverlening in aanleunwoningen en zorgappartementen ook actief te worden in een bepaalde straal rondom haar intramurale instellingen. LvGG is één van de grotere zorginstellingen die actief is in Midden-Limburg. Daarnaast heeft zij uit hoofde van haar intramurale activiteiten al een bepaalde naamsbekendheid opgebouwd, die zij zou kunnen gebruiken voor het verder betreden van de extramurale markten. Het is aannemelijk dat het voor LvGG makkelijker is om een substantieel deel van de markt (ook buiten de aanleunwoningen en zorgappartementen) te gaan bedienen dan voor een aantal kleinere zorginstellingen die niet over verzorgings- en verpleeghuizen beschikken. Het feit dat LvGG hiertoe tot dusver geen ambities heeft getoond speelt bij de beoordeling geen doorslaggevende rol. Juist het gegeven dat LvGG de
mogelijkheden heeft om in zich de toekomst breder te oriënteren op het gebied van het verlenen van extramurale zorg en voorts veel kennis heeft van de Midden-Limburgse markt, maakt het immers goed denkbaar dat de ambities van LvGG op dit gebied binnen een afzienbare termijn aan verandering onderhevig kunnen zijn. De potentie van LvGG op het gebied van het verlenen van extramurale zorg in Midden-Limburg leent zich voor een diepgaander onderzoek in een eventuele vergunningsfase.
vooralsnog niet in geslaagd is betekenisvol tot de Midden-Limburgse markt toe te treden, terwijl het Zorgkantoor wel heeft getracht dit te stimuleren. In dat licht kan vooralsnog niet worden aangenomen dat het voor TML rationeel is de prijs van haar aanbod per functiegroep te verlagen. Het is vooralsnog onzeker of de inzet van het instrumentarium van het Zorgkantoor kan leiden tot een daadwerkelijke beïnvloeding van de structuur van de markt.
62. In een eerder besluit50 is aangegeven dat de Raad het vooralsnog onvoldoende
aannemelijk acht dat het Zorgkantoor, door de inzet van instrumenten die haar ter beschikking staan, de kracht van actuele en potentiële concurrenten, en daarmee haar positie in de
tariefonderhandelingen, in voldoende mate zal kunnen versterken. In het onderhavige geval geldt eenzelfde conclusie. De vraag naar de mate waarin partijen na de fusie worden gedisciplineerd door de compenserende afnemersmacht van het Zorgkantoor leent zich voor een diepgaander onderzoek in een eventuele vergunningsfase.
63. Met betrekking tot hetgeen partijen hebben opgemerkt ten aanzien van de WMO kan tot slot worden opgemerkt, dat hoewel het duidelijk is dat bij invoering van de WMO de
concurrentieverhoudingen zullen veranderen, nog onduidelijk is in hoeverre
schoonmaakbedrijven als onafhankelijke concurrenten van thuiszorgaanbieders zullen willen optreden, en gevestigde spelers hun werkgebied zullen uitbreiden. Gezien deze onzekerheid met betrekking tot de effecten van de WMO op de concurrentieverhoudingen is de Raad van mening dat de mogelijke toekomstige toename van concurrentie in Midden-Limburg onvoldoende zeker is om in deze zaak een belangrijk gewicht te worden toegekend.
Tussenconclusie
64. Gelet op de zeer sterke positie van TML, de significante toevoeging van LvGG aan dit marktaandeel, de relatieve positie van LvGG ten opzichte van de overige spelers op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging, en de totale omvang van LvGG waardoor het voor deze instelling makkelijker is om een groter deel van de markt te gaan bedienen vergeleken met kleine instellingen, is het aannemelijk dat als gevolg van onderhavige fusie op de markt voor persoonlijke verzorging en
verpleging en huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg een machtspositie kan worden versterkt, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
Potentiële concurrentie vanuit Noord-Limburg
65. De Europese Commissie gaat in haar richtsnoeren voor de beoordeling van
horizontale concentraties 51 in op potentiële concurrentie. Uit deze richtsnoeren komt naar voren
dat een fusie met een potentiële concurrent horizontale mededingingsbeperkende effecten kan hebben, met of zonder coördinatie van gedragingen, indien de potentiële concurrent de gedragingen van de op de markt actieve onderneming in aanzienlijke mate intoomt. Dit is het geval wanneer de potentiële concurrent activa bezit die gemakkelijk kunnen worden gebruikt om de markt te betreden zonder daarvoor grote verzonken kosten te moeten maken.
Concurrentiebeperkende effecten kunnen zich eveneens voordoen wanneer de kans groot is dat de fusiepartner de markt binnen een betrekkelijk korte periode zal betreden en dat die
onderneming daarna de gedragingen van de op de markt reeds actieve ondernemingen zou intomen.
66. De Commissie geeft verder aan dat, wil een fusie met een potentiële concurrent belangrijke concurrentiebeperkende effecten hebben, voldaan moet zijn aan twee
basisvoorwaarden. Ten eerste moet de potentiële concurrent reeds een sterke beperkende invloed uitoefenen of moet het erg waarschijnlijk zijn dat hij zou uitgroeien tot een daadwerkelijke concurrentiekracht. Ten tweede mag er geen voldoende aantal andere potentiële concurrenten zijn die voldoende concurrentiedruk kunnen handhaven.
