DE INVLOED VAN SLIKPROBLEMEN OP DE INNAME VAN ORALE MEDICATIE BIJ OUDEREN
Lode Van den Broeck
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
Academiejaar: 2019 – 2020
DE INVLOED VAN SLIKPROBLEMEN OP DE INNAME VAN ORALE MEDICATIE BIJ OUDEREN
Lode Van den Broeck
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
Academiejaar: 2019 – 2020
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
18 mei 2020
Promotor Auteur
Prof. Dr. apr. K. Boussery Lode Van den Broeck
PREAMBULE: CORONAVIRUS
Initieel wou deze masterproef peilen naar de invloed van slikproblemen op de inname van orale medicatie bij ouderen. Hiervoor zouden verschillende zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers, (thuis-) verpleegkundigen, verpleegkundigen in woonzorgcentra) alsook patiënten (personen met de ziekte van Parkinson en personen na een cerebrovasculair accident) bevraagd worden over hun ervaringen en aanpak omtrent slikproblemen bij medicatie. Door de uitbraak van het coronavirus (SARS-CoV-2) begin 2020, werden er door de overheid maatregelen genomen om de verspreiding tegen te gaan en de bevolking te beschermen. Zo werd ieder fysiek contact met ouderen verboden, aangezien zij tot een kwetsbare bevolkingsgroep behoren. Het werd dus onmogelijk om ouderen met slikproblemen te bevragen. Ook verpleegkundigen, die druk bezig waren in de strijd tegen het coronavirus, hadden andere dingen aan hun hoofd waardoor er maar een beperkt aantal verpleegkundigen, werkzaam in een ziekenhuis, zijn bevraagd.
De zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers en verpleegkundigen) werden telefonisch geïnterviewd, aangezien niet-essentiële verplaatsingen verboden waren. Doordat het oorspronkelijke onderzoeksplan niet volledig gevolgd kon worden, werd de literatuurstudie uitgebreid met een deel over de adviezen van de regelgevende autoriteiten op het vlak van geriatrische geneesmiddelvormen. Ook werd er een informatiefiche voor apothekers opgesteld over slikproblemen. Deze preambule werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beiden goedgekeurd.
SAMENVATTING
Doelstelling: Het doel van deze masterproef is enerzijds nagaan wat de huidige kennis is over de invloed van slikproblemen op de inname van orale medicatie bij ouderen en anderzijds te peilen naar de aanpak en ervaringen omtrent deze problematiek bij diverse zorgverleners en patiënten.
Methoden: Om de huidige kennis omtrent de invloed van slikproblemen op de inname van orale medicatie bij ouderen na te gaan, werd een literatuuronderzoek uitgevoerd. Diverse zorgverleners werden, aan de hand van een opgestelde vragenlijst, telefonisch bevraagd om een beeld te krijgen van hun aanpak en ervaringen met slikproblemen bij medicatie.
Resultaten: Slikproblemen bij vaste doseringsvormen werden door de bevraagde zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers en verpleegkundigen) hoofdzakelijk gezien bij patiënten met een neurologische of oncologische aandoening. Alle zorgverleners zagen slikproblemen bij de inname van tabletten. Voor capsules werden echter minder problemen gezien. Ook grote doseringsvormen gaven aanleiding tot meer problemen dan kleine. De meest gehanteerde strategieën om deze problemen te proberen verhelpen, waren het pletten van de doseringsvorm, het wijzigen naar een andere doseringsvorm of het mengen met voedsel. Hierbij werd er niet altijd door de zorgverleners aangegeven of ze wel controleerden of de doseringsvorm geplet mocht worden of gemengd mocht worden met voedsel. Ook het gebruik van een slikgel werd vaak toegepast.
Wat de vloeibare doseringsvormen betreft, zagen de zorgverleners algemeen minder problemen. De aanpak voor deze problematiek was vooral het proberen indikken van het preparaat.
Zorgverleners zouden slikproblemen bij medicatie beter kunnen aanpakken indien er meer duidelijkheid zou zijn over het feit of een doseringsvorm geplet of ingedikt mag worden. Ook meer verschillende doseringsvormen (vloeibaar, kleine tabletten, smelttabletten…) van een geneesmiddel zouden kunnen helpen. Algemeen gezien gaan slikproblemen bij medicatie ook vaak gepaard met slikproblemen voor voedsel en/of drank. De aanpak is dan complexer en gebeurt veelal door een logopedist.
Conclusie: Slikproblemen hebben een grote invloed op de inname van medicatie bij ouderen. Het niet of verkeerdelijk aanpakken van deze problematiek kan leiden tot negatieve gevolgen bij de patiënt. Algemeen gezien is de kennis en de aanpak van zorgverleners correct, maar extra hulpmiddelen kunnen altijd zorgen voor verbetering.
DANKWOORD Een masterproef is zeker en vast niet het werk van één persoon. Vele personen uit mijn omgeving hebben immers
op de een of andere manier bijgedragen aan de totstandkoming van dit werk. Via deze weg wens ik hen dan ook hartelijk te bedanken.
Eerst en vooral wil ik Els Mehuys, mijn begeleidster, bedanken voor het nalezen van de geschreven stukken, het geven van feedback en het beantwoorden van mijn talloze vragen waardoor ik steeds op het goede spoor bleef.
Ook mijn promotor, Prof. dr. apr. Boussery , wil ik bij deze bedanken voor het nalezen en voor de feedback.
Verder wil ik ook Marielle De Rycke bedanken voor het nalezen en het verbeteren van deze masterproef.
Alsook mijn vriendin, Helena, die niet alleen mijn thesis heeft nagelezen, maar bij wie ik ook steeds terecht kon voor vragen en voor ontspanning tussen het schrijven door.
Ook mijn mama en zus wens ik hartelijk te bedanken voor hun steun, niet alleen tijdens deze masterproef, maar gedurende mijn hele studententijd.
Tenslotte wil ik ook alle zorgverleners die deel hebben genomen aan dit onderzoek bedanken voor hun medewerking.
Aan iedereen die heeft bijgedragen aan deze masterproef: bedankt!
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ... 1
1.1. FYSIOLOGIE VAN HET SLIKPROCES ... 1
1.1.1. De orale fase ... 1
1.1.2. De faryngeale fase ... 2
1.1.3. De oesofageale fase ... 3
1.1.4. Controle van het slikproces ... 3
1.2. SLIKPROBLEMEN ... 4
1.2.1. Algemeen ... 4
1.2.2. Prevalentie van slikproblemen ... 5
1.2.3. Oorzaken ... 5
1.2.3.1. Neurologische aandoeningen en cerebrovasculair accident ...6
1.2.3.2. Structurele oorzaken ... 7
1.2.3.3. Psychologische oorzaken... 7
1.2.3.4. Musculoskeletale aandoeningen ... 7
1.2.3.5. Iatrogene oorzaken ... 7
1.2.4. Gevolgen... 8
1.2.4.1. Malnutritie en dehydratatie ... 8
1.2.4.2. Aspiratie en pneumonie ... 8
1.2.5. Diagnose ...9
1.2.6. Behandeling ...10
2. OBJECTIEVEN ... 14
3. METHODEN ... 15
3.1. LITERATUURSTUDIE ... 15
3.2. ONTWIKKELING VRAGENLIJSTEN ... 15
3.3. REKRUTERING LOGOPEDISTEN ... 15
3.4. REKRUTERING APOTHEKERS ... 16
3.5. REKRUTERING VERPLEEGKUNDIGEN ... 16
4. RESULTATEN ... 17
4.1. RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK ... 17
4.1.1. Slikproblemen bij vaste orale medicatie ... 17
4.1.1.1. Algemeen ... 17
4.1.1.2. Prevalentie ... 17
4.1.1.3. Doseringsvormen ... 18
4.1.1.4. Gevaren ... 18
4.1.1.5. Strategieën... 23
4.1.2. Slikproblemen bij vloeibare orale doseringsvormen ... 28
4.1.3. Officiële adviezen voor geneesmiddelvormen voor ouderen ... 28
4.2. RESULTATEN BEVRAGING ZORGVERLENERS ... 29
4.2.1. Logopedisten ... 29
4.2.1.1. Slikproblemen bij vaste doseringsvormen ...30
4.2.1.2. Slikproblemen bij vloeibare doseringsvormen ... 32
4.2.1.3. Noden en/of problemen bij de aanpak van slikproblemen bij medicatie ... 33
4.2.1.4. Slikproblemen bij voedsel en/of drank ... 33
4.2.2. Officina-apothekers ... 34
4.2.2.1. Slikproblemen bij vaste doseringsvormen ... 34
4.2.2.2. Slikproblemen bij vloeibare doseringsvormen ... 36
4.2.2.3. Noden en/of problemen bij de aanpak van slikproblemen bij medicatie... 37
4.2.2.4. Slikproblemen bij voedsel en/of drank ... 38
4.2.3. Verpleegkundigen ... 39
4.2.3.1. Slikproblemen bij vaste en vloeibare doseringsvormen ... 39
4.2.3.2. Noden en/of problemen bij de aanpak van slikproblemen bij medicatie... 40
4.2.3.3. Slikproblemen bij voedsel en/of drank ... 40
5. DISCUSSIE ... 41
5.1. LITERATUURSTUDIE ... 41
5.2. RESULTATEN INTERVIEWS ... 41
6. CONCLUSIE ... 48
7. LITERATUURLIJST ... 49 BIJLAGEN ... I
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
ALS: Amyotrofische Laterale Sclerose
API: Active Pharmaceutical Ingredient (Actief Farmaceutisch Ingrediënt)
COPD: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chronische Obstructieve Longziekte) CVA: Cerebrovasculair Accident
EMA: European Medicines Agency (Europees Geneesmiddelenbureau) FDA: Food and Drug Administration
FEES: Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing (Flexibele Endoscopische Evaluatie van het Slikken) IDDSI: International Dysphagia Diet Standardization Initiative
IPA-syndroom: IJzerpil-Aspiratie syndroom IQR: Interquartilerange
Min - Max: Minimum – Maximum MS: Multiple Sclerose
NSAID: Niet-Steroïdaal Anti-Inflammatoir Geneesmiddel ODT: Orodispergeerbare Tabletten
SD: Standaarddeviatie
SKP: Samenvatting van de Kenmerken van het Product
VFSS: Videofluoroscopic Evaluation of Swallowing (Videofluorografisch Slikonderzoek) VVL: Vlaamse Vereniging voor Logopedisten
VZT: Verzorgingstehuis WZC: Woonzorgcentrum
1
1. INLEIDING
Volgens Eurostat, het statistiek bureau van de Europese Unie, zal de populatie ouderen de komende jaren toenemen. Zo was begin 2018 19,7% van de Europese bevolking ouder dan 65 jaar, in 2050 zou dit 28,4% zijn (1). Bij ouderen gaan de orgaan- en lichaamsfuncties gradueel achteruit, wat kan resulteren in verminderde fysiologische functies en/of cognitieve functies, morbiditeit en kwetsbaarheid. Hierdoor zijn ouderen de grootste gebruikers van geneesmiddelen, die vaak via de orale route moeten ingenomen worden. Echter, door deze afname van fysiologische functies en de hoge prevalentie van morbiditeiten is het slikproces vaak aangetast bij ouderen, waardoor er moeilijkheden kunnen optreden bij het innemen van orale medicatie (2).
