BESLUIT
Besluit van de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.
Nummer 5574/ 64
Betreft zaak: 5574/ Amstelring - Zonnehuisgroep Amstelland
I. MELDING
1. Op 21 april 2006 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: de Raad) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Amstelring en Stichting
Zonnehuisgroep Amstelland voornemens zijn te fuseren in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 82 van 27 april 2006. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan verschillende marktpartijen. In onderhavige zaak is een gezamenlijke zienswijze van het College Tarieven Gezondheidszorg en de Zorg Autoriteit in oprichting ontvangen (hierna gezamenlijk: CTG/ ZAio).
II. PARTIJEN
2. Stichting Amstelring (hierna: Amstelring) is een stichting naar Nederlands recht.
Amstelring verleent diensten op het gebied van extramurale zorg en intramurale zorg in het kader van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (hierna: AWBZ). De extramurale AWBZ-zorg omvat activiteiten op het gebied van thuiszorg, begeleiding en dagactiviteiten. De intramurale AWBZ-zorg omvat verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg. Daarnaast exploiteert Amstelring een thuiszorgwinkel.
III. DE GEMELDE OPERATIE
4. De gemelde operatie behelst de totstandkoming van een juridische fusie per 1 januari 2007. Deze juridische fusie zal resulteren in een nieuwe zelfstandige stichting. De voorgenomen concentratie is neergelegd in de bij de melding overgelegde “ Intentieverklaring” d.d. 8 november 2005.
IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
5. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 4, omschreven transactie leidt er toe dat twee voorheen van elkaar onafhankelijke ondernemingen fuseren.
6. Betrokken ondernemingen zijn Amstelring en Zonnehuisgroep Amstelland (hierna samen ook wel aangeduid als partijen).
7. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt.
V. BEOORDELING
8. De activiteiten van partijen overlappen op het gebied van intramurale en extramurale AWBZ-zorg. Op het gebied van de overige door partijen aangeboden diensten is geen sprake van overlap. Deze diensten zullen daarom in het navolgende buiten beschouwing worden gelaten.
A. RELEVANTE MARKTEN Rel evan t e pr oduct mar kt en
9. Evenals in eerdere besluiten1 zal in onderhavige zaak worden uitgegaan van een
onderscheid tussen intramurale AWBZ-zorg en extramurale AWBZ-zorg. Gelet op de activiteiten van partijen zijn de intramurale AWBZ-zorgactiviteiten die in onderhavige zaak van belang zijn verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg, terwijl de relevante extramurale activiteiten op het
1 Zie bijvoorbeeld het besluit van 13 mei 2005 in zaak 4267/ Zorg en Welzijngroep – Thuiszorg Nieuwe Waterweg Noord –
gebied van thuiszorg en dagactiviteiten liggen. De activiteiten van partijen concentreren zich voorts op de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden.2
Intramurale AWBZ-zorg
Onderscheid verzorgingshuiszorg en verpleeghuiszorg
10. Partijen zijn actief op het gebied van zowel verpleeghuiszorg als verzorgingshuiszorg. Evenals in een eerder besluit3 zal in onderhavige zaak worden uitgegaan van afzonderlijke
markten voor verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg. (i) Verpleeghuiszorg
11. In een eerder besluit4 is uitgegaan van aparte markten voor psychogeriatrische
verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg. Psychogeriatrische verpleeghuiszorg (hierna: PG-verpleeghuiszorg) richt zich op personen die aan geestelijke (ouderdoms)ziekten of
stoornissen lijden. Somatische verpleeghuiszorg richt zich op mensen met een lichamelijke ziekte of handicap. De verzorging en behandeling is bij somatische verpleeghuiszorg gericht op
terugkeer naar de eigen leefomgeving of, als dat niet meer mogelijk is, op langdurige zorg in het verpleeghuis.
12. Uit gesprekken met verzorgingshuizen volgt dat verzorgingshuizen zich in toenemende mate richten op het aanbieden van een lichte vorm van verpleeghuiszorg, te weten aanvullende verzorgingshuiszorg die voorheen werd aangeduid als ‘Meerzorg’. Verzorgingshuizen
onderscheiden 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg en 24-uurs aanvullende
verzorgingshuiszorg. Het merendeel van deze aanvullende verzorgingshuiszorg heeft betrekking op PG-zorg.5 Marktpartijen hebben evenwel aangegeven dat beide vormen van aanvullende
verzorgingshuiszorg niet zonder meer gelijkgesteld kunnen worden met reguliere
verpleeghuiszorg en dat met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, maar ook de
2 De zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat de gemeenten Haarlemmermeer, Aalsmeer, Uithoorn,
Amstelveen en Ouder-Amstel.
3 Zie het besluit van 11 augustus 2005 in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, punten 18 tot en met 23.
4 Zie het besluit van 4 november 2005 in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, punten 18 tot en met
33.
5 In de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zijn in totaal circa 330 plaatsen die betrekking hebben op
uurs aanvullende verzorgingshuiszorg niet volwaardig concurreert met verpleeghuiszorg die wordt aangeboden door ‘reguliere’ verpleeghuizen.6
13. Uit het onderzoek onder marktpartijen zijn diverse aanwijzingen naar voren gekomen die er op wijzen dat aanvullende verzorgingshuiszorg niet als een volwaardig substituut kan worden gezien voor ‘reguliere’ verpleeghuiszorg. Bevraagde verzorgingshuizen wijzen er op dat voor ‘reguliere’ verpleeghuiszorg een andere indicatie nodig is dan voor aanvullende
verzorgingshuiszorg. Een cliënt kan hierdoor niet zelf kiezen tussen aanvullende verzorgingshuiszorg en ‘reguliere’ verpleeghuiszorg. Voor het aanbieden van ‘reguliere’ verpleeghuiszorg heeft een instelling een aparte toelating nodig. Verzorgingshuizen die
aanvullende verzorgingshuiszorg aanbieden hebben aangegeven niet over een dergelijke toelating te beschikken. Bevraagde verzorgingshuizen geven aan verpleeghuisexpertise ten behoeve van aanvullende verzorgingshuiszorg in te huren bij ‘reguliere’ verpleeghuizen die wel over een toelating beschikken. Voorts omvat aanvullende verzorgingshuiszorg minder complexe zorg dan verpleeghuiszorg 7. Dit geldt zeker voor 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg.
Conclusie
14. In onderhavige zaak zal worden uitgegaan van aparte markten voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg.8 Gelet op het bovenstaande is het vooralsnog
niet aannemelijk dat aanvullende verzorgingshuiszorg gezien kan worden als een volwaardig substituut voor ‘reguliere’ (meer complexe) verpleeghuiszorg. Dit geldt met name voor de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. Aanvullende verzorgingshuiszorg zal derhalve niet tot de markt voor verpleeghuiszorg worden gerekend. Aan de andere kant is het mogelijk dat van aanvullende verzorgingshuiszorg enige concurrentiedruk uitgaat op verpleeghuiszorg. Het gaat dan met name om de 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg. De 24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg plaatsen en het totaal aantal aanvullende verzorgingshuiszorgplaatsen zullen daarom wel worden betrokken in de materiële beoordeling van onderhavige zaak (zie punten 38 tot en met 50).
6 De 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg ligt volgens marktpartijen nog dichter tegen verzorgingshuiszorg aan dan de
24-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg.
7 Het tarief voor aanvullende verzorgingshuiszorg is ook lager dan het tarief voor ‘reguliere’ verpleeghuiszorg. 8 In eerdere besluiten (zie het besluit van 24 mei 2006 in zaak 5603/ ZgNL – TML – LvGG, punt 17 en het besluit van 16
november 2005 in zaak 5186/ Carint-Reggeland, punt 12) is niet apart ingegaan op de markt voor somatische en
(ii) Verzorgingshuiszorg
15. In aansluiting met het in punt 10 genoemd besluit zal worden uitgegaan van een aparte markt voor verzorgingshuiszorg.
Extramurale AWBZ-zorg
(i) Thuiszorg
16. In eerdere besluiten9 is aangegeven dat thuiszorg de volgende in de AWBZ omschreven
functies omvat: verpleging thuis (hierna: verpleging), persoonlijke verzorging thuis (hierna: persoonlijke verzorging), en huishoudelijke verzorging thuis (hierna: huishoudelijke verzorging). In een aantal recente besluiten10 zijn afzonderlijke markten onderscheiden voor huishoudelijke
verzorging enerzijds en persoonlijke verzorging en verpleging anderzijds. Evenals in genoemde besluiten wordt in onderhavige zaak uitgegaan van een markt voor huishoudelijke verzorging en een markt voor persoonlijke verpleging en verzorging.
(ii) Dagactiviteiten basis en speciaal
17. Zowel Amstelring als Zonnehuisgroep Amstelland bieden diensten aan op het gebied van dagactiviteit basis en dagactiviteit speciaal11. Dagactiviteiten worden bekostigd vanuit het
extramurale AWBZ-budget, voor zover ze worden geleverd aan cliënten die niet woonachtig zijn in een intramurale instelling. Aangezien dagactiviteiten veelal worden aangeboden op intramurale locaties, hebben deze activiteiten echter een verband met de intramurale activiteiten van de betreffende instellingen. Uit onderzoek in het kader van een eerdere zaak12 is gebleken dat
9 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 5603/ ZgNL – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 11, het besluit in zaak 5186/ Carint
– Reggeland, reeds aangehaald, punt 14 en het besluit van 18 augustus 2005 in zaak 4988/ Oosterlengte – Thuiszorg Groningen – Sensire, punt 12.