67. Zoals aangegeven in de punten 26 tot en met 28 bestaan er wezenlijke drempels om toe te treden tot de Midden-Limburgse markt, waaronder het feit dat TML van oudsher een grote naamsbekendheid geniet, goede contacten met verwijzers (bijvoorbeeld huisartsen) heeft, en tevens transfer van patiënten van het Laurentiusziekenhuis in Roermond verzorgt. Partijen geven bovendien aan dat ZgNL tot op heden geen ambities heeft getoond om toe te treden tot de regio Midden-Limburg. Het Zorgkantoor Noord- en Midden-Limburg heeft dit bevestigd. Gesprekken met concurrerende thuiszorginstellingen bevestigen het beeld dat ZgNL op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging geen concurrentiedruk uitoefent in Midden-Limburg.
68. ZgNL is op het gebied van thuiszorg in Noord-Limburg de tweede speler. De grootste speler in Noord-Limburg, TNL, heeft bovendien recentelijk aangekondigd het personeel van Sevagram, te willen overnemen, waarbij tevens de cliënten van Sevagram kunnen
overstappen naar TNL. Sevagram is momenteel actief in Midden-Limburg, maar heeft aangekondigd zich per 1 januari 2007 te zullen terugtrekken uit deze regio (zie voetnoot 45). 69. Gelet op de drempels om toe te treden tot de Midden-Limburgse markt, de afwezige aspiraties van ZgNL om toe te treden te treden tot de Midden-Limburgse markt en de
aanwezigheid van een andere, nog grotere thuiszorgaanbieder (TNL) in dezelfde
zorgkantoorregio, kan worden geconcludeerd dat, zo ZgNL al een potentiële concurrent zou zijn, zij niet de meest belangrijke potentiële concurrent is van TML . Het is dan ook niet aannemelijk dat als gevolg van het samengaan van TML en ZgNL een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markten voor huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging in Midden-Limburg.
(ii) Huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging Noord-Limburg
70. In Noord-Limburg is geen sprake van overlap van de activiteiten van partijen op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging. Zorggroep Noord-Limburg behaalt in Noord-Limburg een marktaandeel van [20-30%] op het gebied van huishoudelijke verzorging en [40-50%] op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. In Noord-Limburg is op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging naast ZgNL een andere grote speler op het gebied van thuiszorg actief, namelijk Thuiszorg Noord-Limburg (TNL). Thuiszorg Noord-Limburg is de grootste thuiszorgaanbieder in Noord-Limburg, met een
marktaandeel op het gebied van huishoudelijke verzorging van circa [70-80]% en op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging van circa [40-50]%. Gegeven deze actuele concurrentie van TNL hoeft de vraag in hoeverre als gevolg van het van het wegvallen van mogelijke potentiële concurrentie van TML in Noord-Limburg een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt reeds52 niet meer te worden beantwoord.
Advies CTG-ZAio
71. CTG-Zaio heeft gesteld dat, uitgaande van een scenario waarin de relevante geografische markt de zorgkantoorregio Noord-Limburg is, de voorgenomen concentratie tussen ZgNL, TML en LvGG op de markten voor persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging in de zorgkantoorregio Noord-Limburg nadelige gevolgen lijkt te hebben voor de publieke belangen betaalbaarheid en kwaliteit. Zij wijst hierbij op het hoge marktaandeel van partijen en de toename van de HHI. Gelet op de conclusies uit het onderzoek van de NMa naar de relevante geografische markt is hierop in dit besluit verder niet ingegaan.
72. CTG-Zaio heeft daarnaast een scenario geschetst waarin ervan wordt uitgegaan dat op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging Midden-Limburg een aparte geografische markt vormt. In dat geval concludeert zij dat de genoemde nadelige gevolgen zich eveneens voordoen, gelet op het wegvallen
van de actuele concurrentie van LvGG en de potentiële concurrentie van ZgNL. In de punten 43 tot en met 64 is ingegaan op het wegvallen van actuele concurrentie van LvGG, in de punten 65 tot en met 69 is ingegaan op de vraag in hoeverre ZgNL potentiële concurrentiedruk uitoefent op de Midden-Limburgse markt voor huishoudelijke verzorging en persoonlijke verzorging en verpleging.
Niet - AWBZ-gefinancierde zorg: Kraamzorg
73. Partijen bedienen verschillende werkgebieden die momenteel geen overlap vertonen. Het werkgebied van TML op het gebied van kraamzorg vertoont overlap met de werkgebieden van enkele Zuidlimburgse Kraamzorgaanbieders, waaronder TCL, Zorgthuis, Bureau Schellings-Vankan en Groene Kruis-Domicura. ZgNL behaalt in haar werkgebied een marktaandeel van circa [90-100%]. TML behaalt in haar werkgebied een marktaandeel van circa [70-80%].