In deze masterproef zal eerst de fysiologie van het slikproces besproken worden, waarna er overgegaan zal worden tot de bespreking van slikproblemen in het algemeen en de invloed hiervan op de inname van orale medicatie.
Verder zullen de resultaten van de bevragingen bij zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers en verpleegkundigen) over hun aanpak en ervaringen met slikproblemen bij de inname van medicatie gerapporteerd en besproken worden.
1.1. FYSIOLOGIE VAN HET SLIKPROCES
Het slikproces zorgt ervoor dat voedsel op een veilige manier van de mond naar de maag getransporteerd wordt (3). In de klinische context verstaat men onder slikken of deglutitie, niet enkel het doorslikken, maar het hele proces van mond tot maag (4). Dit proces kan worden onderverdeeld in drie fasen: de orale, de faryngeale en de oesofageale fase (5). Figuur 1.1 geeft een schematisch overzicht van de verschillende fasen van het slikproces weer (6).
1.1.1. De orale fase
De orale fase staat onder willekeurige controle en kan dus bewust gestart, gestopt of onderbroken worden.
Ondertussen gaat het ademen gewoon door via de neus. Deze fase wordt onderverdeeld in een voorbereidende fase en een transportfase (4).
Tijdens de voorbereidende fase wordt het voedsel in de mond gekauwd. Aangestuurd door de gezichtsspieren en een laterale rolbeweging van de tongspier, komt het voedsel tussen de tanden terecht, die de partikelgrootte van het voedsel zullen verkleinen. Gedurende deze fase puilt het zachte verhemelte naar voren, waardoor het voedsel
2
binnen het bereik van de mobiele tongpunt blijft. De nasofarynx wordt geopend voor ademhaling. Chemoreceptoren en thermoreceptoren op de tongpunt en langs het midden van het verhemelte verstrekken informatie via afferente zenuwbanen aan de hersenen om de kenmerken van het voedsel te identificeren. Deze sensoriële informatie stimuleert de speekselklieren om speeksel uit te scheiden. Dit speeksel bevat enzymen die helpen bij de vertering.
Wanneer het voedsel voldoende is gekauwd, wordt het naar het midden van de tongrug gebracht onder de vorm van een voedselbal of bolus. De mechanoreceptieve cellen in de mondholte geven dan op hun beurt informatie door over de positie en de grootte van de bolus (7). Bij het drinken van vloeistoffen wordt de drank in het voorste deel van de mond of op het tongoppervlak gehouden in afwachting van de slikinitiatie. De lippen, het zachte verhemelte en de tong zorgen ervoor dat de vloeistof in de mondholte blijft (3). De duur van deze fase varieert van 1 tot 10 seconden en hangt af van persoon tot persoon alsook van de consistentie van de bolus (4).
Tijdens de orale transportfase drukt het voorste gedeelte van de tong tegen het harde verhemelte waardoor de bolus zich van de mond naar de orofarynx verplaatst (7). Deze fase duurt gemiddeld 1 seconde (8).
1.1.2. De faryngeale fase
Wanneer de bolus in de keel is beland, wordt hij doorheen de farynx naar de oesofagus gebracht. Dit is de kortste, doch meest complexe en kritische fase. Het inzetten van de slikbeweging gebeurt willekeurig, maar kan alleen als er zich voedsel of vloeistof in de mond bevindt. Van zodra de bolus de triggerzone ter hoogte van de voorste verhemeltebogen in de orofarynx bereikt, registreren receptoren zijn aanwezigheid en volgt de onwillekeurige slikreflex. Ook alle verdere stappen in het slikproces zullen onwillekeurig verlopen (4).
Tijdens deze fase wordt het zachte verhemelte opgetrokken en uitgerekt, terwijl de bovenste farynxwand samentrekt. Hierdoor kan noch drank noch voedsel in de nasofarynx terechtkomen. Bijna tegelijkertijd beweegt het hyoïd (tongbeen) samen met de larynx naar voren en naar boven door contractie van de suprahyoïdale spieren. De voorwaartse beweging van de larynx zorgt voor de opening van de bovenste oesofageale sfincter. De bovenwaartse beweging zorgt ervoor dat de epiglottis over de larynx klapt. Door sluiting van de ware en valse stembanden en adductie van de aryepiglottische plooien wordt de luchtweg ter hoogte van de larynx volledig afgesloten. Hierdoor wordt ademen tijdelijk (0,3 tot 2,5 seconden) onmogelijk en treedt er dus zogenaamde slikapneu op (4).
Verplaatsing van de bolus in de farynx gebeurt door contractie van de palatofaryngeale spieren. Een daling en vervolgens achterwaartse beweging van de tongbasis tot tegen de farynxachterwand en contractie van de
3
farynxwanden bouwen de druk in de keelholte op, waardoor de bolus verder naar de slokdarm beweegt (4). Op het einde van de faryngeale fase ontspant de bovenste oesofageale sfincter zodat de bolus door kan. Daarna keren de betrokken structuren terug naar hun beginpositie (9).
Om tijdens het faryngeale transport de bescherming van de luchtwegen te verzekeren, moeten het slikproces en de ademhaling gecoördineerd verlopen (4).
1.1.3. De oesofageale fase
In deze laatste fase wordt de bolus door middel van slokdarmperistaltiek naar de maag gestuwd. Deze fase duurt gemiddeld 8 tot 20 seconden, afhankelijk van de aard van de bolus. Een grotere bolus wordt namelijk langzamer voortgeduwd, maar met meer kracht. Daarnaast verloopt het transport sneller bij een warme bolus dan bij een koude.
Een vloeibare bolus bereikt de maag meestal voor de peristaltische golf. Het slikproces eindigt wanneer de bolus via de onderste oesofageale sfincter de maag heeft bereikt (4).
A B C D
Figuur 1.1: Schematisch overzicht van de verschillende fasen van het normale slikproces: A) orale voorbereidende fase, B) orale transportfase, C) faryngeale fase en D) oesofageale fase. De blauwe pijl duidt telkens de voedselbolus aan (6) 1.1.4. Controle van het slikproces
Slikken is dus een complex proces dat gecoördineerde activiteit vergt van zowel de mond, de farynx, de larynx als de oesofagus (9). Er zijn zes craniale zenuwen en ongeveer dertig spieren bij betrokken (4). Het slikproces wordt gecontroleerd door een verspreid neuronaal netwerk dat onder andere corticale en subcorticale structuren omvat (3).
4
1.2. SLIKPROBLEMEN 1.2.1. Algemeen
Presbyfagie is het proces van de achteruitgang en het verlies van de slikfuncties ten gevolge van het natuurlijke verouderingsproces (10). Deze veranderingen in de slikfuncties worden toegeschreven aan fysiologische, anatomische, motorische en sensorische veranderingen zoals afnemende spierkracht, receptordichtheid en sensorische receptor responsiviteit (11). Presbyfagie blijft asymptomatisch en leidt niet tot klinisch relevante problemen. Doordat dit proces traag gaat, kan het lichaam met zelfgeleerde compensatiestrategieën een betrekkelijk normaal functioneren handhaven (7). Deze strategieën zijn onder meer dieetveranderingen en houdingswijzigingen tijdens de maaltijd (9).