10 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4212/ De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punten 12
tot en met 15 en het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte –Thuiszorg Groningen – Sensire, reeds aangehaald, punten 11 tot en met 21.
11 De activiteiten op het gebied van dagactiviteit basis hebben betrekking op het in groepsverband begeleiden van ouderen
c.q. chronisch zieken, gericht op bezigheid, sociaal-recreatieve activiteiten en het bijhouden van vaardigheden, eventueel aangevuld met assistentie en persoonlijke zorg. Dagactiviteit speciaal is een activiteit in groepsverband, waarbij ondersteunende en activerende begeleiding in samenhang staat met enige persoonlijke verzorging en met behandeling tijdens het dagprogramma. Het betreft een multidisciplinaire benadering. Zie beleidsregel II-624/ III-803, definities extramurale zorg, www.ctg-zaio.nl.
dagactiviteit basis veelal binnen verzorgingshuizen wordt aangeboden en dagactiviteit speciaal binnen verpleeghuizen. Om die reden zullen, in navolging van een recent besluit13, in het
hiernavolgende de gevolgen van de voorgenomen fusie op de mogelijke markt voor
dagactiviteiten speciaal en de mogelijke markt voor dagactiviteiten basis worden besproken bij de beoordeling van de gevolgen op het gebied van verpleeghuiszorg respectievelijk
verzorgingshuiszorg.
Rel evan t e geogr af isch e mar kt en
Intramurale AWBZ-zorg
(i) Verpleeghuiszorg
18. Amstelring heeft verpleeghuizen in de gemeenten Haarlemmermeer (Hoofddorp)14,
Amstelveen, Aalsmeer en Uithoorn15. Zonnehuisgroep Amstelland heeft een verpleeghuis in de
gemeente Amstelveen en Ouder-Amstel (Duivendrecht).16
19. Partijen hebben aangegeven dat de geografische markt voor verpleeghuiszorg beschouwd vanuit de zorginkoop samenvalt met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Vanuit het perspectief van cliënten is de markt volgens partijen beperkt tot een straal van 20 kilometer rond de woonomgeving van de cliënt.17 Op basis hiervan gaan partijen uit
van een geografische markt die de gehele zorgkantoorregio omvat, alsmede de gemeenten Haarlem, Heemstede en Amsterdam.
13 Zie het besluit van 7 augustus 2006 in zaak 5705/ Stichting Zorggroep Amsterdam – Stichting Tabitha – Stichting de Kleine
Johannes, punt 19.
14 De gemeente Haarlemmermeer bestaat uit meerdere stadskernen. In onderhavig besluit zullen deze stadskernen
eveneens worden genoemd.
15 Amstelring heeft toegelaten (erkende) verpleeghuisplaatsen in haar verzorgingshuis in Uithoorn. Deze plekken moeten
worden onderscheiden van plekken die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg.
16 Zonnehuisgroep Amstelland heeft toegelaten (erkende) verpleeghuisplaatsen in haar verzorgingshuis in Ouder-Amstel
(Duivendrecht). Deze plekken moeten worden onderscheiden van plekken die betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg. De gemeente Ouder-Amstel bestaat uit meerdere stadskernen. In onderhavig besluit zullen deze stadskernen eveneens worden genoemd.
20. Uit eerdere zaken18 en uit onderzoek onder marktpartijen in onderhavige zaak blijkt
echter dat cliënten zo dicht mogelijk in de omgeving (bij voorkeur in de eigen gemeente) willen blijven wonen. Uit cijfers over de herkomst van cliënten in verpleeghuizen van partijen volgt dat de meeste cliënten van partijen afkomstig zijn uit de gemeente waar de locatie is gevestigd (voor PG-cliënten is dat circa 63-74% en voor somatische cliënten is dat circa 65-69%). De door partijen overgelegde herkomstgegevens geven voorts aan dat, voorzover cliënten niet afkomstig zijn uit de gemeente waar de locatie is gevestigd, het merendeel afkomstig is uit direct
aangrenzende gemeenten die zijn gelegen binnen de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Voor PG-cliënten betreft dit circa 14-27% en voor somatische cliënten betreft dit circa 13-28% van het totaal aantal cliënten. Gemiddeld is circa 90% afkomstig uit de gemeente waar de locatie is gevestigd plus de direct aangrenzende gemeenten die binnen de
zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden vallen.
21. Zoals hierboven aangegeven, rekenen partijen de gemeente Amsterdam tot de relevante geografische markt. Marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak zijn bevraagd geven evenwel aan dat Amsterdam niet zonder meer tot de geografische markt moet worden gerekend. In een eerder besluit19 is reeds aangegeven dat het stedelijke karakter van Amsterdam tot gevolg
heeft dat cliënten doorgaans een sterke voorkeur hebben om in of juist buiten de stad te blijven wonen. Dientengevolge is er slechts sprake van een beperkte cliëntenstroom van en naar de stad op het gebied van intramurale zorg. Dit wordt bevestigd door marktpartijen die in het kader van onderhavige zaak zijn bevraagd. Bevraagde instellingen in Amsterdam geven aan nauwelijks cliënten te trekken uit de gemeenten die behoren tot de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Cliënten uit de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zouden niet graag “ naar de stad trekken” en vice versa. Uit de door partijen overlegde cliëntenstromen komt evenmin naar voren dat de gemeente Amsterdam in het geheel moet worden meegenomen bij de geografische markt. Een uitzondering hierop betreft mogelijk de wijk Buitenveldert die direct grenst aan de gemeente Amstelveen. Bevraagde marktpartijen geven aan dat Buitenveldert qua cultuur en karakter vergelijkbaar is met Amstelveen. De herkomstgegevens van partijen geven aan dat een beperkt deel van de somatische cliënten in de verpleeghuizen in Amstelveen van partijen afkomstig is uit Buitenveldert.20
18 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4212/ De Basis –Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punt 47. In
het door partijen in de melding aangehaalde besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald, wordt overigens niet aangegeven dat de geografische markt beperkt is tot een straal van 20 kilometer rond de plaats van vestiging.
19 Zie het besluit van 21 oktober 2005 in zaak 5171/ Antaris – Amstelrade – Fontis, punt 33.
20 Voor de somatische verpleeghuiszorg van partijen betreft dit circa 6% in 2005; voor psychogeriatrische verpleeghuiszorg
22. Van de aangrenzende gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden rekenen partijen eveneens de gemeenten Haarlem en Heemstede tot de
geografische markt. Bevraagde instellingen in voornoemde gemeenten geven evenwel aan dat er nauwelijks cliënten afkomstig zijn uit gemeenten die behoren tot de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. De cliënten die vanuit de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden (met name de gemeente Haarlemmermeer) naar Haarlem of Heemstede gaan, doen dat volgens deze instellingen meestal vanwege familieredenen of de specifieke specialisatie van het
verpleeghuis (bijvoorbeeld CVA-patiënten21). Uit de door partijen overlegde cliëntenstromen komt
evenmin naar voren dat de gemeenten Haarlem en Heemstede moeten worden meegenomen bij de omvang van de geografische markt.22
23. De informatie over de herkomst van cliënten van partijen geeft evenmin aanleiding om andere gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden tot de geografische markt te rekenen. De cliënten afkomstig uit andere gemeenten buiten de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden zijn beperkt in aantal en verspreid over verschillende gemeenten. 24. Amstelring biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuizen in de gemeente Amstelveen en de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuis in Amstelveen. In aansluiting met een eerder besluit23 kan in onderhavig besluit voor de mogelijke markt voor dagactiviteiten speciaal in
het midden worden gelaten of moet worden uitgegaan van lokale markten of ruimer dan lokale markten.
Conclusie
25. Gelet op het bovenstaande wordt in onderhavig besluit vooralsnog uitgegaan van geografische markten voor PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg die ten hoogste de gemeente van vestiging en de direct aangrenzende gemeenten omvatten.24 Het is daarbij
vooralsnog niet aannemelijk dat de gemeenten Amsterdam, Haarlem en Heemstede tot de geografische markten voor PG-verpleeghuiszorg en/ of somatische verpleeghuiszorg moeten worden gerekend. Een mogelijke uitzondering hierop betreft de wijk Buitenveldert (behorende tot de gemeente Amsterdam) voor wat betreft de verpleeghuizen van partijen in Amstelveen. Het is
21 Dit zijn patiënten die een hersenbloeding hebben gehad.
22 In 2005 kwam slechts één persoon uit Haarlem en twee personen uit Heemstede. 23 Zie het besluit in zaak 5186/ Carint-Reggeland, reeds aangehaald, punt 50.