74. In de werkgebieden grenzend aan die van partijen zijn onder meer actief: de Zorggroep Zuid-Gelderland, de Stichting Thuiszorg Brabant Noord-Oost, en Stichting de Zorgboog
(Zuidelijk Oost-Brabant). Daarnaast zijn in aangrenzende regio’s nieuwe toetreders actief, die de markt betreden als bemiddelingsbureau voor zelfstandig werkenden in de Kraamzorg.
75. Uit marktonderzoek door de NMa in de zaak4161/ De Runne - Kruiswerk Mark en Maas -
Thebe is gebleken dat toetreding vanuit een aangrenzend gebied op het gebied van kraamzorg
eenvoudiger is dan toetreding op het gebied van thuiszorg.53 De omvang van de activiteiten in
een bepaald gebied speelt bijvoorbeeld een veel kleinere rol. Aangezien een kraamverzorger doorgaans slechts één adres per dag verzorgt, vormt een grotere spreiding van de cliënten geen grote belemmering.54 Het is derhalve mogelijk om op relatief kleine schaal een gebied te betreden
en de activiteiten langzaam uit te breiden. Dit geldt te meer aangezien, zoals ook bevestigd in onderhavige zaak, het leveren van kraamzorg in het algemeen in zekere mate voorspelbaar en planbaar is. De belangrijkste voorwaarde waaraan voldaan dient te worden is dat de
kraamverzorgende, conform de Basiskwaliteitseisen Kraamzorg55, bij een bevalling binnen 60
minuten aanwezig dient te zijn.
53 Voor een analyse van de toetredingsdrempels op het gebied van thuiszorg zie het besluit in zaak 4295/ Stichting Icare – Sensire – Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punten 48 tot en met 55.
54 Dit in tegenstelling tot thuiszorg waar een verpleegkundige doorgaans een aantal adressen per dag bezoekt.
55 De Basiskwaliteitseisen Kraamzorg zijn opgesteld en onderschreven door de Landelijke Vereniging voor Thuiszorg (LVT), de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), Zorgverzekeraars Nederland (ZN), STING
76. Daarnaast is er op het gebied van kraamzorg geen sprake van gebiedsafbakening als gevolg van regionale budgetten of zorgkantoren die verantwoordelijk zijn voor een bepaald gebied. Contractonderhandelingen vinden rechtstreeks plaats met de zorgverzekeraars. Indien een kraamzorginstelling een contract heeft met een bepaalde zorgverzekeraar is er geen belemmering voor die kraamzorginstelling om ook in een aangrenzend gebied bij klanten van deze zorgverzekeraar kraamzorg te verlenen. Om vervolgens ook op grotere schaal cliënten te kunnen bedienen is het met name van belang om contacten te leggen met bijvoorbeeld verloskundigen.
77. In een eerder besluit56 is aangegeven dat het aannemelijk is dat er vanuit de
zorgverzekeraars disciplinerende werking uitgaat op partijen. Vanwege de geringe toetredingsdrempels kan een verzekeraar, wanneer hij ontevreden is over het aanbod van kraamzorg, bestaande aanbieders in dat gebied bewegen tot uitbreiding of, indien er geen alternatieve aanbieders in dat gebied bestaan, aanbieders in omliggende regio’s stimuleren toe te treden. Vanwege de concurrentie op de zorgverzekeringsmarkt hebben zorgverzekeraars ook sterke prikkels om zo doelmatig mogelijk in te kopen. Diverse marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak zijn bevraagd hebben aangegeven dat zorgverzekeraars in staat zijn de voorwaarden van de levering van kraamzorg, met name het aantal te leveren uren en de kwaliteit van de te leveren zorg, in hoge mate te bepalen.
78. Gezien de geringe toetredingsdrempels op het gebied van kraamzorg en de aanwezigheid van aanbieders in omliggende regio’s die, met medewerking van de zorgverzekeraar hun werkgebieden zouden kunnen uitbreiden naar de werkgebieden van
partijen57, is er geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de voorgenomen concentratie een
economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op deze markt significant wordt belemmerd. Deze conclusie geldt ongeacht de exacte afbakening van de relevante geografische markt.
Samenvatting
79. Gelet op het bovenstaande is het aannemelijk dat als gevolg van onderhavige fusie op de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging en huishoudelijke verzorging in Midden-Limburg een machtspositie kan worden versterkt, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
VI. CONCLUSIE
56Zaak 5133/ Icare/ Evean – Integra, reeds aangehaald, punt 34.
80. Na onderzoek van deze melding is de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde
concentratietoezicht. Hij heeft reden om aan te nemen dat als gevolg van die concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
81. Gelet op het bovenstaande deelt de Raad van Bestuur van de Nederlandse
Mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft een vergunning is vereist.
82. Voor zover dit besluit meebrengt dat een oordeel wordt gegeven over feiten of
omstandigheden die van belang zijn voor de beslissing op een aanvraag om een vergunning als bedoeld in artikel 41 van de Mededingingswet, heeft dit oordeel naar zijn aard een voorlopig karakter en bindt dit de Raad van Bestuur niet bij zijn beslissing op die aanvraag.
Datum: 24 mei 2006
De Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit, namens deze:
w.g. mr. J. Schönau
Directeur Concentratiecontrole
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na de dag van bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de