Een slikstoornis of dysfagie is een verstoring van het transport van vaste of vloeibare voeding, drank of speeksel van de mond naar de maag (12). Deze aandoening kan onder andere ontstaan door andere pathologische aandoeningen en door de inname van bepaalde medicatie. De belangrijkste symptomen zijn retentie van voedsel in de orofarynx, aspiratie, hoesten en verstikking (13). Dysfagie kan optreden in alle verschillende fasen van het slikproces (14). De slikstoornis kan plots optreden of zich geleidelijk aan manifesteren. In een studie (15) bij zelfstandig thuiswonende ouderen met dysfagie werd bij 79% van de onderzochte ouderen dysfagie ervaren als een acuut event.
Terwijl 21% aangaf dat de problemen tijdens het slikken geleidelijk aan waren opgekomen. Slechts een derde van de patiënten hadden minder dan 4 weken last van dysfagie. Twee derden ontwikkelden chronische dysfagie.
Slikstoornissen kunnen onderverdeeld worden naargelang de fase in het slikproces die aangetast wordt (9).
Slikstoornissen ter hoogte van de orale fase, kunnen veroorzaakt worden door een verminderde controle van de tong (16) en/of tandproblemen (9). Bij het eten van vast voedsel kunnen er dus problemen ontstaan met het kauwen van het voedsel, terwijl bij het drinken er moeilijkheden kunnen ontstaan om de vloeistof in de mondholte te houden (9).
Slikstoornissen ter hoogte van de faryngeale fase van het slikproces (orofaryngeale dysfagie) kunnen leiden tot een verslechterd transport van voedsel naar de oesofagus. Dit resulteert in voedselretentie in de farynx, wat kan leiden tot aspiratie en een inadequate inname van voedsel en/of drank (9). Oorzaken van deze slikstoornissen kunnen een tumor, zwakte en gebrek aan coördinatie van de farynxspieren of een verminderde opening van de bovenste oesofageale sfincter zijn (17).
5
Slikstoornissen ter hoogte van de oesofageale fase (oesofageale dysfagie) kunnen leiden tot retentie van voedsel en/of vloeistof in de oesofagus (18). Dit kan het gevolg zijn van obstructie, verminderde motiliteit of een verminderde opening van de onderste oesofageale sfincter (9).
1.2.2. Prevalentie van slikproblemen
Over de prevalentie van dysfagie is veel te vinden in de literatuur, de meeste studies zijn gericht op dysfagie bij neurologische ziekten, zoals de ziekte van Parkinson, dementie en multiple sclerose (MS). De prevalentie van dysfagie is namelijk groter in bepaalde patiëntpopulaties, zoals mensen met de ziekte van Parkinson en mensen die een cerebrovasculair accident (CVA) hebben gehad (19). Zo werd de hoogste prevalentie gevonden bij de ziekte van Parkinson (82%) (20) en bij MS (81%) (21). Dysfagie zou bij 13-57% van de personen met dementie voorkomen. Bij personen na een CVA ligt de incidentie tussen de 37-78% (22). Deze grote spreiding was te wijten aan de verschillende onderzoeksmethoden en aan de karakteristieken van het CVA (22). Bij ouderen die verblijven in een woonzorgcentrum (WZC), is de prevalentie meer dan 50% (15, 23-28). Bij thuiswonende ouderen, ouder dan 65 jaar, werd bij 12-38%
dysfagie gediagnosticeerd (15, 23, 27, 29-32). Verder neemt de prevalentie van slikproblemen toe met de leeftijd. Zo had in een Japanse studie (32) 8,8% van de zelfstandig thuiswonende personen tussen 65 en 74 jaar slikproblemen.
Bij de ouderen tussen 75-84 jaar was dit 19% en bij personen ouder dan 85 jaar was de prevalentie 28,2%. Gelijkaardige cijfers werden ook teruggevonden in een Duitse studie (33). Een studie (34) door middel van video-fluoroscopie bij vrijwilligers van gemiddeld 83 jaar oud, onthulde dat 84% van de deelnemers tenminste één soort slikstoornis vertoonde (27).
Ten slotte wordt er globaal gezien een hogere prevalentie van dysfagie waargenomen bij mannen dan bij vrouwen. Dit kan verklaard worden doordat oudere vrouwen een grotere bewegelijkheid van de structuren betrokken bij het slikproces vertoonden dan oudere mannen (35-37).
1.2.3. Oorzaken
De achteruitgang en het verlies van slikfuncties wordt tot op zekere hoogte veroorzaakt door het natuurlijke verouderingsproces, maar kan significant verder achteruitgaan door aandoeningen en trauma’s (zie Tabel 1.1). Ook psychogene of iatrogene factoren kunnen aan de basis liggen (38, 39).
6 Tabel 1.1: OVERZICHT VAN AANDOENINGEN DIE DYSFAGIE KUNNEN VEROORZAKEN (9, 13).
Type aandoening Voorbeelden
Aandoeningen van het centraal zenuwstelsel Cerebrovasculair accident
Ziekte van Alzheimer
Ziekte van Parkinson
Dementie
Multiple sclerose
Schizofrenie
Syndroom van Down
Musculoskeletale aandoeningen Spieratrofie
Myastenia gravis
Osteoartritis
Inflammatoire spierziekten
Metabole aandoeningen Diabetes
Hyper- en hypothyroïdie
Cushing syndroom
Oncologische aandoeningen Hersentumoren
Nektumoren
Orofaryngeale tumoren
1.2.3.1. Neurologische aandoeningen en cerebrovasculair accident
Ten gevolge van de neurologische veranderingen die met deze ziekten gepaard gaan, is dysfagie een veelvoorkomende comorbiditeit bij neurologische aandoeningen zoals MS, dementie (9) en de ziekte van Parkinson (40-42). Bovendien werd aangetoond dat de prevalentie en de ernst van dysfagie bij parkinsonpatiënten toeneemt met de ziekteprogressie (40-42). Ook personen na een CVA hebben meer kans op het ontwikkelen van dysfagie. De ernst van het CVA en het moment van ingrijpen, spelen hierbij een grote rol. In een systematische review (19) werd de hoogste prevalentie gevonden bij personen met het Wallenberg syndroom, een CVA ter hoogte van de medulla oblongata (43). Deze hoge prevalentie is eenvoudig te verklaren: schade ter hoogte van de medulla oblongata zorgt voor een verminderde bezenuwing naar de spieren van de tong, de farynx en de larynx (19). Hoewel het enkele dagen tot weken kan duren, herstellen personen die een CVA hebben gehad, gewoonlijk van dysfagie (44).
7
1.2.3.2. Structurele oorzaken
Bepaalde structurele aandoeningen kunnen de normale doorgang van de bolus zodanig belemmeren dat dysfagie ontstaat. Zo kan een faryngeaal divertikel, een uitstulping van het slijmvlies van de farynx, de normale faryngeale lediging belemmeren (9). Daarnaast kunnen ulcera, die onder meer veroorzaakt kunnen worden door gastro-oesofageale reflux, voor obstructie van de oesofagus zorgen. Ook kan de obstructie veroorzaakt worden door bijvoorbeeld een tumor of een vreemd voorwerp (45).
1.2.3.3. Psychologische oorzaken
Een acuut of chronisch slikprobleem zonder een duidelijk aanwijsbare oorzaak is psychogene dysfagie (46, 47). Hierbij wordt het slikken veelal afgeremd uit vrees voor verslikking of voor specifieke voedings- of geneesmiddelen (4).
1.2.3.4. Musculoskeletale aandoeningen
Aandoeningen die een invloed hebben op de spieren, kunnen uiteraard ook de spieren betrokken bij het slikproces aantasten, waardoor dysfagie kan ontstaan. Een voorbeeld hiervan is sarcopenie, het verlies van spierweefsel en -kracht, dat vaak optreedt bij ouderen als gevolg van biologische veroudering of andere factoren zoals verminderde lichaamsbeweging en veranderde voeding (39, 48).
1.2.3.5. Iatrogene oorzaken
Ten slotte kan dysfagie ook door medische handelingen veroorzaakt worden. Zo is van bepaalde klassen geneesmiddelen bekend dat ze slikproblemen kunnen veroorzaken of verergeren. Deze staan vermeld in Tabel 1.2. De (bijkomende) problemen ontstaan dan ofwel door directe farmacologische werking (bijwerking), ofwel door inflammatie. Sommige geneesmiddelen kunnen ook een directe verwonding van de orofaryngeale en oesofageale mucosa veroorzaken, met eventueel dysfagie tot gevolg (49). Geneesmiddel-geïnduceerde dysfagie is echter reversibel en verdwijnt vaak nadat de medicatie wordt stopgezet (54) .