24 Voor Amstelveen zijn dat de gemeenten Ouder-Amstel, Uithoorn, Aalsmeer, Haarlemmermeer en mogelijk de wijk
mogelijk dat het keuzegedrag van cliënten zal veranderen indien de marktmacht, die partijen als gevolg van onderhavige fusie zouden krijgen, zou resulteren in bijvoorbeeld een kwaliteitsdaling van de geboden zorg. De daadwerkelijke omvang van de geografische markten voor
verpleeghuiszorg leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase. (ii) Verzorgingshuiszorg
26. Amstelring heeft verzorgingshuizen in de gemeente Uithoorn en Haarlemmermeer25.
Zonnehuisgroep Amstelland heeft verzorgingshuizen in de gemeenten Amstelveen, Ouder-Amstel en Amsterdam.26 Partijen zijn derhalve niet actief in dezelfde gemeenten.
27. Partijen zijn net als bij de verpleeghuiszorg van mening dat de geografische markt voor verzorgingshuiszorg beschouwd vanuit de zorginkoop samenvalt met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Vanuit het perspectief van cliënten is de markt volgens partijen beperkt tot een straal van 10 kilometer rond de woonomgeving van de cliënt.27 Op basis hiervan
gaan partijen uit van een geografische markt die de gehele zorgkantoorregio omvat, alsmede enkele buiten de zorgkantoorregio gelegen gemeenten (met name Haarlem, Heemstede en Amsterdam).
28. In een eerder besluit28 is, op basis van herkomstgegevens van nieuwe cliënten in die
zaak, evenwel geconstateerd dat de geografische reikwijdte van de markt voor
verzorgingshuiszorg beperkt is. De door partijen overgelegde cijfers over de herkomst van cliënten in verzorgingshuizen in deze zaak bevestigen dit beeld. In onderhavig geval is het merendeel van alle cliënten van partijen (gemiddeld circa 80%29) afkomstig uit de gemeente waar
de betreffende instelling is gevestigd.
25 De twee verzorgingshuizen van Amstelring in de gemeente Haarlemmermeer bevinden zich in Hoofddorp en
Zwanenburg.
26 De twee verzorgingshuizen van Amstelland in de gemeente Ouder-Amstel bevinden zich in Ouderkerk a/ d Amstel en
Duivendrecht.
27 Partijen verwijzen in dit verband naar het besluit van de NMa in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald. 28 Zie het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML-LvGG, reeds aangehaald, punt 30. In het door partijen in de melding
aangehaalde besluit in die zaak wordt overigens niet aangegeven dat de geografische markt beperkt is tot een straal van 10 kilometer rondom de plaats van vestiging.
29 De percentages van het deel nieuwe cliënten van een verzorgingshuis dat afkomstig is uit de gemeente waarin het
29. Op de mogelijke markt voor dagactiviteiten basis is geen sprake van (geografische) overlap.30 Derhalve zullen deze activiteiten in onderhavig besluit buiten beschouwing worden
gelaten.
Conclusie
30. Het bovenstaande lijkt erop te wijzen dat de omvang van de geografische markten voor verzorgingshuiszorg lokaal zijn. De exacte marktafbakening kan evenwel in het midden worden gelaten, aangezien de materiële beoordeling hier niet door wordt beïnvloed (zie punten 57 tot en met 61).
Extramurale AWBZ-zorg
(i)Persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging
31. Amstelring biedt (i) persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging in de gehele zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden aan. Zonnehuisgroep Amstelland biedt (i) persoonlijke verzorging en verpleging en (ii) huishoudelijke verzorging aan in de gemeenten Amstelveen, Ouder-Amstel en Amsterdam31.
32. Partijen zijn van mening dat de geografische omvang van de markt voor thuiszorg vanuit het oogpunt van het zorgkantoor gelijk is aan de regio waarin het van de overheid zijn zorg mag inkopen, terwijl de geografische markt vanuit het oogpunt van de cliënt de eigen woonplaats is. Daarnaast geven partijen aan dat de grote thuiszorginstellingen in Amsterdam en Haarlem de mogelijkheid hebben om in het werkgebied van partijen thuiszorg aan te bieden.
33. In eerdere besluiten32 is uitgegaan van geografische markten voor (i) persoonlijke
verzorging en verpleging en voor (ii) huishoudelijke verzorging die ten minste het werkgebied van een gevestigde speler en ten hoogste de zorgkantoorregio omvatten. Amstelring is de gevestigde thuiszorgaanbieder in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Aangezien Amstelring in de gehele zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden actief is op bovengenoemde markten voor extramurale AWBZ-zorg, valt het werkgebied van Amstelring samen met de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Er zijn in onderhavige zaak geen aanwijzingen
30 Zonnehuisgroep Amstelland biedt de activiteiten op het gebied van dagactiviteiten basis alleen aan in de
zorgkantoorregio Amsterdam (vanuit het verzorgingshuis Menno Simons).
31 Van partijen is alleen Zonnehuisgroep Amstelland actief op het gebied van thuiszorg in de gemeente Amsterdam.
Aangezien de gemeente Amsterdam tot een andere zorgkantoorregio behoort worden deze activiteiten in het onderhavige besluit buiten beschouwing gelaten.
32 Zie het besluit in zaak 5186/ Carint – Reggeland, reeds aangehaald, punt 46 en het besluit in zaak 4988/ Oosterlengte –
naar voren gekomen dat moet worden uitgegaan van een kleinere geografische markt dan die de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat.
34. Met betrekking tot de mogelijkheid van grote thuiszorginstellingen in Amsterdam en Haarlem om actief te worden in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden kan het volgende worden opgemerkt. Uit onderzoek in eerdere zaken33 is gebleken dat de drempels om
actief te worden in een andere zorgkantoorregio in vergelijking met toetreding tot een ander gebied binnen één en dezelfde zorgkantoorregio hoger zijn. Een specifieke drempel om toe te treden tot een andere zorgkantoorregio is gelegen in de financieringssystematiek van de AWBZ, die ertoe leidt dat zorgaanbieders lastig productieafspraken kunnen maken voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio, aangezien zij productieafspraken moeten maken met het zorgkantoor in de regio waarin zij statutair gevestigd zijn. In een onderzoek van het College van Toezicht
Zorgverzekeringen (hierna: CTZ) naar de inkoop door zorgkantoren34 wordt bevestigd dat
zorgaanbieders die zorg willen bieden in een regio waar zij niet statutair gevestigd zijn hinder ondervinden, omdat het zorgkantoor met wie zij moeten onderhandelen niet geneigd is om regiobudget ter beschikking te stellen voor zorg aan cliënten buiten de eigen regio. Evenals in eerdere besluiten35 komt de Raad van Bestuur in onderhavige zaak tot de conclusie dat er geen
reden is om uit te gaan van geografische markten voor (i) persoonlijke verzorging en verpleging en voor (ii) huishoudelijke verzorging die ruimer zijn dan de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden.
Conclusie
35. Gelet op het bovenstaande zal in onderhavige zaak voor wat betreft de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging en de markt voor huishoudelijke verzorging worden uitgegaan van een geografische markt die de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden omvat.
B. GEVOLGEN VAN DE CONCENTRATIE
Intramurale AWBZ-zorg
36. Cordaan (een zorginstelling uit Amsterdam) zal in 2007 een verpleeghuis openen in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep) met circa 115 verpleeghuisplekken en circa 50
33 Zie bijvoorbeeld het besluit van 17 januari 2005 in zaak 4161/ De Runne – Kruiswerk Mark en Maas – Thebe, punt 25 en het
besluit in zaak 4295/ Stichting Icare – Sensire – Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punt 30.
34 Rapport zorginkoop Zorgkantoren 2005, CTZ, juli 2005.
35 Zie bijvoorbeeld het besluit in zaak 4198/ Proteion – TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 35, het besluit in zaak 4161/ De
verzorginshuisplaatsen 36. Cordaan zal hieronder in voorkomend geval worden meegenomen in
de beoordeling van de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de mededinging op de markt voor (i) verpleeghuiszorg en (ii) verzorgingshuiszorg.
CTG-ZAio
37. CTG-ZAio concludeert dat, gelet op de marktaandelen van partijen op het gebied van intramurale AWBZ-zorg (verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg), de voorgenomen concentratie op de markt voor intramurale AWBZ-zorg nadelige gevolgen kan hebben voor de publieke belangen betaalbaarheid en kwaliteit. CTG-ZAio wijst er in dit verband op dat de positie van partijen op de intramurale markt kan worden versterkt doordat thuiszorgmedewerkers meer mogelijkheden hebben om cliënten door te verwijzen naar de eigen intramurale instelling.
(i) Verpleeghuiszorg
38. Hieronder zullen de marktaandelen van partijen op de markt voor PG-verpleeghuiszorg en de markt voor somatische verpleeghuiszorg afzonderlijk worden weergegeven. Voorts zal worden ingegaan op mogelijke ketenzorgeffecten voor verpleeghuiszorg.