8 Tabel 1.2: Geneesmiddelen en hun link met slikproblemen (50-53)
Geneesmiddelen die schadelijk zijn voor de oesofagus
Geneesmiddelen die hyposalivatieb veroorzaken
Geneesmiddelen die dysfagie veroorzaken
Tetracyclines
Penicillines
NSAID’sa
Bisfosfonaten
Kalium-, calcium- en ijzerzouten
Anticholinergica
Antidepressiva
Anticonvulsiva
Antihistaminica
Anti-emetica
Anti-Parkinson medicatie
Antipsychotica
Sedativa
Antipsychotica
Anticholinergica
Antidepressiva
aniet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen
b verminderde hoeveelheid speeksel
Ook radiotherapie kan leiden tot dysfagie. De mate van de dysfagie hangt af van de dosis en van de zone die behandeld wordt en het risico stijgt wanneer radiotherapie gecombineerd wordt met chemotherapie (55, 56). Ten slotte bestaat het risico dat structuren die betrokken zijn bij het slikproces beschadigd geraken bij een chirurgische ingreep ter hoogte van het hoofd of de nek (57).
1.2.4. Gevolgen
De belangrijkste gevolgen van slikproblemen zijn malnutritie, dehydratatie, gewichtsverlies, aspiratie, obstructie van de luchtwegen en pneumonie (9, 26, 58). Bovendien ontwikkelen veel ouderen met slikproblemen angst om te eten en te drinken, waardoor ze zich gaan afzonderen en in een sociaal isolement terecht kunnen komen. Eten en drinken speelt immers een belangrijke socioculturele rol in onze samenleving (59). Uiteindelijk kunnen slikproblemen tot een daling van de levenskwaliteit leiden (19).
1.2.4.1. Malnutritie en dehydratatie
De hierboven reeds aangehaalde angst om te eten en te drinken, kan malnutritie en dehydratatie met zich meebrengen. Dit kan resulteren in gewichtsverlies, activatie van inflammatoire processen en mortaliteit (58, 60).
1.2.4.2. Aspiratie en pneumonie
Wanneer voedsel of vloeistof doorheen de stembanden passeert, wordt gesproken van aspiratie (16).
Iedereen aspireert microscopisch kleine hoeveelheden voedsel en vloeistof, maar aspiratie van grotere hoeveelheden voedsel en vloeistof is abnormaal. Het kan leiden tot ernstige respiratoire complicaties zoals obstructie van de
9
luchtwegen en pneumonie (4, 9, 61-64). Verschillende factoren beïnvloeden het effect van aspiratie: de hoeveelheid voedsel die wordt geaspireerd, de diepte, de eigenschappen van het voedsel en de pulmonale eliminatiemechanismen zoals hoesten en mucocilliaire klaring (9). Er wordt gesproken van stille aspiratie als er na aspiratie geen pulmonaire eliminatiemechanismen in werking treden (65). Uit een systematische review (19) werd geconcludeerd dat 91% van de ouderen met een ‘community acquired pneumonia’ dysfagie hadden. Verder is aspiratiepneumonie een vaak voorkomende doodsoorzaak bij gehospitaliseerde personen (9).
1.2.5. Diagnose
Ondanks de hoge prevalentie blijft dysfagie ondergediagnosticeerd en onderbehandeld. Nochtans is een vroege identificatie en behandeling zeer belangrijk om het risico op ernstige complicaties te verminderen (19).
Dysfagie is moeilijk te diagnosticeren bij ouderen. Eerst en vooral zijn de oorzaken divers en kunnen bepaalde factoren zoals depressie, cognitieve dysfunctie en gedragsveranderingen de diagnose vertragen. Daarenboven kunnen slikproblemen jaren asymptomatisch blijven doordat zelf aangeleerde compensatiestrategieën de normale fysiologische veranderingen maskeren (7). Ouderen kunnen ook maaltijden met familie en/of vrienden vermijden uit schaamte voor hun tragere eetproces of uit angst om zich te verslikken of te beginnen hoesten. Ook hierdoor kan dysfagie jarenlang onopgemerkt blijven (59, 66). Bovendien gelooft 25% van de ouderen dat dysfagie deel uitmaakt van het normale verouderingsproces (30) en 66% denkt dat dysfagie onbehandelbaar is (67). Ouderen durven het probleem dan ook niet goed ter sprake brengen bij een arts omdat ze vrezen dat er dan beslist zal worden dat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen (68). Er is geen gevalideerde klinische diagnosetest voor slikstoornissen beschikbaar (24) met uitzondering op een test voor personen die een CVA hebben doorgemaakt (69).
Evaluatie van slikproblemen bij ouderen begint met een uitgebreide anamnese, waarbij de arts vragen stelt over de klachten, het eetpatroon en de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Patiënten met dysfagie hebben doorgaans meer tijd nodig om te eten als gevolg van aanpassingsstrategieën zoals langdurig kauwen, kleinere happen nemen en meerdere keren slikken (70).
Volgende symptomen kunnen wijzen op slikstoornissen: veranderingen in het eetpatroon, gewichtsverlies, stem-en spraakveranderingen, het gevoel van vastzittend voedsel, hoesten tijdens het slikken en kwijlen. Daarnaast dient de arts navraag te doen naar de medicatie van de patiënt omdat sommige geneesmiddelen dysfagie kunnen verergeren of veroorzaken (zie Tabel 1.2) (9). De arts kan ook een watersliktest uitvoeren. Bij deze test moet de patiënt een paar slokken water drinken. Bij gezonde personen verloopt dit vlekkeloos, maar kwijlen, abnormaal
10
slikken, hoesten of verandering van de stem kunnen wijzen op een probleem. Indien de watersliktest niet zonder problemen verloopt, dient de patiënt verder onderzocht te worden (9).
Eens de diagnose van dysfagie wordt vermoed, gaan artsen veelal over tot klinisch onderzoek van de nek, de mond, de orofarynx en de larynx. Tijdens dit onderzoek worden eventuele bewijzen gezocht voor neurologische, respiratoire of bindweefselaandoeningen die het slikken kunnen beïnvloeden (9). Vaak zijn echter bijkomende tests vereist. Zo is een videofluorografisch slikonderzoek (VFSS) de gouden standaard voor de evaluatie van het slikmechanisme (71). Tijdens een VFSS krijgt de patiënt verschillende voedingsmiddelen gemengd met barium toegediend, zodat de weg van het voedsel doorheen het lichaam via radiografische beelden op een monitor kan worden gevolgd. Er kan ook een video-opname worden gemaakt. Het VFSS toont niet enkel de passage van de barium- voedselbolus doorheen de mondholte, farynx en oesofagus, maar ook de anatomische structuren zelf en hun bewegingen. Door te testen met verschillende soorten voedingsmiddelen is het mogelijk om de effecten van verschillende voedselconsistenties met elkaar te vergelijken. Zo is gebleken dat de viscositeit van vloeistoffen een invloed kan hebben op de mate waarin patiënten aspiratie ervaren (9).
Om het faryngeaal slikken te beoordelen kan een flexibele endoscopische evaluatie (FEES) verricht worden met een laryngoscoop (72). Omdat faryngeale contractie het lumen blokkeert, kan een FEES geen bewegingen van structuren of van de bolus tonen. Het onderzoek kan wel aspiratie en faryngeale retentie detecteren na het slikken (9). Specifiek bij patiënten met klachten over thoracale dysfagie of odynofagie (pijn bij het slikken) kan via een oesofagoscopie eventuele neoplasie bevestigd of uitgesloten worden (45). Uiteindelijk kunnen oesofageale manometrie en pH-metrie nuttig zijn in geval van een vermoedelijke motiliteitsstoornis of gastro-oesofageale reflux ziekte, maar deze testen behoren zelden tot het eerstelijnsonderzoek (9).
1.2.6. Behandeling
Behandeling van dysfagie beoogt verbetering van het slikvermogen en bijgevolg vermindering van aspiratie en optimalisatie van de voedingsstatus. Bij aanwezigheid van een gekende onderliggende aandoening zoals de ziekte van Parkinson wordt de behandeling, indien mogelijk, op deze aandoening gericht. Voor veel van de aandoeningen die dysfagie veroorzaken, is echter nog geen farmacologische therapie voorhanden. De therapie wordt dan geïndividualiseerd op basis van de functionele en structurele afwijkingen die werden waargenomen tijdens de uitgevoerde onderzoeken (9). Behandeling van dysfagie dient steeds te gebeuren door een multidisciplinair team van
11
logopedisten, artsen, diëtisten, psychologen, ergotherapeuten en verpleegkundigen (3). Tabel 1.3 geeft de behandelingsopties weer bij enkele aandoeningen.
Tabel 1.3: Behandelingsopties bij enkele aandoeningen die dysfagie veroorzaken (9)
Aandoening Behandeling
CVA, MS Dieetaanpassingen
Sliktherapie
Wallenberg syndroom (bepaald type CVA) Hoofd draaien naar de kant van het infarct
Dieetaanpassingen
Sliktherapie
Ziekte van Parkinson Geneesmiddelen
Dieetaanpassingen
Sliktherapie
Oesofageale kanker Oesofagus ectomie
Vaak wordt als behandeling aan de patiënt een aanpassing van het dieet voorgesteld. Op basis van de VFSS- resultaten kan een gepersonaliseerd dieet worden opgesteld met voedsel dat door de patiënt kan gegeten worden zonder risico op aspiratie (73).