Marktaandelen PG-verpleeghuiszorg
39. Zoals reeds aangegeven heeft Amstelring PG-verpleeghuisplekken in de gemeenten Haarlemmermeer (Hoofddorp), Amstelveen, Aalsmeer en Uithoorn. Zonnehuisgroep Amstelland heeft PG-verpleeghuisplekken in de gemeenten Amstelveen en Ouder-Amstel (Duivendrecht). 40. Tabel 1 bevat de marktaandelen van partijen uitgaande van de gemeente waarin een verpleeghuis van partijen is gevestigd inclusief de direct aangrenzende gemeenten (zie punt 25). Voorts moet worden opgemerkt dat een verpleeghuis in Buitenveldert met Joodse signatuur (Beth Shalom) niet is meegenomen bij de bepaling van de marktomvang. Beth Shalom heeft aangegeven een landelijke functie te vervullen. In Beth Shalom wonen alleen mensen die een Joodse achtergrond hebben. Beth Shalom heeft aangegeven vanwege de specifieke signatuur geheel niet te concurreren met andere verpleeghuizen. Gelet hierop zal Beth Shalom voor slechts een beperkt aantal mensen in de gemeente Amstelveen een alternatief kunnen vormen voor de
36 Na de toetreding van Cordaan zal het gezamenlijke marktaandeel van partijen binnen de zorgkantoorregio afhankelijk
verpleeghuizen van partijen. In onderhavige zaak wordt Beth Shalom derhalve buiten beschouwing gelaten.
Tabel 1 bevat marktaandelen van partijen op de markt voor PG-verpleeghuiszorg. De marktaandelen zijn berekend aan de hand van beddencapaciteit.37
Gemeenten Amstelring Zonnehuisgroep
Amstelland Gezamenlijk Amstelveen 40% 22% 62% Aalsmeer 55% 27% 82% Uithoorn 56% 44% 100% Ouder-Amstel (Duivendrecht) 33% 67% 100% Haarlemmermeer (Hoofddorp) 52% 28% 80%
41. Zoals aangegeven in punt 14 gaat van de aanvullende verzorgingshuiszorg wellicht enige concurrentiedruk uit op de ‘reguliere’ verpleeghuiszorg. Zelfs indien alle aanvullende
verzorgingshuisplekken zouden worden meegenomen bij de berekening van het marktaandeel zouden de gezamenlijke marktaandelen van partijen nog steeds boven de 50% uitkomen. Vooralsnog echter is de Raad van oordeel dat de aanvullende verzorgingshuiszorg, met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, niet tot de markt voor verpleeghuiszorg gerekend moet worden. Wel is er aanleiding om met de aanvullende verzorgingshuiszorg rekening te houden bij de beoordeling van het marktaandeel op het gebied van verpleeghuiszorg.
42. Amstelring biedt somatische verpleeghuiszorg aan in verpleeghuizen in de gemeenten Amstelveen, Aalsmeer en Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland heeft somatische verpleeghuisplaatsen in haar verpleeghuis in de gemeente Amstelveen.
43. Tabel 2 bevat de marktaandelen van partijen uitgaande van de gemeente waarin een verpleeghuis van partijen is gevestigd inclusief de direct aangrenzende gemeenten (zie punt 25). Ook voor deze tabel geldt dat Beth Shalom in onderhavige zaak buiten beschouwing wordt gelaten.
37 Dit vormt een betrouwbare indicator voor het marktaandeel van partijen aangezien de verpleeghuisbedden over het
Tabel 2 bevat marktaandelen van partijen op de markt voor somatische verpleeghuiszorg. De marktaandelen zijn berekend aan de hand van beddencapaciteit.38
Gemeenten Amstelring Zonnehuisgroep
Amstelland
Gezamenlijk
Amstelveen 35% 33% 68%
Aalsmeer 54% 39% 93%
Haarlemmermeer (Hoofddorp) 47% 44% 91%
44. Zoals aangegeven in punt 14 gaat van de aanvullende verzorgingshuiszorg wellicht enige concurrentiedruk uit op de ‘reguliere’ verpleeghuiszorg. Zelfs indien alle aanvullende
verzorgingshuisplekken zouden worden meegenomen bij de berekening van het marktaandeel zouden de gezamenlijke marktaandelen van partijen nog steeds boven de 50% uitkomen. Vooralsnog echter is de Raad van oordeel dat de aanvullende verzorgingshuiszorg, met name de 12-uurs aanvullende verzorgingshuiszorg, niet tot de markt voor verpleeghuiszorg gerekend moet worden. Wel is er aanleiding om met de aanvullende verzorgingshuiszorg rekening te houden bij de beoordeling van het marktaandeel op het gebied van verpleeghuiszorg.
Beoordeling PG- en somatische verpleeghuiszorg
45. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen op de markten voor PG-verpleeghuiszorg en somatische PG-verpleeghuiszorg is er reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor PG-verpleeghuiszorg en op de markt voor somatische PG-verpleeghuiszorg. Deze conclusie wijzigt niet indien met de aanvullende verzorgingszorg rekening wordt gehouden. Het zorgkantoor
Amstelland en de Meerlanden heeft aangegeven dat mogelijk enkele aanvullende
verzorgingshuisplekken op termijn worden omgezet in ‘reguliere’ verpleeghuisplekken. Dit is echter nog afhankelijk van de vereiste erkenning (zie ook punt 13) en het gaat vooralsnog om een beperkt aantal plaatsen.39 De gezamenlijke marktaandelen van partijen zoals aangegeven in tabel
1 en tabel 2 zullen als gevolg hiervan niet wezenlijk dalen.
46. In veel gevallen zijn partijen elkaars meest nabije alternatief. Dit geldt met name voor de gemeente Amstelveen waar de verpleeghuizen van partijen op circa een halve kilometer van elkaar zijn verwijderd. In 2007 zal Cordaan een verpleeghuis openen in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep). Die vestiging van Cordaan zal voor sommige cliënten
38 Dit vormt een betrouwbare indicator voor het marktaandeel van partijen aangezien de verpleeghuisbedden over het
algemeen zijn gevuld. In de marktomvang zijn de nog te realiseren plekken van Cordaan reeds meegenomen (zie ook punt 36).
39 Het zorgkantoor spreekt van 13 PG-plekken en 6 somatische plekken die mogelijk dit jaar worden gerealiseerd. Mogelijk
mogelijk eerder een alternatief kunnen vormen dan een verpleeghuis van partijen. Dit kan bijvoorbeeld gelden voor het verpleeghuis van Amstelring in de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp). Mogelijk dat het verpleeghuis van Cordaan in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep) ook eerder een alternatief vormt voor cliënten uit de gemeente Aalsmeer waar Amstelring een verpleeghuis heeft.40 Hierbij moet wel worden opgemerkt dat Cordaan slechts één
vestiging zal hebben die qua omvang kleiner is dan de verpleeghuizen van partijen.41 De mate
waarin het verpleeghuis van Cordaan daadwerkelijk concurrentiedruk zal uitoefenen op de verpleeghuizen van partijen en derhalve de positie van partijen relativeert leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase.
47. Ten aanzien van de toetreding van Cordaan kan voorts nog het volgende worden opgemerkt. Deze toetreding is het gevolg van een afspraak over de herschikking van capaciteit tussen Zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden en het zorgkantoor in Amsterdam midden jaren negentig. Er zijn geen concrete aanwijzingen dat er in de nabije toekomst meer toetreders te verwachten zijn. In eerdere besluiten42 is aangegeven dat er drempels bestaan voor de toetreding
op het gebied van verpleeghuiszorg. Een aanbieder van verpleeghuiszorg dient in het bezit te zijn van een toelating ‘verblijf’ en een toelating ‘behandeling’. Om de laatste toelating te verkrijgen dient de zorginstelling in een bepaalde mate medisch personeel en (een) arts(en) in dienst te hebben. Daarnaast is voor de bouw van een intramurale voorziening een verklaring van behoefte nodig en dienen de gebouwen te voldoen aan de door het College Bouw Ziekenhuisvoorzieningen gestelde eisen. Op grond van het bovenstaande lijken de mogelijkheden voor toetreding niet eenvoudig. Er zijn geen aanwijzingen dat andere zorgaanbieders dan Cordaan zullen toetreden op het gebied van verpleeghuiszorg.
48. Uit onderzoek onder marktpartijen is voorts gebleken dat verzorgingshuizen voor wat betreft de inkoop van verpleeghuiszorgexpertise ten behoeve van aanvullende
verzorgingshuiszorg afhankelijk zijn van partijen. Verzorgingshuizen kunnen voor deze inkoop momenteel alleen kiezen tussen Amstelring en Zonnehuisgroep Amstelland. Meerdere marktpartijen hebben in dit verband aangegeven expliciet de afweging te hebben gemaakt om verpleeghuiszorgexpertise af te nemen van Amstelring dan wel Zonnehuisgroep Amstelland. Na de concentratie verdwijnt deze keuzemogelijkheid. Marktpartijen hebben voorts aangegeven dat inkoop van verpleeghuiszorgexpertise bij verder weg gelegen reguliere verpleeghuizen niet mogelijk blijkt. Marktpartijen geven in dit verband aan dat de reistijden voor het personeel dat moet worden ingehuurd te zwaar doorwegen in de totale kosten. Marktpartijen hebben eveneens
40 Anderzijds blijkt uit de herkomstgegevens van partijen dat thans van de cliënten uit omliggende gemeenten, de meeste
afkomstig zijn uit de gemeente Amstelveen, waar Zonnehuisgroep Amstelland een verpleeghuis heeft.