Het ‘International Dysphagia Diet Standardization Initiative’ (IDDSI) werd ontwikkeld om wereldwijd gestandaardiseerde terminologie en definities te hanteren. Het IDDSI schema (Figuur 1.2) bestaat uit acht niveaus om voedsel en drank te beschrijven. Ook voorziet het IDDSI testen om na te gaan tot welk niveau een bepaald voedingsmiddel behoort. Het schema vereenvoudigt en vergemakkelijkt de communicatie. Zo kan op voedingsmiddelen het niveau of de kleur van het niveau worden aangebracht, waardoor iedereen onmiddellijk weet tot welk niveau dit voedingsmiddel behoort en of een bepaalde patiënt dit voedingsmiddel veilig kan slikken (74).
Figuur 1.2: Het IDDSI Framework (74)
12
De meeste patiënten met ernstige dysfagie hebben moeilijkheden om vlees of andere taaie voedingsmiddelen te eten. Zeker patiënten met problemen bij de orale voorbereidende fase of met een aanzienlijke faryngeale retentie zijn gebaat met een gepureerd of een ander mechanisch zacht dieet (9).
Bij elke patiënt die niet in staat is om adequate voeding en hydratatie op de normale wijze tot zich te nemen, is enterale of parenterale voeding geïndiceerd. De mondholte en farynx worden dan gebypasst. Zo krijgen patiënten met een verminderd bewustzijnsniveau, massale aspiratie, stille aspiratie, slokdarmobstructie of terugkerende luchtweginfecties vaak enterale of parenterale voeding (73).In het geval van langdurige enterale voeding wordt vaak percutane endoscopische gastrostomie gebruikt (75). Bij patiënten die aspiratiepneumonie ontwikkelen op sondevoeding kan parenterale voeding een oplossing bieden, maar deze is wel duur (9).
Verder wordt vaak sliktherapie gebruikt als behandeling van slikproblemen. Het kan onderverdeeld worden in compensatietechnieken en revalidatie. Er kan indirect of direct gewerkt worden, bij indirecte therapie gaat het om oefeningen om de slikspieren te versterken en bij directe therapie om oefeningen die worden uitgevoerd tijdens het slikken (73). Een basisprincipe van revalidatie is dat de beste therapie voor een verminderde activiteit steeds die activiteit zelf is. Zo is slikken over het algemeen de beste therapie voor slikstoornissen (9). Revalidatie kan gebeuren door middel van motorische of sensorische oefeningen. Met motorische oefeningen traint men de kracht en de uithouding van spieren, met sensorische oefeningen traint men de gevoeligheid van lippen, tong en verhemelte (4).
Compensatietechnieken zullen de positie van het hoofd, de nek en het lichaam ten opzichte van de zwaartekracht veranderen (houdingsmaneuvers, zie Tabel 1.4), de eetgewoonten van de patiënt wijzigen of de patiënt aanleren om vrijwillig bepaalde spieren te contracteren tijdens het slikken. De effectiviteit van deze maneuvers kan met een VFSS getest worden (73, 76).
13 Tabel 1.4: Houdingsmaneuvers (4)
Houdingsmaneuver Techniek Patiëntpopulatie
Hoofd achterover Het hoofd achterover en de kin naar boven brengen, zorgt ervoor dat de bolus uit de mondholte getransporteerd wordt door de zwaartekracht.
Patiënten met verminderde tongcontrole
Kin naar borst De kin naar de borst brengen zorgt ervoor dat de larynx vernauwd wordt.
Patiënten met een vertraagde slikreflex, verminderde achterwaartse beweging van de tongbasis en/of verminderde afsluiting van de larynx
Hoofd draaien naar aangetaste zijde
Het hoofd draaien naar de aangetaste zijde zorgt ervoor dat de bolus naar de niet- aangetaste zijde wordt geleid.
Patiënten met een unilaterale aantasting van de farynxwand
Hoofd kantelen naar niet- aangetaste zijde
Het hoofd kantelen naar de niet-aangetaste zijde zorgt ervoor dat de bolus met behulp van de zwaartekracht langs de niet- aangetaste zijnde getransporteerd wordt.
Patiënten met een orale en faryngeale unilaterale aantasting
Chirurgie wordt zelden toegepast ter behandeling van dysfagie, maar kan effectief zijn bij bepaalde patiënten. De meest voorkomende chirurgische ingreep is een cricofaryngeale myotomie, waardoor de weerstand in de farynx verminderd wordt (77). De specifieke indicaties en contra-indicaties voor deze procedure blijven echter onduidelijk (9).
14
2. OBJECTIEVEN
Het doel van deze masterproef is om na te gaan welke invloed slikproblemen hebben op de inname van orale medicatie bij ouderen. Hiervoor zal er eerst een literatuuronderzoek worden uitgevoerd om te kijken wat de huidige kennis is over slikproblemen en wat de invloed ervan is op de inname van orale medicatie. Vervolgens zullen zowel patiënten als zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers, (thuis)verpleegkundige, verpleegkundige in woonzorgcentra) geïnterviewd worden aan de hand van een opgestelde vragenlijst. Het doel van deze bevraging is om na te gaan hoe zorgverleners en patiënten omgaan met slikproblemen bij medicatie in de dagelijkse praktijk.
Verder zullen de resultaten van deze bevragingen vergeleken worden met de resultaten van de literatuurstudie. Ten slotte zal er een hypothese gevormd worden die antwoord biedt op de vraag: “Wat is de invloed van slikproblemen op de inname van orale medicatie bij ouderen en hoe wordt hiermee omgegaan door patiënten en zorgverleners in de dagelijkse praktijk?”
Omwille van het coronavirus (zie preambule) is het werk dat in deze masterproef wordt beschreven een aanzet tot het bereiken van deze doelstellingen. Er werden echter geen thuisverpleegkundigen, verpleegkundigen werkzaam in een WZC en patiënten bevraagd.
15
3. METHODEN
3.1. LITERATUURSTUDIE
Voor het literatuuronderzoek, namelijk ‘De invloed van slikproblemen op de inname van medicatie’, werd er in eerste instantie gezocht naar relevante artikels in online wetenschappelijke databases, zoals PubMed en UpToDate.
Om algemene informatie te verkrijgen over de prevalentie van slikproblemen bij orale medicatie en de doseringsvormen waarbij deze problemen voorkomen, werd onder meer op volgende zoektermen gezocht:
‘Swallowing problems AND drugs AND elderly’ en ‘Swallowing difficulties AND oral medicines’. Zoektermen als
‘Modification AND oral drugs AND elderly’ werden gebruikt om meer specifieke informatie te verkrijgen over de modificatie van geneesmiddelen. De zoekterm ‘Pill aspiration’ werd gebruikt om informatie te vinden over de aspiratie van doseringsvormen. Om het zoeken te vereenvoudigen werd er gesorteerd op ‘Best match’.
De gevonden informatie uit de artikels werd aangevuld met informatie uit de ‘grijze literatuur’. Hiervoor werd met behulp van de Google zoekmachine gezocht naar relevante brochures en informatie van onder andere ziekenhuizen. Ook gespecialiseerde Engelstalige websites over slikproblemen bij medicatie werden geraadpleegd, alsook de website van het Europees geneesmiddelenbureau (EMA). Hierop werd specifiek gezocht naar informatie en/of publicaties over de aanbevelingen van het EMA over geriatrische doseringsvormen. Ten slotte werd er, aan de hand van de informatie uit de literatuur, een korte informatiefiche gemaakt voor apothekers over slikproblemen bij medicatie.
3.2. ONTWIKKELING VRAGENLIJSTEN
Er werd zowel een vragenlijst voor patiënten als voor zorgverleners (logopedisten, officina-apothekers en verpleegkundigen) opgesteld. Deze vragenlijsten werden samengesteld op basis van vragenlijsten die gevonden werden in de literatuur (78-80) en aangevuld met vragen die interessant werden bevonden door de student en de begeleider. De ontwikkelde vragenlijsten werden telefonisch afgenomen en zijn terug te vinden in Bijlage I en II.
3.3. REKRUTERING LOGOPEDISTEN
Om twintig logopedisten te rekruteren, werd gebruik gemaakt van de website van de Vlaamse Vereniging voor Logopedisten (VVL). Specifiek werden logopedisten gezocht met als specialisatie ‘slikstoornissen’ in een straal van 40 km rondom de woonplaats van de student (postcode 9120). Op deze manier werd een lijst van vijftig willekeurige logopedisten gegenereerd. Vervolgens werden de logopedisten telefonisch gecontacteerd. Indien de
16
respons negatief was, werd dit genoteerd om zo een duidelijk beeld te verkrijgen van het responspercentage. De respons was negatief indien de logopedist niet wenste deel te nemen aan het onderzoek.
3.4. REKRUTERING APOTHEKERS
Voor de rekrutering van vijftig apothekers werd op de website van de Gouden Gids gezocht naar apothekers in het Waasland. Beginnend met de laagste postcode (2070), werd een lijst gegenereerd van apotheken uit eenzelfde gemeente die daarna telefonisch werden gecontacteerd met de vraag of ze bereid waren deel te nemen aan het onderzoek. Indien de respons negatief was, werd dit genoteerd om een duidelijk beeld te verkrijgen van het responspercentage. De respons was negatief indien de apotheker niet wenste deel te nemen aan het onderzoek. Eens alle apotheken van een bepaalde postcode gecontacteerd waren, werd op de website een nieuwe lijst gegenereerd met de volgende postcode (9100). Aangezien er nog geen vijftig apothekers waren bevraagd na het contacteren van alle Wase apothekers, werd er opnieuw contact opgenomen met de apothekers die de eerste keer niet opnamen.