41 De posities van partijen verschillen niet wezenlijk na de komst van Cordaan.
42 Zie het besluit in zaak 4198/ Proteion –TML – LvGG, reeds aangehaald, punt 53 en het besluit van 15 november 2004 in
aangegeven dat het in dienst nemen van eigen verpleeghuisexpertise evenmin rendabel blijkt. Na de toetreding van Cordaan kunnen enkele verzorgingshuizen hun verpleeghuiszorgexpertise mogelijk ook afnemen van Cordaan. Hierbij moet evenwel worden opgemerkt dat een marktpartij eveneens heeft gewezen op het belang van aanrijtijden voor verpleeghuiszorgexpertise. Cordaan is, in tegenstelling tot partijen, enkel gevestigd in de gemeente Haarlemmermeer (Nieuw-Vennep). Het is daarom op voorhand niet aannemelijk dat de verpleeghuiszorgexpertise van Cordaan een reëel alternatief vormt voor verzorgingshuizen die relatief verder weg zijn gelegen. 49. Zoals aangegeven in punt 17 worden dagactiviteiten speciaal veelal binnen
verpleeghuizen aangeboden. Ook partijen bieden deze activiteiten aan vanuit hun
verpleeghuizen.43 Naast partijen zijn binnen de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden
geen andere instellingen actief op het gebied van dagactiviteiten speciaal. Partijen zullen na onderhavige concentratie derhalve een gezamenlijk marktaandeel van 100% behalen op de mogelijke markt voor dagactiviteiten speciaal indien wordt uitgegaan van een geografische markt die de gemeente Amstelveen omvat. Dit gezamenlijk marktaandeel zal niet wijzigen indien wordt uitgegaan van een ruimere geografische markt.44 Ook indien wordt uitgegaan van een mogelijke
markt voor dagactiviteiten (zonder onderscheid naar dagactiviteit basis en speciaal) behalen partijen hoge marktaandelen.45 Gelet op het gezamenlijk marktaandeel van partijen is er reden
om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de mogelijke markt voor dagactiviteiten (speciaal). De vraag in hoeverre
dagactiviteiten speciaal los kunnen worden gezien van de markt voor verpleeghuiszorg leent zich voor nader onderzoek in een eventuele vergunningsfase.
Conclusie
50. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen, het feit dat partijen in veel gevallen elkaars meest nabije alternatief vormen en het feit dat verzorgingshuizen voor wat betreft de inkoop van verpleeghuisexpertise ten behoeve van aanvullende verzorgingshuiszorg afhankelijk zijn van partijen is er reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een
machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg, die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. Deze conclusie
43 Amstelring biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuizen in de gemeente Amstelveen en de gemeente
Haarlemmermeer (Hoofddorp). Zonnehuisgroep Amstelland biedt dagactiviteiten speciaal aan vanuit haar verpleeghuis in Amstelveen.
44 Indien wordt uitgegaan van een geografische omvang van de markt die de zorgkantoorregio Amstelland en de
Meerlanden omvat behaalt Amstelring een marktaandeel van circa 70% en Zonnehuisgroep Amstelland van circa 30%.
45 Uit gegevens van het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden volgt dat vrijwel het gehele budget op het gebied van
verandert niet indien de aanvullende verzorgingshuiszorg van andere zorginstellingen in de beoordeling wordt betrokken. Gelet op de gezamenlijke marktaandelen van partijen is er eveneens reden om aan te nemen dat als gevolg van onderhavige fusie een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de mogelijke markt voor dagactiviteiten (speciaal), die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
Effecten ketenzorg verpleeghuiszorg
51. In eerdere besluiten46 is aangegeven dat in de zorgsector een duidelijke trend
waarneembaar in de richting van ketenzorg. Deze trend is onder andere ingezet om de kwaliteit van zorg te verbeteren en de cliënten langer aan de organisatie te kunnen binden. Thuiszorg kan het begin van de keten vormen (zeker voor verzorgingshuiszorg). Thuiszorgmedewerkers komen bij mensen thuis, bouwen een vertrouwensrelatie op en kunnen daarvoor in aanmerking
komende cliënten doorverwijzen naar intramurale instellingen. Indien een thuiszorgorganisatie slechts naar bepaalde (eigen) intramurale instellingen doorverwijst, kan dit ten koste gaan van de mogelijkheden voor andere instellingen om cliënten te krijgen.
52. Naast de keten thuiszorg – verzorgingshuis of verpleeghuis, kan ook de keten van ziekenhuis naar verpleeghuis of verzorgingshuis (of eventueel thuiszorg) worden onderscheiden. Regelmatig financiert een intra- en/ of extramurale instelling een verpleegkundige in een
ziekenhuis, die tot taak heeft de overgang van patiënten van het ziekenhuis naar het verpleeg- of verzorgingshuis te regelen, of om thuiszorg te regelen in geval patiënten naar huis terugkeren. Indien de verpleegkundige die in dienst is van een bepaalde intra- en/ of extramurale instelling de ziekenhuispatiënten slechts naar de eigen instelling doorverwijst kan deze instelling zich ten koste van andere zorginstellingen versterken.
53. Doorverwijzing vanuit het ziekenhuis naar verpleeghuizen vindt met name voor bepaalde categorieën patiënten plaats, zoals CVA-patiënten47 en diabetespatiënten. Voor CVA-patiënten
bestaat een aparte beleidsregel van CTG-ZAio, waarin een extra vergoeding voor deze patiënten aan verpleeghuizen wordt toegekend indien zij deze zorg samen met ziekenhuizen en huisartsen in een keten geprotocolleerd aanbieden. In dit kader heeft Amstelring in de gemeente
Haarlemmermeer een ‘ketensamenwerkingsverband’ met een ziekenhuis en heeft zij voor deze categorie patiënten zes plaatsen in haar verpleeghuis. Ook heeft Amstelring in Amstelveen een afspraak met een ziekenhuis over revalidatiepatiënten (CVA en orthopedische patiënten) en heeft
46 Zie bijvoorbeeld het besluit van 28 juli 2006 in zaak 5206/ Pantein – STBNO, punt 91 en het besluit in zaak 4212/De
Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punt 78.
zij hiervoor acht plaatsen in haar verpleeghuis beschikbaar. Ten slotte neemt Amstelring in Haarlemmermeer deel aan een keten met betrekking tot diabeteszorg.
Beoordeling
54. Partijen kunnen hun positie op het gebied van verpleeghuiszorg ten opzichte van andere aanbieders versterken indien zij in staat zijn om eigen thuiszorgcliënten of patiënten uit het ziekenhuis door te geleiden naar eigen verpleeghuizen. Op dit moment zijn er naast partijen echter geen andere ‘reguliere’ verpleeghuizen in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerland. Er zijn derhalve geen andere aanbieders van ‘reguliere’ verpleeghuiszorg die zouden kunnen worden uitgesloten. Dit zal mogelijk pas kunnen gaan gebeuren, wanneer Cordaan toetreedt in 2007. Uit het marktonderzoek zijn geen concrete aanwijzingen naar voren gekomen op grond waarvan het reeds aannemelijk is dat Cordaan in de toekomst kan worden uitgesloten op het gebied van PG-verpleeghuiszorg of somatische verpleeghuiszorg ten gevolge van doorverwijzing door partijen van cliënten afkomstig uit de thuiszorg of uit het ziekenhuis. In dit verband kan nog worden opgemerkt dat in een eerder besluit48 is geconstateerd dat het aantal nieuwe cliënten voor
PG-verpleeghuiszorg dat direct afkomstig is uit een thuissituatie relatief laag is. Op grond hiervan is in voornoemde zaak geconcludeerd dat het bij PG-verpleeghuiszorg niet aannemelijk is dat de positie van partijen in die zaak wordt versterkt vanwege het voorportaaleffect. In onderhavige zaak zijn geen aanwijzingen naar voren gekomen die leiden tot een andere conclusie. Dit geldt eveneens voor het aantal cliënten voor somatische verpleeghuiszorg dat direct afkomstig is uit een thuissituatie.
55. Ten aanzien van de uitsluiting van aanbieders van aanvullende verzorgingshuiszorg moet nog worden opgemerkt dat uit marktonderzoek blijkt dat de indicaties voor aanvullende verzorgingshuiszorg en reguliere verpleeghuiszorg verschillen. Cliënten zullen derhalve niet vrijelijk kunnen kiezen voor verpleeghuiszorg, indien zij slechts een indicatie voor aanvullende verzorgingshuiszorg hebben. Uitsluiting lijkt in die situatie daarom minder aannemelijk.
56. Gelet op bovenstaande kan worden geconcludeerd dat er geen reden is om aan te nemen dat als gevolg van het mogelijke effect van ketenzorg een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op het gebied van PG-verpleeghuiszorg en somatische verpleeghuiszorg, die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
(ii) Verzorgingshuiszorg
57. Zoals reeds aangegeven heeft Amstelring verzorgingshuizen in de gemeente Uithoorn en Haarlemmermeer49 en Zonnehuisgroep Amstelland in de gemeenten Amstelveen,
Ouder-Amstel50 en Amsterdam.51 Partijen zijn derhalve niet actief in dezelfde gemeenten.
Beoordeling
58. Zoals in punt 30 is aangegeven lijken de geografische markten voor verzorgingshuiszorg lokaal te zijn. Indien hiervan wordt uitgegaan is er geen sprake van overlap van activiteiten van partijen. De werkgebieden van partijen grenzen echter wel aan elkaar. Derhalve is onderzocht of partijen elkaars meest nabijgelegen alternatief zijn of dat er nog voldoende andere
verzorgingshuizen in aangrenzende gebieden zijn gevestigd. Uit dat onderzoek is naar voren gekomen dat er in de nabijheid van de verzorgingshuizen van partijen voldoende alternatieve verzorgingshuizen zijn gevestigd.
59. Voor de gemeente Haarlemmermeer, waar Amstelring twee verzorgingshuizen heeft52,
geldt dat alternatieve concurrerende aanbieders zijn gevestigd in dezelfde gemeente. In de gemeenten Haarlemmermeer zitten naast Amstelring PCSOH53, RK St. De Meerlanden54 en vanaf
2007 zal tevens Cordaan55 een verzorgingshuis hebben in deze gemeente. Deze concurrerende
verzorgingshuizen komen voor cliënten uit de gemeente Haarlemmermeer derhalve eerder in beeld dan de verzorgingshuizen van Zonnehuisgroep Amstelland in de aangrenzende gemeente Amstelveen. Voorgaande geldt ook voor de gemeente Amstelveen en Amsterdam, waar
49 De twee verzorgingshuizen in de gemeente Haarlemmermeer bevinden zich in Hoofddorp en Zwanenburg. 50 De twee verzorgingshuizen in de gemeente Ouder-Amstel bevinden zich in Ouderkerk a/ d Amstel en Duivendrecht. 51 Het verzorgingshuis van Zonnehuisgroep Amstelland in Amsterdam is gevestigd in Buitenveldert.
52 Amstelring heeft 170 verzorgingshuisplekken in de gemeente Haarlemmermeer (120 in Hoofddorp en 50 in
Zwanenburg).
53 De verzorgingshuizen zijn gevestigd in Hoofddorp (circa 90 plekken, waarvan circa 10 betrekking hebben op aanvullende
verzorgingshuiszorg) en Nieuw-Vennep (circa 90 plekken, waarvan circa 30 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg).
54 De verzorgingshuizen zijn gevestigd in Hoofddorp (circa 95 plekken, waarvan circa 10 betrekking hebben op aanvullende
verzorgingshuiszorg) en Badhoevedorp (circa 110 plekken, waarvan circa 30 betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg).
55 Dit verzorgingshuis zal worden gevestigd in Nieuw-Vennep (circa 50 plekken die zullen worden overgenomen van
Zonnehuisgroep Amstelland een verzorgingshuis heeft.56 In Amstelveen zitten naast
Zonnehuisgroep Amstelland Brentano57 en Nieuw-Vredeveld58.
60. Voor de gemeenten Uithoorn en Ouder-Amstel waar Amstelring respectievelijk Zonnehuisgroep Amstelland een verzorgingshuis hebben, geldt dat er geen concurrerende verzorgingshuizen in de gemeenten zelf zijn gevestigd. Er zijn evenwel voldoende alternatieve zorgaanbieders gevestigd in de nabijheid van deze instellingen. Voor de verzorgingshuizen van Zonnehuisgroep Amstelland in Ouder-Amstel komen verzorgingshuizen van concurrenten eerder in beeld, aangezien er geen verzorgingshuizen van Amstelring in aangrenzende gemeenten zijn gevestigd.59 Voor het verzorgingshuis van Amstelring in de gemeente Uithoorn60 geldt dat er,
naast de hiervoor genoemde concurrerende verzorgingshuizen in de gemeente Amstelveen, bovendien concurrerende verzorgingshuizen zijn gevestigd in de aangrenzende gemeente Aalsmeer.61
61. Gelet op het feit dat er lokaal geen overlap is, veelal alternatieve instellingen zijn gevestigd in gemeenten waar partijen een verzorgingshuis hebben en anders alternatieve aanbieders zijn gevestigd in de nabijgelegen gemeenten, is het niet aannemelijk dat er een machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor verzorgingshuiszorg of dagactiviteiten basis die de mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze belemmert.
Effecten ketenzorg verzorgingshuiszorg
62. Zoals aangegeven in punt 51 is in de zorgsector een duidelijke trend waarneembaar in de richting van ketenzorg. Thuiszorg kan het begin van de keten vormen (zeker voor
56 Zonnehuisgroep Amstelland heeft 95 verzorgingshuisplaatsen in de gemeente Amstelveen, waarvan circa 20 plekken
betrekking hebben op meerzorg. Het verzorgingshuis van Zonnehuisgroep Amstelland in Amsterdam kent 30 plekken. Dit verzorgingshuis is gevestigd in Buitenveldert. In Buitenveldert zitten voldoende alternatieve verzorgingshuizen, zoals Cordaan (circa 50 plekken) en Elisabeth Otter-Knoll Stichting (circa 60 plekken) en Buitenhof (circa 210 plekken).
57 Brentano heeft drie verzorgingshuizen in de gemeente Amstelveen met circa 385 verzorgingshuisplekken, waarvan circa
95 plekken betrekking hebben op aanvullende verzorgingshuiszorg.
58 Nieuw-Vredeveld heeft met circa 80 plekken, waarvan circa 40 plekken betrekking hebben op aanvullende
verzorgingshuiszorg.
59 Dit betreffen bijvoorbeeld de in voetnoten 57 en 58 genoemde verzorgingshuizen van Brentano en Nieuw-Vredeveld. 60 Dit verzorgingshuis heeft circa 145 plekken, waarvan circa 55 plekken betrekking hebben op aanvullende
verzorgingshuiszorg.
61 Dit betreffen de verzorgingshuizen van Zorgcentrum Aelsmeer (circa 120 plekken, waarvan circa 20 plekken betrekking
verzorgingshuiszorg). Zoals aangegeven komen thuiszorg medewerkers bij mensen thuis, bouwen een vertrouwensrelatie op en kunnen daarvoor in aanmerking komende cliënten doorverwijzen naar intramurale instellingen, in casu verzorgingshuizen. Indien een
thuiszorgorganisatie slechts naar bepaalde (eigen) verzorgingshuizen doorverwijst, kan dit ten koste gaan van de mogelijkheden voor andere verzorgingshuizen om cliënten te krijgen. In dit verband spelen ook wachtlijsten een rol. Immers, wanneer andere verzorgingshuizen beschikken over lange wachtlijsten is het minder snel aannemelijk dat deze instellingen van de markt voor verzorgingshuiszorg kunnen worden uitgesloten.
63. In een eerder besluit62 is aangegeven dat dergelijke uitsluiting zich kan voordoen indien
aan een aantal voorwaarden is voldaan. Er moet sprake zijn van (i) gerelateerde markten, (ii) partijen moeten over een unieke positie beschikken en (iii) cliënten dienen in hoge mate afhankelijk te zijn van de gefuseerde instelling, waardoor deze instelling niet voldoende wordt gedisciplineerd door consumenten.
(i) gerelateerde markten
64. Enkele marktpartijen schatten in dat circa 60% tot 100% van de nieuwe cliënten van verzorgingshuiszorg voorafgaand aan opname in een verzorgingshuis thuiszorg heeft
ontvangen.63 Thuiszorg en verzorgingshuiszorg worden dus vaak opeenvolgend afgenomen en
vormen daarom gerelateerde markten. Partijen hebben aangegeven niet over cijfers als bovenbedoeld te beschikken.
(ii) unieke positie
65. Het aanbieden van zowel extramurale als intramurale AWBZ-zorg kan worden gezien als een combinatie van zorgfuncties waar cliënten vaak opeenvolgend behoefte aan hebben. Partijen zullen als gevolg van onderhavige concentratie een unieke positie innemen aangezien zij een instelling tot stand willen brengen die vele malen groter is dan de andere instellingen in de regio. Het marktaandeel van partijen op het gebied van thuiszorg is circa [80-90]*%.64 Voorts hebben
partijen ten opzichte van andere instellingen een unieke geografische spreiding van
62Zie het besluit in zaak 4212/De Basis – Thuiszorg Gooi en Vechtstreek – Vivium, reeds aangehaald, punten 77 e.v. 63 Slechts één marktpartij schat dit percentage lager in (circa 30-50%).
* In deze openbare versie van het besluit zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van
vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes.