Hierbij werd er terug gestart bij postcode 2070. Deze methode werd herhaald totdat er vijftig apothekers waren bevraagd.
3.5. REKRUTERING VERPLEEGKUNDIGEN
Er werd gezocht naar ziekenhuizen in een straal van 50 km rondom de woonplaats van de student (postcode 9120) met behulp van Google maps. Vervolgens werd in volgorde de dienst geriatrie van de twintig eerst gevonden ziekenhuizen telefonisch gecontacteerd. Indien de respons negatief was, werd dit genoteerd om zo een duidelijk beeld te verkrijgen van het responspercentage. De respons was negatief indien er niet wenste deel genomen te worden aan het onderzoek.
Deze studie is goedgekeurd door de Ethische Commissie van het universitair ziekenhuis Gent (referentienummer BC-07225).
17
4. RESULTATEN
4.1. RESULTATEN LITERATUURONDERZOEK 4.1.1. Slikproblemen bij vaste orale medicatie 4.1.1.1. Algemeen
Omdat het een eenvoudige, niet-invasieve route is, worden de meeste geneesmiddelen oraal toegediend.
Door gebruik te maken van vaste orale doseringsvormen zoals tabletten en capsules kan de dosis accuraat bepaald worden (81). Bovendien behoeft de inname niet veel uitleg van zorgverleners (82). Wanneer een patiënt het (voorgeschreven) geneesmiddel echter niet kan slikken, wordt deze toedieningsroute problematisch (81).
Gezien uit de inleiding duidelijk werd dat vooral ouderen en personen met een ernstige aandoening het meest vatbaar zijn voor dysfagie, zullen zij ook het meeste slikproblemen ervaren bij de inname van vaste orale medicatie. Bovendien zijn het juist deze personen die het meest geneesmiddelen moeten innemen (13).
Bijkomend werd er een informatiefiche gemaakt voor apothekers die kort het literatuuronderzoek samenvat.
Deze informatiefiche is te vinden in bijlage III.
4.1.1.2. Prevalentie
Internationaal werden er verschillende onderzoeken uitgevoerd naar de prevalentie van slikproblemen bij de inname van orale medicatie. Deze gerapporteerde prevalenties variëren van studie tot studie en hangen af van de gebruikte onderzoeksmethoden (83). Zo werden hoge prevalenties gevonden in studies met een vragenlijst over algemene ervaringen bij het slikken van medicatie. Andere studies focusten zich enkel op de medicatie op het moment van het onderzoek. Onderzoeksresultaten gebaseerd op responsen van de patiënten zelf, brengen echter steeds een groot risico op ‘reporting bias’ en ‘recall bias’ met zich mee. Idealiter zou een directe observatie van de inname van de medicatie moeten uitgevoerd worden. Dit is echter onpraktisch en onhaalbaar in de eerstelijnszorg (84).
Volgens een systematische review (68) ondervindt 28,9% van de ouderen problemen bij het inslikken van tabletten en 23,3% bij het inslikken van capsules. De prevalentie ligt hoger bij personen met de ziekte van Parkinson en personen die een CVA hebben doorgemaakt (13). De hoogste prevalentie (45,5%) wordt gevonden bij ouderen met dysfagie (15). Zelfs in de algemene populatie varieert de prevalentie tussen 9% en 20% (79, 83).
18
4.1.1.3. Doseringsvormen
Nadat een vast oraal geneesmiddel is doorgeslikt, wordt het actieve farmaceutische bestanddeel (API) vrijgesteld in het gastro-intestinale systeem, opgelost en geabsorbeerd. Vervolgens wordt het van daaruit gedistribueerd over het gehele lichaam. Omdat geen enkel API afzonderlijk kan toegediend worden, wordt een doseringsvorm samengesteld in combinatie met hulpstoffen, die specifiek gericht zijn op de (orale) toedieningsroute.
Zo worden tabletten en capsules verkregen met een bepaalde vorm en grootte (85), die de slikbaarheid zullen beïnvloeden (86, 87).
In het algemeen stijgt de moeilijkheid om een geneesmiddel te slikken met de grootte ervan (86, 87). Er treden echter ook problemen op bij het slikken van erg kleine pillen doordat patiënten hierbij soms twijfelen of de orofarynx is geklaard (78). Uit onderzoek bleken parkinsonpatiënten vooral moeite te hebben met het slikken van grote, ovale tabletten van 17 mm. Grote capsules van 18 mm daarentegen vonden ze het makkelijkst door te slikken (88). Een andere studie rapporteerde moeilijkheden bij het slikken van ronde tabletten met een diameter groter dan 8 mm, ovale tabletten van 15 mm en langwerpige tabletten van 16 mm (89). Om het slikproces optimaal te laten verlopen zou men tabletten moeten produceren tussen de 6 en de 13 mm (78, 89) en capsules van maximum 18 mm (89). Daarnaast blijkt dat een gladde, stevige coating ervoor zorgt dat een tablet of capsule gemakkelijk kan glijden, zonder vast te blijven zitten of te desintegreren (78). In theorie zou voor elke patiënt met slikproblemen aan de hand van placebo-doseringsvormen en FEES nagegaan kunnen worden welke doseringsvorm voor hem het meest geschikt is. In de praktijk is dit echter erg omslachtig en bovendien is niet elk geneesmiddel in elke vorm verkrijgbaar. Indien mogelijk, wordt het best gestart met een capsule (88).
4.1.1.4. Gevaren
Zoals reeds aangehaald kan dysfagie leiden tot aspiratie van voedsel (22). Het is bijgevolg vanzelfsprekend dat ook medicatie kan geaspireerd worden als gevolg van slikproblemen. Daarnaast is het ook mogelijk dat het geneesmiddel (deels) in de orofarynx blijft zitten. Ten slotte kunnen slikproblemen ook onrechtstreeks leiden tot slechte therapietrouw en/of modificatie van de doseringsvorm (90, 91).
Gebrekkige inname van de doseringsvorm
Uit een onderzoek (92) waarbij patiënten die een CVA hadden doorgemaakt een placebotablet moesten inslikken met een vloeistof met de viscositeit van pudding, bleek dat bij 20% van de patiënten een deel van de tablet
19
achter in de orofarynx bleef zitten. Dit kan een verminderde effectiviteit van het geneesmiddel, ulceratie van de mucosa alsook aspiratie teweegbrengen.
Aspiratie van de doseringsvorm
De inname van een tablet verhoogt dus de kans op aspiratie (zie hierboven). Verder treedt er meer lekkage op van vloeistof uit de mond tijdens de inname van een tablet. Dit zou ook bedragen tot het verhoogde risico op aspiratie (93, 94).
Bij het onderzoek (92) dat hierboven reeds werd aangehaald, deed de inname van een tablet de slikproblemen zelfs zodanig toenemen dat het aantal aspiraties verdubbelde. Het aantal stille aspiraties steeg van 0 tot 15%. Het probleem bleek bovendien nog groter bij de inname van de tablet met melk. Geschat wordt dat ongeveer 7% van de geaspireerde voorwerpen geneesmiddelen zijn. Wanneer een geneesmiddel geaspireerd wordt, kan dit leiden tot obstructie van de luchtwegen, ademhalingsproblemen, pneumonie of zelfs tot de dood (95-97). Verder kan een geneesmiddel in de luchtwegen beginnen te desintegreren en geabsorbeerd worden door de bronchiale mucosa, met een mogelijke inflammatie tot gevolg (98).
Van de 3962 klachten met betrekking tot slikproblemen bij de inname van voedingssupplementen bij de
‘Food and Drug Administration’ (FDA) in de periode 2006 – 2015, betrof 7,8% aspiratie en 86% verstikking. Ongeveer de helft (49,5%) van deze problemen was opgetreden bij ouderen en 0,1% van de voorvallen kende een fatale afloop (99).
Daarnaast worden in de literatuur hoofdzakelijk case reports gevonden met specifieke symptomen, onderzoeken en behandelingen bij de aspiratie van een welbepaald vast geneesmiddel (zie Bijlage IV).
Veelvoorkomende symptomen zijn hoesten, al dan niet met bloed, pijn in de borst en ademnood. Ook leidt aspiratie soms tot een pneumonie en/of hospitalisatie. In enkele casussen leidde aspiratie van een geneesmiddel tot de dood.
Sommige patiënten merkten niet onmiddellijk op dat ze een geneesmiddel hadden geaspireerd en meldden zich pas maanden later aan in het ziekenhuis. Die patiënten hadden last van (chronische) hoest of dachten dat de symptomen veroorzaakt werden door een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld astma (100).
De aspiratie die het meest beschreven wordt in de case reports, is die van ijzersulfaat, wellicht omwille van de veelal ernstige gevolgen. Van zodra de ijzertablet geaspireerd is, desintegreert ze, waardoor vrije radicalen
20
ontstaan die ernstige weefselbeschadiging kunnen veroorzaken (97, 98, 101). Dit kan leiden tot het ijzerpil-aspiratie syndroom (IPA-syndroom), gekenmerkt door luchtweginflammatie met bronchiale stenose (97).
Om de diagnose van pil-aspiratie vast te stellen, worden computertomografie, röntgenfoto’s en bronchoscopie gebruikt (102). Ten gevolge van desintegratie van het geneesmiddel kan het zijn dat hiermee echter niets wordt waargenomen. Een bronchiale biopsie kan dan aantonen dat er afzetting van het geneesmiddel is in het longweefsel (97). De behandeling bestaat erin de tablet zo snel mogelijk te verwijderen door middel van bronchoscopie en/of de bronchiale mucosa te wassen om (verdere) schade te voorkomen (103). Ook kan er gekozen worden voor een ballon bronchoplastie met eventuele plaatsing van een stent (104). De schadelijke effecten van ijzersulfaataspiratie namen in sommige gevallen af met een combinatie van antibiotica, steroïden en topicaal mitomycine C (97, 105, 106).
Slechte therapietrouw
In studies naar medicatiegebruik in de algemene populatie wordt gerapporteerd dat 22 tot 69% van de patiënten omwille van slikproblemen soms een dosis overslaan (79, 90) of zelfs volledig stoppen met het innemen van medicatie (79). Dit heeft een negatief effect op hun gezondheid (84), met een verhoogde morbiditeit en/of mortaliteit tot gevolg (107). Daarenboven bleek uit een ander onderzoek dat artsen en apothekers aan hun patiënten bijna nooit (97,7%) vragen naar eventuele slikproblemen bij de inname van medicatie. Bij patiënten bleek 85,4% hun arts of apotheker hiervan ook niet zelf op de hoogte te brengen (83).
Modificatie van de doseringsvorm
Om het slikken te vergemakkelijken, gaan 50-60% van de patiënten met slikproblemen en sommige zorgverleners de doseringsvormen modificeren (83, 108-110) door bijvoorbeeld tabletten te pletten, te splitsen of te kauwen of door capsules te openen (111).
De meeste capsules kunnen eenvoudig geopend worden. Tabletten kunnen gesplitst of geplet worden met behulp van een mes, lepel, schaar, stamper en mortier of met commercieel beschikbare tabletsplitters (111).
Vervolgens worden het verkregen poeder of de stukjes tablet toegevoegd aan voedsel (112) of gemengd met een vloeistof. Soms wordt hieraan nog een viscositeitsverhoger toegevoegd omdat vloeistoffen met een hogere viscositeit meer controle geven over het slikproces en het risico op aspiratie verlagen (109, 113-115).
21
Uit een bevraging in officina-apotheken bleek dat 44,2% van de patiënten met slikproblemen bij inname van medicatie veronderstellen dat het modificeren van de doseringsvorm onschadelijk is (116). Toch kan hierdoor de gezondheid van de patiënt in het gedrang komen (117). Zo rapporteerden verschillende studies dat 5 tot 10% van de dosis niet wordt ingenomen door de patiënt ten gevolge van verlies of morsen tijdens het pletten en/of het onvolledig nuttigen van het voedsel of de drank (111, 118-120).
Bovendien kan de gelijktijdige inname van een geneesmiddel met voedsel en/of drank de stabiliteit en de absorptie van het geneesmiddel in vivo beïnvloeden (121-123). Daarnaast kunnen viscositeitsverhogers in vloeistoffen de vrijstelling van het API doen dalen. Zo vertoonden geplette tabletten met warfarine en carbamazepine, een halfuur nadat ze gemengd werden met een lepel aangedikt water, een dissolutie van slechts 14% (124). Ook de lading van de
gebruikte viscositeitsverhoger zoals xanthaan gom, kan de vrijstelling van het API bemoeilijken (125).
Daarenboven kan modificatie van specifieke doseringsvormen ook leiden tot specifieke problemen.
Modificatie van preparaten met onmiddellijke vrijstelling kan leiden tot wijzigingen in de stabiliteit en farmacokinetiek, een hogere biologische beschikbaarheid en bijgevolg meer nevenwerkingen (126, 127). Dit probleem is het grootst bij geneesmiddelen met een nauwe therapeutische index zoals warfarine, carbamazepine, lithium en digoxine. Hierbij kunnen kleine wijzigingen in de systemische concentratie de farmacodynamiek immers sterk veranderen (124).
Terwijl preparaten met verlengde afgifte ontwikkeld zijn om het API geleidelijk aan vrij te stellen over een lange tijdsperiode, zal de inname van een geplette vorm leiden tot een snelle vrijstelling en absorptie van de volledige dosis. Dit fenomeen staat bekend als ‘dose-dumping’ (117, 128). Ook de plaats van vrijstelling kan veranderen bij de toediening van een geplette vorm. Dit alles kan leiden tot ernstige neveneffecten bij de patiënt (85).
Verder valt ook het modificeren van gecoate preparaten te vermijden. In het beste geval werd gekozen voor een coating om de smaak te maskeren (129). Bij modificatie zou dit kunnen leiden tot verminderde therapietrouw omwille van de slechte smaak (130). Vaak echter krijgen preparaten een coating om zuurgevoelige API’s te beschermen tegen het maagzuur (131, 132). De coating bestaat dan uit polymeren die intact blijven in de zure maag.
Door de hogere pH in de dunne darm lossen de polymeren op, waarna het API wordt vrijgesteld (85). Bij modificatie zal de enterische coating zijn beschermende werking echter verliezen, met inactiviteit van het API in de maag tot gevolg. De farmacologische werking zal dan ook dalen (131, 132). Enterische coatings worden ook gebruikt wanneer
22
het API schadelijk is voor de maag. Dit is het geval bij ijzersulfaat (133), bisfosfonaten (134), kaliumchloride (135), tetracyclines (136) en niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) (137). Modificatie zal dan schade berokkenen aan het gastro-intestinaal systeem, wat kan leiden tot diarree, perforaties of zelfs fatale bloedingen (138).
Wat patiënten met een enterale sonde betreft, moet er rekening mee gehouden worden dat geplette tabletten de sonde kunnen verstoppen en/of kunnen interageren met de sonde of het voedsel. Wanneer het gaat om een jejunostomie, een kunstmatige toegang naar de dunne darm, wordt de maag gebypasst, wat de absorptie kan verminderen (139).
Ten slotte moet worden opgemerkt dat bij modificatie ook contaminatie regelmatig voorkomt. Dit kan verklaard worden doordat de hulpmiddelen om medicatie te modificeren herhaaldelijk en vaak ook door verschillende personen worden gebruikt (140). Het gevaar van contaminatie is zeker groot in WZC’s. Zo werd in een studie (110) gerapporteerd dat voor de modificatie van medicatie voor 77% van de ouderen in een WZC een gemeenschappelijke stamper en mortier werden gebruikt. Volgens een andere studie (141) werden zelfs deze en ook de andere hulpmiddelen in WZC’s altijd gemeenschappelijk gebruikt. Bovendien bleek uit beide studies dat bij 59 tot 100% van de gevallen de hulpmiddelen voor de modificatie niet adequaat gereinigd werden (110, 141).
Verpleegkundigen zijn zich vaak bewust van de potentiële gevolgen van modificatie van doseringsvormen, maar door gebrek aan informatie, begeleiding en ondersteuning door andere zorgverleners, weten ze soms niet hoe ze moeten omgaan met deze problemen (142). Van de verpleegkundigen in een studie gaf 39,8% aan een preparaat met verlengde vrijstelling nooit te pletten en 23,7% plette nooit enterisch gecoate tabletten (143).
Naast alle gezondheidsrisico’s voor de patiënt dient bovendien ook steeds in acht te worden genomen dat aanpassingen aan de doseringsvorm worden gezien als ‘off-label use’, omdat de veiligheid en effectiviteit van het geneesmiddel uitsluitend gegarandeerd worden op basis van studies op de oorspronkelijke doseringsvorm. Als de patiënt na inname van een gemodificeerde doseringsvorm schadelijke effecten ondervindt, kan bijgevolg enkel de persoon die de modificatie heeft uitgevoerd of de persoon die daar het advies toe gaf verantwoordelijk gesteld worden (85). In een WZC is dat veelal iemand van het verplegend personeel (144). De modificatie kan dan ook juridische gevolgen hebben, vooral wanneer de modificatie niet werd voorgeschreven door de arts en de patiënt toxische gevolgen heeft ondervonden. Ook het mengen van medicatie met voedsel zonder medeweten van de patiënt
23
kan wettelijke gevolgen hebben (145). Hoewel dit een grote bezorgdheid omtrent medicatiefouten met zich meebrengt, werd aangetoond dat 15% van de medicatie in WZC’s wordt gemodificeerd (146).
Verantwoordelijk worden gesteld voor de negatieve gevolgen die patiënten van gemodificeerde medicatie ondervinden, is trouwens niet het enige risico dat de uitvoerder van de modificatie loopt. Tijdens het modificeren kan immers eventuele inademing van fijne deeltjes van het geneesmiddel leiden tot overgevoeligheidsreacties of allergische reacties. Dit gebeurt vooral bij antitumorale geneesmiddelen, fenothiazines en antibiotica (147).