64 Het gezamenlijk marktaandeel van partijen bedraagt circa [80-90]% op het gebied van persoonlijke verzorging en
verzorgingshuizen. Amstelring heeft verzorgingshuizen in de gemeente Haarlemmermeer en Uithoorn. Amstelland heeft verzorgingshuizen in Ouder-Amstel en Amstelveen.65
(iii) afhankelijkheid gefuseerde instelling
66. Vrijwel alle marktpartijen geven aan dat de locatie de belangrijkste keuzefactor is voor cliënten. Daarnaast speelt de woonplaats van familie een rol. Ook partijen geven aan dat de keuze wordt bepaald door de locatie van de instelling en de woonplaats van de familie. Het advies van de partner, kinderen en/ of huisarts, thuiszorg en het ziekenhuis speelt hier ook een rol. Een marktpartij geeft in dit verband aan dat cliënten zich in een afhankelijke positie bevinden en zich makkelijk door de thuiszorgorganisatie laten “ sturen” naar een bepaalde intramurale instelling. Het merendeel van de bevraagde intramurale instellingen is van mening dat door het integreren van extramurale AWBZ-zorg met intramurale AWBZ-zorg het makkelijker is om intramurale cliënten te krijgen.
Beoordeling
67. De inschatting van een aantal marktpartijen is dat de instroom vanuit de thuiszorg een groot aandeel vormt van de totale instroom van verzorgingshuiszorg. De positie van partijen op het gebied van thuiszorg bedraagt circa [80-90]% (zie ook punt 65). Gezien de sterke positie van Amstelring op het gebied van thuiszorg is het aannemelijk dat een groot deel van de nieuwe cliënten voor verzorgingshuiszorg afkomstig is van Amstelring. Deze zal makkelijker cliënten aan zich kunnen binden en zodoende minder snel te maken hebben met leegstand in eigen
verzorgingshuizen.
68. Voorts is van belang dat partijen en marktpartijen aangeven dat de thuiszorginstelling een rol speelt in het keuzeproces voor een verzorgingshuis. Indien deze rol vrij groot is (bijvoorbeeld doordat de thuiszorginstelling cliënten “ doorleidt” naar eigen intramurale
instellingen), zullen de cliënten die thuiszorg ontvangen van Amstelring eerder doorstromen naar intramurale instellingen van partijen gezamenlijk en wordt het voor de overige aanbieders moeilijk om nieuwe cliënten voor hun verzorgingshuizen te trekken.
69. Na onderhavige concentratie kunnen de verzorgingshuizen van Zonnehuisgroep Amstelland in Amstelveen en Ouder-Amstel gebruik maken van de positie van Amstelring op het gebied van thuiszorg. Zonnehuisgroep Amstelland zal haar positie ten koste van andere
instellingen kunnen versterken indien de overige verzorgingshuizen hun capaciteit niet meer voldoende kunnen vullen als gevolg van doorverwijzing van cliënten uit de thuiszorg naar de verzorgingshuizen van Zonnehuisgroep Amstelland. Dit zal met name ten koste kunnen gaan van
de in de gemeente Amstelveen gevestigde verzorgingshuizen.66 Zoals aangegeven in punt 62
spelen in dit verband wachtlijsten ook een rol. Wanneer namelijk sprake is van lange (structurele) wachtlijsten zal uitsluiting van andere verzorgingshuizen minder snel aannemelijk zijn.
Marktpartijen hebben aangegeven dat de lengte van de wachtlijsten in deze regio wisselt. Gezien de tendens naar extramuralisering67 is het echter aannemelijk dat de vraag naar
verzorgingshuiszorg af zal nemen, waardoor de wachtlijsten eveneens zullen afnemen of zelfs zouden kunnen verdwijnen. Deze kwestie leent zich voor een diepgaander onderzoek in een eventuele vergunningsfase.
Conclusie
70. Partijen zouden, gezien hun marktpositie op het gebied van thuiszorg, als gevolg van onderhavige concentratie in staat zijn om veel extramurale cliënten te behouden op het moment dat deze naar een verzorgingshuis gaan. In dat geval is er een reële kans dat concurrerende verzorgingshuizen moeilijk aan voldoende cliënten kunnen komen en derhalve uitgesloten kunnen worden van de markt voor verzorgingshuiszorg. Dit zal tot gevolg hebben dat op termijn weinig keuzemogelijkheden overblijven voor cliënten.
71. Gelet op het bovenstaande is er reden om aan te nemen dat een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt op de markt voor verzorgingshuiszorg die tot gevolg heeft dat de daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd. In een eventuele vergunningsfase zal onder andere nader onderzoek dienen plaats te vinden naar de elementen die van invloed zijn op het keuzeproces van cliënten.
(i) Persoonlijke verzorging en verpleging
72. Zoals reeds aangegeven in punt 31 biedt Amstelring thuiszorg in de gehele zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden aan en is zij in dit gebied de dominante aanbieder. Het marktaandeel van Amstelring in dit gebied bedraagt, gemeten naar omzet, circa [80-90]% in 2005. Zonnehuisgroep Amstelland biedt thuiszorg aan in Amstelveen en
66 In de gemeente Ouder-Amstel zijn geen andere verzorgingshuizen gevestigd. Deze verzorgingshuizen trekken evenwel
ook mensen uit de gemeente Amstelveen. In het verzorgingshuis van Zonnehuisgroep Amstelland in Ouderkerk a/ d Amstel is circa 14% afkomstig uit Amstelveen en in het verzorgingshuis in Duivendrecht is circa 5% afkomstig uit Amstelveen.
67 Dit betekent dat getracht wordt mensen zo lang mogelijk thuis te verzorgen. Hierdoor wordt een indicatie
Amstel en Amsterdam. In de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden beschikt zij over een klein marktaandeel, namelijk bijna [0-10]%. Partijen halen na fusie dus een gezamenlijk marktaandeel van circa [80-90]%.
73. Door de positie van Amstelring is de markt voor de voorgenomen concentratie al zeer geconcentreerd. De Herfindahl-Hirschmann index (hierna: HHI)68 bedraagt 7.448. Na de
voorgenomen concentratie stijgt de HHI met circa 172 punten tot 7.620. Deze stijging is slechts licht hoger dan de door de Europese Commissie onderscheiden grens van 150, zoals aangegeven in de richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies.
74. Er zijn zes aanbieders die qua omvang groter zijn dan Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. Twee hiervan zijn beduidend groter. Een van deze aanbieders betreft een “ pure” thuiszorginstelling, die actief is in de gehele
zorgkantoorregio. De ander instelling betreft een intramurale aanbieder, te weten Brentano, die net als Zonnehuisgroep Amstelland is gevestigd in de gemeente Amstelveen. De overige
zorgaanbieders (ook allen met name intramurale instellingen) in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden hebben marktaandelen die vergelijkbaar zijn met die van Zonnehuisgroep Amstelland.
Zienswijze CTG-ZAio
75. CTG-ZAio constateert op basis van de HHI dat de marktconcentratie zowel ex ante als ex post de voorgenomen concentratie sterk is. Aangezien de HHI door de voorgenomen
concentratie met meer dan 150 punten stijgt, is er naar de mening van CTG-ZAio mogelijk sprake van een mededingingsbeperkende concentratie. Alhoewel het huidige marktaandeel van
Zonnehuisgroep Amstelland gering is, zo stelt CTG-ZAio, gaat er wellicht toch een
concurrentiedreiging uit van Zonnehuisgroep Amstelland. CTG-ZAio geeft in dit verband aan dat Zonnehuisgroep Amstelland vier intramurale instellingen (één verpleeghuis en drie
verzorgingshuizen) heeft in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Eén
verzorgingshuis en het verpleeghuis liggen in Amstelveen. Eén verzorgingshuis is gevestigd in
68 Een veelgebruikte maatstaf voor de concentratiegraad is de zogenaamde HHI-index (Herfindahl-Hirschmann Index). De
Duivendrecht en nog een verzorgingshuis is gevestigd in Ouderkerk aan de Amstel. Hierdoor is het voor Zonnehuisgroep Amstelland relatief eenvoudig om haar activiteiten op de extramurale markt uit te breiden. De dreiging op de extramurale markt die uitgaat van andere intramurale aanbieders lijkt volgens CTG-ZAio beperkter dan de dreiging die uitgaat van Zonnehuisgroep Amstelland, aangezien Zonnehuisgroep Amstelland na Amstelring de grootste intramurale aanbieder is op het gebied van intramurale zorg. Door de fusie zou de disciplinerende werking kunnen verminderen, met als gevolg dat er minder prikkels zijn om efficiënt te werken en om kwaliteit te leveren. CTG/ ZAio is van mening dat, indien sprake is van een realistische
concurrentiedreiging van Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden, de voorgenomen
concentratie op de markt voor persoonlijke verzorging en verpleging nadelige gevolgen zou kunnen hebben voor de publieke belangen betaalbaarheid, kwaliteit en toegankelijkheid.
Beoordeling
76. Gelet op het marktaandeel van Amstelring is het aannemelijk dat Amstelring reeds beschikt over een economische machtspositie op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. In onderhavige zaak is derhalve onderzocht of de toevoeging van Zonnehuisgroep Amstelland zodanig is dat de machtspositie van Amstelring als gevolg van onderhavige concentratie wordt versterkt.