4.1.1.5. Strategieën
Hierboven werd duidelijk dat enerzijds slikproblemen ervoor kunnen zorgen dat medicatie niet adequaat wordt ingenomen, maar dat anderzijds het aanpakken van de slikproblemen niet altijd zonder gevaar verloopt. Om de slikproblemen te (proberen) verhelpen en zo een meer consistente inname van de medicatie te verzekeren (107), kunnen patiënten en zorgverleners een aantal strategieën toepassen. Hieronder worden de voornaamste opgesomd.
Slikhouding aanpassen
Volgens een studie (79) vermeldde een derde van de patiënten met slikproblemen dat ze hun hoofd naar achteren kantelden om tabletten te slikken. Het aanpassen van de houding tijdens het slikken kan er inderdaad voor zorgen dat de medicatie gemakkelijker wordt geslikt. De aangehaalde techniek (hoofd naar achter kantelen) doet het risico op aspiratie echter toenemen omdat het de oesofagus versmalt en de trachea opent. Er wordt vaak geadviseerd om de chin tuck techniek (kin naar de borst brengen tijdens het slikken (148)) toe te passen. Toch gaan personen met dysfagie idealiter bij een arts en/of logopedist langs, zodat een individuele aangepaste slikhouding kan worden aanbevolen om het risico op aspiratie te beperken (149).
Medicatie beperken
Veel ouderen nemen jarenlang medicatie zonder dat dit eigenlijk nodig is. Een regelmatig medicatienazicht, waarbij het medicatieschema zoveel mogelijk beperkt wordt, kan de sliklast verlagen en zo de mogelijkheid om de overige geneesmiddelen te slikken, verbeteren (150).
24
Verstandig omgaan met modificatie van doseringsvormen
Ondanks alle reeds aangehaalde risico’s, blijft modificatie van de doseringsvorm van commerciële geneesmiddelen de meest gebruikte methode om de slikproblemen van patiënten met dysfagie te verminderen (85).
Toch zou een vaste orale doseringsvorm enkel gemodificeerd mogen worden bij gebrek aan een alternatieve toedieningsroute of een andere doseringsvorm (151).
Indien de modificatie echt noodzakelijk is, zou de arts, in samenspraak met de apotheker de risico- batenverhouding van de modificatie van het preparaat moeten evalueren. Aandachtspunten zijn hierbij de formulering, de therapeutische index van het API, de zuurgevoeligheid van het API en impact ervan op het gastro- intestinaal systeem (85). Zo laat het EMA toe preparaten met onmiddellijke vrijstelling te kauwen of te pletten om het slikken te vergemakkelijken, tenzij anders vermeld in de samenvatting van de kenmerken van het product (SKP).
Preparaten met verlengde afgifte daarentegen mogen niet gemodificeerd worden, tenzij de SKP het toelaat (2). In dat geval dient de dosis extra voorzichtig geëvalueerd worden om ‘dose-dumping’ te vermijden. Bij modificatie van een gecoate vorm, moet de reden van de coating eerst nauwkeurig nagegaan worden (85).
Ten slotte moet worden opgemerkt dat de patiënt altijd geïnformeerd moet worden over de modificatie en dat idealiter een apotheker de modificatie moet uitvoeren (85). Wanneer de tabletten gesplitst moeten worden, wordt het gebruik van een tabletsplitter aangeraden om het verlies aan werkzame bestanddelen te beperken (146). Na de modificatie wordt het verkregen poeder, bij voorkeur gemengd met water, toegediend aan de patiënt (152).
Bij patiënten met een enterale sonde, dient het poeder zeer fijn gemalen te worden alvorens het te mengen met water (152). Het kan pas via de sonde worden toegediend nadat de voeding gestopt is en de sonde eerst grondig gespoeld werd met water. Idealiter wordt elk geneesmiddel apart toegediend en wordt de sonde telkens opnieuw gespoeld tussen de toedieningen en na de laatste toediening (153).
Er bestaan verschillende (online) bronnen om na te gaan of een geneesmiddel geplet mag worden en/of er alternatieve doseringsvormen beschikbaar zijn. Een voorbeeld van een online bron is: ‘www.pletmedicatie.be’ (153) van de Vlaamse vereniging van ziekenhuisapothekers.
25
Veranderen van doseringsvorm
Dankzij de farmaceutische technologie werden tal van doseringsvormen ontwikkeld die slikproblemen kunnen verbeteren, zoals minitabletten, orodispergeerbare tabletten (ODT) en vloeibare geneesmiddelen. Hoewel sommige van deze vormen oorspronkelijk werden ontwikkeld voor pediatrisch gebruik (154) kunnen ze uiteraard ook toegediend worden aan ouderen.
Indien er geen alternatieve vorm beschikbaar is, kan een apotheker een geschikte vorm magistraal bereiden.
Indien het API niet als grondstof voor magistrale bereiding beschikbaar is, is het openen van capsules of het pletten van tabletten de enige bron tot het bekomen van het actieve bestanddeel (111). Het nadeel hiervan is dat in de oorspronkelijke formulering bestanddelen aanwezig kunnen zijn die het moeilijk maken om een geschikte, nieuwe doseringsvorm te maken. Zo bestaan er bijvoorbeeld preparaten waarin een onoplosbaar bestanddeel zit, wat het moeilijk maakt om hiervan een vloeibaar preparaat te maken (155).
Hieronder worden de meest voorkomende doseringsvormen besproken die een oplossing kunnen bieden voor slikproblemen bij de inname van vaste, orale medicatie.
Minitabletten
Volgens de deelnemers van een studie (156) waren minitabletten van 4 mm diameter gemakkelijker te slikken dan conventionele tabletten dankzij hun kleinere omvang. Een studie met patiënten met de ziekte van Parkinson (157) toonde aan dat minitabletten van 3 mm gemakkelijker te slikken waren. Hierbij dient wel te worden opgemerkt dat er bezorgdheden heersen over de zichtbaarheid en hanteerbaarheid van deze vorm, vooral bij toediening aan ouderen en mensen met de ziekte van Parkinson (156).
Kauwtabletten
Hoewel kauwtabletten logischerwijs minder slikproblemen veroorzaken dan sliktabletten, kunnen ze minder geschikt zijn voor ouderen omwille van het verlies van tanden en kauwcapaciteit en de verminderde speekselproductie (158, 159). Kauwtabletten bevatten bovendien vaak suikeralcoholen (sorbitol, mannitol) die, wanneer ze in grote hoeveelheden (meer dan 20 g per dag (160)) worden ingenomen, een laxatief effect kunnen hebben (2).
26
Oraal dispergeerbare tabletten (ODT)
In een studie met patiënten met dysfagie verkozen vrijwel alle deelnemers een ODT boven een conventionele tablet omdat de ODT gemakkelijker te slikken was. Er moest immers minder vaak geslikt worden, de slikduur en de slikapneu waren korter en er was minder spierwerking en speeksel nodig. Terwijl 61% van de deelnemers moeilijkheden ervaarde met het slikken van een conventionele tablet, ondervond slechts 39% gelijkaardige problemen met een ODT. Er werd echter geen verschil in achterblijvend residu in de orofarynx noch in aspiratie vastgesteld (107).
Daarnaast hebben ODT’s ook nog andere nadelen. Zo worden ze ter bescherming tegen vocht verpakt in een gesloten container of blister, die soms moeilijk te openen is voor ouderen. Bovendien hebben ouderen vaak niet genoeg speekselproductie meer voor het dispergeren van de tablet (2).
Bruistabletten
Ook bruistabletten hebben als voordeel dat ze gemakkelijker te slikken zijn doordat het niet meer gaat om een vaste doseringsvorm, maar om een vloeibare. Het risico bestaat echter dat de patiënt een te hoge dosis natrium binnenkrijgt of niet alles kan opdrinken (2).
Orale vloeibare preparaten
De hierboven aangehaalde risico’s van bruistabletten kunnen worden vermeden door het gebruik van vloeibare preparaten. Deze worden veel gebruikt bij personen met slikproblemen. Om het slikproces te faciliteren, zou de gewenste dosis moeten overeenkomen met ongeveer 5 ml (1 theelepel) (161). Toch kunnen ook bij de inname van orale vloeibare preparaten slikproblemen (blijven) bestaan. Deze worden verder besproken onder 4.1.2.
In het algemeen moet er bij het gebruik van vloeibare geneesmiddelen op worden gewezen dat diarree kan ontstaan door een grote inname (meer dan 20 g per dag (160)) van sorbitol (162), de zoetstof die heel vaak in deze preparaten verwerkt wordt. Ook met het vaak gebruikte ethanol moet voorzichtig worden omgegaan, in het bijzonder bij patiënten met leverlijden (161).
Er zijn al enkele vloeibare doseringsvormen met een verlengde vrijstelling op de markt gebracht en er wordt verder gewerkt aan de ontwikkeling van nieuwe technologieën voor de productie van deze doseringsvorm. Deze doseringsvormen kunnen een alternatief zijn voor patiënten die slikproblemen ervaren bij vaste doseringsvormen met een verlengde vrijstelling (163).