77. In de eerste plaats moet worden opgemerkt dat de toevoeging van Zonnehuisgroep Amstelland aan het marktaandeel van Amstelring slechts circa [0-10]% bedraagt. Uit cijfers van het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden volgt dat Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging de zevende speler is in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden. Er zijn in ieder geval twee concurrenten met een beduidend hoger marktaandeel.69 Op basis van deze marktaandelen lijkt het niet aannemelijk dat er significante
concurrentiedruk wegvalt als gevolg van het verdwijnen van de concurrentiedruk van Zonnehuisgroep Amstelland.
78. Daarnaast is nader onderzocht of Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging over meer actuele kracht en groeipotentie beschikt dan de concurrenten. Daarbij is gekeken naar het aantal en de aard van de instellingen70; de tendens bij
69 Brentano heeft een marktaandeel van circa [0-10]% en Take Good Care (hierna: TGC) van circa [0-10]%.
70 Bij de aard van de instelling is gekeken of een instelling ook intramuraal actief is. Een intramurale instelling kan gebruik
intramurale instellingen om hun aanbod van extramurale AWBZ-zorg uit te breiden en de spreiding over de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden.
79. Het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden heeft aangegeven dat vanaf 2002 of 2003 andere instellingen naast Amstelring extramurale AWBZ-zorg zijn gaan aanbieden in de
zorgkantoorregio. Als gevolg van de tendens naar extramuralisering zijn alle intramurale instellingen in de zorgkantoorregio Amstelland en de Meerlanden de laatste jaren actief geworden op het gebied van thuiszorg. Het merendeel van deze instellingen heeft hiermee een hoger marktaandeel behaald dan Zonnehuisgroep Amstelland. De meeste bevraagde intramurale aanbieders hebben bovendien aangegeven hun activiteiten op het gebied van thuiszorg verder te willen uitbreiden. Brentano, met drie intramurale instellingen in de gemeente Amstelveen, is met het aanbieden van extramurale AWBZ-zorg het meest voortvarend gebleken (marktaandeel van [0-10]%). Ook het zorgkantoor Amstelland en de Meerlanden heeft aangegeven dat Brentano een actieve speler is op het gebied van thuiszorg.
80. In een eerder besluit71 is aangegeven dat een intramurale instelling een
concurrentievoordeel heeft ten opzichte van pure extramurale aanbieders, vanwege de kennis en ervaring op het gebied van verpleeghuiszorg en verzorgingshuiszorg en vanwege de schaal van de organisatie. Met name de complexere zorg, waar in de toekomst door de
extramuraliseringstendens meer nadruk op zal komen te liggen, zou door intramurale
instellingen makkelijker te realiseren zijn. In onderhavige zaak zijn naast partijen tenminste vijf andere intramurale instellingen actief in de zorgkantoorregio die eveneens thuiszorg aanbieden. Verschillende van hen hebben net als Zonnehuisgroep Amstelland meerdere locaties van waaruit zij de extramurale AWBZ-zorg aanbieden. Ook zijn enkele intramurale instellingen, net als Zonnehuisgroep Amstelland, werkzaam in verschillende gemeenten. Zo heeft PCSOH
intramurale instellingen in de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp en Nieuw-Vennep) en De Meerlanden in de gemeente Haarlemmermeer (Hoofddorp en Badhoevedorp) en de gemeente Aalsmeer. Zonnehuisgroep Amstelland beschikt daardoor in vergelijking met andere “ kleinere” spelers niet over een unieke geografische spreiding.
81. Zonnehuisgroep Amstelland biedt de extramurale AWBZ-zorg alleen aan in de
gemeenten waar haar intramurale locaties zijn gevestigd, te weten Amstelveen en Ouder-Amstel. De enige “ pure” thuiszorgaanbieder die aanwezig is in de zorgkantoorregio (TGC) is, in
tegenstelling tot Zonnehuisgroep Amstelland, actief in de gehele zorgkantoorregio. TGC heeft in dat opzicht een betere positie.
82. Ten slotte heeft het zorgkantoor aangegeven dat er geen reden is om te veronderstellen dat de groeipotentie van Zonnehuisgroep Amstelland groter is dan die van haar concurrenten.
83. Op basis van het bovenstaande lijkt het onvoldoende aannemelijk dat Zonnehuisgroep Amstelland meer actuele kracht heeft dan haar concurrenten. Evenmin is gebleken dat door het wegvallen van Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging een significante concurrentiedruk wegvalt op het gebied van persoonlijke verzorging en verpleging. Derhalve is het onvoldoende aannemelijk dat de voorgenomen concentratie leidt tot een versterking van een machtspositie op de markt voor persoonlijke verzorging en
verpleging, die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
(ii) Huishoudelijke verzorging
84. Net als persoonlijke verzorging en verpleging (zie punt 31) biedt Amstelring
huishoudelijke verzorging in de gehele zorgkantoorregio aan en is zij in dit gebied de dominante aanbieder. Naar omzet bedraagt het marktaandeel van Amstelring in dit gebied circa [80-90]%. Zonnehuisgroep Amstelland biedt thuiszorg aan in Amstelveen en Ouder-Amstel en Amsterdam. Zij is op het gebied van huishoudelijke verzorging de zesde speler in de zorgkantoorregio. In deze zorgkantoorregio beschikt zij over een klein marktaandeel, namelijk circa [0-10]%. Partijen halen na de concentratie dus een gezamenlijk marktaandeel van circa [80-90]%.
Zienswijze CTG-ZAio
85. Op de markt voor huishoudelijke verzorging voorziet CTG/ ZAio geen nadelige gevolgen voor de publieke belangen.
Beoordeling
86. Gelet op het marktaandeel van Amstelring is het aannemelijk dat Amstelring reeds beschikt over een machtspositie op het gebied van huishoudelijke verzorging. In onderhavige zaak is derhalve onderzocht of de toevoeging van Zonnehuisgroep Amstelland zodanig is dat de machtspositie van Amstelring als gevolg van onderhavige concentratie wordt versterkt.
87. Voor de voorgenomen concentratie is de markt al zeer geconcentreerd (de HHI bedraagt circa 7.828). Na de voorgenomen concentratie stijgt de HHI met circa 124 punten tot circa 7.952. Deze stijging is lager dan de door de Europese Commissie onderscheiden grens van 150, zoals aangegeven in de richtsnoeren voor de beoordeling van horizontale fusies.
89. Op basis van de geringe stijging van de concentratiegraad en het marktaandeel van Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van huishoudelijke verzorging lijkt het niet aannemelijk dat er significante concurrentiedruk wegvalt op de markt voor huishoudelijke verzorging met het wegvallen van Zonnehuisgroep Amstelland.
90. Ook voor huishoudelijke verzorging is onderzocht of Zonnehuisgroep Amstelland over meer actuele kracht of groeipotentie beschikt dan de concurrenten om haar marktaandeel te vergroten. Ten aanzien hiervan kan hetzelfde worden opgemerkt als hierboven is aangegeven bij persoonlijke verzorging en verpleging. Ook hier geldt dat de tendens naar extramuralisering ertoe heeft geleid dat intramurale aanbieders actief zijn geworden op het gebied van thuiszorg. Naast Zonnehuisgroep Amstelland zijn er meerdere instellingen die marktaandeel hebben verworven op het gebied van huishoudelijke verzorging. Een aantal van hen heeft haar marktaandeel sneller weten te vergroten dan Zonnehuisgroep Amstelland. Deze instellingen geven bovendien aan ook in de toekomst hun extramurale activiteiten te willen uitbreiden.
91. Voor huishoudelijke verzorging is verder van belang, zoals aangegeven in eerdere besluiten72, dat toetreding tot de markt voor huishoudelijke verzorging eenvoudiger is dan op de
markt voor persoonlijke verzorging en verpleging. In dit verband dient te worden opgemerkt dat de concurrentieverhoudingen met de inwerkingtreding van de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (hierna: WMO) waarschijnlijk zullen veranderen.73 Zo zal Cordaan activiteiten op
het gebied van huishoudelijke verzorging gaan ontwikkelen via een eigen schoonmaak BV. 92. Op basis van het bovenstaande lijkt het niet aannemelijk dat Zonnehuisgroep
Amstelland meer actuele kracht heeft dan haar concurrenten. Evenmin is gebleken dat door het wegvallen van Zonnehuisgroep Amstelland op het gebied van huishoudelijke verzorging een significante concurrentiedruk wegvalt. Derhalve is het niet aannemelijk dat de voorgenomen concentratie leidt tot een versterking van een machtspositie op de markt voor huishoudelijke verzorging, die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
72 Zie het besluit in zaak 4161/ De Runne – Kruiswerk Mark en Maas – Thebe, reeds aangehaald, punt 12 en het besluit in
zaak 4295/ Stichting Icare – Sensire – Thuiszorg Groningen, reeds aangehaald, punt 16.
73 De WMO is een kaderwet die regelt dat gemeenten verantwoordelijk worden voor Maatschappelijke ondersteuning. De
huishoudelijke verzorging die nu op grond van de AWBZ wordt gefinancierd zal binnen het kader van de WMO gaan vallen, waarmee de verantwoordelijkheid voor de inkoop daarvan bij de gemeenten zal komen te liggen. Als gevolg hiervan kunnen ook andere marktpartijen dan AWBZ-zorginstellingen, zoals schoonmaakbedrijven en uitzendbureaus,
